Ahmad Rifa’I, Amd.PerKes., SKL2 November 2011

PENGERTIAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

SUATU PENGAKUAN YANG DIBERIKAN PEMERINTAH PADA RUMAH SAKIT YANG TELAH MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN.

STANDAR DIMAKSUD KEPMENKES 436/1993 TENTANG BERLAKUNYA STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN STANDAR PELAYANAN MEDIS RUMAH SAKIT.

RS“A”

RS“A”

STANDAR

AKREDITASI : Menilai pemenuhan RSterhadap standar, mengunakan

INSTRUMEN instrumen

MUTU100%

SA Survei

Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU

• FILOSOFI* Respect & protect terhadap konsumen* Safety terhadap konsumen* Profesional code of conduct good clinical

practice QUALITY OF CARE ISSUES :

* Pelayanan sesuai dengan standar* Memacu profesionalisme* Effisiensi* Kemampuan kompetitif

UMUMMeningkatkan mutu layanan RS

KHUSUS Memberikan jaminan, kepuasan dan perlindungan

masyarakat Memberikan pengakuan kepada RS yang telah

menerapkan standar pelayanan RS Menciptakan lingkungan intern RS yang kondusif untuk

penyembuhan dan pengobatan termasuk peningkatan dan pencegahan sesuai standar struktur, proses dan hasil

1. peningkatan pelayanan (diukur dengan clinicalindicator)

2. peningkatan administrasi & perencanaan3. peningkatan koordinasi asuhan pasien4. peningkatan koordinasi pelayanan5. peningkatan komunikasi antara staff6. peningkatan sistem & prosedur

lingkungan yang lebih aman

8. minimalisasi risiko9. penggunaan sumber daya yang lebih efisien10. kerjasama yang lebih kuat dari semua bagian

dari organisasi11. penurunan keluhan pasien & staf12. meningkatnya kesadaran staf akan tanggung

jawabnya13. peningkatan moril dan motivasi14. re-energized organization15. kepuasan stake holder

Undang-undang 23 tahun 1992 tentang kesehatan, pasal 59 menegaskan bahwa peningkatan mutu sarkes perlu diperhatikan

Permenkes no. 159b/88 tentang RS, pasal 26 mengatur tentang akreditasi RS

SK Menkes 436/93 menyatakan berlakunya standar yan RS & standar yangmed

SK Menkes 1165A/04 tentang Komisi Akreditasi RS.

KOMPONEN FUNGSIStandar Pelayanan RS Kerangka utk menyiapkan

yan yg bermutu

Self Assessment Indikator mutu RS

Alat utk melakukan monitoring Kinerja & Pencapaian

Survei akreditasi Review paska survei

Peer review utk memberi-kan feedback performace organisasi

Komisi Akreditasi RS (KARS)

Organisasi fungsional yg dibe ri tgs Dirjen utk melak akred

Dirjen Yanmed Mengesahkan status Akreditasi RS

PELAKSANAAN AKREDITASIAKREDITASI DILAKSANAKAN SECARA BERTAHAP :

TAHAP PERTAMA : AKREDITASI TINGKAT DASAR 5 KEGIATAN

PELAYANAN. SEMUA RS PEMERINTAH & SWASTA TERAKREDITASI 5 KEGIATAN PELAYANAN.

TAHAP KEDUA : AKREDITASI TINGKAT LANJUT 12 KEGIATAN

PELAYANAN. TAHAP KETIGA :

AKREDITASI TINGKAT LENGKAP 16 KEGIATAN PELAYANAN

Mengacu standar akreditasi Australia

Ditetapkan dgn SK Menkes pada th 1993

Dilakukan revisi pada tahun 1999

Terdiri dari 20 kegiatan pelayanan, masing-2 terdiri dari 7 standar

Standar input & proses

Untuk menilai output disusun indikator mutu RS

1. Administrasi & manajemen2. Pelayanan Medis3. Pelayanan Gawat Darurat4. Pelayanan Keperawatan5. Rekam Medis6. Pelayanan Radiologi7. Pelayanan Laboratorium8. Kamar Operasi9. Pelayanan Farmasi10. K-3

11. Perinatal Resiko Tinggi12. Pengendalian Infeksi13. Pelayanan Darah.14. Rehabilitasi Medis 15. Pelayanaan Gizi16. Pelayanan Intensif

1. Admin & manaj2. Yanmed3. G.D4. Keperawatan5. Rekam Medis

1. Admin & manaj2. Yanmed3. G.D4. Keperawatan5. Rekam Medis6. Kamar Operasi7. Laboratorium8. Radiologi9. Yan Risti10.Dalin11.Farmasi12.K-3

