LBM 6 KGD : Salah minum, ternyata racun STEP 11. Kumbah lambung Salah satu tindakan dalam memberi pertolonganpada pasien dengan cara memasukkan air atau cairan kemudian mengeluarkannya menggunakan alat yaitu NGT atau OGT2. Arang karbon Obat yang mengikat natrium yg nanti diambil dengan NGT3. Efek muskarinik Efek yang dikarenakan meningkatnya Ach berlebih dari ganglion postkolinergik, bisa dari pupil nanti jadi myosis, kelenjar lakrimal, bronkus bronkokontriksi, hyperhidrosis.4. Efek nikotinik Efek yang dikarenakan meningkatnya Ach, ditemukan di motor end plate di semua neuron baik simpatis maupun parasimpatis di medulla adrenal, dapat menyebabkan tremor, takikardi, dan dispneu. 5. Efek toksin Efek racun yang mengganggu kerja system saraf pusatSTEP 21. Mengapa pasien mengalami penurunan kesadaran, muntah-muntah, dan kejang kurang lebih 1 jam yang lalu setelah minum obat pembunuh serangga?2. mengapa pada pupil didapatkan pupil miosis +/+ dan isokor +/+?3. Mengapa pasien tampak hyperhidrosis, hipersalivasi, tremor pada tangan dan tungkai?4. Bagaimana hubungan antara intoksikasi dengan hasi vital sign pasien?5. Mengapa dokter memberikan injeksi sulfas atropine? Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik sulfas atropine?6. Bagaimana proses intoksikasi karbamat dan efek-efeknya (muskarinik, nikotinik, toksik) ?7. Apa tujuan, indikasi, dan kontraindikasi NGT?8. Bagaimana prosedur melakukan kumbah lambung?9. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk kasus pada scenario?10. Bagaimana algoritma penatalaksanaan kasus tersebut?STEP 31. Mengapa pasien mengalami penurunan kesadaran, muntah-muntah, dan kejang kurang lebih 1 jam yang lalu setelah minum obat pembunuh serangga?Meminum organofosfat meningkatkan AChE didalam plasma dan sel darah merah yang pada normalnya memecah Ach Ach meningkat berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik gejalanya ada 2 : stimulasi asetilkolin persisten dan depresi stimulasi SSP atau perifer. Gejala Muskarinik : efek di mata dan otot polos Salivasi Lakrimasi Urinasi DiareNormalnya Ach neurotransmitter yang dilepas dari prasinaps kkemudian menhikat reseptor protein pada pascasinaps membuka kanal ion dan depolarisasi membrane pascasinaps. Ach akan dihidrolisis oleh asetil kolin esterase menjadi asetat dan kolin AChE terhambat oleh toksin hidrolisis Ach tidak terjadi Ach numpuk perangsangan berlebih pada system kolinergik.Penghambatan AchE :1) Pada saraf otot yang menimbulkan kejang karena kontraksi otot yang berlebih, kelelahan, dan kadang paralisis (efek nikotinik). Otot yang mengalami keracunan akut terutama pada otot-otot pernafaasan krn paralisis difragma dan otot-otot dada dapat menyebabkan gagal nafas meninggal2) Penghambatan system saraf otonom yang mengakibatkan nyeri lambung, diare, urinasi yang tidak disadari (efek muskarinik). Spasme otot halus dalam sal nafas dapat menyebabkan penyempitan jalan nafas dan penyempitan pupil3) Efek terhaadap SSP berupa tremor, bingung, kehilangan koordinasi, bicara kacau.Ach terletak di sinaps, di parasimpatis ada di presinaps dan postsinaps, pada simpatis hanya ada di presinaps, ada di kolinergik, di sinaps neuron saraf dan otot. Insektisida menghambat ACHE degradasi ACH tidak terjadi ACH meningkat ACH berfungsi mencetuskan kontraksi atau meneruskan ACHE dihambat kontraksi terus menerus di tempat-tempat yang terdapat ACH.

2. mengapa pada pupil didapatkan pupil miosis +/+ dan isokor +/+?MIOSISACH terdapat di seeluruh system saraf terutama pada sist saraf otonom yang berperan sebagai neurotransmitter pada ganglia system saraf simpatis dan parasimpatis yang mana senyawa itu berikatan dengan reseptor nikotinik. Karena ada keracunan menginhibisi ACHE pada ganglia sist saraf simpatis sehingga dapat menimbulkan midriasis, takikardi, dan hipertensi. Sedangkan pada parasimpatis menyebabkan miosis, bradikardi, dan salivasi.

ISOKOR Memperlihatkan keadaan nervus yang ada di mata. Efek keracunan akut : mempengaruhi saraf simpatis dan parasimpatis , tdk ada kerusakan nn. cranialis mediate lanjut : dpt menyebabkan kelainan nn.cranialis (III, IV, VI, VII, IX)

3. Mengapa pasien tampak hyperhidrosis, hipersalivasi, tremor pada tangan dan tungkai?Penghambatan AchE :1) Pada saraf otot yang menimbulkan kejang karena kontraksi otot yang berlebih, kelelahan, dan kadang paralisis (efek nikotinik). Otot yang mengalami keracunan akut terutama pada otot-otot pernafaasan krn paralisis difragma dan otot-otot dada dapat menyebabkan gagal nafas meninggal2) Penghambatan system saraf otonom yang mengakibatkan nyeri lambung, diare, urinasi yang tidak disadari (efek muskarinik). Spasme otot halus dalam sal nafas dapat menyebabkan penyempitan jalan nafas dan penyempitan pupil3) Efek terhadap SSP (depresi SSP) berupa tremor, bingung, kehilangan koordinasi, bicara kacau.

4. Bagaimana hubungan antara intoksikasi dengan hasi vital sign pasien?BRADIKARDIACH terdapat di seeluruh system saraf terutama pada sist saraf otonom yang berperan sebagai neurotransmitter pada ganglia system saraf simpatis dan parasimpatis yang mana senyawa itu berikatan dengan reseptor nikotinik. Karena ada keracunan menginhibisi ACHE pada ganglia sist saraf simpatis sehingga dapat menimbulkan midriasis, takikardi, dan hipertensi. Sedangkan pada parasimpatis menyebabkan miosis, bradikardi, dan salivasi.

HIPOTENSI Karena efek muskarinik. Nanti dikasih sulfas atropine sebagai anti muskarinik.

GCS Penghambatan AchE :1) Pada saraf otot yang menimbulkan kejang karena kontraksi otot yang berlebih, kelelahan, dan kadang paralisis (efek nikotinik). Otot yang mengalami keracunan akut terutama pada otot-otot pernafaasan krn paralisis difragma dan otot-otot dada dapat menyebabkan gagal nafas meninggal2) Penghambatan system saraf otonom yang mengakibatkan nyeri lambung, diare, urinasi yang tidak disadari (efek muskarinik). Spasme otot halus dalam sal nafas dapat menyebabkan penyempitan jalan nafas dan penyempitan pupil3) Efek terhaadap SSP berupa tremor, bingung, kehilangan koordinasi, bicara kacau.

5. Mengapa dokter memberikan injeksi sulfas atropine? Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik sulfas atropine?Sulfas atropine merupakan antikolinergik dan parasimpatolitik. Menghambat efek ACH di postganglion, dan kolinergik otot polos. Diberi bolus IV 1-2 mg, dilanjutkan 0,5-1mg tiap 5, 10, 15 menit Dikasih interval setiap 15 30 60 menit setiap 2, 4, 6 ,8 ,12 jam. Dihentikan setelah minimal 2x24 jam. Jika dihentikan mendadak menyebabkan rebound efek (gagal nafas dan edem paru)Dosis maksimal di 2 jam pertama = 12mgFARMAKOKINETIKAntimuskarinik dan antikolinergik. Efek di sist pernafasan, mata, SSP, GIT. Mengatasi gangguan-gangguan di pasien. Mengurangi tremor, menurunkan peristaltic usus, hipersekresi lambung diturunkan, memidriasiskan pupil.FARMAKODINAMIK6. Bagaimana proses intoksikasi karbamat dan efek-efeknya (muskarinik, nikotinik, toksik) ?Penghambatan AchE :1) Pada saraf otot yang menimbulkan kejang karena kontraksi otot yang berlebih, kelelahan, dan kadang paralisis (efek nikotinik). Otot yang mengalami keracunan akut terutama pada otot-otot pernafaasan krn paralisis difragma dan otot-otot dada dapat menyebabkan gagal nafas meninggal2) Penghambatan system saraf otonom yang mengakibatkan nyeri lambung, diare, urinasi yang tidak disadari (efek muskarinik). Spasme otot halus dalam sal nafas dapat menyebabkan penyempitan jalan nafas dan penyempitan pupil3) Efek terhaadap SSP berupa tremor, bingung, kehilangan koordinasi, bicara kacau.

7. Bagaimana manifestasi klinik pada kasus keracunan secara umum? Hiperaktivitas GIT (Mual muntah) Pusing Depresi pernafasan (sesak) Gangguan pengelihatan (pada intoksikasi methanol seperti melihat salju, midriasis photophobia)

8. Macam-macam intoksikasi ? Beda manifestasi pada masing-masing jenis intoksikasi?a. Keracunan bahan kimia yang korosif (pembersih lantai, dll) Manifestasi : Pada mulut muncul selaput lendir putih Rasa panas di tenggorokan Nyeri di lambung Kejang Tremor Hyperhidrosis Hipersalivasib. Keracunan inhalasi (gas CO, uap) Pedih dan panas pada Sessak nafas dpt menyebabkan gagal nafas meninggal Gejala-gejala intoksikasi SSPc. Keracunan makanan (jengkol, makanan basi, tempe) Kejang Sakit pinggang Kencing berbau Muntah Keringat berlebih Kovulsi PingsanBERDASARKAN METODE KONTAK DENGAN RACUN :1) Tertelan : efek lokal pada GIT, sistemik. Contoh kasus : overdosis obat dan pestisida2) Topical (melalui kulit) : iritasi lokal dan sistemik. Contoh kasus : pestisida organofosfat3) Topical (melalui mata) : contoh kasus : asam basa, atropine4) Inhalasi : iritasi sal nafas atas dan bawah, efek pada absorbs dan keracunan sistemik. Contoh : atropine, CI, gas Cl5) Injeksi : efek lokal dan sistemik, nekrosis. Bisa melalui IV, IM, Intrakutan, IntradermalMENURUT CARA TERJADINYA :1) Self-poisoning : pasien memakan obat dengan dosis yang berlebihan tetapi pasien sudah tahu dosis tidak membahayakan, biasanya terjadi krn kurang hati-hati dalam penggunaan. Biasanya terjadi pada remaja yang ingin coba2 menggunakan obat tanpa menyadari tindakan tsb dapat membahayakan dirinya. 2) Attempted poisoning : pasien memang ingin bunuh diri, dan dapat berakhir dengan kematian atau pasien sembuh kembali karena salah tafsir dalam penggunaan dosis. 3) Accidental poisoning : kecelakaan tanpa ada unsur kesengajaan samasekali. Biasanya pada balita karena kebiasaan memasukkan benda2 kedalam mulut. 4) Homicidal poisoning : tindakan criminal, seseorang dengan sengaja meracuni orang lainMENURUT WAKTU TERJADINYA KERACUNAN1) Keracunan akut : terjadi pada orang yang keracunan makanan.2) Keracunan kronis : gejala timbul perlahan dan lama sesudah terkena pajanan racun. Gejala timbul setelah pemajanan berkali2 dalam dosis yang relative kecil. Biasanya karena pestisida yang terinhalasiMENURUT ALAT TUBUH YANG TERKENA1) Racun pada SSP2) Racun pada jantung3) Hati4) GinjalOrgan cenderung diperngaruhi oleh banyak obat. MENURUT JENIS BAHAN KIMIA1) Alcohol2) Phenol3) Logam berat4) OrganofosforPERSENTASE ACHE dalam darah75-100% : tidak ada keracunan50-75 % : keracunan ringan25-50 % : keracunan sedang0-25 % : berat

9. Apa saja faktor-faktor yang memperparah kasus keracunan?10. Bagaimana penanganan pre-hospital pada keracunan? Bedanya penanganan di rumah, IGD, dan Rumah Sakit?11. Apa tujuan, indikasi, dan kontraindikasi NGT?12. Bagaimana prosedur melakukan kumbah lambung?13. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang untuk kasus pada scenario?14. Bagaimana algoritma penatalaksanaan kasus tersebut?15. Bagaimana penatalaksanaan nonfarmakologisnya?16. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus keracunan?

STEP 4Pasien terminum obat serangga (karbamat)

Beri arang karbon dan sulfas atropineLakukan kuras lambung

ExposureBuka bajuCek luka / tanda lain

Disability GCS 12Circulation TD 80/60 HR 50x/menitBeri infus kristaloidBreathingCek frekuensi nafas, ventilasiBerikan O2 100%

AirwayBebaskan jalan nafas

Kesadaran menurun

Nadi 50x/menit

TD 80/50

Mual muntah

Kejang

Efek toksin

Efek nikotinik

Efek muskarinik

STEP 7 1. Mengapa pasien mengalami penurunan kesadaran, muntah-muntah, dan kejang kurang lebih 1 jam yang lalu setelah minum obat pembunuh serangga?Senyawa organofosfat dan karbamat:Kedua jenis senyawa ini mengganggu fungsi sistem saraf. Efek toksik timbul karena pengikatan dan penghambatan enzim asetilkolin esterase (AChE) yang terdapat pada sinaps dalam sistem saraf pusat maupun otonom serta pada ujung saraf otot lurik.Secara normal, asetilkolin (ACh), yang merupakan suatu neurotransmiter, dilepas dari prasinaps kemudian mengikat reseptor protein pada pascasinaps. Ikatan ini menyebabkan pembukaan kanal ion dan depolarisasi membran pascasinaps. Bila ACh dilepas oleh reseptor, maka ia terhidrolisis oleh AChE menjadi kolin dan asetat (lihat gbr. 1) dan aktivitas perangsangannya terhenti. Jika AChE ini terhambat, maka hidrolisis tersebut tidak terjadi dan ACh terakumulasi sehingga terjadi eksitasi saraf berlebihan.Pemaparan terhadap senyawa organofosfat menghasilkan spektrum efek klinis yang luas yang menunjukkan perangsangan berlebih terhadap sistem kolinergik. Efek ini timbul dalam 3 kategori, yaitu :1. Penghambatan AChE pada persambungan saraf otot yang menimbulkan kejang otot karena kontraksi otot berlebihan, kelelahan, dan kadang paralisis (efek nikotinik). Otot-otot yang mengalami keracunan akut seperti ini terutama adalah otot-otot pernapasan karena paralisis diafragma dan otot dada yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dan kematian.2. Penghambatan sistem saraf otonom (reseptor muskarinik) yang mengakibatkan nyeri lambung; diare; urinasi yang tidak disadari; peningkatan sekresi sistem pernapasan, terisinya bronkiolus dengan cairan; spasme otot halus dalam saluran pernapasan, menyebabkan penyempitan jalan napas; dan penyempitan pupil (miosis) yang nyata.3. Efek terhadap sistem saraf pusat (SSP) berupa tremor, bingung, bicara kabur, kehilangan koordinasi, dan konvulsi pada pemaparan yang sangat tinggi.

Penghambatan AChE disebabkan oleh pestisida tersebut pada sisi aktif yang pada keadaan normal akan ditempati oleh ACh. Jika senyawa organofosfat digunakan sebagai senyawa P=S, seperti paration atau malation, maka mula-mula memerlukan aktivasi metabolik menjadi analog P=O, yang disebut okson, agar memiliki aktivitas antikolin esterase (anti-AChE). Reaksi aktivasi ini biasanya dikatalisis oleh sistem sitokrom P450. Okson tersebut lalu terikat pada sisi aktif dan mengalami pemecahan dan melepaskan alkohol atau tiol, dan menyisakan enzim terfosforilasi (Gbr. 1). Inaktivasi enzim ini berlanjut hingga terjadinya hidrolisis enzim terfosforilasi itu. Waktu yang diperlukan untuk reaktivasi enzim bebas bervariasi menurut senyawa organofosfatnya mulai dari beberapa jam hingga beberapa hari. Pada beberapa senyawa, seperti paraokson, akan terjadi reaksi tambahan yang disebut aging. Reaksi ini menstabilkan enzim terfosforilasi sehingga enzim tersebut terhambat secara irreversibel. Dalam hal ini, sintesis AChE yang baru diperlukan agar aktivitas enzim tersebut kembali membaik.Pestisida karbamat mirip dengan pestisida organofosfat yang juga berikatan dengan sisi aktif dari AChE, membentuk enzim yang terkarbamilasi. Enzim terkarbamilasi ini, berbeda dengan enzim terfosforilasi, cepat terhidrolisis dan tereaktivasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala keracunan karbamat adalah khas penghambatan koline esterase, seperti pusing, mual dan muntah, keringat dingin, penglihatan kabur, salivasi berlebihan, kelelahan, nyeri dada, miosis, dan konvulsi pada kasus yang parah.Toksikan Sistem Saraf : Senyawa organofosfat dan karbamat.

2. Mengapa pada pupil didapatkan miosis +/+ dan isokor +/+?3. Mengapa pasien tampak hyperhidrosis, hipersalivasi, tremor pada tangan dan tungkai?Tanda-tanda keracunan insektisida golongan organofosfat seperti konstriksi pupil (pupil pin point) & hipersalivasi. Insektisida ini bekerja dengan menghambat dan menginaktivasi enzim asetilkolinesterase yg dilepaskan oleh susunan saraf pusat, ganglion otonom, ujung ujung saraf parasimpatis, dan ujung ujung saraf motoric. Hambatan asetilkolineseterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar asetilkolin pada tempat tempat tersebut. Rangsangan awal yang diikuti dg hambatan pada ganglion autonom menyebabkan gangguan yg bervariasi dan multiple, pada alat-alat tubuh yang dipersarafi oleh system saraf otonom.Penumpukan asetilkolin pada ujung saraf simpatis menyebabkan konstriksi pupil, penglihatan kabur, stimulasi otot-otot intestinal kejang perut, muntah, diare, Perangsangan kelenjar sekretoris rinorhea, salivasi, banyak berkeringat, dan bronkoreKonstriksi otot-otot bronkial dg gejala gangguan pernapasan, Penekanan aktivitas cardiac sinus pacemaker, dan gangguan konduksi AV

Kapita Selekta FK UI, jilid I, edisi 3, hal. 633

4. Bagaimana hubungan antara intoksikasi dengan hasi vital sign pasien?5. Mengapa dokter memberikan injeksi sulfas atropine? Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik sulfas atropine?Atropin merupakan agen preanestesi yang digolongkan sebagai antikolinergik atau parasimpatolitik. Atropin sebagai prototip antimuskarinik mempunyai kerja menghambat efek asetilkolin pada syaraf postganglionik kolinergik dan otot polos. Hambatan ini bersifat reversible dan dapat diatasi dengan pemberian asetilkolin dalam jumlah berlebihan atau pemberian antikolinesterase. (Achmad, 1986).Mekanisme kerja Atropine memblok aksi kolinomimetik pada reseptor muskarinik secara reversible (tergantung jumlahnya) yaitu, hambatan oleh atropine dalam dosis kecil dapat diatasi oleh asetilkolin atau agonis muskarinik yang setara dalam dosis besar. Hal ini menunjukan adanya kompetisi untuk memperebutkan tempat ikatan. Hasil ikatan pada reseptor muskarinik adalah mencegah aksi seperti pelepasan IP3 dan hambatan adenilil siklase yang di akibatkan oleh asetilkolin atau antagonis muskarinik lainnya. (Jay dan Kirana, 2002).

6. Bagaimana proses intoksikasi karbamat dan efek-efeknya (muskarinik, nikotinik, toksik) ?Biosintesis ACh:Ligan dari reseptor kolinergik adalah neurotransmiter asetilkolin (ACh). Asetilkolinmerupakan molekul ester-kolin (choline ester) yang pertama diidentifikasi sebagaineurotansmitter. ACh dibuat di dalam susunan saraf pusat oleh saraf yang badan selnyaterdapat pada batang otak dan forebrain, selain itu disintesis juga dalam saraf lain di otak.ACh beraksi pada sistem saraf otonom di perifer dan di pusat, dan merupakan transmitterutama pada saraf motorik di neuromuscular junction pada vertebrata.

Sintesis dan degradasi ACh:ACh yang dilepas dari ujung presinaptik mengalami dua hal sebagai berikut:1. Beraksi pada reseptornya, pada pascasinaptik dan presinaptik2. ACh diambil kembali (re-uptake) ke ujung presinaptik dalam bentuk hasilmetabolismenya, yaitu kolin, digunakan lagi sebagai prekursor sintesis ACh. Prosesini dapat dihambat oleh hemikolinium yang menghambat transporter kolin sehinggamenghalangi masuknya kembali kolin ke presinaptik.3. ACh mengalami degradasi menjadi kolin dan asetat oleh enzim kolinesterase.

Transmisi Kolinergik:Enzim-enzim yang berperan dalam sintesis dan degradasi ACh.1. Choline Acetyltransferase (kolin asetiltransferase)Enzim ini mengkatalisa asetilasi kolin dengan asetil koenzim A, merupakan proteinkonstituen dari saraf, disintesis diantara perikarion kemudian ditransport sepanjang akson sampai ujungnya. Transport kolin dari plasma ke saraf-saraf dipengaruhi oleh perbedaan tinggi dan rendahnya afinitas sistem transport. Sistem afinitas tinggi bersifat unik terhadap saraf kolinergik dan tergantung pada kada Na+ ekstraseluler, dan bisa dihambat oleh hemikolinium.2. Acetylcholinesterase (Asetilkolin esterase, AChE)AChE terdapat pada saraf kolinergik. Enzim ini mempunyai dua sisi pengikatankeduanya penting untuk degradasi ACh. Daerah anionik berfungsi untuk pengikatan sebuah molekul ACh pada enzim. Begitu ACh terikat, reaksi hidrolisis terjadi pada sisi aktif yang disebu daerah esteratik. Di sini ACh terurai menjadi kolin dan asam asetat. Kolin kemudian diambil lagi melalui sistem uptake kolin berafinitas tinggi pada membran presinaps.ACh sebagai neurotransmitter dalam sistem motorik dan sistem saraf tertentu harusdihilangkan dan diaktivasi dalam waktu tertentu. Hidrolisis ACh menjadi kolin dan asetat memerlukan waktu kurang dari satu milisecond pada neuromuscular junction.

Penyimpanan dan Pelepasan ACh:ACh dilepaskan dari ujung saraf motor dalam jumlah yang konstan, yang disebut quanta (atau vesikel). Perkiraan jumlah ACh dalam vesikel sinaptik berkisar antara 1.000-50.000 molekul setiap vesikel. Dalam satu ujung saraf motor terdapat 300.000 atau lebih vesikel.Karakteristik transmisi kolinergik pada beberapa tempat aksi:1. Di otot skeletKombinasi ACh dan reseptor ACh nikotinik di permukaan eksternal dari membranpostjunctional memicu peningkatan permeabilitas kation. Aktivasi reseptor oleh AChintrinsik kanal terbuka selama 1 milisecond dan kurang lebih 50.000 ion Na+ melewatikanal. Akibatnya terjadi depolarisasi diikuti potensial aksi otot yang menyebabkanterjadinya kontraksi otot.2. Efektor otonomStimulasi atau inhibisi dari sel efektor otonom timbul karena aktivasi reseptor AChmuskarinik. Reseptor terhubung pada protein G.3. Ganglia otonomTransmisi kolinergik pada ganglia otonom serupa dengan yang terjadi pada otot skelet.Sel ganglion mengalami perubahan muatan dengan adanya sedikit ACh. Depolarisasiawal terjadi karena aktivasi reseptor ACh nikorinik, yaitu ligand gated cation channelyang fungsinya mirip dengan yang terdapat pada neuromuscular junction.

RESEPTOR KOLINERGIK

RESEPTOR NIKOTINIK

RESEPTOR MUSKARINIK

SISTEM KOLINERGIK

AGONIS KOLINERGIK

Insektisida dari golongan karbamat adalah racun saraf yang bekerja dengan cara menghambat kolinesterase (ChE). Jika pada golongan organofosfat hambatan tersebut bersifat irreversible (tidak dapat dipulihkan), pada karbamat hambatan tersebut bersifat reversible (dapat dipulihkan).Djojosumarto, P. Pestisida dan Aplikasinya. PT. Agromedia Pustaka. Jakarta. 2008.

Farmakokonetik dan Mekanisme Kerja:Organofosfat diabsorbsi dengan baik melalui inhalasi, kontak kulit, dan tertelan dengan jalan utama pajanan pekerjaan adalah melalui kulit.(4)Pada umumnya organofosfat yang diperdagangkan dalam bentuk thion (mengandung sulfur) atau yang telah mengalami konversi menjadi okson (mengandung oksigen), dalam okson lebih toksik dari bentuk thion. Konversi terjadi pada lingkungan sehingga hasil tanaman pekrja dijumpai pajanan residu yang dapat lebih toksik dari pestisida yang digunakan. Sebagian besar sulfur dilepaskan ke dalam bentuk mercaptan, yang merupakan hasil bentuk aroma dari bentuk organofosfat. Mercaptan memiliki aroma yang rendah, dan reaksi-reaksi bahayanya meliputi sakit kepala, mual, muntah yang selalu keliru sebagai akibat keracunan akut organofosfat. Konversi dari thion menjadi -okson juga dijumpai secara invivo pada metabolisme mikrosom hati sehingga okson menjadi pestisida bentuk aktif pada hama binatang dan manusia. Hepatik esterase dengan cepat menghidrolisa organofosfat ester, menghasilkan alkil fosfat dan fenol yang memiliki aktifitas toksikologi lebih kecil dan cepat diekskresi. Organofosfat menimbulkan efek pada serangga, mamalia dan manusia melalui inhibisi asetilkolinesterase pada saraf. Fungsi normal asetilkolin esterase adalah hidrolisa dan dengan cara demikian tidak mengaktifkan asetilkolin. Pengetahuan mekanisme toksisitas memerlukan pengetahuan lebih dulu aksi kolinergik neurotransmiter yaitu asetilkolin (ACh).Reseptor muskarinik dan nikotinik-asetilkolin dijumpai pada sistem saraf pusat danperifer.Pada sistem saraf perifer, asetilkolin dilepaskan di ganglion otonomik:1. sinaps preganglion simpatik dan parasimpatik2. sinaps postgamglion parasimpatik3. neuromuscular junction pada otot rangka.Pada sistem saraf pusat, reseptor asetilkolin umumnya lebih penting toksisitas insektisitada organofosfat pada medulla sistem pernafasan dan pusat vasomotor.Ketika asetilkolin dilepaskan, peranannya melepaskan neurotransmiter untuk memperbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat atau memulai kontraksi otot. Efek asetilkolin diakhiri melalui hidrolisis dengan munculnya enzim asetilkolinesterase (AChE). Ada dua bentuk AChE yaitu true cholinesterase atau asetilkolinesterase yang berada pada eritrosit, saraf dan neuromuscular junction. Pseudocholinesterase atau serum cholisterase berada terutama pada serum, plasma dan hati. Insektisida organofosfat menghambat AChE melalui proses fosforilasi bagian ester anion. Ikatan fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel. Aktivitas AChE tetap dihambat sampai enzim baru terbentuk atau suatu reaktivator kolinesterase diberikan. Dengan berfungsi sebagai antikolinesterase, kerjanya menginaktifkan enzim kolinesterase yang berfugnsi menghidrolisa neurotransmiter asetilkolin (ACh) menjadi kolin yang tidak aktif. Akibatnya terjadi penumpukan ACh pada sinaps sinaps kolinergik, dan inilah yang menimbulkan gejala-gejala keracunan organofosfat. Pajanan pada dosis rendah, tanda dan gejala umumnya dihubungkan dengan stimulasi reseptor perifer muskarinik. Pada dosis lebih besar juga mempengaruhi reseptor nikotinik dan reseptor sentral muskarinik. Aktivitas ini kemudian akan menurun, dalam dua atau empat minggu pada pseudocholinesterase plasma dan empat minggu sampai beberapa bulan untuk eritrosit.

7. Bagaimana manifestasi klinik pada kasus keracunan secara umum?8. Macam-macam intoksikasi ? Beda manifestasi pada masing-masing jenis intoksikasi?Menurut Metode kontak dengan racun: 1. Tertelanefeknya bisa lokal pada saluran cerna dan bisa juga sistemik. Contoh kasus : overdosis obat, pestisida.2. Topikal (melalui kulit)efek iritasi lokal, tapi bisa berakibat keracunan sistemik. Kasus ini biasanya terjadi di tempat industri.Contoh : soda kaustik, pestisida organofosfat.3. Topikal (melalui mata)efek spesifiknya pada mata dan bisa menyebabkan iritasi lokal. Contoh : asam dan basa, atropin.4. Inhalasi iritasi pada saluran napas atas dan bawah, bisa berefek pada absorbsi dan keracunan sistemik. Keracunan mealui inhalasi juga banyak terjadi di tempat-tempat industry. contoh : atropin, gas klorin, CO.5. Injeksiefek sistemik, iritasi lokal dan bisa menyebabkan nekrosi. Masuk ke dalam tubuh bisa melalui iv, im, intracutan, maupun intradermal.

Menurut cara terjadinya:1. Self poisoning Pada keadaan ini pasien makan obat dengan dosis berlebihan tetapi dengan pengetahuan bahwa dosis ini tidak membahayakan. Self poisoning biasanya terjadi karena kekurang hati-hatian dalam penggunaan. Kasus ini bisa terjadi pada remaja yang ingin coba-coba menggunakan obat, tanpa disadari bahwa tindakan ini dapat membahayakan dirinya. 2. Attempted poisoning Dalam kasus ini, pasien memang ingin bunuh diri, tetapi bisa berakhir dengan kematian atau pasien sembuh kembali karena salah tafsir dalam penggunaan dosis.

3. Accidental poisoning Kondisi ini jelas merupakan suatu kecelakaan tanpa adanya unsur kesengajaan sama sekali. Kasus ini banyak terjadi pada anak di bawah 5 tahun, karena kebiasaannya memasukkan segala benda ke dalam mulut.4. Homicidal piosoningkeracunan ini terjadi akibat tindak kriminal yaitu seseorang dengan sengaja meracuni seseorang.

Menurut waktu terjadinya keracunan:1. Keracunan kronis Diagnosis keracunan ini sulit dibuat, karena gejala timbul perlahan dan lama sesudah pajanan. Gejala dapat timbul secara akut setelah pemajanan berkali-kali dalam dosis yang relatif kecil.2. Keracunan akut Keracunan jenis ini lebih mudah dipahami, karena biasanya terjadi secara mendadak setelah makan atau terkena sesuatu. Selain itu keracunan jenis ini biasanya terjadi pada banyak orang (misal keracunan makanan, dapat mengenai seluruh anggota keluarga atau bahkan seluruh warga kampung). Pada keracunan akut biasanya mempunyai gejala hampir sama dengan sindrom penyakit, oleh karena itu harus diingat adanya kemungkinan keracunan pada sakit mendadak.

Menurut alat tubuh yang terkena:Keracunan digolongkan menurut organ tubuh yang terkena, misal racun pada SSP, racun jantung, racun hati, racun ginjal dan sebagainya. Suatu organ cenderung dipengaruhi oleh banyak obat, sebaliknya jarang terdapat obat yang mempengaruhi /mengenai satu organ saja.

Menurut jenis bahan kimia:a. Alkohol b. Fenol c. Logam berat d. Organofosfor% Aktifitas AChE DarahInterpretasi

75%-100% dari normalTidak ada keracunan

50%-75% dari normalKeracunan ringan

25%-50% dari normalKeracunan

0%-25% dari normalKeracunan berat

Gambaran klinisKemungkinan penyebab

Pupil pin point, frekuensi nafas turunOpiod, inhibitor kolinesterase, klonidin, fenotiazin

Dilatasi pupil, laju nafas turunBenzodiazepin

Dilatasi pupil, takikardiAntidepresan trisiklik, amfetamin,ekstasi, kokain, antikolinergik,antihistamin

Sianosis Obat depresan SSP,bahan penyebab methemoglobinemi (dapson,nitrat, sulfonamid, anestesi local,dll)

HipersalivasiOrganofosfat, insektisida

Nistagmus,ataksia, tanda serebelarAntikonvulsan, (fenitoin,karbamazepin)

Gejala ekstrapiramidalFenotiazin, haloperidol metoklopamid

Seizure Antidepresan trisiklik, antikonvulsan,teofilin,antihistamin,OAINS, fenothiazin, isoniazid

Hiperthermia, hiperthermia dengan takikardia, hipertensi dan agitasiLithium, antidepresan trisiklik, antihistamin, amfetamin,ekstasi, kokain

Hiperthermia dan takikardi, asidosis metabolicSalisilat

Bradikardi Penghambat beta, digoksin,opioid,klonidin, antagonis kalsium,(kecuali dihidropiridin),organofosfat insektisida

Abdominal cramp, diare, takikardia, halusinasiWithdrawal alcohol, opiat, benzodiazepin

Gejala keracunan organofosfat sangat bervariasi. Setiap gejala yang timbul sangat bergantung pada adanya stimilasi asetilkholin persisten atau depresi yang diikuti oleh stimulasi.saraf pusat maupun perifer.Tabel 2. Efek muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat.

EfekGejala

1. Muskarinik Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat

2. nikotinik Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia

3. sistem saraf pusat Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma

Gejala awal seperti SLUD terjadi pada keracunan organofosfat secara akut karena terjadinya stimulasi reseptor muskarinik sehingga kandungan asetil kholin dalam darah meningkat pada mata dan otot polos.

9. Apa saja faktor-faktor yang memperparah kasus keracunan?10. Bagaimana penanganan pre-hospital pada keracunan? Bedanya penanganan di rumah, IGD, dan Rumah Sakit?11. Apa tujuan, indikasi, dan kontraindikasi NGT?12. Bagaimana prosedur melakukan kumbah lambung?Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan cara memasukan dan mengeluarkan air ke/dari lambung dengan menggunakan NGT (Naso Gastric Tube). Menurut Smelltzer dan Bare (2001:2487), lavase lambung adalah aspirasi isi lambung dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung. Bilas lambung, atau disebut juga pompa perut dan irigasi lambung merupakan suatu prosedur yang dilakukan untuk membersihkan isi perut dengan cara mengurasnya. Lavase lambung dikontraindikasikan setelah mencerna asam atau alkali, pada adanya kejang, atau setelah mencerna hidrokarbon atau petroleum disuling. Hal ini terutama berbahaya setelah mencerna agen korosif kuat. Kumbah lambung merupakan metode alternatif yang umum pengosongan lambung, dimana cairan dimasukkan kedalam lambung melalui orogastrik atau nasogastrik dengan diameter besar dan kemudian dibuang dalam upaya untuk membuang bagian agen yang mengandung toksik. Selama lavage, isi lambung dapat dikumpulkan untuk mengidentifikasi toksin atau obat. Selama dilakukan bilas lambung, cairan yang dikeluarkan akan ditampung untuk selanjutnya diteliti racun apa yang terkandung.B.TujuanMenurut Smelltzer dan Bare (2001:2487), tujuan lavase lambung yaitu sebagai berikut:1. untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik;2. untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik;3. untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi.C.Cairan yang DigunakanPada anak-anak, jika menggunakan air biasa untuk membilas lambung akan berpotensi hiponatremi karena merangsang muntah. Pada umumnya digunakan air hangat (tap water) atau cairan isotonis seperti NaCl 0,9 %. Pada orang dewasa menggunakan 100-300 cc sekali memasukkan, sedangkan pada anak-anak 10 cc/kg dalam sekali memasukkan ke lambung pasien.D.IndikasiIndikasi dilakukannya bilas lambung yaitu:1. pasien keracunan makanan atau obat;2. persiapan tindakan pemeriksaan lambung;3. persiapan operasi lambung;4. pasien dalam keadaan sadar;5. keracunan bukan bahan korosif dan kurang dari enam puluh menit;6. gagal dengan terapi emesis;7. overdosis obat/narkotik;8. terjadi perdarahan lama (hematemesis Melena) pada saluran pencernaan atas;9. mengambil contoh asam lambung untuk dianalisis lebih lanjut;10. dekompresi lambung;11. sebelum operasi perut atau biasanya sebelum dilakukan endoskopi.Tindakan ini dapat dilakukan dengan tujuan hanya untuk mengambil contoh racun dari dalam tubuh, sampai dengan menguras isi lambung sampai bersih. Untuk mengetes benar tidaknya tube dimasukkan ke lambung, harus didengarkan dengan menginjeksekan udara dan kemudian mendengarkannya. Hal ini untuk memastikan bahwa tube tidak masuk ke paru-paru.E.KontraindikasiKontraindikasi dilakukannya bilas lambung yaitu:1. keracunan oral lebih dari 1 jam;2. pasien keracunan bahan toksik yang tajam dan terasa membakar (resiko perforasi esophageal) serta keracunan bahan korosif (misalnya: hidrokarbon, pestisida, hidrokarbon aromatic, halogen);3. pasien yang menelan benda asing yang tajam;4. pasien tanpa gangguan reflex atau pasien dengan pingsan (tidak sadar) membutuhkan intubasi sebelum bilas lambung untuk mencegah inspirasi.F.Persiapan Pelaksanaan ProsedurPada keadaan darurat, misalnya pada pasien yang keracunan, tidak ada persiapan khusus yang dilakukan oleh perawat dalam melaksanakan bilas lambung, akan tetapi pada waktu tindakan dilakukan untuk mengambil specimen lambung sebagai persiapan operasi, biasanya dokter akan menyarankan akan pasien puasa terlebih dahulu atau berhenti dalam meminum obat sementara.G.Alat dan BahanAlat dan bahan yang digunakan dalam prosedur bilas lambung yaitu sebagai berikut:1. selang nasogastrik/ diameter besar atau selang Ewald diameter besar;2. spuit pengirigasi besar dengan adapter;3. saluran plastic besar dengan adapter;4. pelumas larut air;5. air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin, larutan bikarbonat natrium, jus jeruk, karbon teraktivasi);6. wadah untuk aspirat;7. gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan cuv yang dapat dikembungkan;8. wadah untuk spesimen.Langkah langkah3.3. Memakai sarung tangan.3.4. Mengukur NGT, NGT di klem kemudian oleskan gliserin / pelican pada bagian ujung NGT.3.5. Memasukan selang NGT melalui hidung secara perlahan-lahan, jika pasien sadar anjurkan untuk menelan.3.6. Jika terjadi clynosis atau tahanan, NGT segera dicabut.3.7. Pastikan NGT masuk ke dalam lambung dengan cara :3.7.1. Masukkan ujung NGT kedalam air, jika tidak terdapat gelembung maka NGT masuk ke lambung.3.7.2. Masukkan udara dengan spuit 10 cc dan didengarkan pada daerah lambung dengan menggunakan stetoskop. Setelah yakin pasang plester pada hidung untuk memfiksasi NGT.3.8. Pasang corong pada pangkal NGT, kemudian dimasukkan + 500 cc, kemudian dikeluarkan lagi / ditampung pada ember. 3.9. Lakukan berulang kali sampai cairan yang keluar bersih, jernih dan tidak berbau.3.10. Perhatikan jenis cairan, bau cairan yang keluar.

13. Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang untuk kasus pada scenario?14. Bagaimana algoritma penatalaksanaan kasus tersebut?Stabilisasi:a. Penatalaksanaan jalan nafas, yaitu membebaskan jalan nafas untuk menjamin pertukaran udara.b. Penatalaksanaan fungsi pernafasan untuk memperbaiki fungsi ventilasi dengan cara memberikan pernafasan buatan untuk menjamin cukupnya kebutuhan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida.c. Penatalaksanaan sirkulasi, bertujuan mengembalikan fungsi sirkulasi darah.d. Jika ada kejang, beri diazepam dengan dosis: Dewasa: 10-20 mg IV dengan kecepatan 2,5 mg/30 detik atau 0,5 mL/30 menit, jika perlu dosis ini dapat diulang setelah 30-60 menit. Mungkin diperlukan infus kontinyu sampai maksimal 3 mg/kg BB/24 jam. Anak-anak: 200-300 g/kg BB.Dekontaminasi:a. Dekontaminasi mataDilakukan sebelum membersihkan kulit: Posisi pasien duduk atau berbaring dengan kepala tengadah dan miring ke sisi mata yang terkena atau terburuk kondisinya. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan cuci dengan sejumlah air bersih dingin atau larutan NaCl 0,9% diguyur perlahan selama 15-20 menit atau sekurangnya satu liter untuk setiap mata. Hindarkan bekas air cucian mengenai wajah atau mata lainnya. Jika masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit. Jangan biarkan pasien menggosok matanya. Tutuplah mata dengan kain kassa steril dan segera bawa ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan terdekat dan konsul ke dokter mata.b. Dekontaminasi kulit (termasuk rambut dan kuku) Bawa segera pasien ke air pancuran terdekat. Cuci segera bagian kulit yang terkena dengan air mengalir yang dingin atau hangat serta sabun minimal 10 menit. Jika tidak ada air, sekalah kulit dan rambut pasien dengan kain atau kertas secara lembut. Jangan digosok. Lepaskan pakaian, arloji, dan sepatu yang terkontaminasi atau muntahannya dan buanglah dalam wadah/plastik tertutup. Penolong perlu dilindungi dari percikan, misalnya dengan menggunakan sarung tangan, masker hidung, dan apron. Hati-hati untuk tidak menghirupnya. Keringkan dengan handuk yang kering dan lembut.c. Dekontaminasi saluran cernaBila pasien sadar dapat diberikan arang aktif. Dapat dipertimbangkan kumbah lambung jika bahan tertelan dalam jumlah sedang sampai banyak. Namun, karena kemungkinan terjadi kejang atau perubahan status mental yang cepat, kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan setelah intubasi.Antidotum:Sulfas atropin intravena, intramuskular.Atropin sulfat (SA) bekerja dengan menghambat efek akumulasi asetilkolin pada tempat penumpukan. Mula-mula diberikan bolus IV 1 - 2,5 mg Dilanjutkan dengan 0,5 1 mg setiap 5 - 10 - 15 menitsamapi timbulk gejala-gejala atropinisasi (muka merah,mulut kering,takikardi,midriasis,febris dan psikosis). Kemudian interval diperpanjang setiap 15 30 - 60 menit selanjutnya setiap 2 4 6 8 dan 12 jam. Pemberian SA dihentikan minimal setelah 2 x 24 jam. Penghentian yang mendadak dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernafasan akut yang sering fatal.Sentra Informasi Keracunan Nasional (SIKerNas), Pusat Informasi Obat dan Makanan, Badan POM RITahun 2012.

15. Bagaimana penatalaksanaan nonfarmakologisnya?16. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus keracunan?