Agung Lapkas

download Agung Lapkas

of 35

  • date post

    16-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    15
  • download

    1

Embed Size (px)

description

LAPKAS

Transcript of Agung Lapkas

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

STASE ILMU PENYAKIT DALAMAgung KurniawanPembimbing : dr. Wahid S, Sp.PDKepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas BIDENTITASNama : Tn. MUmur: 65 tahunAlamat: Kel. Mekarsari Kab. Cianjur Pekerjaan: PetaniSuku: SundaAgama: IslamStatus: MenikahMasuk RS: 10 Mei 2015ANAMNESAKU:Nyeri dadaRPS:Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Muntah terjadi 3x sehari berwarna kuning berisikan sisa makanan yang dimakan pasien. Kemudian pasien berobat ke klinik dan diberikan 3 macam obat dan keluhan mulai membaik. 3 hari terakhir pasien masih mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 1x sehari yang berwarna kuning berisikan sisa makanan pasien.LanjutanSejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit os mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan menetap. Selain itu pasien juga mengelukan pundak terasa berat dan pegal. Pasien juga mengeluhkan matanya terasa buram.1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada terasa seperti tertimpa beban berat. Nyeri tidak menjalar. Pasien juga merasa dadanya terasa berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan dan sulit tidur. Batuk (-), sesak (-), demam (-), BAK dan BAB lancer, muntah dan BAB darah (-).Pemeriksaan FisikTn. M usia 65 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.TTVTD : 220/140 (UGD)150/90 (bangsal)N : 90x/ menitRR : 26x/menitSuhu : 36cStatus GeneralisKepala: NormocephalTelinga: normotia, Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-)Mulut : Bibir lembabSianosis (-)Sariawan (-)Mata:Sclera ikterik -/-Konjungtiva anemis -/-Reflek cahaya +/+

Hidung : normonasalSecret (-)Darah (-)Leher:Pembesaran KGB dan tiroid (-/-)Thorax Bentuk normochest, ParuInspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paruPerkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS VI dextra Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Cor: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis teraba di ICS VI linea mid clavikula sinistra

Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS VI linea mid clavikula sinistra

Auskultasi BJ I dan II normal, regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen Inspeksi Datar, jaringan parut (-), distensi (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan dalam (-), Hepatosplenomegali (-)

Perkusi Tympani(+) Shifting dullnes (-) Auskultasi bising usus normal LanjutanLanjutanEkstremitas : Atas BawahSianosis : -/- -/-Akral : hangat hangatEdema : -/- -/-Pemeriksaan penunjangLaboratorium

Lanjutan

Irama sinus, HR : 77x/m, ST elevasi (-), T inverted II, III, aVf.11Daftar MasalahHT emergencyCAD inferiorGastropatiAssessment HT EmergencyMasalah I : Ht EmergencyS : Tn. M, 65 tahun, keluhan nyeri kepala di rasakan sejak 2 jam SMRS, nyeri dada 1 jam SMRS, penglihatan kabur (+), pundak terasa berat dan pegal (+)O : TD: 220/140 mmHgEKG : Lead II, III, aVf : T invertedLab : peningkatan ureum dan kreatininTerapi :IVFD D5%Nicardipin 10-30 mcg/kgBB bolusAmlodipin 1x10mgCaptopril 3x25mgKrisis hipertensiKrisis hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole 180 mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan atau penanganan segera.Klasifikasi krisis hipertensiHipertensi emergensiKenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. Dengan parenteralHipertensi urgensiKenaikan TD mendadak yg tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam. Dengan oral

Bagaimana cara mendiagnosis hipertensi emergensi?Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi.

AnamnesaRiwayat hipertensi : lama dan beratnya.Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.Usia : sering pada usia 40 60 tahun.Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, hoyong, perubahan mental, ansietas ).Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ).Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ).Riwayat penyakit : glomerulonefrosis, pyelonefritis.Riwayat kehamilan : tanda eklampsi.

Pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TDmencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, altadiseksi ).Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan edema paru.Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner.Pemeriksaan penunjang :darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD.urine : Urinelisa dan kultur urine.EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.Foto dada : apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana ).18TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSIPenatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral.TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSIHarus dilakukan di RS dgn fasiltas pemantauan yg memadaiPengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkinTD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 20- 25%.b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg.

c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai 180 dan atau diastolik >120 mmHg3. Memerlukan penanganan segeraApakah disertai kerusakan organ?Ditemukan gejala penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, kejang-kejang, sesak nafas, nyeri dada, edem atau perdarahan papil, dll.Hipertensi emergency (disertai kerusakan organ) Penurunan TD menit/jam obat parenteralHipertensi urgency (tidak ada kerusakan organ) penurunan TD 24-48 jam obat oral1 amp 10mg perdipine dilarutkan dalam 50cc pelarut. Tetesan diberikan dari dosis terendah 0,5mcg/kgBB/menit. 2 amp 10 mg perdipine dilarutkan dalam 100cc pelarut. Tetesan diberikan dari dosis terendah 0,5mcg/kgBB/menit.YESNOICURAWAT INAPOBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSIClonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul) a. Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg diharapkan tercapai. b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian diganti dg tablet clonidin oral sesuai kebutuhan.Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul) a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20 menit. b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis diberikan 30 mg/jam sampai target tercapai. c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam dg observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet oral.Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10 mg/ampul) a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus. b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6 mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.

Labetalol (Normodyne) IV, Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis 2 mg menit.

Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV, Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00 mcg/kg/menit.Masalah II : CAD InferiorS : Tn. M, 65 tahun, keluhan dada 1 jam SMRS, nyeri terasa seperti tertimpa beban berat, dada berdebar-debar, nyeri kepala, mual.O :TD: 220/140 mmHgHR: 80x/mEKG : Lead II, III, aVf : T invertedTerapi :ISDN 3x5mgAspilet 1x1Clopidogrel 1x1

CADMerupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner akibat dari trombosis akut atau proses vasokontriksi koroner.

EtiologiHiperlipidemiaHipertensiMerokokDMPenatalaksanaanTerapi ini bertujuan untuk mencegah meluasnya area infark pada miokard. Terapi dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain dengan pemberian :

AspirinAspirin berfungsi sebagai penghambat aktivitas cyclooxygenase (COX) pada platelets. Akibatnya platelet tidak dapat menghasilkan thromboxane A2 sehingga menghambat agregasi platelet. Dosis yang diberikan kepada pasien sekitar 75 300 mg/hari.ClopidogrelClopidogrel merupakan thienooyridine yang menghambat adenosine diphospate mediated platelet activation. Obat anti platelet jenis ini bersinergi dengan aspirin karena sama sama bekerja pada jalur asam arakhidonat. Clopidogrel direkomendasikan sebagai pilihan antiplatelet pada pasien yang tidak toleran terhadap aspirin, dan juga digunakan sebagai agen antiplatelet adjunctive selain aspirin (terapi antiplatelet ganda).Masalah III : GastropatiS : Tn. M, 65 tahun, keluhan nyeri perut 1 minggu SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, mual muntah (+), muntah berwarna kuning berisikan sisa makanan. Konsumi obat setelan selama 2 tahun.O : TD: 220/140 mmHg HR: 80x/m NTE (+)TerapiSucralfat 3x1Ranitidin 2x1Ondancentron 2x1GastropatiGastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati