PARKINSON DISEASE

Step 7Jalur Piramidal dan Ekstrapiramidal

System ekstra pyramid (subs.nigra, striatum, nucleus subthalamic, GPe, GPi) dapat memfasilitas atau menghambat gerakan tergantung tonus innervasi dopamine pada striatum.

Ada 2 jalur di jalur ekstrapiramidal yaitu direct dan indirect, reseptor dopamine D1 (eksitatorik) terletak di jalur direct, D2 di jalur indirect (inhibitorik)

Penyakit Parkinson

1. DefinisiBagian dari parkinsonism yang secara patologis ditandai dengan degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars compacta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik (Lewy bodies)Parkinson Disease and Other Movement Disorders, Hasan Sjahrir

2. Etiologi Parkinsonism :

Infeksi

Intoksikasi

Penyakit vascular

Penyakit Degeneratif

Penyakit Parkinson :

Degeneratif

Idiopatik

Autosomal dominan

3. Factor Resiko

4. Klasifikasi

5. Manifestasi klinis Umum Gejala mulai pada satu sisi (hemiparkinsonism)

Tremor saat istirahat

Tidak didapatkan gejala neurologis lain.

Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi

Perkembangan lambat

Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis

Reflek postural tidak dijumpai pada awal penyakit

Khusus:

Gejala motorik pada Penyakit Parkinson

Tremor:

Laten

Tremor saat istirahat

Tremor yang bertahan saat istirahat

Tremor saat gerak disamping adanya tremor istirahat

Rigiditas

Akinesia/Bradikinesia Kedipan mata berkurang

Wajah seperti topeng

Hipofonia (suara kecil)

Liur menetes

Akathisia/Takhikinesia (gerakan cepat yang tak terkontrol) Mikrografia: tulisan semakin mengecil

Cara berjalan : langkah kecil-kecil

Kegelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri)

Hilangnya reflek postural (lost of postural reflexes) Gambaran motorik lain Distonia Distonia pagi hari biasa pada ibu jari Hemidistonia Rasa kaku Sulit memulai gerak Rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis Rasa kaku pada berbagai kegiatan lain (bicara: palilalia) dan menulis Suara monoton Oculogyric crises spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi elevasi mata dan kepala6. Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit diukur sesuai dengan pentahapan menurut Hoehn dan Yahr (Hoehn dan Yahr Staging of Parkinson's Disease)

Stadium Satu : Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan. terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)

Stadium Dua: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu. Stadium Tiga : Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.

Stadium Empat : Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya

Stadium Lima : Stadium kakhetik (cachectic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan, memerlukan perawatan tetap

7. PatogenesisAda 2 teori untuk menerangkan terjadinya peny. Parkinson akibat kelainan pada ganglia basalis:

1. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dangan saraf kolinergik

Korpus striatum selain menerima persarafan dopaminergik yang datang dari substansia nigra, juga dipersarafi oleh saraf kolinergik dengan asetilkolin ( AKA ) sebagai neurotransmiternya, pengaruh dari striatum terhadap fungsi motorik korteks ditentukan oleh kegiatan kedua saraf tersebut.

Bila mana kegiatan dopaminergik meningkat dan atau kegiatan kolinergik menurun maka pengaruh dopaminergik akan dominan shg timbullah gejala hiperkinesia, sebaliknya jika kegiatan dopaminergik menurun dan atau kolinergik meningkat maka pengaruh kolinergik akan dominan shg timbullah gejala hipokinesia ( sindroma parkinson )

2. Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur tidak langsung,

Baik jalur langsung maupun tidak langsung keduanya akan bermuara ke GPi / SNr dan salanjutnya dari sini akan mengeluarkan output menuju talamus dan korteks, bila masukan dari keduanya seimbang maka outputnyapun akan seimbang pula sehingga tidak timbul kelainan gerakan motorik.

Akan tetapi manakala terjadi hiperaktif jalur langsung (D1) atau hipoaktif jalur tak langsung(D2) maka output dari GPi dan SNr ke arah talamo korteks akan menurun maka akan terjadi gerakan hiperkinesia.

Sebaliknya jika terjadi hipoaktifitas jalur langsung dan hiperaktifitas jalur tak langsung maka keluaran dari Gpi dan SNr akan meningkat maka terjadi gerakan hipokinesia / sindroma parkinson.

a. Kelainan Metabolisme

b. Eksitotoksisitas

c. Stres Oksidatifd. Faktor Genetik

e. Alpha-synuclein(protein yg dtemukan dlm jml besar di jung akson prasinaps pd otak sehat, terutama di traktus dan bulbusolfaktorius di hypothalamus dan SN

Mutasi(penumpuan ap(merusak sel dan mitokondria(atp menurun(apoptosis

f. Kegagalan UPS (Ubiquitin Proteasome System)

Disfungsi proteosom (f/ normal degradasi protein abnormal)(agregasi protein(lewy body,neurodegenerasi SNc dan daerah otak lain

g. Reaksi radang (inflamasi)8. DiagnosisKriteria diagnostik (Kriteria Hughes): Possible :

Terdapat salah satu gejala utama:

Tremor istirahat

Rigiditas

Bradikinesia

Kegagalan refleks postural

Probable

Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda motorik)

Definite

Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardin al) Bila semua tanda-tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian.

Tanda khusus Meyerson's sign:

Tidak dapat mencegah mata berkedip-kedip bila daerah glabela diketuk berulang.

Ketukan berulang (2 x/detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedip-kedip (terus menerus)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan:

Neuroimaging : CT-SCAN, MRI, PET

Laboratorium (Penyakit Parkinson sekunder) : Patologi anatomi, pemeriksaan kadar bahan Cu (Wilson's disease, prion (Bovine spongiform encephalopathy)

Penilaian Kemajuan Pengobatan

Stadium penyakit dan kemajuan pengobatan diukur dengan menggunakan Skala Terpadu Penilaian Penyakit Parkinson/STP3 (Unified Parkinson Disease Rating Scale/UPDRS)

9. Penatalaksanaan

a. Terapi Medikamentosa

1) Pengganti Dopamin(Levodopa, Carbidopa

Obat ini akan diubah mjd Dopamin.

Efek samping(mual,muntah,dizziness,hipotensi postural,konstipasi,diskinesia (gerakan involunter tidak dikehendaki)Peningkatan dosis bila dipakai sendirian

Fenomena On-Off/Fenomena Wearing Off

2) Agonis Dopamin(Bromocripine, Pergolide, Pramipexole, Ropinirol

Efek serupa dopamine pada reseptor D1 dan D2, tidak dikonversi, bisa dipakai tunggal atau kombinasi (menurunkan dosis levodopa(menghindari diskinesia dan fenomena on off/fluktuasi motorik)

Efek samping(halusinasi,psikosis, eritromelalgia (penyakit yang mengenai kaki dan tangan, ditandai vasodilatasi bilateral,paroksismal,nyeri seperti luka bakar,panaspada kulit),edema kaki, mual, muntah

Tidak menghambat progresivitas PP

3) Antikolinergik(Benztropin, Triheksifenidil, Biperidin

Menghambat asetilkolin (neurotransmitter), mengoreksi keseimbangan dopamine dan asetilkolin(mengurangi tremor

Efek samping(mulut kering,mata kabur

Tidak diberikan pd laki2 >70 th(penurunan daya ingat dan retensio urin

4) Penghambat Monoamin Oxidase/MAO (Selegiline)

Mencegah degradasi dopamin menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic(umur Dopamin >pjgAnti depresi ringan

Efek samping(penurunan tekanan darah, aritmia

5) Amantadin

Pengganti dopamine, obat anti virus, menurunkan gejala tremor, bradikinesia dan fatigue pd awal PP, menghilangkan Fenomena on-off dan diskinesia pd PP lanjut

Efek samping( mengantuk

6) Penghambat Catechol O-Methyl Transferase/COMT (Tolcapone,Entapone)Menghambat degradasi dopamine oleh COMT, memperbaiki transfer levodopa ke otak

Memperbaiki fenomena onoff, memperbaiki AKS

Efeksamping(gangguan hati (px fungsi hati serial)(perubahan warna urin menjadi merah oranyeb. Terapi Pembedahan

c. Terapi Rehabilitatif

10. DD Tremor esensial

Penyakit Bingswanger

Hidrosefalus bertekanan normal

Progresif supranuklear palsi

Degenerasi striatonigra

Depresi hipokinetik (anergik) Parkinsonism akibat pengaruh obat-obatan

11. Komplikasi

Hipokinesia : Atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,

Deformitas : kifosis, skoliosis Gangguan Fungsi Luhur Afasia, Agnosia, Apraksia

Gangguan Postural : Perubahan kardio-pulmonal, ulkus dekubitus, jatuh

Gangguan Mental : Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual, depresi, bradifrenia, psikosis, demensia

Gangguan Vegetate : Hipotensi Postural, inkontinensia urine, gangguan keringat

Gangguan Akibat Efek Samping Obat

12. Tipe Akinesia (umum,khusus)

13. PrognosisJalur Piramidal dan Ekstrapiramidal

System ekstra pyramid (subs.nigra,striatum,nucleus subthalamic,GPe,GPi) dapat memfasilitas atau menghambat gerakan tergantung tonus innervasi dopamine pada striatum.

Ada 2 jalur di jalur ekstrapiramidal yaitu direct dan indirect,reseptor dopamine D1 (eksitatorik)terletak di jalur direct,D2 di jalur indirect (inhibitorik)

14. DefinisiBagian dari parkinsonism yang secara patologis ditandai dengan degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars compacta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik (Lewy bodies)

Parkinson Disease and Other Movement Disorders, Hasan Sjahrir

15. Etiologi Parkinsonism :

Infeksi

Intoksikasi

Penyakit vascular

Penyakit Degeneratif

Penyakit Parkinson :

Degeneratif

Idiopatik

Autosomal dominan

FR

\

Patofisiologi

1. Teori ketidakseimbangan DA dan ACh

2. Teori ketidakseimbangan jalur lngsung dan tak langsung

Baik jalur langsung maupun tidak langsung keduanya akan bermuara ke GPi / SNr dan salanjutnya dari sini akan mengeluarkan output menuju talamus dan korteks, bila masukan dari keduanya seimbang maka outputnyapun akan seimbang pula sehingga tidak timbul kelainan gerakan motorik.

Akan tetapi manakala terjadi hiperaktif jalur langsung atau hipoaktif jalur tak langsung maka output dari GPi dan SNr ke arah talamo korteks akan menurun maka akan terjadi gerakan hiperkinesia.

Sebaliknya jika terjadi hipoaktifitas jalur langsung dan hiperaktifitas jalur tak langsung maka keluaran dari Gpi dan SNr akan meningkat maka terjadi gerakan hipokinesia / sindroma parkinson.

Mengapa reflex fisiologisnya meningkat?

Adanya kerusakan wilayah susunan UMN ( reflek tendon lebih peka.

Keadaan ini terjadi setelah impuls INHIBISI dari pyramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan kepada motorneuron

Mengapa sulit melakukan/memulai pergerakan?

Adanya degenerasi ganglia basalis ( gang.basalis tidak adekuat ( daerah inhibisi menjadi kurang aktif ( seluruh tubuh menjadi kaku

Gang.basalis berfungsi jg untuk inisiasi, modulasi dan pengakhiran pergerakan serta mengatur gerakan otomatis.

Apa yang timbul pada perangsangan reseptor nikotinik, muskarinik kolinergikada dua jenis reseptor asetilkolin (kolinergik) yaitu reseptor nikotinik dan muskarinik

Reseptor nikotinik, diaktifkan oleh turunan tanaman tembakau, nikotin, ditemukan di semua ganglion otonom. Reseptor ini berespon terhadap asetilkolin yang dikeluarkan oleh kedua serat preganglion simpatis dan parasimpatis

Reseptor muskarinik, diaktifkan oleh racun jamue, ditemukan di membrane sel efektor (otot polos, otot jantung, dan kelenjar eksokrin). Reseptor ini berikatan terhadap asetilkolin yang dikeluarkan oleh serat preganglion parasimpatis

Jenis reseptorTempat reseptorBerespon thdp Ach yg dikeluarkan dari

NikotinikSemua ganglion otonomSerat preganglion simpatis dan parasimpatis

Motor end plate otot rangkaNeuron motoric

Sbg dendrite dan badan sel SSPSebagian terminal prasinaps SSP

MuskarinikSel efektor (otot jantung,otot polos)Serat pascaganglion parasimpatis

Sebagian dendrite dan badan sel SSPSebagian terminal prasinaps SSP

Apa hubungan antara gejala yang dialami pasien dengan pestisida?

