Akut Apendisitis Apendiktomi atau strategi antibiotic linipertamaSeorang laki-lakiberusia 56tahun mengeluh nyeriabdomen yangdiderita sejak 2 hari. Nyeri terasa di daerah sentral tetapi berpindahke kuadran kanan bawah dari abdomennya semenjak 6 jam terakhir.Laki-laki ini mempunyai index massa tubuh sebesar 33 temperaturetubuhnya3!"# danperhitunganjumlahsel darahputih$$5%%per m3. &erdapat nyeri tekan pada saat palpasi di bagian kanan dariabdomennya. #&-S'an yang disarankan oleh dokter yangmerawatnya telah dilakukan dan hasil yang didapatkanmenunjukkan diagnosa yangmengarahke apendisitis. Laki-lakiinisudah pernah menjalani 3 kali prosedur operasi( sebuah )undoplikasiNissenterbukayangberkomplikasi padaemboli pulmonarydan2kali insisi perbaikanhernia. Setelahmenerimahasil #&-S'an laki-laki ini menemukan in)ormasi tentang dokter di *ropa yangmenggunakan hanya antibiotik untuk mengobati apendisitis dan diamenanyakan in)o tersebut se'ara spesi+k. ,agaimana 'aramumemanajemen kasus ini-Masalah KlinisSekitar 3%%%%% orang menjalani apendiktomi setiap tahun di.merika Serikat dengan perkiraan waktu hidup dari insidenapendisitis berkisar antara !-$/0 berbasis jenis kelamin perkiraanhidup dan presisi1ketepatan diagnosis. Setelah menghitung jumlahapendiktomi yang dilakukan pada pasien yang tidak menderitaapendisitis 2atauyangbiasadisebut apendisitis negati)3 banyakyangmenggunakanrasiodari apendiktomi ini menjadi tindakanoperasi yang bisa menyebabkan apendisitis. 4alaupun angkakejadian dari apendiktomi ini sama pada pria dan wanita pria punyaresiko yang lebih besar terhadap apendisitis. 5enggunaan dari teknologi )oto yang mutakhir dan laparoskopimungkin telah menyebabkan peningkatan pasien yang terdiagnosisapendisitis sejumlah pasien yang memiliki gejala apendisitis tanpapernah menjalani apendiktomi atau mungkin tidak pernahmempunyaiproses perjalanan ke apendisitis klinis. 67er diagnosisatau dengan kata lain apendisitis yang didiagnosis oleh diri sendiridisugestikan oleh pasien yang mengikuti uji 'oba penelitian dengangejalanyeri abdomennonspesi+kyangmanaditugaskanse'araa'akuntuklaparoskopi dini ataupengamatanpenuh. .pendisitisteridenti+kasi pada sekitar 3%0 dari pasien dalam grup laparoskopidibandingkan dengan kurang dari 60dari pasien dalamgrupobser7asi penemuanini mengarahkepadapertanyaanterhadapkepentingan klinis dari kasus-kasus baru oleh karena laparoskopi.PatofsiologiSebuah pengertian yang lebih baik daripada pato+siologi apendisitispentingdalammenge7aluasi kemampuan1potensial yangdimilikiolehstrategi antibiotiklini pertama. .pendisitissudahsejaklamadiduga sebagai hasil dari obstruksi luminal dengan )ekalit distensimeledaknya pertumbuhan bakteri peningkatan tekananintraluminal dan progresi+tas jaringan dengan gangrene danper)orasi. ,agaimanapun sebuahstuditerbaru mengukur tekananluminal pada pasien dengan apendisitis menunjukkan peningkatantekananhanyaterjadi pada8pasien. 5adastudi itujugaditelitibahwa )ekalit teridenti+kasi pada $"0 dari pasien denganapendisitis 2dan290padapasientanpaapendisitis3. ,ukti-buktiyang ditemukan juga menunjukkan bahwa per)orasi bukanlah hasilyangpasti dari obstruksi appendix. .pendisitisper)orasi dannonper)orasi mempunyai perbedaan dimana per)orasi biasanya terjadipadapasiendenganperubahanresponin:amasi atauperubahanpada mikroorganisme kolon.Strategi dan Bukti-buktiDiagnosis;iagnosisdari apendisitisdapat ditegakkandengansejarahnyeriabdomenyangdimulai dari abdomensentral danbermigrasi kekuadrankananbawah nyeri tekanpadasaatpalpasi di areaitumual ataumuntah leukositosisakut dandemamakut tapi tidaksemua gejala ini tampak pada pasien dan kurang dari 5%0 pasienmungkin menampakkan gejala ini. 5ada sebuah studi yangmelibatkan pasien dengan nyeri abdomen yang di'urigai menderitaapendisitis 2tetapi hasil 950 inter)al pasti $.5 sampai !."3 dan muntah 2rasio odd 5./>950inter)al pasti 2./sampai $2./3. 5enggunaandari diagnosis)oto kebanyakan menggunakan #&-S'an atau 950inter)al pasti %.3/sampai %.5/3 dan jangka waktu dirawat di rumah sakit $.$ hari lebihpendek 2950inter)al pasti %.! sampai $.53. Sebuah e7aluasimenunjukkan pendekatan laparoskopi berhubungan dengan tingkatnyeri post-op yang rendah tetapi sebuah studi menunjukkan bahwapada pasien yang tidak tahu bahwa dia menjalani operasiapendiktomi laparoskopi atauapendiktomi terbuka merekatidakdapat membedakan perbedaan nyerinya. .lat-alat yang digunakanpada tindakan apendiktomi laparoskopi mempunyai biaya yanglebihdibandingkantindakanapendiktomi terbuka tetapi e7aluasidari kee)ekti+tasan biaya menunjukkan bahwa hasil dariapendiktomi terbuka juga membuat lama perawatan di rumah sakitmenjadi berkurang. 4alaupun tindakan apendiktomi setelah diagnosis berhasilditegakkan merupahan rutinitas praktek tindakan dini dariapendiktomi masih dipertanyakan. 5ada sebuah studi kohort suatuwilayahpadapasiendewasa yangmenjalani apendiktomi jarakwaktu yang diperlukan unit gawat darurat untuk menge7aluasi dantindakan operasi tidak bisa memprediksi resiko dari per)orasi. ;ataini memun'ulkansebuahpertanyaantentangperlakuantindakandarurat operasi apendiktomi dengantujuanmen'egahper)orasi.Sebuahstudi obser7asi lainmenunjukkanbahwalamanyawaktusebelumdilakukannya operasi tidak berhubungandenganresikokejadian per)orasi tapi berhubungandenganresiko in)eksi padaoperasi.Daerah yang tidak pastiDetidakpastian pada penatalaksanaan apendisitis adalah apakahtindakan apendiktomi diperlukan atau bisa hanya denganpenggunaan antibiotik. 5enatalaksanaan dari apendisitis berupapenggunaanantibiotikdiberikankepadapasienyangmempunyaisejarah proses in:amasi yang lama dengan phlegmon atau abses.Sementara ini antibiotik yang diberikan se'ara intra7enadisarankan untuk pasien ini dan juga drainase abses dimana hal inidilakukan untuk menghindari operasi tambahan sepertiileo'e'ektomi atau ileostomy. Deberhasilan dari pendekatanantibiotik lini pertama pada personel tentara yang menderitaapendisitis saat berada di laut 2dimana mereka tidak memiliki akseske ruang operasi3 mendukung strategi ini ke pasien denganapendisitis yang tidak berkomplikasi. ,eberapa per'obaan a'akdilakukan dan menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik linipertama berhasil menyebabkan pasien terhindar dari operasiapendiktomi. Aasio dari hasil penelitian silangterhadapoperasiyang dilakukan pada /" jam setelah pemberian antibioti' sebesar %sampai 530. Darena studiinimenggunakan kriteria yang berbedauntuk mendapatkan hasil silang 7ariabel ini mengindikasikankeberagaman dari hasil penatalaksanaan di antara pasien atau7ariasi dari kemauan para klinisi untuk mengikuti pendekatanpemberian antibiotik. Easil klinik di antara pasien yang se'ara a'ak menggunakan strategilini pertama antibiotik merupakan hasil yang diinginkan tetapitingkat kesuksesannya tidak konsisten 2termasuk reduksi daripenghitungan jumlah leukosit pen'egahan peritonitis danpengurangan gejala umum3 dan beberapa per'obaan hanyamemiliki sedikit sampel. 5ada perbandingan pasien yang menjalaniapendiktomi dengan pasien yang menjalani perawatan antibiotik linipertama pasienyangmenjalani perawatandenganantibiotiklinipertama mempunyai skor nyeri yang lebih rendah atau samamembutuhkandosisnarkotikyanglebihrendah danmempunyaijangkawaktuyanglebihsingkat untukkembali kepekerjaannyamasing-masing tetapi hasil ini tidak dibuktikan oleh semuastudi.Fangmengagetkanadalahpada2per'obaanrasioper)orasilebihtinggi padapasienyangmenjalani perawatanapendiktomidibandingkan perawatan dengan antibiotik lini pertama. .da$%sampai 3!0pasienyangmenjalani perawatanantibiotikmengalami kesuksesan pengobatan. ;ata )ollow-up dari periode lalusudah tidak ada dan itu membuat apakah apendiktomi mengalamipeningkatankesuksesanataustabil. 5adasebuahlaporanyangberisi in)ormasi tentang hasil dari bedah patologi $30 pasien yangmenjalan apendiktomi sebenarnya tidak memiliki apendisitiskarena itu rasio dari apendisitis rekuren tidak bisa dijelaskan.Sebuah studi berbasis populasi menggunakan data administrati) disebuah rumah sakit di #ali)ornia menunjukkan 590 yangdidiagnosis apendisitis menjalani apendiktomi padasaat 3%harisetelah keluar dari rumah sakit dan hanya /0 yang masuk rumahsakit lagi dengan diagnosis yang sama pada tahun yang sama. 5er'obaan a'ak meliputi sejumlah inter7ensi dan lama dariperawatan. 5rotokol umummeliputi terapi antibiotik intra7enaselama /" jam selama pasien masih dirawat di rumah sakit diikutidengan !hari pemberian antibiotik oral yangsensiti) terhadaporganisme umumyang ditemukan pada in)eksi intraabdominal2'ontoh( 'ipro:oxa'indanmetronidaGole3 dantidakmenyertakan)otoulanguntukmengkon+rmasi diagnosisdari apendisitis. 5adabeberapa studi beberapa pasien diberikan antibiotik orang jika e)eksamping pemberian obatnya masih bisa dimaklumi.Semua studi inidilakukan di *ropa. Semua studi ini tidak menyertakan pasiendengangejalaper)orasi atausepsisdanpasienhamil ataupunyapenurunan )ungsi imun dan ada satu studi yang tidak menyertakanperempuan.5ertanyaan yang ada masih berkisar tentang komplikasi yangberhubungan dengan tindakan bedah1operasi yang tertunda>lamanya terapi antibiotik> lamanya hari perawatan yang dihabiskandi rumah sakit kantor dari para dokter dan bagian gawat darurat>ke'emasantentangkejadianulangdari nyeri abdomen dantotalbiaya dari pilihan perawatan yang dilakukan. Lebih jelasnya )aktoryangberhubungandengantingginyaresikodari kejadianrekurenmasih belum jelas dan sekarang masih belum bisa untukmengidenti+kasi pasien mana yang harus dilakukan tindakanoperasi dan yang mana yang bisa diberikan antibiotik lini pertama.5er'obaanbesardanbersi)at multisentral di .Sdiperlukanuntukmenentukan klinis dan hasil dari perawatan pasien berdasar terapiantibiotik lini pertama dibandingkan dengan yang mendapat terapiawal berupa apendiktomi.