BAB 32

AKUT ABDOMEN

Plain Abdominal Radiographs

Pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu grup yang sering menjalani prosedur

pembedahan. Melihat dari perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik, plain film radiographs

merupakan metode yang pertama dan berguna dalam menegakkan diagnosa.

Pada keadaan akut abdomen, diagnosis radiologis tergantung dari pola udara, untuk

contohnya, distribusi gas pada pada usus yang berdialatasi dan tidak berdilatasi dan tampilan

gas didalam ataupun diluar lumen usus. Foto polos merupakan salah satu metode yang paling

bagus untuk memperlihatkan gas bayangan udara selama beberapa tahun dan radionuclide

studies, computed tomography, dan magnetic resonance imaging jarang menjadi pilihan

pertama dalam menentukan diagnosa akut abdomen.

Pada beberapa kondisi spesifik, saat bayangan gas relatif memerankan pernanan yang

kecil, contohnya : akut kolesistitis, ultrasound menjadi pilihan awal teknik pencitraan.

Meskipun demikian adanya gas dalam jumlah yang sedang ataupun banyak dapat menjadi

barier gelombang ultrasound, dan menyebabkan pemeriksaan akut abdomen menjadi sult atau

kadang tidak mungkin.

Interpretasi dari foto polos akut abdomen dapat memperlihatkan gambaran yang berbeda

untuk radiologis, sementara pada banyak kasus diagnosis spesifik dapat dibuat, tidak jarang

gambaran yang non spesifik dan investigasi menggunakan media kontras, ultrasound,

radionuklir atau CT mungkin dibutuhkan. Meskipun demikian, jika ada indikasi secara klinis

untuk dilakukan pembedahan, maka hasil yang negatif dari radiologis bisa diabaikan.

Radiologist memiliki peran penting untuk membantu dokter bedah untuk menentukan

pasien harus melakukan operasi atau tidak. Radiologist harus membantu koleganya untuk

menentukan apakah operasi harus dilakukan segera atau dapat ditunda sambil memperbaiki

kondisi pasien atau melanjutkan pemeriksaan yang lain.

TEKNIK RADIOGRAFIK

Supinasi abdomen dan errect chest dapat menjadi radiografik standart umum. Foto

horizontal abdomen, baik errect atau left lateral decubitus, dapat digunakan untuk

memperlihatkan level cairan.

Kondisi klinis pasien dapat menjadi penentu apakah pasien akan duduk atau berdiri

untuk errect radiograph. Terkadang memungkinkan untuk memposisikan dengan lateral

decubitus atau foto supinasi dengan cahaya horizontal pada pasien yang tidak dapat bergerak.

Hal ini sangat penting agar pasien dapat mempertahankan posisinya selama 10 menit untuk

membiarkan udara naik ke tempat yang paling tinggi. Jika memungkinkan, vesica urinaria

harus dikosongkan , hal ini sangat penting pada foto supinasi dan termasuk dari area

diafragma ke orifisia hernia.

Chest X-Ray

Foto thoraks juga sangat penting untuk pasien akut abdomen, hal ini dikarenakan :

1. Foto torak errect merupakan foto yang paling bagus untuk memperlihatkan

pneumoperitoneum kecil, terutama pada sisi kanan antara hepar dan diafragma. Hal

ini baik untuk foto abdomen errect untuk tujuan ini, dikarenakan sinar X-Ray

divergent melakukan penetrasi ke udara padda atas diafragma secara oblik dan area

ini relatif gelap karena terjadi overexposure, pada foto thorak errect, pada bagian atas

diafragma dan udara dibawahnya melakukan penetrasi menyinggung cahaya X-Ray,

dan exposure pada diafragma optimal untuk memperlihatkan sejumlah gas kecil.

2. Pada Beberapa kondisi thoraks mungkin memperlihatkan nyeri akut abdomen

dan sangat menyerupai akut abdomen

Kondisi yang menyerupai akut abdomen

Pneumonia – terutama lobus bawah

Infark miokard

Infark pumonal

Gagal jantung kongestif

Perikarditis

Kebocoran atau diseksi aneurisma aorta toraks

Pneumotoraks

3. Kondisi akut abdomen dapat berkomplikasi karena proses patologis diparu.

Seperti contoh, pada efusi pleura dapat berkomplikasi menjadi pankreatitis akut, dapat

pula menjadi gagal jantung, atau pneumonia aspirasi dapat diiukuti oleh muntah yang

berkepanjangan pada obstruksi usus. Lebih dari 10% pasien dengan akut abdomen

dapat memiliki nyeri dada unsuspect, yang dapat diagnosa oleh foto toraks.

4. Komplikasi postoperatif thorak dan abses subfrenikus biasanya diikuti oleh

operasi emergensi untuk akut abdomen. Perbandingan dengan foto sebelumnya yang

normal dapat diikuti oleh perubahan pada foto yang dapat dideteksi, dan diagnosa

dapat ditegakkan semakin dini.

FOTO ABDOMEN

Foto abdomen supinasi merupakan foto yang sangat bermanfaat. Karena memungkinkan

udara dan kaliber dari usus untuk diperlihatkan dan memperlihatkan displacement usus yang

disebabkan oleh massa jaringan lunak. Obliterasi dari garis lemak normal dapat

diperlihatkan, untuk contoh outline psoas dapat mengindikasikan cairan atau eksudat

inflamatory pada regio ini.

Dahulu foto abdomen errect dilakukan untuk memperlihatkan udara bebas dan level

cairan. Seperti yang didiskusikan terdahulu, foto thoraks errect lebih baik dibanding foto

abdomen errect untuk memperlihatkan pneumoperitoneum. Adanya fluid level pada usus

jarang berkontribusi dalam meneggakkan diagnosa akut abdomen. Hal ini dikarenakan

banyaknya penyebab fluid level usus halus, distribusi dan panjang tidak akan membantu

dalam membedakan dua penyebab utama yang mungkin, obstruksi dan ileus usus, atau

penyebab lainnya. Bebrapa penyabab adanya fluid level biasanya didapatkan dan terkadang

26 fluid level sampai lebih dari panjang 10cm dapat terlihat pada pasien normal. Meskipun

kebanyakan dari cairan ini terletak pada kolin, mereka sangat sulit untuk dibedakan dari

cairan usus halus. Meskipun tiga atau lebih kadar cairan dari usus halus yang lebih panjang

dari 25 cm adalah abnormal dan indikasi untuk dilatasi usus halus dengan stasis.

Horizontal ray film baik yang tegak maupun lateral dekubitus memperbolehkan distribusi

gas kedalam usus yang berdistensi dapat mengidentifikasi lokasi yang tepat. Jika bayangan

gas tampak dan dicurigai berada diluar usus maka dilm horizontal tersebut dapat membantu

menunjukkan air fluid level yang terletak didalam ruangan dan tampak seperti kavitas abses.

Foto abdomen left lateral decubitus diambil dengan cara pasien tertidur menghadap

kesisi kiri tetapi dengan sinar X yang horizontal. Pada pasien yang kurang mampu untuk

berdiri atau menjalani pengambilan foto erect, hal ini merupakan pilihan untuk

memperlihatkan pneumoperitoneum yang kecil. Dengan cara ini, udara dapat terjebak antara

hepar dan dinding abdomen lateral, atau terkadang pada bagian pelvis, udara biasanya akan

meninggalkan duodenal yang perforasi atau ulser antral, cairan mengalami kebocoran saat

pasien dalam posisi erect. Jika udara berada di lesser sac pada peritoneum diikuti oleh

perforasi ulser gaster posterior, udara akan masuk ke caum abdomen dan lebih gampag

diidentifikasi. Udara mendilatasi lumen usus, salah satu tanda pancreatitis yang paling sering,

sangat bai diperlihatkan dengan metode seperti ini.

Melihat dinding abdomen lateral dapat memperlihatkan kalsifikasi di aneurisma aorta

yang tidak dapat terlihat pada posisi supinasi, dan metode ini harus selalu dilakukan bila

diagnosis mencurigakan dan ultrasound tidak tersedia.

Hal ini menunjukkan adanya 6 standart foto minimum yang dibutuhkan untuk akut

abdomen. Meskipun demikian, hemat waktu dan biaya dapat dicapai jika dilakukan foto

abdomen supinasi dan foto thorak erect, dan foto lainnya diperlukan jika kedua foto tersebut

tidak dapat mengkonfirmasi diagnose atau jika keabonormalan membuthkan deteksi lebih

lanjut.

Untuk memperoleh foto contrast yang baik antara densitas air dari jarngan lunak dan

transradiasi lemak, kilovoltage harus dilakukan dalam rentang yang rendah, idealnya 60-65

kV, dan output setnya harus menjamin waktu eksposure yang singkat. Ketidak jelasan

gambar dikarenakan oleh pergerakan respirasi yang cepat, dapat mengaburkan detail dari

garis lemak, gelembung gas kecil, dan kalsifikasi..

Tampakan normal. Identifikasi foto polos tergantung dari posisi anatomi, dapat dibantu

oleh jaringan/lemak, tampakan gas, cairan atau sisa makanan dalam usus.

Udara yang cukup banyak dapat terlihat pada gaster, dimana hal ini dapat diidentifikasi

dengan posisisnya dan rugae gaster pada foto supinasi, dan sering dapat terlihat air fluid level

yang panjang pada gaster dalam posisi erect. Duodenal cap kadang terisi oelh udara dan

terkadang berisi level cairan pada foto erect.

Udara usus halus biasanya bervariasi, terkadang sebagian kecil udara terlihat dan tampak

lebih sedikit dari yang sebenarnya. Terkadang dengan menelan udara, misalnya pada pasien

yang sulit bernapas atau pasien dengan nyeri abdomen, mungkin terdapat udara yang cukup

sepanjang usus kecil sehingga dapat dievaluasi. Namun pada pasien nonobstruksi sangat

jarang untuk melihat garis tipis pada regangan valvula dibandingkan dengan segmen kecil

dari usus halus. Cairan merupakan isi usus halus yang normal, dan fluid level yang pendek

merupakan sesuatu yang tidak normal. Caliber usus halus yang melampaui 2,5cm merupakan

abnormal dan mengindikasikan dilatasi usus halus.

Udara yang cukup biasanya terlihat pada kolon, hal ini dapat mudah diidentifikasi

dengan haustra dan posisinya. Meskipun demikian caliber dari kolon lebih dari organ visera

lainnya. Dahulu, abnormal mental, psikiatrik atau pasien institusional memiliki kolon yang

besar rata-rata 10-15cm pada diameternya dan belum tampak adanya gejala. Diameter kolon

mereka biasanya melampaui pasien muda dengan obstruksi usus besar clear cut, pada

inflammatory bowel disease, diameter kolon transversal melampaui 5,5 cm (sudah dikatakan

mebeihi nilai normal), dan diatas ini diagnose megacolon harus ditegakkan. Pada pasien

dengan obstruksi usus besar, diameter caecum transversal melebihi 9cm merupakan level

diamana perforasi yang mengancam dapat terjadi.

Level cairan kolon merupakan temuan yang normal. 18% dari orang normal juga

memiliki level cairan caecal.

Banyak dari udara pada usus banyak yang tertelan dan normalnya mencapai kolon dalam

waktu 30 menit. Pada nyeri yang hebat, atau disaat respirasi membutuhkan usaha yang kuat

misalnya pada pneumonia dan asma, orang akan meningkatkan udara yang akan diambil,

sering menyebabkan dramatic foto polos abdomen. Pengisian udara, secara cepat mendilatasi

usus sehingga mengahasilkan relative sedikit cairan, isitlah meteorismus digunakan dalam hal

ini terkadang sulit untuk memperikirakan adanya meteorismus, misalnya renal kolik, dari

obstruksi usus. Perjalanan penyakit dan temuan radiologis harus diinterpretasi dengan benar.

Lemak ekstrperitoneal posterior di sekitar ginjal, otot psoas, dan daerah belakang hepar

dan lien, memanjang ke anterior dan lateral untuk mengitari peritoneum parietal dan sangat

berhubungan dengan organ inraperitoneal. Garis lemak bertanggungjawab pada sisualisasi

dari kebanyakan organ intrabdomen. Garis lemak ini akan bergeser jika organ mengalami

pelebaran dan dapat tidak jelas oleh inflamasi atau adanya cairan. Visualisasi dar struktur ini

oleh garis lemak merupakan sesuatu yang tidak lazim. Pada 19% dari orang normal outline

psoas terlihat tidak jelas, dan bagian terbawah dari lien hanya dapat terlihat sekitar 58%. Hal

ini penting pada anak-anak, dimana outline psoas hilang sebanyak 52% dan garis lemak

properitoneal menghilang sebanyak 18% dari normal.

PNEUMOPERITONEMUM

Adanya pneumoperitoneum kecil pada pasien dengan akut abdomen merupakan tanda

klinis yang signifikan pada kedokteran. Lebih dari 90% kasus pneumoperitoneum

membutuhkan pembedahan darurat.

Dengan tekhnik radiografi yang hati-hati, untuk memperlihatkan 1 ml dari udara bebas

pada foto thorak erect atau foto abdomen left laeteral decubitus. Tekhnik radiografi dan posisi

sangat penting dan pasien tetap dalam posisi tersebut dalam 10 menit, dengan demikian udara

akan menempati tempat tertinggi dari cavum abdomen.

Adanya pneumoperitoneum yang diikuti oleh perforasi viscus, hanya 75-80% yang

memperlihatkan adanya udara bebas. Bebrapa alsan untuk ini ialah, tempat perforasi,

kurangnya dara pada tempat perforasi, atau adhesi pada tempat disekitar perforasi. Meskipun

demikian, tekhnik radiografi sangat penting, dan 76% kasus pneumoperitoneum dapat

ditegakkan hanya dengan foto erect., namun saat tekhnik left lateral decubitus juga dilakukan,

pneumoperitoneum dapat diperlihatkan sampai 90%.

Jika dicurigasi adanya perforasi viscus, kemudian foto horizontal, foto thorak erect dan

abdomen decubitus juga perl dilakukan. Pada banyak pasien, terutama pasien trauma, pasien

tua atau sakit yang parah, pasien yang tidak sadar, perforasi mungkin dapat tidak terlihat atau

overshadow oleh kondisi medis atau pembedahan yang serius. Sekitar 56% pasien dengan

pneumoperitoneum akan terdeteksi gas bebas pada foto supine. Hampir separuh pasien akan

memiliki akumulasi pada kuadran kanan atas dekat hepar dan terletak pada ruang subhepatik

dan fossa hepatorenal (morrison’s pouch) dan tampak sebagai akumulasi udara berbentuk

oval dan linear (gbr.32.3). Visualisasi dari bagian luar dan dalam dari dinding usus (rigler’s

sign) merupakan indikasi adanya pneumoperitoneum (gbr. 32.4). bentukan udara seperti

segitiga diantara lengkung usus kadang bisa dianggap sebagai tanda pneumoperitoneum pada

posisi supine. Refleksi dari peritoneum tampak pada bagian dalam dan tidak dapat

diidentifikasi tapi dapat terlihat jika ada gas bebas. Ligamen falciform (gbr. 32.3), ligamen

umbilical, dan urachus dapat diidentifikasi jika terdapat jumlah udara yang besar. Secara

relatif, udara dalam jumlah besar akan berakumulasi di bawah diagfragma (cupola sign) atau

bagian tengah abdomen diatas kumpulan cairan (football sign).

Pseudoperitoneum, kondisi dimana terdapat akumulasi udara didalam cavum

peritoneum (tabel 32.3)

Tabel 32.3 penyebab pseudoperitoneum

Chilaiditis syndrome Distended viscus

Lemak subdiagfragma Lemak omentum

Curvilinear pulmonary collapse Abses subfrenik

Diagfragma yang tidak sejajar

Kondisi paling sering pada kasus ini adalah usus yang sitensi. Biasanya fleksura hepatik

pada colon, yang tampak diantara leiver dan diagfragma (chilaiditi syndrome)\

Pneumoperitoneum tanpa peritonitis. Kadang pada pasien asimptomatis atau yang

memiliki tanda yang minimal dari pneumoperitoneum. Banyak dari pasien ini yang kemudian

ditemukan mengalami perforasi dan ulserasi yang sudah menyegel sendiri atau tidak

berkembang menjadi peritoneum. (tabel 32.4) (gbr. 32.6)

Tabel 32.4 penyebab dari pneumoperitoneum tanpa peritonitis

Perforasi tersembunyi viscus:

Yang telah tertutup

Terkait dengan terapi steroid

Pada pasien tua

Pada pasien koma

Pada keadaan medis yang serius

Postoperatif

Dialisis peritoneal

Kebocoran dari usus yang berdistensi (misalnya lambung saat endoskopi)

Masuk melalui saluran genital wanita

Terkait dengan kondisi :

Pneumonia

Emfisema

Kanker paru

Pneumomediastinum

Ventilasi tekanan positif yang intermiten

Pneumoperitoneum post-operatif, sekitar 60% pasien postlaparotomi akan mengalami

pneumoperitoneum. Meskipun beberapa pasien, udara akan terabsorbsi dalam beberapa hari.

Pneumoperitoneum terjadi pada pasien postoperatif terutama pada pasien obese dan

diabsorbsi pada hari ke 3. Pada pemeriksaan radiografi, dalam waktu dan posisi yang dekuat,

jika ditemukan peningkatan volume gas , mengindikasikan terjadi nya kebocoran dari

anastomosis.

PENGGUNAAN KONTRAS PADA PASIEN YANG DICURIGAI PERFORASI

Jika pada pasien dengan nyeri abdomen yang beratdan memiliki gejala dan tanda klinis

yang equivocal namun tidak terdapat gas yang tampak pada foto polos. Maka diperlukan

investigasi lebih lanjut. NGT dipasang lalu dimasukan udara 100ml lalu diambil foto setelah

pasien berbarin pada posisi left lateral decubitus selama 10 menit. Lebih dari 80% perforasi

terjadi pada duodenum, atau antrum pylorus dan teknik ini akan menyebabkan udara masuk

kedalam cavum peritoneum. Teknik lain dengan memasukan 50ml kontras non ionik lalu

diposisikan pada sisi kanan selama 5 menit, jika terjadi rembesan cairan kontras jika terjadi

perforasi.

OBSTRUKSI USUS

Dilatasi dari usus terjadi akibat obstruksi mekanis, pseudoobstruksi, ileus paralitik,

menelan udara dan beberapa kondisi lain. Diferensiasi secara radiologis tergantung pada

ukuran, tampakan mukosa dan distribusi lengkung usus. Diagnosis dari obstruksi tergantung

dari dilatasi lengkung usus pada bagian proksimal dengan bagian distal yang kolaps atau

tidak berdilatasi.

DILATASI GASTER

Dapat disebabkan oleh empat faktor utama, yaitu obstruksi mekanis outlet gaster, ileus

paralitik, volvulus gaster dan menelan udara. Hal ini dirangkum dalam tabel 32.5

Tabel 32.5 penyebab dilatasi masif dari lambung

Ileus paralitik:

Post-operatif

Trauma

Peritonitis

Pankreatitis

Kolesistitis

Koma diabetikum

Koma hepatikum

Obstruksi mekanis outlet gaster:

Ulserasi duodenum

Karsinoma antrum

Komresi duodenum ekstrinsik

Volvulus gaster

Menelan udara

Intubasi

Secara sekunder, obstruksi usus

Obat-obatan

Kelompok ileus paralitik disebut sebagai dilatasi gaster akut, kadang terjadi pada pasien

tua dan terkait gangguan elektrolit dan cairan dan hasilnya memiliki angka mortalitas yagn

tinggi (gbr 32.7)

Obstruksi outlet gaster mekanis, karena ulkus peptikum atau kanker antrum

piloruskadang mengarah pada lambung terisi cairan yang masif yang memenuhi kuadran kiri

atas abdomen. Volvulus dari lambung merupakan kondisi yang jarang yang diakibatkan

terpuntirnya lambung disekitar axis longitudinal atau mesenterium. Pada kasus ini dilatasi

usus mengandung udara dan cairan, diidentifikasi sebagai viscus yang spherical bergeser ke

atas dan kekiri dan terkait dengan elevasi hemidiagfragm. Umumnya terjadi kolaps dari usus

halus dan jarang terjadi adanya bayangan gas diluar lambung. Harus dibedakan volvulus

gaster dengan volvulus caecum, karena sama-sama menyebabkan adanya viscus berisi cairan

dan udara dibawah diagfragma kiri. Jika diberikan kontras maka akan tampak obstruksi

didistal esofagus atau pilorus.

Seringkali setelah resusitasi dan intubasi banyak udara yang masuk kedalam lambung

yang menyebabkan dilatasi yang masif. Hal ini juga bisa terjadi hanya karena menelan udara.

Pada posisi supine, lambung berisi udara dapat terlihat dengan dinding dari curvatura mayor

cembung dibagian kaudal dan antrum pilorikum mengarah ke kranial. Perlu dibedakan

lambung yang distensi dengan volvulus caecal, pada volvulus caecal satu atau dua haustra

dapat teridentifikasi bagian inferior caecum emngarah ke kaudal.

PERBEDAAN DARI DILATASI USUS HALUS DAN USUS BESAR

Saat radiografi menunjukan adanya usus yang dilatasi sangat penting untuk membedakan

apakah usus halus, usus besar atau keduanya.(tabel. 32.6)

Tabel 32. 6 perbedaan dilatasi usus besar dan usus halus

Usus halus Usus besar

Valvulae conniventes Terjadi pada jejunum Absen

Jumlah lengkungan Banyak Sedikit

Distribusi lengkungan Sentral Perifer

Haustra Absen Ada

Diameter 3-5 cm >5 cm

Radius curvatura Kecil Besar

Feses padat Absen Ada

Meskipun tanda yang terdapat dalam tabel sangat berguna namun kadang terjadi overlap

dari tanda tersebut. Misalnya pada membedakan ileum bagian bawah dari colon sigmoid,

yang mirip baik dari segi posisidan tampakan. Haustra biasanya berbentuk tebal, garis yang

tidak komplit, kadang berbentuk pita transtersal. Biasanya hal ini bisa dibedakan dengan

valvulae conniventeskarena lebih tebal. Haustra dapat absen pada colon desending dan

sigmoid, meskipun dapat terlihat dibagian lain colon. Lipatan usus halus atau valvulae

connvinentes biasanya berupa garis tipis komplit melintasi usus halus yang berdilatasi.

Valvulae conniventes terletak lebih rapat daripada haustra dan lebih tipis jika teregang naumn

tetap lebih dekat satu sama lain meskipus ukuran usus kecil meningkat. Kadang, aliran darah

juga ikut terkena dan usus menjadi edema dan gangren, valvulae conniventes menjadi lebih

tebal dan sulit dibedakan dari haustra.

Saat banyak lengkungan dari usus yang berdilatasi tampak maka hampir mendekati

indikasi adanya dilatasi usus halus, namun pada kasus obstruski usus besar, baik usus halus

dan usus besar akan berdilatasi. Meskipun diameter usus dapat meningkat, ukuran usus halus

tidak lebih dari 5 cm kecuali pada obstruksi jangka panjang. Sedangkan pada usus besar tidak

mungkin kurang dari 5 cm.

