23/4/22

Akut AbdomenAkut Abdomen

04/22/23

DEFINISI

• Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan.

• Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan.

04/22/23

KAUSA

• Perdarahan trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor

• Peradangan apendisitis, kolesistitis, atau penyakit Crohn

• Perforasi atau obstruksi hernia inkaserata atau volvulus

• Perforasi akibat trauma trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor

04/22/23

Menurut survei World Gastroenterology Organization

1. apendisitis (28%)2. kolesistitis (10%)3. obstruksi usus halus (4%)4. keadaan akut ginekologi (4%)5.

pancreatitis akut(3%)5. colic renal (3%)6. perforasi ulkus peptic (2,5%)7. diverticulitis akut(1,5%)

04/22/23

Mengapa Tindakan pada akut abdomen harus segera?

• Tiap menit berharga, keterlambatan terapi -->fatal– Semua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk

aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah

• Tiap jam berharga, keterlambatan terapi -->morbiditas dan mortalitas sangat meningkat– Perforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak, emboli

mesenterium

• Keterlambatan lebih dari 12 jam --> meningkatkan mortalitas– hernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis

04/22/23

Morbiditas dan MortalitasNyeri Abdomen Akut

Obstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna Peritonitis

Infeksi Sepsis Shock septik

Perdarahan Shock hipovolemik

Iskemi Perforasi Peritonitis

04/22/23

Contoh Kasus

• Pria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi analgetik spasmolitik, keluhan berkurang

• Hari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tanda-tanda peritonitis

• Menjalani operasi laparotomi appendektomi dengan tanda-tanda abses appendiks

• Pasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon dengan antibiotika dan perawatan intensif

• Penderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICU

04/22/23

FORE GUT

MID GUT

HIND GUT

Anatomi

04/22/23

• Anterior: 9 regio– epigastrium– hipokondrium ki/ka– umbilikal– lumbar ki/ka– hipogastrium/suprapubis– inguinal ki/ka

• Pembagian lain: 4 regio– kuadran ki/ka atas– kuadran ki/ka bawah

Anatomi luar abdomen

04/22/23

Anatomi dinding abdomen

04/22/23

Vaskularisasi Viscera Abdomen

04/22/23

Inervasi

04/22/23

Dorsal motor nucleus of vagus

Vagus Nerve

Para

sym

path

etic

div

isio

n

Sym

path

etic

div

isio

nCeliacGanglion

PelvicNerve

Cranial

Sacral

Enter ic divi si on

GIT

CNSInervasi

04/22/23

Lokasi normalviscera abdomen

04/22/23

Saluran Cerna

04/22/23

For Your Information

Perkembangan anatomi rongga perut mempengaruhi patofisiologi, dan manifestasi NYERI pada acute

abdominal disease

04/22/23

Anatomi

3 minggu usia janin, GIT primitif dibagi menjadi 3 bagian, terbagi menjadi :

•  foregut faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum

• midgut  sekum atau apendiks• Hindgut kolon distal dan rektum

04/22/23

• Nyeri Visceral– Pasien biasanya tidak bisa menunjuk secara tepat

letak nyeri. Biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri (nyeri sentral).

– Foregut nyeri epigastrium– Midgut nyeri di sekitar periumbilikal– Hindgut nyeri pada bagian perut bawah

MACAM-MACAM NYERI

04/22/23

• Nyeri Somatik– Rangsang nyeri yang berasal dari peritoneum

parietal, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti disayat, ditusuk, dan pasien dapat dengan tepat menunjuk lokasi nyeri

MACAM-MACAM NYERI

04/22/23

• Nyeri Alih– terjadi jika suatu segmen persarafan melayani

lebih dari satu daerah• Contoh : diafragma berasal dari regio leher C3-C5

pindah ke bawah pada masa embrional, sehingg bila ada perdarahan ato peradangan akan menjalar sampai ke bahu.

• Begitu juga dengan kolesistitis akut nyeri dirasa pada daerah ujung belikat

MACAM-MACAM NYERI

04/22/23

• Nyeri Alih• Abses dibawah diphragma (hepar atau lien)

nyeri di bahu• Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya

dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria

MACAM-MACAM NYERI

04/22/23

MACAM-MACAM NYERI

• Nyeri Kolik– Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos

organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer).

– Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul

– trias kolik (KHAS) : serangan nyeri perut yang hilang timbul, mual atau muntah, dan gerak paksa

04/22/23

Keluhan Utama Nyeri Abdomen Akut

NYERINYERI

Lokasi

Onset

Radiasi

SifatYg meringankan / memberatkan

IntensitasDurasi

Eksaserbasi

VomitusProgresi

MigrasiDalam atau superfisial

Posisi

ANAMNESIS

04/22/23

Lokasi Nyeri Akutpada abdomen

04/22/23

Nyeri abdomen atas

• Ulkus gaster atau duodenum• Kolesistitis, kolangitis• Pankreatitis• Apendisitis (dini)• Hepatitis atau abses hepar• Extra abdomen

– Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks– Pericarditis, Infark miokard, angina

• Pielonefritis, kolik renal

04/22/23

Nyeri abdomen tengah

• Apendisitis (dini)• Obstruksi usus halus atau gangren• Pankreatitis• Gastroenteritis• Emboli mesenterium/thrombosis• Diseksi aorta• Adenitis mesenterik• Divertikulitis sigmoid (dini)

04/22/23

Nyeri abdomen bawah

• Obstruksi kolon atau gangren• Apendisitis• Adenitis mesenterik• Divertikulitis• Abses piosalping yang pecah• Torsio tuboovarian• Kehamilan ektopik

04/22/23

Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentu

• Nyeri abdomen akut pada anak– apendisitis akut

• Nyeri abdomen akut pada orang tua– perforasi tumor– obstruksi usus oleh tumor

• Nyeri abdomen akut pada wanita hamil– kehamilan ektopik terganggu

04/22/23

Onset Nyeri

• Nyeri sangat tiba-tiba

04/22/23

Onset Nyeri

• Nyeri gradual

04/22/23

Sifat dan Intensitas Nyeri

• A. Nyeri Sakit Gigi• C. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ Berrongga

A

C

04/22/23

Sifat dan Intensitas Nyeri

• Kolik Intermitenpada awal obstruksi organ berongga

04/22/23

Sifat dan Intensitas Nyeri

• Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeriPada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

04/22/23

Posisi pasien• Pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang

belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi

panggul dan lutut.

• Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan

daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya.

• Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring

dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi.

• Akut abdomen yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih

nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas

• Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri,

sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk.,

2004).

04/22/23

• Muntah ? biasanya pada obs. Letak tinggi

• Konstipasi ? biasanya pada obs. Usus besar dan peritonitis umum

• Siklus haid ? KET

Gejala tambahan:

04/22/23

Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut

Inspeksi Inspeksi AwalAwal

Respirasi: baik / dangkal

Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Kesadaran: baik / menurun

Raut muka: relaks / cemas / kesakitan

Suhu: febris / hipotermi

Simultan dengan Anamnesis

Sakit ringan / sedang / berat

04/22/23

Pemeriksaan Fisik

INSPEKSITanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :

•Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen.•Penderita pucat, keringat dingin.•Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,prolaps

omentum atau usus. •Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak

rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung).

•Keadaan nutrisi penderita.•Distensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksi•Pelebaran vena: penyakit liver•Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi•Cullen’s sign, Grey Turner’s sign: pankreatitis

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!

04/22/23

Darm steifung dan Darm Contour

04/22/23

Cullen’s sign dan Turner sign

04/22/23

PALPASIPalpasi akan menunjukkan 2 gejala :

1.Perasaan nyeriPerasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus

akan bertambah pada waktu palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan pada penekanan dinding abdomen di daerah lain.

2. Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity)Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pada peritonitis

diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehingga secara refleks terjadi kejang otot

Pemeriksaan Fisik

04/22/23

• Perkusi– Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama

pada anak)– Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal.

• Perasaan nyeri oleh ketokan pada jari. Ini disebut sebagai nyeri ketok.• Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang

berisikan gas pads ileus obstruksi rendah.– Redup ? massa– Shifting dullnes ? ascites

• Auskultasi– Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising usus– Normal Bising usus : 5 – 25 x /menit– Meningkat ? ilius obstruksi– Menurun atau tidak ada ? ilius paralitik

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan Fisik

04/22/23

• Palpasi– Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal,

dilakukan secara hati-hati• Nyeri tekan?• Defans muskular ?

• Cara Palpasi– Telapak Jari– Ujung Jari– Telapak Jari Kanan - Kiri– Bimanual– Tekanan Dalam– Tekanan Ringan

• Point of Maximum Tenderness?

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan Fisik

04/22/23

• Rovsing’s sign• Obturator sign• Psoas sign

Pemeriksaan Fisik: App. akut

04/22/23

Colok dubur: jangan terlewatkan!!!Cavum doughlas teraba menonjol?

perdarahan intrabdominal, KET

Pemeriksaan Fisik

04/22/23

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium– Pemeriksaan darah rutin / base line

• leukosit > 20.000/mm tanpa infeksi: kemungkinan ruptura lienalis• Serum amilase >> : trauma pankreas atau perforasi usus halus• transaminase >> : trauma pada hepar

– Pemeriksaan urin rutin• hematuri : trauma pada saluran kemih

– Foto thoraks• foto thoraks posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks

atau trauma pada thoraks.• perhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran

usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.

04/22/23

– Plain abdomen foto tegak• Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara

bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus.

– IVP (Intravenous Pyelogram)• atas indikasi adanya trauma ginjal

– Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan• pada trauma pada hepar dan retroperitoneum.

Pemeriksaan Penunjang

04/22/23

• Radiologi : foto 3 posisi– toraks tegak– abdomen tegak– abdomen datar

• Bila perlu– abdomen lateral

dekubitus• Hati-hati pada wanita

hamil !!!

Pemeriksaan Penunjang

04/22/23

Pemeriksaan Penunjang

04/22/23

• Ultrasonografi

Pemeriksaan Penunjang

04/22/23

DIAGNOSIS BANDINGSEGALA USIASEGALA USIA ANAK-ANAKANAK-ANAK APENDISITISAPENDISITIS INVAGINASIINVAGINASIPERFORASI USUS/LAMBUNGPERFORASI USUS/LAMBUNG RADANG SALURAN KEMIHRADANG SALURAN KEMIHNYERI ABDOMEN NON SPESIFIKNYERI ABDOMEN NON SPESIFIK HERNIAHERNIA (NON BEDAH)(NON BEDAH) RADANG SALURAN NAPAS RADANG SALURAN NAPAS

ATASATASOBSTRUKSI USUSOBSTRUKSI USUSPANKREATITIS AKUTPANKREATITIS AKUT WANITAWANITAKOLIK GINJAL/ URETERKOLIK GINJAL/ URETER RADANG PELVISRADANG PELVISDYSPEPSIADYSPEPSIA RADANG SALURAN KEMIHRADANG SALURAN KEMIHHERNIAHERNIA KEHAMILAN EKTOPIKKEHAMILAN EKTOPIKKOLESISTITIS AKUT/BILIERKOLESISTITIS AKUT/BILIER KISTA OVARIUM KISTA OVARIUM

USIA TUAUSIA TUAKANKERKANKERVASKULAR VASKULAR SEBAB-SEBAB MEDIKSEBAB-SEBAB MEDIK

04/22/23

Terapi Umum Nyeri Abdomen Akut

• A. Sebelum intervensi bedah– 1. Terapi Cairan– 2. Antibiotika– 3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan

kardiovaskular (inotropik, vasopresor)• B. Pengelolaan Definitif

– 1. Operasi: Membuang sumber sepsis– 2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairan

• C. Perawatan Pasca Bedah

04/22/23

Tips Abdomen Akut• Berlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!

• Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

• Tidak hilang dengan morfin: iskemi

• Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

• Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

04/22/23

Sepsis dan Septic Shock

• LIRS = Localized inflammatory response syndrome• SIRS = Systemic inflammatory response syndrome

– demam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosis

• Sepsis = SIRS + bukti adanya infeksi• Severe Sepsis = Sepsis + disfungsi organ• Septic Shock = Sepsis + hipoperfusi• Prognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik

daripada SIRS

04/22/23

Tanda-tanda Sepsis Intraabdominal

• Demam, nausea, vomitus, takikardi, takipneu• Nyeri abdomen• Tanda-tanda peritoneal• Tanda-tanda dehidrasi• Leukositosis• Dapat menjadi syok septik dan gagal organ

multipel

04/22/23

Derajat Iritasi Peritoneum

oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Dara

h

Urin

e

Empe

du

Nana

h

Crn

Pank

reas

Isi U

sus

Halu

s

Caira

n La

mbu

ng

Iritasi Ringan Berat

04/22/23

PATOLOGI

04/22/23

Apendisitis akut

04/22/23

• DEFINISI:

peradangan dari apendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut paling sering

• PATOFISIOLOGI:

adanya obstruksi lumen apendiks (o/ fekalit, hiperplasia limfoid, benda asing, parasit, neoplasma, atau striktur

fibrosis)↓

perkembangan bakteri + sekresi mukus↓

distensi lumen + ↑ tekanan dinding lumen↓

terjadi hambatan aliran limfe↓

edema, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa↓

apendisitis akut fokal (ditandai dengan nyeri periumbilikal)

04/22/23

PATOFISIOLOGI:

sekresi mukus terus berlanjut + ↑ tekanan↓

obstruksi vena, ↑ edema + ↑ pertumbuhan bakteri↓

radang↓

radang meluas dan mengenai peritoneum setempat↓

timbul nyeri di kuadran kanan bawah↓

apendisitis supuratif akut↓

aliran arteri terganggu↓

timbul infark dinding dan gangren↓

apendisitis gangrenosa↓

jika rapuh dan pecah↓

apendisitis perforasi

04/22/23

MANIFESTASI KLINIS

- nyeri periumbilikus & muntah

↓ (2-12 jam)- nyeri perut berpindah ke kuadran kanan bawah, menetap,

bertambah berat saat batuk dan mengejan- gejala lain: anoreksia, malaise, demam tak terlalu tinggi,

konstipasi, diare, mual, muntah

04/22/23

DIAGNOSISAnamnesis

app akut harus dipikirkan sbg dx banding pada semua ps dgn nyeri abdomen akut yg sesuai dg manifestasi klinis mual muntah pada keadaan awal yg diikuti dg nyeri perut kuadran kanan bawah yg makin progresifPemeriksaan Fisik

- KU: tampak kesakitan- PX. Abd: bising usus ↓ / hilang, nyeri tekan lepas (+) (Blumberg Sign) pada

titik McBurney- Tanda khas:

a. Tanda Rovsing: nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi kuadran kiri bawah

b. Tanda Psoas: nyeri perut kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul kanan (menunjukan apendiks retrosekal)

c. Tanda Obturator: nyeri perut kanan bawah pada saat rotasi internal panggul kanan (apendiks pelvis)

d. Tanda Dunphy: peningkatan nyeri yg dirasakan saat batuk- peritonitis: defans muskuler (+), rigiditas (kaku)

04/22/23

Nyeri viseral danNyeri parietal

04/22/23

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. PX. Lab

- Leukositosis ringan (10.000-20.000/ uL) + peningkatan jml neutrofil

- Leukositosis tinggi ( >20.000/uL) --> jika sdh terjadi perforasi dan gangren

- urinalisis: pada app. akut terdapat ketonuria, pada perempuan, perlu diperiksa tes kehamilan bila dicurigai kehamilan ektopik sbg DD

2. USG- ditemukan: diameter AP apendiks > 7mm, penebalan

dinding, lesi target, apendikolit

04/22/23

TATALAKSANA1. Pre-operatif

- observasi ketat, tirah baring, puasa- foto abdomen dan thorax dapat dilakukan untuk mencari

penyulit- antibiotik IV spektrum luas dan analgesik- pada perforasi apendiks --> beri infus

2. Operatif- apendektomi terbuka: dilakukan insisi transversal pd

kuadran kanan bawah (Davis- Rockey) atau insisi oblik (McArthur-McBurney)

-laparoskopi apendektomi3. Pasca operatif

- observasi TTV: antisipasi perdarahan, syok, hipertermia, gguan pernafasan (selama 12 jam post op puasa terlebih dahulu)

04/22/23

Peritonitis AkutTANDA & GEJALA: - KU: tidak baik. - Demam >38'C - Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. - Takikardia o/k mual dan muntah, demam, kehilangan cairan - hipotensi - produksi urin berkurang

TATALAKSANA:Pre Operasi

- Resusitasi cairanInfus NaCL 0,9% 20tpm - Oksigenasi: nasal kanul 1-2 L/ menit - NGT, DC

- AntibiotikaAmpisilin 2g IV, lalu 1g setiap 6 jam, + gentamisin 5 mg/kgBB IV dosis

tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV /8 jam - Kendali suhu tubuh: paracetamol

3x500 mg (dewasa); anak: 10-15 mg/ KgBB

- Obat simptomatis - Laparatomi

04/22/23

Ileus obstruksi

04/22/23

Perforasiulkus duodeni

04/22/23

Perdarahansaluran cerna

04/22/23

Pankreatitis

04/22/23

Intususepsi

04/22/23

Volvulus sigmoid

04/22/23

Trombosismesenterika

04/22/23

Kelainan Obstetri & GinekologiPenyebab Nyeri Abdomen Akut

Obstetri

• Kehamilan Ektopik• Kehamilan Abdominal• Ruptura Uteri• Mola Destruen

Ginekologi

• Ruptura Kista Ovarium• Torsi Kista, Mioma• Ruptura Abses• Perforasi Uterus

04/22/23

Organ Pecah

Isi Organ

PusMaterial :• sebum• mekoneum

Darah

Abdomen Akut

TorsiStrangulasi

ReganganIskemi

Nyeri Abdomen pada Obstetri & Ginekologi

04/22/23

Kesimpulan

• Nyeri abdomen akut:– Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)– Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan

penanganan– Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi,

fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin

– Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin

04/22/23

A Good Diagnosticianis not Born, but is Developed