Alie KPD

7/17/2019 Alie KPD

http://slidepdf.com/reader/full/alie-kpd 1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini preterm merupakan komplikasi kehamilan pada 1-2%

dari seluruh wanita hamil dan menyebabkan 30-40% persalinan preterm (kurang

dari 37 minggu! "ampai sekarang belum terdapat konsensus yang optimal untuk

penatalaksanaan ketuban pecah dini preterm pada wanita hamil dengan #anin yang

relati$ matur dengan usia kehamilan antara 34-37 minggu! "ebagai dokter harus

dapat mempertimbangkan risiko yang akan dihadapi dan keuntungan yang

mungkin didapat apabila dilakukan terminasi kehamilan ataukah harus dilakukan

mana#emen ekspektati$ sampai kehamilan aterm dengan mempertimbangkan

komplikasi yang ter#adi! &u#uan penatalaksanaan pada ibu dengan ketuban pecah

dini preterm adalah memaksimalkan man$aat pematangan #anin dengan

menghindari semua hal yang membahayakan keadaan #anin dalam kandungan!12

Ketuban pecah dini menimbulkan banyak komplikasi seperti misalnya

ascending infection persalinan prematur hipoksia dan as$iksia dan sindrom

de$ormitas #anin! 'ungkin ketuban pecah dini preterm yang dikelola dengan

mana#emen ekspektati$ dengan menunggu sampai waktu persalinan spontan

berlangsung meningkatkan risiko untuk ter#adinya komplikasi pada #anin! al ini

dikaitkan dengan semakin lamanya paparan in$eksi terhadap #anin intrauterin!

)amun dengan terminasi kehamilan lebih awal #uga memiliki risiko pada ketuban

pecah dini preterm dengan usia kehamilan antara 34-37 minggu! *ahkan risiko

ter#adinya prematuritas iatrogenik sangat signi$ikan berhubungan dengan

persalinan sebelum 34 minggu! 12

Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan

dengan penyulit kelahiran berupa prematuritas dan ter#adinya in$eksi

korioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas

perinatal dan menyebabkan in$eksi ibu! +enanganan ketuban pecah dini

1

7/17/2019 Alie KPD


memerlukan pertimbangan usia gestasi adanya in$eksi atau komplikasi pada ibu

dan #anin serta adanya tanda-tanda persalinan! "aat aterm ,-10 % wanita hamil

datang dengan ketuban pecah dini yang akan memiliki risiko lebih tinggi untuk

mengalami in$eksi intrauterin #ika #arak waktu antara pecahnya ketuban dan

persalinan meman#ang! +emberian antibiotika pada ketuban pecah dini preterm

secara signi$ikan memperbaiki morbiditas neonatal maupun morbiditas maternal

dimana kehamilan dapat dipertahankan lebih lama risiko in$eksi dapat diturunkan

dan penggunaan terapi oksigen dapat diturunkan! 23

elapan puluh lima persen dari morbiditas dan mortalitas neonatus

merupakan akibat dari prematuritas! Preterm Prematur Rupture Of Membrans

(PPROM) atau ketuban pecah dini preterm (ter#adi pada sekitar 1% dari semua

kehamilan berhubungan dengan 30% sampai 40% kelahiran preterm dan

merupakan penyebab utama dari kelahiran preterm yang dapat teridenti$ikasi! &iga

$aktor risiko ketuban pecah dini preterm yang paling umum adalah merokok

kelahiran preterm sebelumnya serta perdarahan .aginal dalam masa kehamilan! 23

2

7/17/2019 Alie KPD


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ketuban dikatakan pecah dini bila ter#adi sebelum proses persalinan

berlangsung! Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan

membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua $aktor tersebut!

*erkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya in$eksi yang dapat berasal

dari .agina/se.iks!1

.2 Etiologi

'embran $etus yang normal adalah sangat kuat pada awal kehamilan!

Kombinasi akibat peregangan membran dengan pertumbuhan uterus seringnya

kontraksi uterus dan gerakan #anin memegang peranan dalam melemahnya

membran amnion! Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm merupakan .ariasi

$isiologis namun pada kehamilan preterm melemahnya membran merupakan

proses yang patologis! Ketuban pecah dini sebelum kehamilan preterm sering

diakibatkan oleh adanya in$eksi!12

aktor predisposisi yang berperan pada ter#adinya ketuban pecah dini adalah

1! n$eksi

danya in$eksi pada selaput ketuban (korioamnionitis lokal sudah cukup untuk

melemahkan selaput ketuban di tempat tersebut! *ila terdapat bakteri patogen

di dalam .agina maka $rekuensi amnionitis endometritis in$eksi neonatal akanmeningkat 10 kali!

2! e$isiensi .itamin

5itamin diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan #aringan kolagen!

"elaput ketuban (yang dibentuk oleh #aringan kolagen akan mempunyai

elastisitas yang berbeda tergantung kadar .itamin dalam darah ibu!

3

7/17/2019 Alie KPD


3! aktor selaput ketuban

+ecahnya ketuban dapat ter#adi akibat peregangan uterus yang berlebihan atau

ter#adi peningkatan tekanan yang mendadak di dalam ka.um amnion di

samping #uga ada kelainan selaput ketuban itu sendiri! 'elemahnya kekuatan

selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus kontraksi rahim

dan gerakan #anin!

4! aktor umur dan paritas

+aritas merupakan $aktor yang berpengaruh terhadap ter#adinya ketuban pecah

dini karena makin tinggi paritas ibu akan makin mudah ter#adi in$eksi cairan

amnion akibat rusaknya struktur ser.iks akibat persalinan sebelumnya!

2.3. Patogenesis

+ecahnya selaput ketuban saat persalinan disebabkan oleh melemahnya selaput

ketuban karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang! +ada sebuah

penelitian didapatkan bahwa daya regang selaput ketuban yang diperiksa setelah

persalinan normal adalah lebih rendah #ika dibandingkan dengan selaput dari

seksio sesarea tanpa tanda inpartu! aya regang ini dipengaruhi oleh

keseimbangan antara sintesis dan degradasi komponen matriks ekstraseluler pada

selaput ketuban!

Infeksi

n$eksi dapat menyebabkan ketuban pecah dini melalui beberapa

mekanisme! *eberapa $lora .agina termasuk Streptokokus grup B, Stafilokokus

aureus, dan Trikomonas vaginalis mensekresi protease yang akan menyebabkan

ter#adinya degradasi membran dan akhirnya melemahkan selaput ketuban!6

espon terhadap in$eksi berupa reaksi in$lamasi akan merangsang

produksi sitokin ''+ dan prostalglandin oleh netro$il +') dan makro$ag!

nterleukin-1 dan tumor nekrosis $aktor 8 yang diproduksi oleh monosit akan

meningkatkan akti.itas ''+-1 dan ''+-3 pada sel korion!6

Horon

4

7/17/2019 Alie KPD


+rogesteron dan estradiol menekan proses remodeling matriks

ekstraseluler pada #aringan reprodukti$! Kedua hormon ini didapatkan

menurunkan konsentrasi ''+-1 dan ''+-3 serta meningkatkan konsentrasi

&'+ pada $ibroblas ser.iks dari kelinci percobaan! &ingginya konsentrasi

progesteron akan menyebabkan penurunan produksi kolagenase pada babi

walaupun kadar yang lebih rendah dapat menstimulasi produksi kolagen! da #uga

protein hormon rela9in yang ber$ungsi mengatur pembentukan #aringan ikat

diproduksi secara lokal oleh sel desidua dan plasenta! ormon ini mempunyai

akti.itas yang berlawanan dengan e$ek inhibisi oleh progesteron dan estradiol

dengan meningkatkan akti.itas ''+-3 dan ''+-: dalam membran #anin!

kti.itas hormon ini meningkat sebelum persalinan pada selaput ketuban manusia

saat aterm! +eran hormon-hormon tersebut dalam patogenesis pecahnya selaput

ketuban belum dapat sepenuhnya di#elaskan!6

Keatian Sel Ter!rogra

+ada ketuban pecah dini aterm ditemukan sel-sel yang mengalami

kematian sel terpogram (apoptosis di amnion dan korion terutama disekitar

robekan selaput ketuban! +ada korioamnionitis telihat sel yang mengalami

apoptosis melekat dengan granulosit yang menun#ukkan respon imunologis

mempercepat ter#adinya kematian sel! Kematian sel yang terprogram ini ter#adi

setelah proses degradasi matriks ekstraseluler dimulai menun#ukkan bahwa

apoptosis merupakan akibat dan bukan penyebab degradasi tersebut! )amun

mekanisme regulasi dari apoptosis ini belum diketahui dengan #elas!6

Peregangan Sela!"t Ket"#an;.erdistensi uterus seperti pada polihidramnion dan kehamilan multipel

dapat meningkatkan risiko ketuban pecah dini! +eregangan secara mekanis akan

merangsang beberapa $aktor di selaput ketuban seperti prostalglandin <2 dan

interleukin-,! "elain itu peregangan #uga merangsang akti.itas ''+-1 pada

membran! nterleukin-, yang diproduksi dari sel amnion dan korionik bersi$at

kemotaktik terhadap neutro$il dan merangsang akti$itas kolegenase! al-hal

tersebut akan menyebabkan terganggunya keseimbangan proses sintesis dan

=

7/17/2019 Alie KPD


degradasi matriks ektraseluler yang akhirnya menyebabkan pecahnya selaput

ketuban!67

$a#ar 2 Diagra #er#agai ekanise "ltifaktorial %ang &iteorikan se#agai !en%e#a#

ket"#an !e'a( &ini)

6

7/17/2019 Alie KPD


2.*. E!i&eiologi

Ketuban pecah dini berkisar antara 3% sampai 1,% dari seluruh

kehamilan! 5ariasi yang luas ini disebabkan oleh adanya perbedaan de$inisi

(dengan atau tanpa $ase laten dan .ariasi insiden yang berbeda pada populasi

yang berbeda! "ekitar =-10% dari kehamilan aterm mengalami ketuban pecah

dini24=7! ampir 30-40% persalinan preterm disebabkan oleh ketuban pecah dini!,

"edangkan pre.alensi ketuban pecah dini preterm adalah sekitar 2% dari

seluruh kehamilan dan 2=% dari seluruh kasus ketuban pecah dini! al ini #uga

berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada ibu ataupun #anin!

Komplikasi seperti korioamnionitis dapat ter#adi sampai 30% dari kasus ketuban

pecah dini sedangkan solusio plasenta berkisar antara 4-7%! Komplikasi pada

#anin berhubungan dengan ke#adian prematuritas dimana ,0% kasus ketuban

pecah dini preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari 7 hari! isiko in$eksi

meningkat baik pada ibu maupun bayi! nsiden korioamnionitis 0=-1=% dari

seluruh kehamilan 3-1=% pada ketuban pecah dini prolonged 1=-2=% pada

ketuban pecah dini preterm dan mencapai 40% pada ketuban pecah dini > 24

minggu! "edangkan insiden sepsis neonatus 1 dari =00 bayi dan 2-4% pada

ketuban pecah dini prolonged!26

2.+ $e,ala Klinis

+asien dengan ketuban pecah dini umumnya datang dengan keluhan

keluarnya cairan dalam #umlah cukup banyak secara mendadak dari .agina!

'ungkin #uga merasakan ?kebocoran@ cairan yang terus menerus atau kesan

?basah@ di .agina atau perineum! +emeriksaan yang terbaik untuk diagnosis pasti

adalah melalui obser.asi langsung keluarnya cairan amnion dari lubang .agina!

Ae#ala klinis dan diagnosis dapat #uga ditegakkan dari anamnesis dan

pemeriksaan $isik antara lain

7

7/17/2019 Alie KPD


1! namnesis

a! Kapan keluarnya cairan warna dan baunya!

b! dakah partikel-partikel dalam cairan (lanugo dan .erniks!

2! nspeksi keluar cairan per.aginam!

3! nspekulo bila $undus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan keluar

cairan dari ostium uteri internum (;B!

4! +emeriksaan dalam

a! da cairan dalam .agina!

b! "elaput ketuban sudah pecah!

atatan

*eberapa hal yang perlu diperhatikan pada ketuban pecah dini adalah

1! "aat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti

kapan ketuban pecah!

2! *ila anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban pecah maka

saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit!

*ila berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah C 12 #am maka

dikamar bersalin dilakukan obser.asi selama dua #am! *ila setelah dua #am tidak

ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi kehamilan!24=

2.- Diagnosis

Bntuk mendiagnosa ketuban pecah dini dapat dengan berbagai cara! +ertama

dengan melakukan anamnesis yang baik dan teliti kapan mulai keluar air

#umlahnya merembes ataukah tiba-tiba banyak konsistensinya encer ataukah

kental baunya!

Kemudian dengan melakukan pemeriksaan $isik sebagai berikut!24=:

- "emua wanita dengan keluhan keluar air per.aginam harus dilakukan

pemeriksaan inspekulo steril! +emeriksaan ser.iks mungkin

memperlihatkan keluarnya cairan amnion dari lubang ser.iks!

,

7/17/2019 Alie KPD


- Dika meragukan apakah cairan berasal dari lubang ser.iks atau cairan pada

$orniks posterior .agina dilakukan pemeriksaan p dari cairan tersebut

(cairan amnion akan merubah lakmus men#adi berwarna biru karena bersi$at

alkalis! airan .agina dalam keadaan normal bersi$at asam! +erubahan p

dapat ter#adi akibat adanya cairan amnion adanya in$eksi bahkan setelah

mandi! &es nitraEine kuning dapat menegaskan diagnosa dimana indikator

p akan berubah berwarna hitam walaupun urine dan semen dapat

memberikan hasil positi$ palsu!

- 'elihat cairan yang mengering di bawah mikroskop cairan amnion akan

menun#ukkan fern-like pattern (gambaran daun pakis walaupun tes ini

sedikit rumit dan tidak dilakukan secara luas!

- Dangan lakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah ascending in$ection!

Fakukan .aginal swab tinggi! Dika curiga ter#adi in$eksi periksa darah

lengkap c+ '"B dan kultur darah! *erikam antibiotika spektrum luas!

- +emeriksaan lebih lan#ut seperti B"A digunakan untuk melihat organ

interna dan $ungsinya #uga menilai aliran darah uteroplasenta! B"A yang

menun#ukkan berkurangnya .olume likuor pada keadaan gin#al bayi yang

normal tanpa adanya BA sangat mengarah pada ter#adinya ketuban

pecah dini walaupun .olume cairan yang normal tidak mengeksklusi

diagnosis!

- +ada masa yang akan datang tes seperti cairan prolaktin atau alpa- fetoprotein dan penghitungan $ibronektin bayi mungkin dapat menentukan

dengan lebih tepat adanya ketuban pecah dini!

2. Penatalaksanaan

+enatalaksanaan ketuban pecah dini mempertimbangkan beberapa hal

yaitu

- Kehamilan keadaan kesehatan secara umum dan riwayat kesehatan

- Keparahan kondisi akibat ketuban pecah dini

:

7/17/2019 Alie KPD


- &oleransi terhadap obat-obatan tindakan atau terapi yang diberikan

- <kspektasi dari keadaan pasien

- +endapat atau pilihan pasien

isiko terbesar pada bayi setelah ter#adinya ketuban pecah dini pada

kehamilan preterm dihubungkan dengan komplikasi prematuritasnya! ;leh

karena itu penatalaksanaan ditu#ukan untuk memperpan#ang kehamilan untuk

pasien yang belum ada tanda-tanda persalinan tidak mengalami in$eksi dan

tidak menun#ukkan adanya tanda gawat #anin! &erdapat beberapa

penatalaksanaan alternati$ yang dapat dikembangkan!10

"ecara umun penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm

adalah sebagai berikut

Dira/at &i 0"a( Sakit

"atu dari alasan penting perlunya merawat pasien dengan di rumah sakit

adalah pada saat persalinan dimulai terdapat insiden yang tinggi dari gawat

#anin terutama yang berasal dari kompresi tali pusat! "eperti yang telah

digambarkan gawat #anin pada kehamilan yang sangat preterm dapat sangat

berbeda dengan gawat #anin pada kehamilan aterm! +ada #anin dapat

mengalami .ariable deselerasi dari ringan sampai berat dengan cepat

.ariabilitas denyut #antung #anin dapat hilang dengan lebih cepat dan terdapat

korelasi antara denyut #antung yang abnormal dengan depresi dari pgar skor

asidosis tali pusat dan komplikasi neonatal! ;leh karena itu adalah perlu

untuk menge.aluasi keadaan #anin secara tepat sebelum pasien mengalami

persalinan dan untuk melakukan persalinan yang lebih cepat #ika ditemukan

tanda gawat #anin!

ana,een eks!ektatif

+enatalaksanaan yang paling banyak diterima untuk pasien dengan umur

kehamilan 36 minggu dengan ketuban pecah dini namun dengan #anin yang

10

7/17/2019 Alie KPD


viable adalah dengan mana#emen ekspektati$ di rumah sakit! ilakukan

penilaian yang terdiri dari obser.asi dari tanda-tanda in$eksi tanda-tanda

persalinan atau gawat #anin dalam upaya untuk menambah waktu bagi #anin

untuk tumbuh dan maturasi! +ada saat '" diagnosis dikon$irmasikan

dengan pemeriksaan menggunakan spekulum! +asien die.aluasi dengan

monitoring denyut #antung #anin dan kontraksi uterus (untuk 12 sampai 24

#am! Dika timbul tanda-tanda persalinan dan in$eksi atau ter#adi gawat #anin

maka persalinan dibenarkanG namun pada kasus yang lain pasien diobser.asi

di ruangan! +enilaian meliputi e.aluasi klinis setiap hari non stress test dan

e.aluasi pro$il bio$isik! Dika umur kehamilan sudah mencapai 36 atau 37

minggu maka persalinan diindikasikan!

+enatalaksanaan lain meliputi penggunaan mana#emen ekspektati$ yang

selekti$! +ada algoritma ini pasien die.aluasi maturitas paru-paru #aninnya

dan persalinan diindikasikan #ika adanya maturitas dapat dibuktikan! al ini

masuk akal untuk diterima bahwa maturitas paru adalah tidak baik pada umur

kehamilan kurang dari 31 minggu dan pasien pada grup ini dapat dilakukan

mana#emen ekspektati$! +ada umur kehamilan 32 minggu atau lebih

pemeriksaan +A dari cairan di pool .agina dengan menggunakan rapid slide

agglutination test ! +ada pasien dengan hasil +A negati.e amniocentesis dapat

dipertimbangkan dan #ika pada pemeriksaan cairan amnion didapatkan bukti

maturitas paru-paru #anin maka persalinan dapat diinduksi! airan yang

diperoleh dari amniocentesis harus dilakukan pemeriksaan Aram dan

penentuan kadar glukosa! +enemuan adanya in$eksi merupakan indikasi untuk

dilakukan persalinan dan pemberian antibiotika! +aru-paru #anin yang masih

imatur dan tidak ada in$eksi adalah indikasi untuk dilakukan mana#emen

ekspektati$!

isiko yang dialami ibu dan $etus pada mana#emen ekspektati$ berbeda-beda

tergantung umur kehamilan saat pecah ketuban dan konsekuensi terhadap

in$eksi uterin dan sepsis! Dika bermaksud untuk melakukan mana#emen

ekspektati$ sebelum 2= minggu pertimbangan tambahan perlu diberikan untuk

11

7/17/2019 Alie KPD


risiko oligohidramnion pada $etus dengan diserta hipoplasia pulmonal dan

de$ormitas akibat penekanan anggota badan!

Tera!i Antiikro#a

+emberian antibiotika pada ketuban pecah dini preterm dihubungkan dengan

penundaan persalinan yang secara statistik signi$ikan dan penurunan

morbiditas neonatal (walaupun bukan mortalitasnya! +enundaan persalinan

ini memberikan waktu yang cukup bagi timbulnya e$ek kortikosteroid

pro$ilaksis pada prenatal! ari penelitian tersebut diatas erithromycin

merupakan antibiotika pilihan utama!24=6

+enelitian-penelitian belakangan ini telah memeriksa adanya e$ikasi dari

pemendekan pemberian terapi dan kombinasi antimikroba lainnya! &iga hari

perawatan dibandingkan dengan 7 hari perawatan menggunakan baik

ampicillin atau ampicillin-sulbactam menun#ukkan e$ekti$itas yang sama!

+emberian terapi antimikroba yang lama pada kehamilan semacam ini dapat

menimbulkan konsekuensi yang tidak diinginkan! &erdapat potensi ter#adinya

resistensi terhadap bakteri! *agaimanapun sepsis karena in$eksi "treptococcus

grup * mengalami penurunan dari periode tahun 1::1 H 1::3 dibandingkan

dengan periode tahun 1::,-2000 (=: men#adi 17 per 1000 kelahiran sepsis

oleh karena <! coli meningkat dari 32 men#adi 6, per 1000 kelahiran! ampir

,=% coli$orm terisolasi pada penelitian kohort dengan pasien yang resistenampicillin

Per#aikan e#ran

*eberapa kemungkinan yang menggembirakan untuk terapi de$initi$ meliputi

pembedahan untuk menutup membran telah dikembangkan! +ada penelitian-

penelitian pendahuluan membran ditutup dengan gra$t kolagen platelet dan

kriopresipitat dan $ibrin dan atau trombin sampai spon gelatin! +enggunaan

12

7/17/2019 Alie KPD


spon gelatin untuk menyumbat ser.ik telah digambarkan oleh ;I*rien dkk

(2002 pada 1= wanita dengan pecah ketuban pada awal midtrimester! &ehnik

ini masih dalam in.estigasi!

Anioinf"sion

'embran dari kantong amnion biasanya pecah saat persalinan! pabila

ketuban pecah sebelum usia kehamilan kurang dari 37 minggu akan

meningkatkan risiko in$eksi #uga meningkatkan risiko ter#adinya penekanan

tali pusat yang dapat mengurangi pasokan nutrisi dan oksigen ke #anin dan

amnionitis! mnioin$usion dilakukan untuk mencegah ataupun mengurangi

penekanan tali pusat dengan memasukkan cairan ke dalam ka.um uteri!

Farutan saline dapat dimasukkan dengan kateter secara transer.ikal ke ka.um

uterus ataupun transabdominal dengan menyuntikkan #arum spinal pada

membran yang intak! &eknik ini digunakan pada kasus oligohidramnion

maupun terapi terhadap penurunan denyut #antung #anin akibat adanya

penekanan tali pusat!

Steroi&

+emberian kortikosteroid prenatal ditu#ukan untuk meningkatkan produksi

sur$aktan #anin dan pematangan paru! Dika diberikan dalam sedikitnya 24- 4,

#am sebelum kelahiran dapat menurunkan ke#adian sindroma gagal na$as

perdarahan intra.entricular dan kematian #anin sampai =0%! <$ek steroid

bertahan sampai 1 minggu! &idak ditemukan keuntungan dari pemberian dosis

steroid ulangan!246

13

http://www.patient.co.uk/showdoc/40000462


7/17/2019 Alie KPD


Tokolisis

+enekanan kontraksi uterus dapat men#adi solusi yang nyata dari masalah

persalinan preterm! *agaimanapun tokolitik tidak beker#a secara e$ekti$ untuk

lebih dari 4, #am kemungkinan oleh karena tac!p!la"is! +enggunaan

utamanya untuk penundaan persalinan untuk memberikan waktu bagi

kortikosteroid sampai ke $etus untuk meningkatkan pelepasan sur$aktan pada

paru $etus! <$ek ini hanya signi$ikan untuk umur kehamilan diatas 34 minggu!

*agaimanapun terdapat banyak situasi dimana penggunaan tokolitik tidak

diperlukan! ari 3000 persalinan dalam 1 tahun hanya sekitar =0 wanita yang

cocok dengan tokolitik!

*anyak tokolitik yang belakangan ini dipakai! "impatomimetik seperti

ritodrine dan salbutamol digunakan secara umum sebagai pilihan yang paling

aman untuk ibu dan #anin walaupun dapat menimbulkan takikardi dan edema

paru #ika diberikan dalam dosis yan berlebihan! ndomethacin dapat

menimbulkan penutupan prematur pada duktus arteriosus #ika digunakan

setelah 32 minggu yang dapat menyebabkan hipertensi pulmonal yang

signi$ikan! lkohol dan iso9uprine hydrochloride tidak lagi digunakan!

#alcium cannel blocker seperti ni$edipin dapat menimbulkan hipotensi yang

signi$ikan! tosiban suatu oksitosin antagonis dapat memberikan harapan

seperti halnya dengan nimesulide suatu inhibitor selekti$ dari siklooksigenase

tipe 2 nitric o9ide seperti glyceryl trinitrate #uga telah die.aluasi! ari

penelitian tidak ditemukan keuntungan dengan pemberian tokolitik pro$ilaktik

pada kehamilan trimester 1 dan 2! Dika ter#adi pecah ketuban penggunaan

tokolitik masih kontro.ersial! Kontraksi dapat ter#adi akibat dari

korioamnionitis dan dengan menunda persalinan dapat meningkatkan

penyebaran in$eksi! Dika tokolitik digunakan pada situasi ini maka harus

diberikan antibiotika spektrum luas secara intra.ena24610!

14

7/17/2019 Alie KPD


2.. Ko!likasi

Ketuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi yang ber.ariasi sesuai dengan

usia kehamilan! Kurangnya pemahaman terhadap kontribusi dari komplikasi yang

mungkin timbul dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal

bertanggung #awab terhadap kontro.ersi dalam penatalaksanaannya! *eberapa

komplikasi yang berhubungan dengan ketuban pecah dini antara lain! 234

- n$eksi

isiko in$eksi meningkat baik pada ibu maupun bayi! n$eksi pada ibudapat berupa ascending infection yang insidennya sekitar 30% dan

korioamnionitis! nsiden korioamnionitis ber.ariasi sesuai dengan

populasi! nsidennya 0=-1=% dari seluruh kehamilan 3-1=% pada

ketuban pecah dini prolonged 1=-2=% pada ketuban pecah dini preterm

dan mencapai 40% pada ketuban pecah dini dengan usia kehamilan kurang

dari 24 minggu! "edangkan insiden sepsis neonatus 1 dari =00 bayi dan 2-

4% pada ketuban pecah dini prolonged!

- +ersalinan preterm

+ada kehamilan aterm :0% kasus akan bersalin dalam 24 #am! "edangkan

pada ketuban pecah dini dengan usia kehamilan 2,-34 minggu =0%

melahirkan dalam 24 #am ,0-:0% dalam waktu seminggu! "ebelum 26

minggu =0% akan melahirkan dalam waktu seminggu!

- ipoksia dan atau as$iksia sekunder oleh karena penekanan tali pusat dan

atau disertai solusio plasenta!

- +eningkatan persalinan perabdominal dengan pgar skor lima menit

pertama yang rendah!

- ;ligohidramnion menyebabkan hipoplasia paru pada neonatus

- +eningkatan insiden retensio plasenta dan ke#adian perdarahan postpartum

primer ataupun sekunder!

- +ecahnya .asa pre.ia dapat menyebabkan kematian #anin antara 33-100%

1=

7/17/2019 Alie KPD


+emecahan ketuban secara senga#a masih kontro.ersial karena dapat

menyebabkan komplikasi dan dianggap tindakan yang tidak perlu dilakukan!

"edangkan pendapat lain mengatakan amniocentesis dapat dilakukan dengan

mempertimbangkan keuntungan indikasi yang #elas dengan monitoring ketat

keadaan bayi serta mencegah partus lama!

ndikasi

• nduksi persalinan

•

ugmentasi persalinan• 'onitoring bayi saat persalinan monitoring likuor fetal scalp electrode

contoh darah bayi!

Komplikasi

• +eningkatan rasa nyeri pada ibu

• Aawat #anin

• "epsis pada ibu ataupun #anin

• +rolaps tali pusat

• Kesalahan dalam perhitungan hari pertama haid terakhir dapat

menyebabkan ter#adinya prematuritas

+ecahnya .asa pre.ia dapat menyebabkan kematian #anin antara 33-100%!

2.) Pen'ega(an

+ada pasien perokok diskusikan tentang pengaruh merokok selama

kehamilan usaha untuk menghentikan moti.asi untuk menambah berat badan

yang cukup selama hamil an#urkan pasangan agar menghentikan koitus pada

trimester akhir!234

16



7/17/2019 Alie KPD


2.1 Prognosis

+rognosis pada ketuban pecah dini sangat ber.ariati$ tergantung pada

Bsia kehamilan

danya in$eksi / sepsis

actor resiko / penyebab

Ketepatan iagnosis awal dan penatalaksanaan

+rognosis dari K+ tergantung pada waktu ter#adinya lebih cepat kehamilan

lebih sedikit bayi yang dapat bertahan! *agaimanapun umumnya bayi yang lahir

antara 34 dan 37 minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran

premature!234=

17

7/17/2019 Alie KPD


BAB III

KESIPULAN

3!1 Kesimpulan

Ketuban pecah dini (K+ merupakan masalah penting dalam obstetrik

berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan ter#adinya in$eksi

korioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas

perinatal dan menyebabkan in$eksi ibu!

*eberapa peneliti melaporkan insidensi K+ berkisar antara , H 10 % dari

semua kehamilan! al ini menun#ukkan K+ lebih banyak ter#adi pada

kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan yaitu sekitar := %

sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau K+ pada kehamilan preterm

ter#adi sekitar 34 % semua kelahiran prematur!

+engelolaan Ketuban +ecah ini (K+ merupakan masalah yang masih

kontro.ersial dalam kebidanan! +engelolaan yang optimal dan yang baku masih

belum ada selalu berubah! +rotokol pengelolaan yang optimal harus

mempertimbangkan adanya in$eksi dan usia gestasi serta $aktor-$aktor lain seperti

$asilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan! 'eskipun tidak

ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus K+ tetapi harus

ada panduan pengelolaan yang strategis yang dapat mengurangi mortalitas

perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun

pada ibu!

1,

7/17/2019 Alie KPD


BAB I4

STATUS PASIEN

*.1 DATA DASA0

1. Karakteristik Pen&erita

Data Pasien

)ama )y! "!

Bmur 27 tahun

lamat Dl! Fedda "u#ono

&embung'edan

gama slam

"uku *atak

+endidikan "-1

+eker#aan Auru "wasta

Data S"ai Pasien

)ama &n! A

Bmur 2, tahun

lamat Dl! Fedda "u#ono

&embung'edangama slam

"uku *atak

+endidikan "'

+eker#aan Jiraswasta

1:

7/17/2019 Alie KPD


"tatus +erkawinan Kawin

Dumlah +erkawinan 1 kali

Bmur +ertama Kawin 26 tahun

)o! ' 999999

&anggal 'asuk " 27 Duni 201=Dam 0=!1= J*

*angsal 5K (itrah

&anggal +emeriksaan 27 Duni 201=

2. Kel"(an Utaa

Janita hamil , bulan mengeluhkan keluar cairan dari kemaluan!

3. 0i/a%at

a! iwayat +enyakit "ekarang

+asien datang (pukul 0=!1= J* tanggal 27 Duni 201= ke BA "

a#i 'ina 'edan! +asien mengeluh keluar cairan berwarna bening tidak

berbau dan agak lengket dari kemaluan se#ak pukul 03!30 J*! airan

tidak disertai lendir maupun darah! airan keluar secara tiba-tiba

sebanyak ± 21

2 gelas belimbing setelah pasien *K! Kemudian

terasa merembes sampai sekarang!

+asien tidak merasa kenceng-kenceng pada perut dan pinggang tidak nyeri perut dan tidak mengeluarkan lendir darah setelah cairan keluar!

)amun ketika dilakukan anamnesis ulang beberapa #am kemudian

pasien merasa perutnya kenceng-kenceng namun masih #arang!

"ebelumnya pasien tidak mengalami demam batuk pilek (- diare (-

anyang-anyangen (- maupun nyeri ketika *K (-! 'ual (- muntah (-

lemas (- demam (- ** dan *K dalam batas normal!

+asien merupakan A1+00 hamil aterm (3,-40 minggu gerakan

#anin dirasakan se#ak usia kehamilan 24 minggu! "elama kehamilan

pasien tidak mengalami trauma tidak merokok tidak mengkonsumsi

alkohol tidak mengkonsumsi obat H obatan #angka pan#ang!

+& 2= ;ktober 2014

&&+ 1 gustus 201=

BK 3, minggu 4 hari

b! iwayat ;bstetri

A +0 0

amil ini

21

7/17/2019 Alie KPD


iwayat K* pasien tidak K*

iwayat ) bidan 69

c! iwayat 'enstruasi

• 'enarche "'+ kelas 3 (1= tahun!• "iklus 2, hari!

• "etiap bulan menstruasi sekitar 7 hari (2-39 ganti pembalut/hari!

• ysmenorrhea (-

d! +erdarahan ntepartum

Kapan mulai (- +erdarahan ke (-

*anyaknya (- arah *eku (-

asa )yeri (- &rauma (-

e! &anda- tanda keracunan hamil

<dema (- 5ertigo (-

+ening (- Aangguan .isus (-

'ual (- Ke#ang H ke#ang (-

'untah (- oma (-

)yeri uluhati (- cterus (-

$! iwayat +enyakit ahulu

• iwayat ipertensi (-

• iwayat ' (-• iwayat asma (-

• iwayat alergi obat (-

• iwayat perdarahan sebelumnya (-

g! iwayat +enyakit Keluarga

• iwayat ipertensi (L bu pasien

• iwayat ' (L yah pasien

• iwayat asma (-

• iwayat alergi obat (-!

h! "tatus +erkawinan

• 'enikah 1 kali!

• "elama 11 bulan!

• Bsia pertama kali menikah 26 tahun!

*.2 PEE0IKSAAN 5ISIK

1. Stat"s $eneralis (27 Duni 201=

Keadaan Bmum baik

Kesadaran compos mentis

5ital "ign

22

7/17/2019 Alie KPD


& 120/,0 mmg ** ,6kg yspnoe (-

) ,2 9/menit &* 162cm "ianosis (-

24 9/menit nemis (-/- ;edem (-

" 363 M kterik (-/-

Kepala on#ungti.a anemis (-/- "klera ikterik (-/-Feher +embesaran Kelen#ar Aetah *ening (-/-

&hora9

+ulmo nspeksi simetris permukaan rata

+alpasi retraksi (-/- ketinggalan gerak (-/-

$remitus ()/)

+erkusi redup (-/-

uskultasi suara dasar .esikuler (L/L wheeEing (-/-

ronkhi (-/-

or nspeksi ictus cordis tidak terlihat

+alpasi ictus cordis tidak teraba

+erkusi batas #antung normal tidak membesar uskultasi bunyi #antung 1-2 reguler bising (-

bdomen status obstetri

<kstremitas edema - - akral hangat L L

- - L L

2. Peeriksaan 6#stetri

a! +emeriksaan Fuar (27 Duni 201=

nspeksi dinding perut lebih tinggi dari dinding dada

asimetris membesar (L striae (L hiper.enektasi (-

sikatriks (-

+alpasi supel nyeri tekan (- teraba #anin tunggal

intrauterine &B 31 cm N &*D 3000-3200 gram 2

#ari di bawah proc! 9iphoideus letak kepala belum

masuk ++ punggung kiri " (-

uskultasi DD (L 1309/ menit regular!

b! +emeriksaan alam

&anggal 17 Duli 201=

Dam :!30 wib

okter/*idan ++"

ndikasi 'emantau +ersalinan

nspeculo tampak air menggenang di $orni9 posterior .agina

nitraEin test (L

+embukaan 1 cm

er.i9 "acral

<$$icement 7=%

"elaput Ketuban &idak utuh

*agian &erbawah Kepala

23

7/17/2019 Alie KPD


&urunnya loating

+osisinya &idak bisa dinilai

+romontorium &idak teraba

Fig!nominata &eraba 2/3 anterior

rcus +ubis &umpul"!schiadica &umpul

"acrum ekung

occcigeus 'obile

i"& Fendir darah (- air ketuban (L

Kesan Ketuban +ecah ini

*.3 PEE0IKSAAN PENUNJAN$

La#oratori"7 82 J"li 21+9 ).3 :IB;

Hematologi

Dara( r"tin Nilai Nilai 0","kan sat"anemoglobin 124 12 H 16 g/dl

itung eritrosit 42 3: - =6 10O=/Pl

itung leukosit :!300 4000- 11000 /Pl

ematokrit 37, 36-47 %

itung trombosit 1,4!000 1=0000-4=0000 /Pl

Kimia Klinik Nilai 0","kan

A" :, mg/dF > 140 mg/dF

US$ TAS 7 +asien di periksa B"A &" saat masuk 5K pada tanggal 27 Duli 201=

dan menyatakan bahwa pasien gra.id 36-3, minggu intra uterin #anin tunggal

hidup (DD L pergerakan L letak kepala placenta grade di corpus anterior

lilitan tali pusat (- oligohidramnion berat ± <*J 3 kg!

*.* DIA$N6SIS

Jorking diagnosis K+ L +A L K (36-3, minggu L +K L L

;ligohidramnion berat L $etal distress

*.+ 0EN<ANA1. 0en'ana &iagnostik

a! ;bser.asi tanda .ital " DD dan pantau kema#uan persalinan

b! +emeriksaan tes lakmus (nitraEin (L mikroskopis (tes pakis (L dan

B"A transabdominal!

c! +emeriksaan laboratorium darah lengkap!

2. 0en'ana Tera!i

= ehidrasi in$us F 20 tpm =% 20 tpm

= +; mo9icillin 3 9 =00mg

= n#! e9amethasone 3 amp i. single dose

24

7/17/2019 Alie KPD


La!or s"!er>isor 8&r. A. K("/aili&9 S!.6$;7 tidak ada tanda-tanda inpartu dan

ter#adi peningkatan DD sampai C1609/menit!

encana ;perasi " cito a/i Ketuban +ecah dini L $etal distress (&anggal 27 Duli

201= pukul 11!00 J**.- LAP60AN PE0SALINAN

;perator dr! ! Khuwailid "p!;A

&anggal 27 Duli 201=

+ukul 11!00 J*

• bu dibaringkan terlentang di me#a operasi dengan terpasang in$us dan

kateter secara baik!

• ilakukan anestesi spinal! ilakukan tindakan septik dengan cairan

antiseptik betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup

dengan duck steril kecuali lapangan operasi!• ilakukan insisi p$anennsteil 10cm mulai dari kutis sampai sub kutis!

engan menyusupkan pinset anatomis di bawahnya $ascia di gunting ke

kanan dan ke kiri dan otot di kuakkan secara tumpul peritoneum di klem

di dua sisi dan digunting ke atas dan kebawah!

