LBM 6 Salah Minum, Ternyata....racun #eh

Step 11. Nikotinik : Salah satu reseptor asetilkolin2. Kumbah lambung Salah satu cara untuk membersihkan lambung dg cara memasukkan dan mengeluarkan cairan menggunakan NGT3. Muskarinik Salah satu reseptor asetilkolin4. Arang karbon Berfungsi utk menyerap racun di lambung dan usus (sebelum ke PD)5. Intoksikasi karbamat Keracunan zat kimia spt insektisida Karbamat bersifat racun pada saraf, menghambat kolinesterase, namun mudah diurai shg sifatnya reversibelStep 21. Mengapa pada pasien tjd hipersalivasi dan hiperhidrosis ?2. Mengapa pada pasien tjd penurunana kesadaran, muntah dan kejang ?3. Mengapa didapatkan tremor pada tangan dan tungkai ?4. Mengapa dokter IGD melakukan tindakan kumbah lambung dan memberikan arang carbon ? dan prinsip kerjanya ?5. Mengapa hasil pf miosis +/+ ?6. Apa saja zat2 yg terkandung dlm obat pembunuh serangga dan efeknya bila keracunan ?7. Mengapa didapatkan vital sign spt di skenario ?8. Apa saja efek muskarinik, nikotinik dan efek toksin pada SSP ?9. Apa manfaat pemberian injeksi sulfas atropin ?10. Efek apa yang paling mengancam nyawa dalam kasus keracunan ini ?11. Indikasi dan kontraindikasi tindakan kumbah lambung ?12. Terapi apa saja yg mungkin diberikan ?

Step 31. Mengapa pada pasien tjd hipersalivasi dan hiperhidrosis ? Keracunan dapat berbagai macam sebab dan cara masuk ke tubuh, pada pestisida ada karbamat dan organofosfat. Zat ini menghambat asetilkolinesterase shg asetilkolin menumpuk. Hipersalivasi dan hiperhidrosis diakibatkan penumpukan asetilkolin (pada reseptor muskarinik)Efek muskarinik : mual, hipersalivasi, bradikardi, pandangan kabur, hiperhidrosisEfek nikotinik (lgsg ke ganglion otonom dan SSP) : kejang, lemah otot

2. Mengapa pada pasien tjd penurunan kesadaran, muntah dan kejang ? Muntah :Racun menghambat kolinesterase, shg asetilkolin menumpuk. Efek pada usus akan meningkatkan peristaltik dan sphincter oesophagus (pengaruh parasimpatis)Kejang :Eksitatorik (asetilkolin) > inhibitorik3 mekanisme : Eksitatorik (asetilkolin) > inhibitorik Kekurangan nutrisi tidak repolarisasi sempurna Ggn pada membran sel mudah depolarisasi

Penurunan kesadaran : diperjelas yo Efek dari karbamat (berkaitan dg MO dan pons) Potensiasi aktivitas parasimpatis menghambat AV (AV block)Apakah kelainan di pusat/krn efek lain ? Hub parasimpatis ke otak dan jantung ? Muskarinik pgrhi otot polos CO turunNikotinik pgrhi otot rangkavasodilatasi

3. Mengapa didapatkan tremor pada tangan dan tungkai ? Efek nikotinik otot rangka pada tangan dan tungkai Hub ekstrapiramid dan piramidal dg tremor ?

4. Mengapa dokter IGD melakukan tindakan kumbah lambung dan memberikan arang carbon ? dan prinsip kerjanya ? Fungsi kumbah lambung : membuang racun yg tertelan sblm diabsorpsi, memasukkan cairan, membuang partikelArang carbon : melindungi lapisan perut dr toksin, sorbitol fungsinya spt pencahar shg bisa keluar mll fesesCari ttg sorbitol ?Apakah semua racun tertelan bisa langsung diberi kumbah lambung ? (jawab di no 11)Tidak. KI: zat racun korosif, benda asing tajam, >4-6 jam setelah minum racun

5. Mengapa hasil PF miosis +/+ ?Berkaitan dg parasimpatis mempengaruhi N. III miosisJika sdh miosis, pertanda apa ? apakah masih bisa diberikan kumbah lambung ?

6. Apa saja zat2 yg terkandung dlm obat pembunuh serangga dan efeknya bila keracunan ?Kandungan : dicari kandungannya brp persen/brp bnyk + dosis lethal Paration Malation Sistoks Tepp Gol karbonat: dimetan, matacin

Efek: Hipersaliva, rinorhea, hiperhidrosis Muntah Kejang Penurunan kesadaran Tremor Miosis

7. Mengapa didapatkan vital sign spt di skenario ?8. Apa saja efek muskarinik, nikotinik dan efek toksin pada SSP ?9. Apa manfaat pemberian injeksi sulfas atropin ? Sulfas atropin lazim diberikan pada pasien dg bradikardi. Golongan anti kolinergik. Shg berfungsi me-reverse efek kolinergik.Apakah simpatomimetik/litik? Parasimpatomimetik/litik? Efek: mencegah penumpukan asetilkolin Diberikan sbg anti dotum

10. Efek apa yang paling mengancam nyawa dalam kasus keracunan ini ? Efek parasimpatis dari racun menyebabkan kejang, penurunan vital sign, penurunan kesadaran

11. Indikasi dan kontraindikasi tindakan kumbah lambung ?I: KI: zat racun korosif, benda asing tajam, >4-6 jam setelah minum racun

12. Penatalaksanaan secara runtut thd pasien ini ?Prinsip penanganan keracunan : Penghentian penyerapan racunReflek muntah (KI: zat korosif, tidak sadar)Kumbah lambung Mengeluarkan racun Atasi simtomEx: pemberian sulfas atropin tx hipersaliva (bahaya hambat jalan napas), bradikardiSelain sulfas atropin pke apa ? Pengobatan spesifik & beri anti dotum

13. Tanda2 keracunan dalam PF ?14. Penanganan keracunan pada di luar UGD dan di UGD ?15. Zat-zat yang bisa mjd racun di kehidupan sehari2 ? Singkong apa ? singkong mengandung sianida Deterjen Obat nyamuk bongkrek

STEP 71. Mengapa pada pasien tjd hipersalivasi dan hiperhidrosis ?Tanda-tanda keracunan insektisida golongan organofosfat seperti konstriksi pupil (pupil pin point) & hipersalivasi. Insektisida ini bekerja dengan menghambat dan menginaktivasi enzim asetilkolinesterase yg dilepaskan oleh susunan saraf pusat, ganglion otonom, ujung ujung saraf parasimpatis, dan ujung ujung saraf motoric. Hambatan asetilkolineseterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar asetilkolin pada tempat tempat tersebut. Rangsangan awal yang diikuti dg hambatan pada ganglion autonom menyebabkan gangguan yg bervariasi dan multiple, pada alat-alat tubuh yang dipersarafi oleh system saraf otonom.Penumpukan asetilkolin pada ujung saraf simpatis menyebabkan konstriksi pupil, penglihatan kabur, stimulasi otot-otot intestinal kejang perut, muntah, diare, Perangsangan kelenjar sekretoris rinorhea, salivasi, banyak berkeringat, dan bronkoreKonstriksi otot-otot bronkial dg gejala gangguan pernapasan, Penekanan aktivitas cardiac sinus pacemaker, dan gangguan konduksi AV

Kapita Selekta FK UI, jilid I, edisi 3, hal. 633

Golongan CarbamatMenurut Sartono (2002) pestisida golongan carbamat merupakan racun kontak, racun perut dan racun pernapasan. Bekerja sama seperti golongan organofosfat, yaitu menghambat aktivitas enzim kolinesterase.

Penggunaan pestisida dapat mengkontaminasi pengguna secara langsung sehingga mengakibatkan keracunan. Dalam hal ini keracunan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu: a. Keracunan Akut ringan, menimbulkan pusing, sakit kepala, iritasi kulit ringan, badan terasa sakit dan diare.b. Keracunan akut berat, menimbulkan gejala mual, menggigil, kejang perut, sulit bernafas, keluar air liur, pupil mata mengecil dan denyut nadi meningkat, pingsan.c. Keracunan kronis, lebih sulit dideteksi karena tidak segera terasa dan menimbulkan gangguan kesehatan. Beberapa gangguan kesehatan yang sering dihubungkan dengan penggunaan pestisida diantaranya: iritasi mata dan kulit, kanker, keguguran, cacat pada bayi, serta gangguan saraf, hati, ginjal danpernafasan.Aktivitas Kolinesterase (%)

TingkatanKeracunan

Gejala KelinisPrognosis

50-75

Ringan

Lemah, sakit kepala, pening,mau muntah, berliur banyak,mata berair, miosis, detakjantung cepat.

Sadar dalam waktu1-3 hari

25-50

Sedang

Lelah mendadak, penglihatan,berliur banyak , berkeringat,muntah diare, sukar bernafas,hipertonia, tremor pada tangandan kepala, miosis, nyeri dada,sianosis pada membran mucosa

Sadar dalam waktu1-2 Minggu

0-25

Berat

Tremor mendadak, kejang-kejang, otot tidak dapatdigerakkan,sianosis,pembengkakan paru, komaKematiankarenagagal pernafasan dangagal jantung

.Gejala keracunan organofosfat sangat bervariasi. Setiap gejala yang timbul sangat bergantung pada adanya stimilasi asetilkholin persisten atau depresi yang diikuti oleh stimulasi.saraf pusat maupun perifer.Tabel 2. Efek muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat.

EfekGejala

1. Muskarinik Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat

2. nikotinik Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia

3. sistem saraf pusat Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma

Gejala awal seperti SLUD terjadi pada keracunan organofosfat secara akut karena terjadinya stimulasi reseptor muskarinik sehingga kandungan asetil kholin dalam darah meningkat pada mata dan otot polos.

2. Mengapa pada pasien tjd penurunan kesadaran, muntah dan kejang ?Muntah :Kejang :Penurunan kesadaran : diperjelas yoApakah kelainan di pusat/krn efek lain ? Hub parasimpatis ke otak dan jantung ?Sistem saraf parasimpatis berpengaruh terhadap simpul SA untuk menurunkan denyut jantung. Acethylcholine dilepaskan pada peningkatan aktivitas parasimpatis yang meningkatkan permeabilitas simpul SA terhadap K+ dengan memperlambat penutupan saluran K+. Hasilnya, tingkat di mana potensial aksi spontan dimulai berkurang melalui efek dua kali lipat :1. Peningkatan permeabilitas K+ menjadikan membran simpul SA hiperpolar karena lebih banyak ion kalium positif yang keluar dibandingkan keadaan normal, membuat keadaan di dalam menjadi lebih negatif. Karena potensial istirahat dimulai bahkan jauh dari ambang batas, diperlukan waktu lebih lama untuk mencapai ambang batas. 2. Peningkatan permeabilitas K+ diinduksi oleh rangsang vagus dan menentang reduksi otomatis dalam permeabilitas K+ yang bertanggung jawab untuk memulai depolarisasi membran secara bertahap ke ambang batas. Efek yang berlawanan ini menurunkan tingkat depolarisasi spontan, memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk melintas ambang batas. Oleh karena itu, simpul SA mencapai ambang batas dan rangsangan terus berkurang, menurunkan denyut jantung.

Pengaruh parasimpatis simpul AV menurunkan eksitabilitas simpul, memperpanjang transmisi impuls ke ventrikel bahkan lebih panjang dibandingkan perlambatan simpul AV yang biasa. Efek ini disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas K+, yang membuat membran menjadi hiperpolar, sehingga menghambat permulaan eksitasi simpul AV.

3. Mengapa didapatkan tremor pada tangan dan tungkai ?Karbamat bekerja menghambat enzim asetilkolinesterase (AChE) yang mengakibatkan akumulasi asetilkolin (ACh). Asetilkolin yang ditimbun dalam Sistem Syaraf Pusat (SSP) akan menginduksi tremor, inkoordinasi, kejang-kejang dan lain-lain. daya afinitas insektisida ini mampu mengikat enzim AChE sehingga asetilkolin sebagai penghantar impuls rangsangan dari pre ke post sinaps (neurotransmitter) kerjanya lebih berat karena tidak dapat dipecah oleh enzimAchE.Toksisitas Insektisida Organofosfat Dan Karbamat, Endang Puji Astuti

Mekanisme kerja peracunanya adalah dengancaramenginaktivasi enzim acetylcholinesterase (AKHE). Enzim AKHE diperlukan dalam mekanisme transpor elektron (inaktivasi acetylcholine), sehingga molekul ini berhenti dalam membuat getaran listrik. Maka jika AKHE inaktif, molekul acetylcholine aktif mentransporelectronpada sistem syaraf involuntary. Gejala yang dirasakan pada tubuh adalah muncul tremor (gemetar), konfulsi dan berakhir pada kematian.

Hub ekstrapiramid dan piramidal dg tremor ?

Pada penelitian telah dibuktikan bahwa obat obatan seperti reserpin dan fenotiazin dapat menimbulkan sindrom ekstrapiramidal yang dapat dijelaskan berdasarkan adanya neurotransmiter. Neurotransmiter merupakan zat yang disintesis dan disimpan di presinaptik dan dapat dilepaskan ke dalam sinaptik gap bila mendapatkan stimulus yang adekuat. Pada saat dilepaskan neurotransmiter tersebut dapat bereaksi dengan reseptor khususnya yang berada pada neuron postsinaps. Beberapa neurotransmiter tersebut antara lain : acetylcholine, dopamine, gamma aminobutyric acid, serotonin, dan glutamate. Asetilkolin disintesis oleh small striatal cells yang mempunyai konsentrasi tertinggi di striatum dan mempunyai efek eksitasi. Sedangkan dopamin dihasilkan di substansia nigra pars kompakta dimana konsentrasi tertinggi terdapat di substansia nigra dan memiliki efek inhibisi. Pada keadaan normal, kedua neurotransmiter tersebut berada dalam keadaan yang seimbang jumlahnya antara asetilkolin dan dopamin. Namun, dalam keadaan ketidakseimbangan kedua neurotransmiter tersebut mengakibatkan berbagai kelainan. Pada keadaan dimana dopamin berlebih akan menimbulkan gangguan gerakan yang disebut dengan chorea. Pada keadaan dimana dopamin berkurang dapat menimbulkan gangguan gerakan yang disebut parkinsonisme. GABA disintesis di striatum dan globus palidus, memiliki efek inhibisi, kekurangan GABA berhubungan dengan chorea huntington. Obat obatan dapat mempengaruhi gangguan berjalan melalui berbagai cara seperti : mengurangi pembentukan transmiter pada ujung serabut syaraf seperti : tetrabenazine, ataupun dengan menghambat reseptor post sinaps seperti : fenotiazin. Kedua obat tersebut pada akhirnya akan menyebabkan berkurangnya efektifitas dopamin sehingga akan menimbulkan kelebihan asetilkolin relatif dan menimbulkan parkinsonisme.GAMBARAN KLINIS Akibat gangguan sistem ekstrapiramidal pada pergerakan dapat dianggap terdiri dari defisit fungsional primer ( gejala negatif ) yang ditimbulkan oleh tidak berfungsinya sistem dan efek sekunder ( gejala positif ) yang timbul akibat hilangnya pengaruh sistem itu terhadap bagian lain. Pada gangguan dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif itu menimbulkan dua jenis sindrom, yaitu :1. Sindrom hiperkinetik hipotonik : asetilkolin , dopamin Tonus otot menurun Gerak involunter / ireguler Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus 2. Sindrom hipokinetik hipertonik : asetilkolin , dopamin Tonus otot meningkat Gerak spontan / asosiatif Gerak involunter spontan Pada : parkinsonI.Gejala negatifGejala negatif terjadi akibat kekurangn jumlah dopamin karena produksinya yang berkurang. Gejala negatif, terdiri dari :1. BradikinesiaGerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala ini merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit parkinson sehingga menimbulkan berkurangnya ekspresi wajah, berkurangnya kedipan mata dan mengurangi perubahan postur pada saat duduk. 2.Gangguan posturalMerupakan hilangnya refleks postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat mempertahankan keseimbangan secara cepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan didorong.II.Gejala PositifGejala positif timbul oleh karena terjadi perubahan pelepasan ataupun disinhibisi dari dopamin, tetapi tidak ditemukan kerusakan struktur. Gejala positif, terdiri dari :1. Gerakan involunter Tremor Athetosis Chorea Distonia Hemiballismus1. RigiditasKekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas secara pasif. Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut, dan mengenai gerakan fleksi maupun ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity. Bila disertai dengan tremor maka disebut dengan tanda Cogwheel. Pada penyakit parkinson terdapat gejala positif dan gejala negatif seperti tremordan bradikinesia. Sedangkan pada Chorea huntington lebih didominasi oleh gejala positif, yaitu : Chorea.UPPER MOTOR NEURON (UMN)Rangsangan saraf Impuls motorik otot gerakan gerakan otot. Semua neuron di korteks serebri yang menyalurkan impuls motorik ke inti motorik di LMN tergolong dalam UMN.UMN ini disusun oleh :Susunan pyramidalSusunan ekstra pyramidalSUSUNAN PYRAMIDALMulai di Sel sel neuron di lapisan ke 5 korteks presentralis (area 4 Broadman) dan akson aksonnya menyusun system pyramidalis. Neuron neuron tersebut tertata didaerah gyrus presentralis yang mengatur gerakan otot tubuh tertentu dinamakan Penataan Somatotropik.Serabut-serabut efferent berupa akson- akson neuron di gyrus presentralis turun menuju ke neuron neuron yang menyusun inti saraf otak motorik di Brainstem melalui tr kortikobulbar dan neuron neuron yang terletak di kornu anterior medulla spinalis melalui trkortikospinalis.Hubungan akson tersebut bersifat monosinaptikdan kontralateral.Penataan SomatotropikAkson ini membentuk suatu berkas yang disebut TRAKTUS PYRAMIDALISyang terdiri dari: Serabut kortikospinalis(ke kornu anterior medulla spinalis) Serabut kortikobulbaris(ke inti motorik saraf otak)Gerakan yang dibangkitkan oleh impuls pyramidalis menimbulkan gerakan yang bersifat :Halus, luwes, tepat dan khusus.Melibatkan otot otot distal lebih sering dari pada otot proksimalLebih banyak mempengaruhi fungsi anggota gerak atas dari pada anggota gerak bawah.Terutama mengelola motor unit yang kecil secara kontralateral.SUSUNAN EKSTRAPYRAMIDALTerdiri dari kumpulan-kumpulan traktus, inti inti dan sirkuit feedbacknya yang menyusun ekstrapyramidal mempengaruhi aktivitas motor somatis dari otot- otot volunter kecuali jalur pyramidal Susunan ekstrapyramidal ini secara fungsional berhubungan dengan traktus pyramidal. Susunan ekstrapiramidal ini dimulai dari serebral korteks,basal ganglia, subcortikal nukleus secara tidak langsung ke spinal cord melalui multisynap conection

Inti inti yang menyusun ekstrapyramidal : Korteks motorik tambahan (area 4, 6, 8 ) Ganglia basalis : nucleus kaudatus, putamen, globus pallidus, substansia nigra, korpus subtalamikum (Luysii), nucleus ventrolateralis Talami. Nucleus Ruber & substansia retikularis batang otak. Serebellum

System ekstrapiramidalis ini dibagi atas 3lintasan :1. Lintasan Sirkuit Pertama2. Lintasan Sirkuit Kedua3. Lintasan Sirkuit ke tigaLintasan Sirkuit Pertama Lingkaran yang disusun oleh jaras jaras mpenghubung berbagai inti melewati korteks piramidalis (area 4 ) , area 6, oliva inferior, inti inti pontis, korteks serebelli, nucleus dentatus, nucleus rubber, nucleus ventrolateralis talami,korteks pyramidalis & ekstrapiramidalis.Lintasan Sirkuit Pertama Peranan sirkuit ini memberikan FEEDBACK kepada korteks pyramidalis & ekstrapiramidalis yang berasal dari korteks serebellum. Gangguan feedback lintasan ini timbul : Ataksia Dismetria Tremor sewaktu gerakan volunteer berlangsung.

intasan Sirkuit Kedua Menghubungkan korteks area 4S & area 6 dengan korteks motorik piramidalis & ekstrapiramidalis melalui substansia nigra, globus pallidus, nucleus ventrolateralis talami. Tujuan pengelolaan impuls piramidalis & ekstrapiramidalis untuk mengadakan INHIBISI terhadap korteks piramidalis & ekstrapiramidakis, agar gerakan volunteer yang bangkit memilikiketangkasan yang sesuai.

Lintasan Sirkuit Kedua Gangguan pada substansia nigra menimbulkan: Tremor sewaktu istrahat Gejala-gejala motorik lain Sering ditemukan pada sindroma ParkinsonLintasan Sirkuit ke tigaMerupakan lintasan bagi impuls yang dicetuskan diarea 8 & area 4S untuk diolah secara berturut-turut oleh nucleus kaudatus, globus palidus &nucleus ventrolateralis talami. Hasil pengolahan ini dengan dicetuskan impuls oleh nucleus ventrolateralis talami yang dipancarkannya ke korteks piramidalis & ekstrapiramidalis (area 6).Impuls terakhir ini melakukan tugas INHIBISI .sebagian impuls ini disampaikan oleh globus pallidus kepada nucleus Luysii.Lintasan Sirkuit ke tiga Bila area 4S & 6 tidak dikelola oleh impuls tersebut maka : Timbul gerakan involunter ( gerakan spontan yangtidak dapat dikendalikan) Khorea AtetosisKeduanya akibat lesi di nucleus kaudatus & globus pallidus Balismus akibat lesi di Nukleus LuysiiPeranan/ aktivitas susunan ekstrapiramidal : Mengurus regulasi & integrasi gerakan sekutu /mengurus komponen tonik dari gerakan volunteer. Mengintegrasikan aktivitas serebellum dalam perencanaan untuk mencetuskan impuls motorik involunter & volunter.Gangguan pergerakan UMN memberikangejala gejala berupa : Parese / paralysis Spastis, tonus meninggi & clonus (kaki & lutut) Hyper-refleksia Reflex patologi (+) Tidak ada atropi tapi bias terdapat disuse atropi

4. Mengapa dokter IGD melakukan tindakan kumbah lambung dan memberikan arang carbon ? dan prinsip kerjanya ?Cari ttg sorbitol ?Apakah semua racun tertelan bisa langsung diberi kumbah lambung ? (jawab di no 11)Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan cara memasukan dan mengeluarkan air ke/dari lambung dengan menggunakan NGT (Naso Gastric Tube). Menurut Smelltzer dan Bare (2001:2487), lavase lambung adalah aspirasi isi lambung dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung. Bilas lambung, atau disebut juga pompa perut dan irigasi lambung merupakan suatu prosedur yang dilakukan untuk membersihkan isi perut dengan cara mengurasnya. Lavase lambung dikontraindikasikan setelah mencerna asam atau alkali, pada adanya kejang, atau setelah mencerna hidrokarbon atau petroleum disuling. Hal ini terutama berbahaya setelah mencerna agen korosif kuat. Kumbah lambung merupakan metode alternatif yang umum pengosongan lambung, dimana cairan dimasukkan kedalam lambung melalui orogastrik atau nasogastrik dengan diameter besar dan kemudian dibuang dalam upaya untuk membuang bagian agen yang mengandung toksik. Selama lavage, isi lambung dapat dikumpulkan untuk mengidentifikasi toksin atau obat. Selama dilakukan bilas lambung, cairan yang dikeluarkan akan ditampung untuk selanjutnya diteliti racun apa yang terkandung.B.TujuanMenurut Smelltzer dan Bare (2001:2487), tujuan lavase lambung yaitu sebagai berikut:1. untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik;2. untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik;3. untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi.C.Cairan yang DigunakanPada anak-anak, jika menggunakan air biasa untuk membilas lambung akan berpotensi hiponatremi karena merangsang muntah. Pada umumnya digunakan air hangat (tap water) atau cairan isotonis seperti NaCl 0,9 %. Pada orang dewasa menggunakan 100-300 cc sekali memasukkan, sedangkan pada anak-anak 10 cc/kg dalam sekali memasukkan ke lambung pasien.D.IndikasiIndikasi dilakukannya bilas lambung yaitu:1. pasien keracunan makanan atau obat;2. persiapan tindakan pemeriksaan lambung;3. persiapan operasi lambung;4. pasien dalam keadaan sadar;5. keracunan bukan bahan korosif dan kurang dari enam puluh menit;6. gagal dengan terapi emesis;7. overdosis obat/narkotik;8. terjadi perdarahan lama (hematemesis Melena) pada saluran pencernaan atas;9. mengambil contoh asam lambung untuk dianalisis lebih lanjut;10. dekompresi lambung;11. sebelum operasi perut atau biasanya sebelum dilakukan endoskopi.Tindakan ini dapat dilakukan dengan tujuan hanya untuk mengambil contoh racun dari dalam tubuh, sampai dengan menguras isi lambung sampai bersih. Untuk mengetes benar tidaknya tube dimasukkan ke lambung, harus didengarkan dengan menginjeksekan udara dan kemudian mendengarkannya. Hal ini untuk memastikan bahwa tube tidak masuk ke paru-paru.E.KontraindikasiKontraindikasi dilakukannya bilas lambung yaitu:1. keracunan oral lebih dari 1 jam;2. pasien keracunan bahan toksik yang tajam dan terasa membakar (resiko perforasi esophageal) serta keracunan bahan korosif (misalnya: hidrokarbon, pestisida, hidrokarbon aromatic, halogen);3. pasien yang menelan benda asing yang tajam;4. pasien tanpa gangguan reflex atau pasien dengan pingsan (tidak sadar) membutuhkan intubasi sebelum bilas lambung untuk mencegah inspirasi.F.Persiapan Pelaksanaan ProsedurPada keadaan darurat, misalnya pada pasien yang keracunan, tidak ada persiapan khusus yang dilakukan oleh perawat dalam melaksanakan bilas lambung, akan tetapi pada waktu tindakan dilakukan untuk mengambil specimen lambung sebagai persiapan operasi, biasanya dokter akan menyarankan akan pasien puasa terlebih dahulu atau berhenti dalam meminum obat sementara.G.Alat dan BahanAlat dan bahan yang digunakan dalam prosedur bilas lambung yaitu sebagai berikut:1. selang nasogastrik/ diameter besar atau selang Ewald diameter besar;2. spuit pengirigasi besar dengan adapter;3. saluran plastic besar dengan adapter;4. pelumas larut air;5. air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin, larutan bikarbonat natrium, jus jeruk, karbon teraktivasi);6. wadah untuk aspirat;7. gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan cuv yang dapat dikembungkan;8. wadah untuk spesimen.Langkah langkah3.3. Memakai sarung tangan.3.4. Mengukur NGT, NGT di klem kemudian oleskan gliserin / pelican pada bagian ujung NGT.3.5. Memasukan selang NGT melalui hidung secara perlahan-lahan, jika pasien sadar anjurkan untuk menelan.3.6. Jika terjadi clynosis atau tahanan, NGT segera dicabut.3.7. Pastikan NGT masuk ke dalam lambung dengan cara :3.7.1. Masukkan ujung NGT kedalam air, jika tidak terdapat gelembung maka NGT masuk ke lambung.3.7.2. Masukkan udara dengan spuit 10 cc dan didengarkan pada daerah lambung dengan menggunakan stetoskop. Setelah yakin pasang plester pada hidung untuk memfiksasi NGT.3.8. Pasang corong pada pangkal NGT, kemudian dimasukkan + 500 cc, kemudian dikeluarkan lagi / ditampung pada ember. 3.9. Lakukan berulang kali sampai cairan yang keluar bersih, jernih dan tidak berbau.3.10. Perhatikan jenis cairan, bau cairan yang keluar.Norit atau arang aktif merupakan padatan berpori yang mengandung 85-95 % karbon, dihasilkan dari bahan-bahan yang mengandung karbon yang mengalami pemanasan pada suhu tinggiNorit dapat menyerap gas dan senyawa-senyawa kimia tertentu atau sifat dapat menyerap gas atau senyawa kimia tertentu atau sifat penyerapan selektif, tergantung pada besar atau volume pori-pori dan luas permukaan. Daya serap norit sangat besar, yaitu 25-100% terhadap berat noritPrinsip kerja norit adalah ketika masuk kedalam perut dia akan mampu menyerap bahan bahan racun dan berbahaya yang menyebabkan gangguan pencernaan. Kemudian menyimpannya didalam permukaan porinya sehingga nantinya keluar bersama tinja.Arang aktif ini ketika diperiksa dibawahScanning Electron Microscopy, akan terlihat pori-pori dalam jumlah yang sangat besar. Dengan gaya Van der Walls yang dimilikinya, pori-pori tersebut mampu menangkap berbagai macam bahan, termasuk bahan beracun. Oleh karena itu arang aktif dapat digunakan pada kasus overdosis obat, keracunan makanan, atau tertelan bahan beracun lainnya. Kemampuan arang aktif dalam menangkap racun hanya terjadi di lambung dan usus, ketika zat beracun belum terserap dan masuk ke dalam peredaran darah. Sehingga, semakin cepat diberikan, semakin banyak racun yang dapat diserap. Namun, tidak semua bahan dapat diserap oleh arang aktif.Indikasi :Hampir semua keracunan obat dan toksinPemberian setelah bilas lambungDosis :25-10 gr ( dewasa/remaja ), 25-50 gr ( anak 1-12 tahun ) dan 1 gr/kgbb untuk anak < 1 tahunCara pemberianDicampur rata perbandingan 30 gram arang aktif dgn 240 ml air sehingga seperto sop kental.Kontraindikasi : Ileus/obstruksi gastrointestinal Setelah menelan bahan korosif (asam dan basa kuat) Setelah menelan hidrokarbon Apabila akan dilakukan pemeriksaan endoskopi karena dapat menghalangi pandanganKomplikasi a. Paru-paru dan sistem pernafasan Efek jangka panjang terutama disebabkan iritasi (menyebabkan bronkhitis atau pneumonitis). Pada kejadian luka bakar, bahan kimia dalam paru-paru yang dapat menyebabkan udema pulmoner (paru-paru berisi air), dan dapat berakibat fatal. Sebagian bahan kimia dapat mensensitisasi atau menimbulkan reaksi alergik dalam saluran nafas yang selanjutnya dapat menimbulkan bunyi sewaktu menarik nafas, dan nafas pendek. Kondisi jangka panjang (kronis) akan terjadi penimbunan debu bahan kimia pada jaringan paru-paru sehingga akan terjadi fibrosis atau pneumokoniosis. b. Hati Bahan kimia yang dapat mempengaruhi hati disebut hipotoksik. Kebanyakan bahan kimia menggalami metabolisme dalam hati dan oleh karenanya maka banyak bahan kimia yang berpotensi merusak sel-sel hati. Efek bahan kimia jangka pendek terhadap hati dapat menyebabkan inflamasi sel-sel (hepatitis kimia), nekrosis (kematian sel), dan penyakit kuning. Sedangkan efek jangka panjang berupa sirosis hati dari kanker hati. c. Ginjal dan saluran kencing Bahan kimia yang dapat merusak ginjal disebut nefrotoksin. Efek bahan kimia terhadap ginjal meliputi gagal ginjal sekonyong-konyong (gagal ginjal akut), gagal ginjal kronik dan kanker ginjal atau kanker kandung kemih. d. Sistem syaraf Bahan kimia yang dapat menyerang syaraf disebut neurotoksin. Pemaparan terhadap bahan kimia tertentu dapat memperlambat fungsi otak. Gejala-gejala yang diperoleh adalah mengantuk dari hilangnya kewaspadaan yang akhirnya diikuti oleh hilangnya kesadaran karena bahan kimia tersebut menekan sistem syaraf pusat. Bahan kimia yang dapat meracuni sistem enzim yang menuju ke syaraf adalah pestisida. Akibat dari efek toksik pestisida ini dapat menimbulkan kejang otot danparalisis (lurnpuh). Di samping itu ada bahan kimia lain yang dapat secara perlahan meracuni syaraf yang menuju tangan dan kaki serta mengakibatkan mati rasa dan kelelahan. e. Darah dan sumsum tulang Sejumlah bahan kimia seperti arsin, benzen dapat merusak sel-sel darah merah yang menyebabkan anemia hemolitik. Bahan kimia lain dapat merusak sumsum tulang dan organ lain tempat pembuatan sel-sel darah atau dapat menimbulkan kanker darah. f. Jantung dan pembuluh darah (sistem kardiovaskuler) Sejumlah pelarut seperti trikloroetilena dan gas yang dapat menyebabkan gangguan fatal terhadap ritme jantung. Bahan kimia lain seperti karbon disulfida dapat menyebabkan peningkatan penyakit pembuluh darah yang dapat menimbulkan serangan jantung. g. Kulit Banyak bahan kimia bersifat iritan yang dapat menyebabkan dermatitis atau dapat menyebabkan sensitisasi kulit dan alergi. Bahan kimia lain dapat menimbulkan jerawat, hilangnya pigmen (vitiligo), mengakibatkan kepekaan terhadap sinar matahari atau kanker kulit. h. Sistem reproduksi Banyak bahan kimia bersifat teratogenik dan mutagenik terhadap sel kuman dalam percobaan. Disamping itu ada beberapa bahan kimia yang secara langsung dapat mempengaruhi ovarium dan testis yang mengakibatkan gangguan menstruasi dan fungsi seksual. i. Sistem yang lain Bahan kimia dapat pula menyerang sistem kekebalan, tulang, otot dan kelenjar tertentu seperti kelenjar tiroid. Petani yang terpapar pestisida akan mengakibatkan peningkatan fungsi hati sebagai salah satu tanda toksisitas, terjadinya kelainan hematologik, meningkatkan kadar SGOT dan SGPT dalam darah juga dapat meningkatkan kadar ureum dalam darah.

Sorbitol yang ditemukan dalam arang aktif juga merupakan agen pemanis, yang dapat menyebabkan reaksi alergi jika Anda memiliki intoleransi fruktosa atau alergi terhadap gula buah. penggunaan Arang untuk pengobatan dapat berinteraksi negatif dengan obat kimia yang berbeda, suplemen dan obat herbal, sehingga mintalah pendapat dokter anda sebelum mengkonsumsi Obat Arang atau karbon aktif.

5. Mengapa hasil PF miosis +/+ ?Jika sdh miosis, pertanda apa ? apakah masih bisa diberikan kumbah lambung ?Jika sdh miosis, pertanda intoksikasi berat. Masih bisa diberikan kumbah lambung krn bkn kontraindikasi.

6. Apa saja zat2 yg terkandung dlm obat pembunuh serangga dan efeknya bila keracunan ?Kandungan : dicari kandungannya brp persen/brp bnyk + dosis lethal Efek:E. Pestisida Golongan KarbamatPestisida dari golongan karbamat relatif mudah diurai di lingkungan (tidak persisten) dan tidak terakumulasi oleh jaringan lemak hewan. Karbamat juga merupakan insektisida yang banyak anggotanya. Beberapa jenis insektisida karbamat antara lain :161. Aldikarb, merupakan insektisida, akarisida, serta nematisida sistemik yang cepat diserap oleh akar dan ditransportasikan secara akropetal. Aldikarb merupakan insektisida yang paling toksik, dengan LD50 (tikus) sekitar 0,93 mg/kg; LD50 dermal (kelinci) > 20 mg/kg.2. Benfurakarb, merupakan insektisida sistemik yang bekerja sebagai racun kontak dan racun perut serta diaplikasikan terutama sebagai insektisida tanah. LD50 (tikus) 205,4 (jantan) 222,6 (betina) mg/kg; LD50 dermal (kelinci) > 2.000 mg/kg.3. Karbaril, merupakan karbamat pertama yang sukses di pasaran. Karbaril bertindak sebagai racun perut dan racun kontak dengan sedikit sifat sistemik. Salah satu sifat unik karbaril yaitu efeknya sebagai zat pengatur tumbuh dan sifat ini digunakan untuk menjarangkan buah pada apel. LD50 (tikus) sekitar 500 (b) 850 (j) mg/kg; LD50 dermal (tikus) > 4.000 mg/kg.4. Fenobukarb (BPMC), merupakan insektisida non-sistemik dengan kerja sebagai racun kontak. Nama resmi insektisida ini adalah fenobukarb, tetapi di Indonesia lebih dikenal dengan BPMC yang merupakan singkatan dari nama kimianya, yaitu buthylphenylmethyl carbamate. LD50 (tikus) sekitar 623 (j) 657 (b) mg/kg; LD50 dermal (kelinci) 10.250 mg/kg. 5. Metiokarb, nama umum lainya adalah merkaptodimetur. Insektisida ini digunakan sebagai racun kontak dan racun perut. LD50 (tikus) sebesar 20 mg/kg; LD50 dermal (tikus) > 5.000 mg/kg.6. Propoksur, merupakan insektisida yang bersifat non-sistemik dan bekerja sebagai racun kontak serta racun lambung yang memiliki efek knock down sangat baik dan residu yang panjang. Propoksur terutama digunakan sebagai insektisida rumah tangga (antara lain untuk mengendalikan nyamuk dan kecoa), kesehatan masyarakat, dan kesehatan hewan. LD50 (tikus) sekitar 50 mg/kg; LD50 dermal (tikus) > 5.000 mg/kg.

Obat Anti Nyamuk Mengandung Propoxur dan Diklorvos BerbahayaSeluruh obat anti nyamuk yang beredar di pasaran dalam negeri baik berupa obat semprot, bakar maupun cair mengandung senyawa kimia berbahaya bagi kesehatan manusia yaitu propoxur, transflutrin, bioaleterin, diklorvos, dalletherine, octachlorophil eter. Berdasarkan telusuran referensi diketahui bahwa senyawa tersebut bersifat karsinogenik. Indonesian Pharmaceutical Watch (IPhW) memperingatkan kemungkinan bahaya keracunan syaraf untuk penggunaan yang tidak hati-hati. Di AS penggunaan propoxur hanya diijinkan terbatas untuk perkebunan dan pertanian (para pekerjanyadiharuskan menggunakan peralatan pelindung). Propuxur digolongkan sebagai bad actor karena daya racunnya yang tinggi, sedangkan diklorvos organoklorin yang bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker). Organoklorin bersifat lipofilida yaitu tidak larut dalam air tetapi dapat larut dalam lemak sehingga zat ini berpeluang masuk ke dalam air susu ibu (ASI). Toksisitas obat anti nyamuk bakar lebih ringan dibandingkan tipe cairdan semprot karena sifatnya mengusir nyamuk, meskipun demikian dapat mengganggu pernapasan. Penggunaan jenis bakar harus dilakukan di ruang terbuka, dan penggunaan obat semprot dilakukan terhadap ruang kosong minimal 1 jam sebelum ditempati. IPhW menyayangkan produsen obat anti nyamuk tidak mencantumkan petunjuk yang jelas atas pengaruh obat tersebut dan public warning dalam kemasannya yang menjelaskan bahwa produk itu mengandung racun yang berbahaya.Tabel 1. Bahan Aktif dalam Obat Anti Nyamuk Beredar di Indonesia

MerekBahan Aktif

Baygon (cair, kaleng)Propuxur 4.05 g/LTransflutrin 0.162 g/L

Insektisida yang digunakan didalam rumah tangga kebanyakan mengandung bahan aktif piretrin/piretroid. Piretrin merupakan ekstrak oleoresin yang berasal dari bunga krisan yang telah dikeringkan dan bersifat insektisida, sedangkan piretroid merupakan sintetik dari piretrin. Umumnya senyawa ini mempunyai toksisitas akut yang rendah pada manusia, hal ini disebabkan kecepatan metabolisme tubuh menginaktifkan senyawa ini, walaupun demikian insektisida ini merupakan agen pencetus alergi, oleh karena itu menyebabkan bersin, batuk, nafas pendek dan sakit di bagian dada pada anak-anak yang mengidap asma dan alergi. Walaupun senyawa ini toksisitasnya rendah, tetapi dapat menyebabkan keracunan dan kematian dengan dosis tertentu dan tergantung kepada cara masuknya racun ke dalam tubuh manusia. Tanda-tanda keracunan karena kontak dengan kulit menyebabkan iritasi lokal dan kulit menjadi kering, bila tertelan menyebabkan mual, muntah serta diare sedangkan bila terhirup melalui saluran pernafasan menyebabkan iritasi saluran nafas atas seperti rhinitis, radang kerongkongan. Pada pasien yang sensitive terpapar racun ini secara berulang dapat menyebabkan serangan asma. Keracunan juga menyebabkan kerusakan sistem saraf pusat dan dapat mengakibatkan koma, serta sesak nafas. Bila terjadi keracunan karena terhirup, hendaklah segera dibawa ke tempat yang berudara segar dan bila diperlukan beri bantuan pernafasan. Jika racun piretroid (jenis semprotan) terkena kulit, bagian yang terkena segera dicuci dengan air bersih yang mengalir dan sabun. Pada mata yang terkena semprotan racun tersebut, cuci dengan air bersih selama 10-15 menit. Pakaian yang terkena racun haruslah dicuci sebelum dipakai lagi.

7. Mengapa didapatkan vital sign spt di skenario ?

8. Apa saja efek muskarinik, nikotinik dan efek toksin pada SSP ?EfekGejala

1. Muskarinik Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat

2. nikotinik Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia

3. sistem saraf pusat Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma

9. Apa manfaat pemberian injeksi sulfas atropin ?Apakah simpatomimetik/litik? Parasimpatomimetik/litik?Atropine memblok aksi kolinomimetik pada reseptor muskarinik secara reversible (tergantung jumlahnya) yaitu, hambatan oleh atropine dalam dosis kecil dapat diatasi oleh asetilkolin atau agonis muskarinik yang setara dalam dosis besar.Hal ini menunjukan adanya kompetisi untuk memperebutkan tempat ikatan.Hasil ikatan pada reseptor muskarinik adalah mencegah aksi seperti pelepasan IP3 dan hambatan adenilil siklase yang di akibatkan oleh asetilkolin atau antagonis muskarinik lainnya. SUMBER : Betram G. Katzung. Farmakologi Dasar dan Klinik. 2004. EGC. Jakarta .

10. Efek apa yang paling mengancam nyawa dalam kasus keracunan ini ?Gagal napas & cardiac arrest

11. Penatalaksanaan secara runtut thd pasien ini ?Selain sulfas atropin pke apa ?ABCDA: chin lift - jaw thrustJika ada cairan (hipersalivasi) suctionB: O2 (tgt saturasi)C: INFUS (RL 2L loss) + pasang kateter urinPada pasien yang sadar :-Kumbah lambung-Injeksi sulfas atropin 2 mg (8 ampul) Intramuscular- 30 menit kemudian berikan 0,5 mg SA ( 2 ampul ) i.m , diulang tiap 30 menit sampai artropinisasi- Setelah atropinisasi tercapai , diberikan 0 , 25 mg SA ( 1 ampul ) i.m tiap 4 jam selama 24 jam .Pada pasien yang tidak sadar- Injeksi sulfus Atropin 4 mg intra vena ( 16 ampul )- 30 menit kemudian berikan SA 2 mg ( 8 ampul ) i.m , diulangi setiap 30 menit sampai os sadar.- Setelah os sadar , berikan SA 0,5 mg ( 2 ampul ) i.m sampai tercapai atropinisasi, ditandai dengan midriasis , fotofobia, mulut kering , takikardi, palpitasi , tensi terukur.- Setelah atropinisasi tercapai , berikan SA 0,25 mg ( 1 ampul ) i.m tiap 4 jam selama 24 jam.Pada Pasien Anak ( 5,6 )- Lakukan tindakan cuci lambung atau membuat penderita muntah.- Lakukan pernafasan buatan bila terjadi depresi pernafasn dan bebaskan jalan nafas dari sumbatan-sumbatan.- Bila racun mengenai kulit atau mukosa mata, bersihkan dengan air.- Atropin dapat diberikan dengan dosis 0,015 0,05 mg / Kg BB secara intra vena dan dapat diulangi setiap 5 10 menit sampai timbul gejala atropinisasi. Kemudian berikan dosis rumat untuk mempertahankan atropinisasi ringan selama 24 jam.- Protopan dapat diberikan pada anak dengan dosis 0,25 gram secara intra vena sangat perlahan lahan atau melalui ivfd - Pengobatan simtomatik dan suportif.1. Idrieas, AM, Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik, Ed . Pertama, Jakarta: Binarupa Aksara, 1997, Hal : 259 2632. Frank, C. Lu, Toksikologi Dasar, Ed. Kedua ( Terj ), Jakarta: Penerbit UniversitasIndonesia, 1995, Hal : 328 3293. Gani, MH, Catatan Materi Kuliah Ilmu Kedokteran Forensik, Bagian KedokteranForensik Universitas Andalas, Padang, 2001, Hal : 111 1394. Junandi, Purnawan: Kapita Selekta Kedokteran edisi 2, Penerbit Medica Aesculapius FK UI, Jakarta, 1994, Hal : 196 1975. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid 3, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 1985, Hal : 980 9826 William Yip Chin Ling, Pedoman Praktis Kedaruratan Pada Anak ( Terj ), Jakarta, Penerbit Universitas Indonesia, Hal : 346 348

12. Tanda2 keracunan dalam PF ?EfekGejala

1. Muskarinik Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat

2. nikotinik Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia

3. sistem saraf pusat Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma

13. Penanganan keracunan pada di luar UGD dan di UGD ?14. Zat-zat yang bisa mjd racun di kehidupan sehari2 ?