AKUT ABDOMENBambang Sugeng

PENDAHULUANKelainan pada abdomen mendadak, spontan / non-trauma yg biasanya memerlukan operasiPengetahuan anatomi dan fisiologi yg baikAnamnesis dan pemeriksaan fisik yg telitiKecurigaan tinggi

Anatomi yg baik

ANAMNESISNyeri abdomen : lokasi, kapan timbul, sifat nyeri, berpindahDemam : kapan timbul, hilang/timbul?Mual / nauseaMuntah : makanan, kehijauan, darah, projektil?Diare : darah?

NYERI ABDOMENNyeri visceral : tumpul, tidak dapat menunjukkan lokasi yg tepatNyeri parietal atau somatik : tajam, lokasi jelasReferred pain : jauh dari organ asalShifting pain : penjalaran atau perubahan lokasi nyeri

Regio abdomen

Referred PainBahu kanan Bahu kiri Diafragma Diafragma Kandung empedu Lien Kapsul hepar Pankreas LambungSkapula kanan Colon-flexura lienalis Kandung empedu Saluran empedu Skapula kiri LienInguinal/genitalia Pankreas Ginjal Ureter Aorta/ A iliaca

Somatic pain dan referred pain

Onset dan Perjalanan NyeriNyeri tiba-tiba/eksplosif : cukup serius perforasi viskus, KET, ruptur aneurismaNyeri progresif cepat : kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi ususNyeri samar-samar yang progresif : appendisitis akut, obstruksi usus atau kasus non bedah

Cholesistitis akutPankreatitis akutStrangulasi volvulus

Kemungkinan diagnosis dari onset

Sifat nyeriTajam, dipermukaan iritasi peritoneum / nyeri parietalHilang timbul, samar-samar, terasa dalam seperti diperas nyeri visceralNyeri colic : lumen kecil yg tersumbat spt ureter, saluran empedu

Nyeri kolik

Keluhan lainMual / nauseaMuntah : kapan muntah, sifat muntah, isi yg dimuntahkan?KonstipasiDiare, hematocheziaIkterusHematemesis

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik umum : . Gelisah / diam menahan sakit? . Pucat (anemi?), takikardi, takipnea, dingin . Demam, subfebril . Tidur melipat tungkai? . Kuning / ikterik? . Dehidrasi . Spider naevi . dll

Spider naeviIkterus/jaundice

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik abdomenInspeksi : kembung, peristaltik ususAuskultasi : bising usus tambah/kurang?Nyeri batuk : parietal painPerkusi : pekak hepar, shifting dullnessPalpasi : nyeri lepas, guardingPemeriksaan inguino-skrotalPemeriksaan colok dubur

InspeksiKembung atau cekung?Spider naevi?Gambaran ususPeristaltik ususSikatriks bekas operasiDari thoraks sampai inguino-skrotal !!!

AuskultasiBising ususmetallic sound

Nyeri batuk dan perkusiNyeri batuk nyeri somatikNyeri ketok nyeri somatikPekak hepar (pneumoperitoneum)shifting dullness

Palpasi Nyeri tekanNyeri lepasmuscle guardingMulai dari kwadran ygberlawanan dari nyeribatuknya

Pemeriksaan inguino-skrotalHernia skrotalis inkarserataHernia inguinalis inkarserataOrchitisHernia ingunalis

Colok duburAnus : fissura, fistulaSfingterMukosa / tumorAmpullaProstat (laki-laki)NyeriSarung tangan : darah, lendir, feses

Colok duburAnus : fissura, fistulaSfingterMukosa / tumorAmpullaProstat (laki-laki)NyeriSarung tangan : darah, lendir, feses

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan darah : rutin Hb, Leko, diff count dan kimia darah (mis. Amilase darah)Pemeriksaan urin : hematuria, bakteriuri, bilirubinuriaPemeriksaan feses : darah samar, melena, hematochezia

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan radiologiPemeriksaan foto thoraks : menyingkirkan kelainan thoraks bawah, melihat udara dibawah diafragma dan persiapan operasiFoto polos abdomen / FPA : pre-peritoneal fat, sebaran gas, batu, udara di rongga peritoneumFoto abdomen dg kontras : Ba-enema, Ba-mealUSG, CAT-Scan dan MRI

Foto polos abdomenPre-peritoneal fatGaris psoasSebaran gas dirongga abdomenOpaque (batu?)

Garis psoasGKGKH

Batu ureter

Pelebaran usus oleh udara

Udara dibawah diafragma= pneumoperitoneumH

Left lateral decubitus = LLDpneumoperitoneum

Ba-enema

Barium enema

Ultrasonografi = USGUSG Appendisitis

CT- Scan

CT- Scan

DIAGNOSIS DIFERENSIALUmur :adenitis mesenterial pd anak, keganasan dan kelainan vaskuler pd orang tuaJenis kelamin : kelainan ginekologis pd wanita, KETAnamnesis teliti : adhesi, ileus obstruksi pd bekas operasi abdomen

DIAGNOSIS DIFERENSIALNyeri abdomen terus menerus lebih dari 6 jam kemungkinan kasus bedah. Ditambah nyeri lepas (+) kasus bedahKasus bedah tersering adalah appendisitis dan ileus obstruksi (adhesi, hernia inkarserata, tumor)Appendisitis akut dan obstruksi merupakan kelainan bedah tersering yg semula dikira kelainan non-bedahPada wanita diagnosis dipersulit dg kelainan ginekologis (PID, KET)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Pada anak, pikirkan kelainan invaginasi, divertikulum MeckelPada orang tua pikirkan keganasan dan gangguan vaskularisasi

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tr Gastrointestinal Hepar,lien,tr biliaris,pankreas Appendisitis Cholesistitis akut Obstruksi usus halus/kolon Cholangitis akut Perforasi ulkus peptikum Abses hepar Hernia inkarserata Ruptur tumor hepar Perforasi usus Ruptur lien spontan Divertikulitis Meckel Kolik bilier Gastroenteritis Hepatitis akut Gastritis Pankreatitis akut Adenitis mesenterikaLain-lain Kehamilan ektopik terganggu Kista ovarium terpuntir

Akut abdomen tersering

Kehamilan ektopik terganggu

APPENDISITIS AKUTA

Anatomi dan FisiologiBayi dan anak : divertikulum pd caecum, pangkal besar ujung kecilDewasa : tabung dg pangkal pertemuan 3 taenia coliPanjang bervariasiLetak : bebas (65%) atau retrocaecal200 kelenjar limfe : GALT

Anatomi dan FisiologiPersarafan : parasimpatis N. vagus simpatis N Th XPendarahan : A appendikularis (end artery) cabang A ileocolica

Anatomi dan Fisiologi

Anatomi dan FisiologiFungsi kelenjar limfe untuk sistem kekebalan?Apakah kalau diambil / appendektomi menyebabkan kekebalan menurun?Appendektomi Ca rectum?

InsidensAkut abdomen terseringLebih banyak pada dewasa muda paralel dg jumlah kelenjar limfeJarang pada bayi dan orang tuaLaki-laki = perempuan

EtiologiObstruksiPembesaran / hiperplasi kelenjar limfeFekalitObstruksi fungsional krn diit

Lumen appendiks 0.1 ml tersumbat distensi visceral pain

FEKALIT

PatogenesisDistensi appendiks dirasakan sebagai visceral pain sekitar pusat dan mualDistensi ggan vaskularisasi oedemBakteri residen berkembang radang seluruh lapisan serosaSerosa nyeri parietal bergeser ke perut kanan bawahLekositosis, demam

PatogenesisGgan vaskularisasi menyebabkan gangrenGangren perforasi peritonitisSebagian krn daya tahan tubuh baik massa periappendikuler / appendicular mass Massa appendiks bisa sembuh appendisitis kronis; atau perforasi / abses

Gambaran klinisAnoreksia diikuti nyeri tumpul sekitar pusat4-6 jam kemudian bergeser ke perut kanan bawahMuntahDemamTungkai dilipat pada sendi panggul

Pemeriksaan fisikAppendisitis tidak perforasi : nyeri batuk, nyeri tekan, nyeri lepas dan muscle guarding pd titik Mc BurneyAppendisitis perforasi/abses : nyeri tekan seluruh perutAppendisitis infiltrat : teraba massa perut kanan bawah

Titik Mc Burney

Pemeriksaan fisikPsoas sign : ekstensi otot psoas nyeriRovsings sign : nyeri kontralateral kananObturator sign : endorotasi otot obturator nyeri

Pemeriksaan penunjangLekositosisPyuria bila dekat ureterFoto polos abdomen dan appendikogramUltrasonografi / USGCT-scan

USG appendisitis

USG = Appendisitis

AppendikogramAppendiks terisi kontras

Komplikasi dan PrognosisRuptur (15-25%), terutama pada anak-anak dan orang tua peritonitisSepsisAngka kematian sebelum perforasi hanya 0.1%Perforasi : mortalitas 3 15%Perforasi : morbiditas tinggi

Diagnosis DiferensialKetepatan diagnosis 85%Kelainan intra abdomen dan diluar abdomen bisa menyerupaiMemerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik telitiMeragukan, rawat dan ulangi pemeriksaan

PenatalaksanaanPengangkatan appendiks sebelum perforasi Perforasi operasi dan membersihkan rongga perut dari nanah penyaliran / drenase dg drain tubePerforasi peritonitis umum laparotomi / celiotomy

PenatalaksanaanBila abses pengeluaran abses (drenase)Bila ada massa periappendikuler :Konservatif : istirahat, diit lunak, antibiotika. Tiap hari nilai: massa, nyeri, demam, lekosit. Bila bertambah operasi. Bila berkurang teruskan konservatifSetelah massa mengecil, penderita dipulangkan untuk operasi 3 mggu 3 bln kemudian

PenatalaksanaanAntibiotika sesuai dg penyebab : B fragilis dan E coliPilihan antibiotika : Clindamycin Aminoglikosid Cefalosporin generasi III/IV

QUESTIONS & DISCUSSION?