1. Admin & manaj2. Yanmed3. G.D4. Keperawatan5. Rekam Medis6. Kamar Operasi7. Laboratorium8. Radiologi9. Yan Risti10.Dalin11.Farmasi12.K-313.Rehab. Medis14.Yan intensif15.Yan gizi16.Yan darah

5 Pelayanan

12 Pelayanan

16 PelayananSURVEI AKREDITASI RS

RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei pelayanan resiko tinggi (mis. RS Jantung, RS Paru, RS Jiwa,dll)

RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei kamar operasi (mis. RS Jiwa)

Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi RS Kab/Kota (SK Menkes : SPM utk RS)

JUMLAH PELAYANAN

LAMASURVEI

JML SURVEIOR KETERANGAN

5 (LIMA)PELAYANAN

2 - 3HARI 3 Orang

1 surveior admin, 1 surveior medis 1 surveior perawat

12 (DUA BELAS)PELAYANAN

4HARI 3 Orang

1 surveior admin, 1 surveior medis 1 surveior perawat

16 (ENAM BELAS)PELAYANAN

4HARI 4 Orang

1 surveior admin, 2 surveior medis 1 surveior perawat

Penetapan status akreditasi RS oleh Dirjen Yanmed atas rekomendasi dari KARS

RS Gagal 6 bulan lagi boleh mengajukan akreditasi ulang

Akreditasi bersyarat 1 tahun dilakukan survei ulang, memenuhi standar masa berlaku sertifikat ditambah 2 tahun

STATUS AKREDITASITOTAL SKOR SKOR

MASING-2 YAN

MASA BERLAKU

TDK TERAKREDITAS/ GAGAL

< 65 % - -

AKREDITASI BERSYARAT Min. 65 %< 75 %

Min. 60 % 1 tahun

AKREDITASI PENUH Min. 75 % Min. 60 % 3 tahunAKREDITASI ISTIMEWA Min. 75 %

Selama 3 kali

Min. 60 % 5 tahun

INTI AKREDITASI RS

TULISLAH YANG ANDA KERJAKANDAN

KERJAKAN YANG ANDA TULISBUKTIKAN !!

Write what you do andDo what you write

Prove it !!

1. Instrumen penting dipahami secara tepat & rinci

a. Pernyataan Std, b. Pernyataan Parameter, c. Kalimat pd Skor, d. Kalimat pd DO, e. Kalimat pd CP

2. Proses Akreditasi = menilai/mengukur RS penuhi STANDAR

STANDAR : a. DepKes, Org Profesi, Dep lain

b. Standar Akreditasi, instrumen

c. Ketentuan/Peraturan sendiri RS

d. Prinsip umum / lazim

3. REKAM MEDIK : MENGGAMBARKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT OLEH TENAGA MEDIS.

AKREDITASI PELAYANAN REKAM MEDIS

STANDAR JMLPARAMETER

1. Falsafah & tujuan 12. Administrasi & pengelolaan 23. Staf & pimpinan 14. Fasilitas & peralatan 15. Kebijakan & prosedur 36. Pengembangan staf & program

pendidikan1

7. Evaluasi & pengendalian mutu 2Total 11

S1.P1. Ada RM utk setiap pasien & dibuat

berdasarkan buku pedoman BPPRM TERKINI.

Yg harus disiapkan RS : RM lengkap identitas pasien, diagnose,

instruksi, laporan, follow-up, tindakan, dll Buku pedoman PENGELOLAAN RM Depkes Buku pedoman BPPRM milik RS agar di SK-kan

oleh Direktur RS Bukti evaluasi & revisi buku pedoman evaluasi

dilakukan oleh panitia RM DISOSIALISASIKAN UNIT KERJA TERKAIT.

S2.P1Ada unit RM dipimpin oleh Ka Unit

Yg harus disiapkan RS Unit kerja RM

- Kotak dlm struktur org. RS & uraian tugas- Program kerja, jadwal keg, keg pertemuan,

lap pelaksanaan program kerja Kegiatan RM penerimaan/ pencatatan data

sosial pasien, pencatatan data pelayanan, pengolahan data (coding,indexing), pelapor-an, penyimpanan/pengambilan kembali

Ka unit RM memenuhi syarat ijazah D-3 RM, SK pengangkatan

BERFUNGSI OPTIMAL POLA KETENAGAAN, KUALIFIKASI, BEBAN KERJA.