• &ampak uterus gra.idarum sesuai usia kehamilan identi$ikasi dan insisi

"* #uga lig!otundum!

• Falu plica .esicouterina digunting ke kiri dan ke kanan dan disisihkan ke

bawah arah blast secukupnya!• Bterus di insisi sampai menembus subendometrium! Kemudian

endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan!

• &idak di#umpai air ketuban kesan kering

• engan meluksir kepala lahir bayi laki-laki ** Q 2!:00 gram +* Q 4: cm

/" Q ,/: nus (L!

• &ali pusat di klem di dua tempat lalu digunting diantaranya!

• +lasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada

$undus kesan lengkap!

• Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi di#epit dengan o.al klem!

• Ka.um uteri dibersihkan dari sisa - sisa selaput ketuban dengan kasa steril

terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal! Kesan

bersih

• Ka.um abdomen dibersihkan! ilakukan pen#ahitan lapis demi lapis mulai

dari uterus secara continous interlocking dengan chromic cutgut no 2

2=

7/17/2019 Alie KPD


• peritoneum secara continous dengan plain cutgut no 0 otot secara simple

sutura $ascia secara continuos dengan .icril no 1 subkutis secara simple

kutis secara subkutikukler .icril cutting 3!0

• Fuka operasi ditutup supratula lalu ditutup dengan kasa steril!• Fiang .agina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih!

• KB ibu post sc stabil

• nstruksi post op

- 5 F L ;ksitosin 10-10-=-= B 20gtt/i

- n#! e$tria9one 1gr/, #am

- n#! Ketorolac 1 amp/, #am

- n#! anitidine =0mg/12 #am

*. 56LL6: UP

&anggal Keadaan +asien Planning

2,-07-

201=

Kel"(an 7 nyeri luka bekas op (L

**(- latus (-

KU *aik

Kes '

4S & 120/,0 ) ,4 20 " 363

K?L (-/- " (-/- D5+ (-/- +KA*

(-/- pembesaran tiroid (-/-

T(o pulmo$cor dbn " (-/-

A#& peristaltik (L

- n$us F 20 tpm

- n#eksi e$ota9im 291 gr 5

- n#eksi Aentamicin 39,=mg

- n#eksi Ketorolac 3930mg

- n#eksi anitidine 29=0mg

- n#eksi linamin 391ampul

26

7/17/2019 Alie KPD


&ympani "upel

)yeri &ekan regio umbilicus (L

Fuka basah darah (- pus (- &B

1 #ari dibawah pst kontraksi kuat$en lochia rubra (L *K (kateter

1=0cc

D@ +10 post " a/i K+Letal

istresL ) 1

2:-07-

201=

Kel"(an 7 nyeri luka bekas op (L

**(- latus (L

KU *aik

Kes '

4S & 120/,0 ) ,4 20 " 363K?L (-/- " (-/- D5+ (-/- +KA*


T(o pulmo$cor dbn " (-/-

A#& peristaltik (L

&ympani "upel


Fuka kering darah (- pus (- &B

2 #ari dibawah pst kontraksi kuat

$en lochia rubra (L *K spontan (L


istresL ) 2

- n$us F 20 tpm

- n#eksi e$ota9im 291 gr 5

- n#eksi Aentamicin 39,=mg

- n#eksi Ketorolac 3930mg

- n#eksi anitidine 29=0mg

- n#eksi linamin 391ampul

30-07-

201=

Kel"(an 7 nyeri luka bekas op (-

**(- latus (L

KU *aik

Kes '

4S & 120/,0 ) ,4 20 " 363

K?L (-/- " (-/- D5+ (-/- +KA*


T(o pulmo$cor dbn " (-/-A#& peristaltik (L

&ympani "upel


Fuka kering darah (- pus (- &B

2 #ari dibawah pst kontraksi kuat

$en lochia rubra (L *K spontan (L


istresL ) 3

- n$us F a$$

- e$adro9il 29=00mg

- +onde9 39=0mg

- ;rakalair 291

- +asien pulang

27

7/17/2019 Alie KPD


DA5TA0 PUSTAKA

1! "ai$uddin ! *! 2011! lmu Kebidanan! Dakarta +& *ina +ustaka "arwono

+rawirohard#o! Dakarta!

2! llahyar DaEayeri! 2011! +remature upture o$ 'embranes!

http//www!emedicine!medscape!com!

3! 'edina &anya '! and ill shley ! +reterm +remature upture o$

'embranes iagnosis and 'anagement! m am +hysician 2006G736=:-64!

4! Jirdasari! 2011! +enatalaksanaan Ketuban +ecah ini pada Kehamilan +retermdan term! +rogram +endidikan +ro$esi okter! *agian ;bstetri dan Ainekologi

"B "et#onegoro Jonosobo!

=! unningham Aary Fe.eno D Kenneth *loom F "te.en auth Dohn

Ailstrap Farry Jenstrom Katharine ! Jilliams ;bstetrics <disi 22!200= !

6! "ai$udin bdul *! 2002! *uku +anduan +raktis +elayanan Kesehatan 'aternal

R )eonatal! Dakarta Sayasan *ina +ustaka "arwono +rawirohard#o!

7! "ai$uddin bdul * 2010! lmu Kebidanan! Dakarta Sayasan *ina +ustaka

"arwono +rawirohard#o!

2,

http://www.emedicine.medscape.com/

http://www.emedicine.medscape.com/

Alie KPD

Documents

Transcript of Alie KPD