Di dalam pestisida terdapat kandungan MPTP (1-metil-4 fenil-1,2,3,6-tetrahidropin)

Cara kerja dari bromokriptin? Karena selain sebagai obat Parkinson juga dipakai dibidang OBSGYN

Bromokriptin ( golongan agonis dopamine dari derivate ergot

Farmakodinamik :

Efeke antagonis terhadap adrenireseptor alfa dan resemptor serotonin

Efek agonis dan agonis parsial pada reseptor dopamine pada SSP

EFEK pada system organ :

Memainkan peran penting sebagai pengendalian motor ekstrapiramidal dan regulasi rilis prolaktin

Obat ini dapat menekan sekresi prolaktin secara langsung dari sel pituitary dengan mengaktifkan reseptor regulatorik dopamin

Agonis dopamine menurunkan sekresi prolaktin melalui aksi dopamine mimetik pada pituitary pada dua lokus SSP

1. agonis dopamine menurunkan perputaran dopamine pada neuron tuberoinfudibuler dari nucleus arcuatus, menghasilkan peningkatan dopamine hipotalamus

2. secara langsung pada reseptor dopamine pituitasi untuk menghambat rilis prolaktin

Untuk SSP

Merupakan stimulator yang kuat pada reseptor D2

Tata laksana dari PARKINSON disease?

d. Terapi Medikamentosa

7) Pengganti Dopamin(Levodopa, Carbidopa

Obat ini akan diubah mjd Dopamin.

Efek samping(mual,muntah,dizziness,hipotensi postural,konstipasi,diskinesia (gerakan involunter tidak dikehendaki)

Peningkatan dosis bila dipakai sendirian

Fenomena On-Off/Fenomena Wearing Off

8) Agonis Dopamin(Bromocripine, Pergolide, Pramipexole, Ropinirol

Efek serupa dopamine pada reseptor D1 dan D2, tidak dikonversi, bisa dipakai tunggal atau kombinasi (menurunkan dosis levodopa(menghindari diskinesia dan fenomena on off/fluktuasi motorik)

Efek samping(halusinasi,psikosis, eritromelalgia (penyakit yang mengenai kaki dan tangan, ditandai vasodilatasi bilateral,paroksismal,nyeri seperti luka bakar,panaspada kulit),edema kaki, mual, muntah

Tidak menghambat progresivitas PP

9) Antikolinergik(Benztropin, Triheksifenidil, Biperidin

Menghambat asetilkolin (neurotransmitter), mengoreksi keseimbangan dopamine dan asetilkolin(mengurangi tremor

Efek samping(mulut kering,mata kabur

Tidak diberikan pd laki2 >70 th(penurunan daya ingat dan retensio urin

10) Penghambat Monoamin Oxidase/MAO (Selegiline)

Mencegah degradasi dopamin menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic(umur Dopamin >pjg

Anti depresi ringan

Efek samping(penurunan tekanan darah, aritmia

11) Amantadin

Pengganti dopamine, obat anti virus, menurunkan gejala tremor, bradikinesia dan fatigue pd awal PP, menghilangkan Fenomena on-off dan diskinesia pd PP lanjut

Efek samping( mengantuk

12) Penghambat Catechol O-Methyl Transferase/COMT (Tolcapone,Entapone)Menghambat degradasi dopamine oleh COMT, memperbaiki transfer levodopa ke otak

Memperbaiki fenomena onoff, memperbaiki AKS

Efeksamping(gangguan hati (px fungsi hati serial)(perubahan warna urin menjadi merah oranyee. Terapi Pembedahan

f. Terapi Rehabilitatif

SnC

Stn

Gi

Geee

P