S2.P2KOMITE/SUB KOMITE/PANITIA RM

MONITORING DAN EVALUASI PENYELENGGARAAN RM

Yg harus disiapkan RS : BERHUBUNGAN DENGAN POKJA YAN MEDIK S5P5

Komite/sub komite/panitia RM SK penetapan, uraian tugas, program kerja, jadwal kegiatan & kegiatan pertemuan & laporan pelaksanaan program kerjaKA. UNIT RM SEBAGAI SKRETARIS.

Laporan evaluasi thd penyelenggaraan rekam medis evaluasi thd sistem RM, proses pengelo-laan RS, sistem kearsipan RM

S3.P1Tersedia staf dng jumlah & kualifikasi

sesuai tugas & fungsinya

Yg harus disiapkan RS : Unit kerja RM struktur organisasi (S2P1) Jumlah & kualifikasi staf memenuhi syarat RS

agar menetapkan jumlah dan kualifikasi tenaga RM yg dibutuhkan secara tertulis (pola ketena-gaan rekam medis)

SK pengangkatan, uraian tugas, persyaratan peg Evaluasi thd jml & kualifikasi staf RM utk melihat

memenuhi syarat atau tidak

S4.P1RUANG DAN FASILITAS TERSEDIA

MENDUKUNG PELAYANAN RM DI RS.

Yg harus disiapkan RS : Ruang kerja terpisah dari unit lain denah

ruangan, SK penetapan, rambu2 penunjuk arah nyaman luas & jml pegawai sesuai, bersih,

ventilasi baik Srategis dekat/mudah dicapai dng unit lain

yang terkastit dilengkapi peralatan yg diperlukan daftar alat

RM. TERPENCIL.

S5.P1SISTEM IDENTIFIKASI DALAM BPPRM.

Yg harus disiapkan RS : BERHUBUNGAN DENGAN POKJA YANMEDIK S5P5. identifikasi Susun juklak/SOP pencatatan

identitas pasien termasuk bayi baru lahir (manual /elektronik)

KIUP buat KIUP (manual/komputer) susun juklak /SOP

Sistem dokumentasi perekaman keg yan : penanggung jawab pengisian, ketentuan pengisi-an, formulir-2 & cara pengisiannya

Evaluasi sistem identifikasi, dokumentasi & tindak lanjut dari hasil evaluasi

S5.P2Ada ketentuan tentang Informed

Consent (IC)Yang harus disiapkan RS Ketentuan tertulis ttg IC utk rawat jalan,

rawat inap, kamar operasi, GD Ditetapkan Pimpinan RS Sudah dilaksanakan, dievaluasi terhadap

pelaksanaan ketentuan Ditindaklanjuti BERHUBNGAN DENGAN POKJA GAWAT

DARURAT S7P3.

S5 P3RM yg diisi dg jelas, benar, lengkap &

tepat waktu o/ petugas yg berwenangYg harus disiapkan RS : Diisi oleh yg berwenang PEDOMAN S1P1.

Yg berwenang ngisi RM : petugas RM, adm yan, tenaga medis & perawat

jelas dpt dibaca oleh setiap orang yg berke-pentingan

benar sesuai bukti diri pasien tepat waktu penyelesaian pengisian RM sesuai

dng batas waktu yg ditetapkan

S6.P1Program DIKLAT

DISELENGGARAKAN MENDUKUNG FUNGSI UNIT RM.

Yg harus dibuat RS : Program diklat lengkap orientasi pegawai baru

& diklat bagi pegawai lama (didalam/diluar RS) Laporan kegiatan diklat Evaluasi terhadap pelaksanaan program

dan tindak lanjutnya.BERHUBUNGAN DENGAN POKJA ADMIN S6P1.

S7.P1Upaya melakukan Monev

TERHADAP INDiKATOR KLINIK.

Yg harus disiapkan RS : INDIKATOR KLPCM BUKU INDIKATOR

KLINIK WHO 2001. Program monev dari panitia RM Bukti pelaksanaan keg Monev oleh Panitia

RM 3 BULAN sekali notulen rapat, laporan rapat,dll

Tindak lanjut dari hasil evaluasi

S7 P2LAPORAN BERKALA DIBUAT DAN

DISAMPAIKAN KEPADA SEMUA PIHAK.

Yg harus disiapkan RS : LAPORAN LENGKAP LAPORAN SESUAI

DEPKES. LAPORAN TERATUR DISAMPAIKAN SESUAI

JADWAL BULANAN, TRIWULAN, TAHUNAN. LAPORAN SIRKULASI LUAS DISAMPAIKAN

KEINSTANSI LUAR RUMAH SAKIT. DIBUAT ANALISIS LAPORAN BARBER

JOHNSON.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH