Masalah Kanker Masalah Kanker Payudara dan Deteksi Payudara dan Deteksi

DiniDiniAgus SutarmanAgus Sutarman

Departemen Bedah RSPAD Gatot SoebrotoDepartemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto

Sub SMF Bedah Tumor / HNBSSTSub SMF Bedah Tumor / HNBSST

PendahuluanPendahuluan

• Kanker adalah petumbuhan sel yang abnormal tak terkendali dan terus menerus serta dapat merusak jaringan setempat serta dapat menjalar ke tempat yang jauh dari asalnya

• Dapat tumbuh/berasal dari setiap jenis sel di tubuh manusia

Loss of contact inhibitionIncrease in growth factor secretionIncrease in oncogene expressionLoss of tumor suppressor genesNeovascularization

Oncogene expression is rare

Intermittent or coordinatedgrowth factor secretion

Presence of tumor suppressor genes

Banyak mitosis

Nukleus

Blood vessel

Abnormalheterogeneous cells

selnormal

sedikitmitosis

Perbedaan sel kanker dan normal

Sel Kanker Sel normalSel Kanker Sel normal

TumorigenesisTumorigenesis

Kastan MB. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;121-134.

Initialgenetic change

(eg, loss of function of pRb or overexpression of c-myc)

Decreasein apoptosic

cell death

Subsequentgenetic change

Normalcell

Increase incell proliferationand apoptosic

cell death

Secondarygenetic change

(eg, dysfunction of p53or overexpression of bcl-2)

Further alterationsin phenotype(eg, invasivenessand metastasis)

KANKER TERBANYAK DI KANKER TERBANYAK DI DUNIADUNIA

KANKER TERBANYAK DI KANKER TERBANYAK DI DUNIADUNIA

Lung Breast Stomach 669,000Stomach Cervix Lung 661,000Colon/rectum Colon/rectum Breast 572,000Mouth/pharynx Stomach Colon/rectum 572,000Prostate Corpus uteri Cervix 466,000Esophagus Lung Mouth/pharynx

379,000Liver Ovary Esophagus 310,000Bladder Mouth/pharynx Liver 251,000Lymphoma Esophagus Lymphoma 238,000Leukemia Lymphoma Prostate 236,000

- - Bladder 219,000- - Leukemia 188,000- - Uterus 150,000- - Ovary 140,000- - Pancreas 140,000

Rank

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Both SexesTogether

Number of New Cases Per Annum (WHO Estimates)

FemalesMalesNumber of

Cases

KEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKER

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

MalesMales80

70

60

50

40

30

20

10

0

Year

ProstateProstateColon and rectumColon and rectum

PancreasPancreasStomachStomachEsophagusEsophagusBladderBladder

LungLung

Rat

e p

er 1

00,0

00 M

ale

Pop

ula

tion

KEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKERKEMATIAN AKIBAT KANKER

19301930 19401940 19501950 19601960 19701970 1980198019901990

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

FemalesFemales8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

YearYear

LungLungBreastBreast

Colon and rectumColon and rectum

OvaryOvaryPancreasPancreasUterusUterusStomachStomach

Rat

e p

er 1

00,0

00 F

em

ale

Pop

ulat

ion

Rat

e p

er 1

00,0

00 F

em

ale

Pop

ulat

ion

STADIUM KANKER STADIUM KANKER PAYUDARAPAYUDARA

STADIUM KANKER STADIUM KANKER PAYUDARAPAYUDARA

Stage 0Stage 0 Tis.Tis. N0N0 M0M0

Stage IStage I T1T1 N0N0 M0M0

Stage IIAStage IIA T0, T1T0, T1 N1N1 M0M0

T2T2 N0N0 M0M0

Stage IIBStage IIB T2T2 N1N1 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

Stage IIIAStage IIIA T0, T1, T2T0, T1, T2 N2N2 M0M0

T3T3 N1, N2N1, N2 M0M0

Stage IIIBStage IIIB Any TAny T N3N3 M0M0

T4T4 Any NAny N M0M0

Stage IVStage IV Any TAny T Any NAny N M1M1

Difinisi tumor primer Tx1º tumor tidak dapat dinilaiT0No tidak diketahui massa tumornyaTis Carcinoma in situT1 diameternya 2 cm T1a diameter 0.5 cm T1b diameter 0.5 - 1 cm T1c diameter > 1 cm but 2 cm nT2 diameter > 2 cm tetapi 5 cm T3 diameter 5 cmT4 berapapun ukuran, dengan perlekatan pada dd thorax atau kulit T4a melekat pada dd thoraxl T4b Oedema, ulceration atau satellite nodules pd kulit, pada sisi payudara yg sama T4c terdapat spt T4a & T4b T4d Inflammatory carcinoma

Difinisi tumor primer Tx1º tumor tidak dapat dinilaiT0No tidak diketahui massa tumornyaTis Carcinoma in situT1 diameternya 2 cm T1a diameter 0.5 cm T1b diameter 0.5 - 1 cm T1c diameter > 1 cm but 2 cm nT2 diameter > 2 cm tetapi 5 cm T3 diameter 5 cmT4 berapapun ukuran, dengan perlekatan pada dd thorax atau kulit T4a melekat pada dd thoraxl T4b Oedema, ulceration atau satellite nodules pd kulit, pada sisi payudara yg sama T4c terdapat spt T4a & T4b T4d Inflammatory carcinoma

STADIUM IIASTADIUM IIASTADIUM IIASTADIUM IIAT2 N0 M0T2 N0 M0

T T << 2 cm 2 cmT1T1

N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)

2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm

No evidenceNo evidenceof tumorof tumor

T0T0

T0 T0 T1T1

N1 M0N1 M0}

T2T2

STADIUM IVSTADIUM IVSTADIUM IVSTADIUM IV

M1 = Distant metastasis (including metastases to ipsilateralM1 = Distant metastasis (including metastases to ipsilateralsupraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)

Any T any N M1Any T any N M1

10 KANKER TERBANYAK DI 10 KANKER TERBANYAK DI INDONESIAINDONESIA

Number ICD Location Relative Frequency

 1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.

 180174173147

 183196154171193

 Cervix

Women's breastSkin

NasopharynxUnknownOvaries

Lymphoid nodesRectum

Soft tissueThyroid

 18,41 % 11,57 % 8,24 % 6,15 % 5,16 % 4,94 % 4,91 % 4,42 % 3,50 % 3,38 %

Source: Bulletin of Pathology Based Cancer Registry, BRK-IAP, No. 4, 1989.

PERBANDINGAN INSIDENS PERBANDINGAN INSIDENS KANKER DI INDONESIA KANKER DI INDONESIA

Padang Palembang Bandung Semarang Surabaya U. Pandang

 1. Breast2. Soft tissue3. Unknown4. Rectum5. Ovary6. Cervix7. Nasopharynx8. Lymph nodes9. Soft tissue10.Prostate

 CervixSkinBreastUnknownNasopharynxPlacentaRectumOropharynxColonLymph nodes

 CervixBreastSkinNasopharynxLymph nodesUnknownRectumOvarySoft tissueThyroid

 CervixBreastSkinUnknownOvaryNasopharynxLymph nodesRectumThyroidSoft tissue

 CervixBreastLymph nodesSkinNasopharynxOvarySoft tissueThyroidRectumColon

 BreastSkinCervixUnknownOvaryLymph nodesThyroidNasopharynxSoft tissueRectum

Ramli, JICC 1995

Sebagian besar kanker payudara di Indonesia masih dalam stadium lanjut (>50%)

• 1968 - Sjamsuhidayat, Djamaluddin 22% stadium operable ; 78% stadium inoperable

• 1984 - Tjindarbumi 30-35% stadium operable ; 67-70% stadium

inoperable

• 1991 – Ramli42% stadium operable ; 58% stadium inoperable

Kesintasan 5 tahun Kanker payudaraKesintasan 5 tahun Kanker payudara

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5

untreatedtreatednatural

BREAST CANCERBREAST CANCERSurvival by stageSurvival by stage

BREAST CANCERBREAST CANCERSurvival by stageSurvival by stage

Stage 0

Stage I

Stage IIA

Stage IIB

Stage IIIA

Stage IIIB

Stage IV

Percent surviving

100

80

60

40

20

01 2 3 4 5 6

Years after diagnosis

Program Deteksi Dini dan Program Deteksi Dini dan SasarannyaSasarannya

Program deteksi dini sangat penting, berupa :1. Penyuluhan kepada masyarakat tentang

permasalahan kanker :a) Kanker payudara yang tergolong kepada

kanker yang dapat ditemui pada stadium dinib) Kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak

dapat disembuhkan asal berobat dalam stadium dini

c) Memperkenalkan “faktor risiko”d) Tidak semua kelainan payudara adalah kanker

Faktor RisikoFaktor Risiko

• Umur > 30 thUmur > 30 th• Anak pertama lahir setelah usia 35 thAnak pertama lahir setelah usia 35 th• Tidak kawinTidak kawin• Menarche < 12 thMenarche < 12 th• Menopause datang terlambat (>55 th)Menopause datang terlambat (>55 th)• Pernah operasi tumor jinak payudaraPernah operasi tumor jinak payudara• Adanya kanker pada payudara kontralateralAdanya kanker pada payudara kontralateral• Mendapat terapi hormonal yang lama (oral Mendapat terapi hormonal yang lama (oral

kontrasepsi)kontrasepsi)• Operasi ginekologiOperasi ginekologi• Radiasi dinding dada, 2-3 kali lebih tinggiRadiasi dinding dada, 2-3 kali lebih tinggi• Riwayat keluarga, 2-3 kali lebih tinggiRiwayat keluarga, 2-3 kali lebih tinggi

Kelainan-kelainan yang sering dijumpai dalam klinik, seperti :

• Fibroadenoma• Mammary dysplasia (fibrocystic disease of the breast)• Galactocele• Tumor Phyllodes• Kanker payudara

2. Memasyarakatkan program SADARI bagi wanita mulai usia subur. 85% kelainan di payudara justru pertama kali dikenali oleh penderita. Setiap selesai menstruasi pada setiap bulan

3. Pemeriksaan screening mammografiPenelitian di :Neijmegen : Wanita (35-65th)mortalitas 50%Utrectht : Wanita (50-65th)mortalitas 70%

Sadari…… jangan TerlambatSadari…… jangan Terlambat

Pemeriksaan PayudaraPemeriksaan Payudara

Sadari Pemeriksaan dokter Mamografi

Waktu mamografiWaktu mamografi

Sebaiknya dikerjakan pada :• Wanita usia diatas 40 tahun

sebagai baseline• Wanita dengan faktor risiko tinggi• 7-10 hari setelah masa haid• Diulang 2-3 tahun,setelah 50

tahun tiap tahun

MamografiMamografi

American Cancer Society dalam proyek Breast American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk Cancer Screening menganjurkan untuk

mendapatkan kasus-kasus dini pada wanita mendapatkan kasus-kasus dini pada wanita tanpa keluhan melakukan upaya :tanpa keluhan melakukan upaya :

• Wanita > 20 tahun melakukan SADARI tiap bulan• Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan diri ke

dokter• Wanita > 40 tahun; tiap tahun memeriksakan diri ke dokter• Wanita 35-40 tahun; melaksanakan baseline mammografi• Wanita < 50 tahun; konsultasi ke dokter untuk kepentingan

mammografi• Wanita > 50 tahun; kalau bisa tiap tahun mammografi• Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan

pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi secara periodik sebelum 50 tahun

Kecurigaan keganasan pada tumor Kecurigaan keganasan pada tumor payudara secara klinis :payudara secara klinis :

• Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu tumor jinaktumor jinak

• Tumor payudara terdapat pada golongan “risiko Tumor payudara terdapat pada golongan “risiko tinggi”tinggi”

• Kista payudara yang cairannya berdarahKista payudara yang cairannya berdarah• Keluar darah atau cairan serous dari puting susu Keluar darah atau cairan serous dari puting susu

atau puting susu, areola terdapat koreng dan atau puting susu, areola terdapat koreng dan gambaran seperti eksimgambaran seperti eksim

• Pada mamogram terdapat tanda-tanda Pada mamogram terdapat tanda-tanda keganasan: mikrokalsifikasi, gambaran bintang, keganasan: mikrokalsifikasi, gambaran bintang, dsb.dsb.

Gejala & Tanda Gejala & Tanda Kanker PayudaraKanker Payudara

Adanya benjolan di ketiakAdanya benjolan di ketiak

Benjolan di payudaraBenjolan di payudara PenebalanPenebalan NyeriNyeri

Cairan putting susuCairan putting susu Retraksi putting/kulitRetraksi putting/kulit

Oedema kulitOedema kulit

Kanker PayudaraKanker Payudara

Skin dimplingSkin dimpling

Benjolan payudaraBenjolan payudara

Nipple dischargeNipple discharge

Kelainan kongenital

Paget`s disesase

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan fisik sangat penting• Mammografi 80%• Ultrasonografi(USG)• Sitologi (FNAB) > 90%

standar blok parafin PA

Mamografi Kanker PayudaraMamografi Kanker Payudara

Ultrasonografi(USG)Ultrasonografi(USG) Kanker Payudara Kanker Payudara

• 21–23 gauge needle

• Sensitivity: 68–100%

• Specificity: 82–100%

• Guidance

– Free hand

– Stereotactic

– UltrasoundBio

psy

Opt

ions

Bio

psy

Opt

ions

Jackson VP, Bassett, LW

Stereotactic fine-needle aspiration biopsy for nonpalpable breast lesions.

AJR AM J Roentgenol 1990; 154:1196-97

FNAFNA

Bio

psy

Opt

ions

Bio

psy

Opt

ions

Core Needle BiopsyCore Needle Biopsy Can be performed in an

outpatient setting or doctor’s office

Local anesthesia

No sutures

4 – 6 needle insertions to collect a sufficient amount of breast tissue for an accurate diagnosis

Unable to mark biopsy site

MammotomeMammotome® ®

Breast Biopsy SystemBreast Biopsy System BenefitsBenefits

Single insertion, local anesthesia

Large contiguous tissue samples

Vacuum-assisted enables aspiration of fluids

Device may / may not be “fired”

Sutureless - 2-5 mm skin incision dependant upon the size of the probe

Ability to mark biopsy site with MicroMark ™ II Tissue Marker for mammographic follow-up

Bio

psy

Opt

ions

Bio

psy

Opt

ions

Open biopsyOpen biopsy

Triple DiagnosticTriple Diagnostic

• Klinis Karsinoma• Mammografi Karsinoma• FNAB Karsinoma

boleh dilakukan tindakan definitif

PengobatanPengobatan

• Bedah

• Radiasi

• Kemoterapi

• Hormonal

Breast conserving treatment(BCT)Breast conserving treatment(BCT)

Sentinel Lymph node dissectionSentinel Lymph node dissection

Mastektomi Radikal ModifikasiMastektomi Radikal Modifikasi

Rekonstruksi pasca mastektomiRekonstruksi pasca mastektomi

Terima kasihTerima kasih