OBSTRUKSI USUS HALUS

Akibat banyaknya insidensi pembedahan elektif sebagai penyebab utama terjadinya

obstruksi di amerika dan di eropaadalah perlengketan akibat pembedahan pada 75-80% dari

semua kasus. Hernia strangulata menjadi penyebab paling umum , sekarang hanya sekiatr 8%

dari semua kasus, meskipun pada negara belum berkembang masih menjadi penyebab

utama.jumlah gas yang terkumpul pada usus halus tergantung dari durasi dan komlpisitas dar

obstruksi . perlu beberapa gerakan usus untuk menghilangkan udara dan feses. Perubahan

pada foto polos tampak setelah 3-5 jam jika terjadi obstruksi usus halus. Dan tampak

sempurna dalam 12 jam. Pada obstruksi inkomplit atau pada film yang di ambil sebentar

setelah munculnya gejala, foto menunjukan hasil normal dan pada pemeriksaan barium dan

USG perlu dilakukan untuk menegakan diagnosis.

Kebanyakan kasus obstruksi usus halus, lengkung usus berisi udara dapat diidentifikasi

dari foto supine, multiple fluid level tampak pada footo erek dan pada beberapa kasus terjadi

sdikit kesulitan diagnosis (gbr. 32.8). Namunlengkung usus yang berdilatasi dan berisi cairan

dapat teridentifikasi dengan bentuk sosis (sausage-shaped), kepadatan jaringan lunak yang

oval atau bulat yang tampak berubah pada perubahan posisi. Pada dilatasi usus halus yang

hampir penuh terisi cairan, gelembung kecil berisi gas dapat terjebak dibaris antara valvulae

connivinentes pada film horizontal yang disebut ‘string of beads sign’ (gbr. 32.9). jika

muncul merupakan diagnosis virtual.

Jika radiografi awal dianggap normal, maka seringkali terlambat membuat diagnosis dari

obstruksi usus halus. Jika terdapat kesulitan diagnosis yang persisten, ulangi foto dalam

beberapa jam biasanya terselesaikan, jika belum berhasil barium oral harus diberikan.

Pemberian barium pada pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halustidak berbahaya,

karena banyak cairan didalam lumen. Penanganan awal pada pasien dengan obstruksi usus

halus akibat perlengketan biasanya konservatif menggunaan regimen ‘drip and suck’.

Penanganan konservatif berkepanjangan memerlukan radiografi supine untuk menilai

diameter usus, ketebalan dinding dan valvulae conniventes sehingga perkembangan secara

radiologis dapat terlihat.

Obstruksi strangulata merupakan obstruksi mekanis usus halus yang ditimbulkan

akibat dua ujung usus terlilit oleh pita atau hernia, biasanya melibatkan pembuluh darah

akibat kompresi mesenterium. Biasanya lengkung yang tertutup yang berisi cairan dan

terpalpasi atau dapat tampak pada radiografi sebagai masa jaringan lunak atau pseudotumor.

Lengkung yang terstrangulasi biasanya mengandung gas dan ujung dari kedua lengkung

tersebut terpisah oleh penebalan dinding usus yang tampak sebagai biji kopi raksasa. Jika

terjadi ganggren garis gas dapat terlihat di dinding usus.

Volvulus dari usus halus dapat terjadi sebagai lesi terisolasi atau kombinasi dengan

obstruksi akibat pita perlengketan. Pada anak kecil biasanya terkait dengan kelainan

kongenital mesenterium dan malrotasi, terjadi pada masa neonatal atau beberapa bulan

hingga tahun setelah kelahiran. Seringkali terjadi kerusakan pembuluh darah sehingga gas

intramural dan thumb-pint tampak pada foto. Namun sulit menentukan adanya strangulasi

atau volvulus pada usus halus hanya dari foto polos.

Strangulasi Hernia eksternal, mengakibatkan obstruksi yang dapat dideteksi secara

klinis. Banyak strangulasi akibat hernia akan terisi cairan dan tidak tampak pada foto polos

dan munculnya hernia bukanlah penyebab utama terjadinya strangulasi. Namun, jika terdapat

dilatasi usus padaujung hernia, maka hernia kemungkinan sebagai penyebab obstruksi.

Abses appendix dapat muncul sebagai obstruksi usus halus akibat usus halus dapat

lengket dengan dinding yang mengalami abses. Abses appendix dapat di identifikasi sebagai

masa jaringan lunak yang mungkin dapat berisi udara dan caecum yang tergantung.(gbr.

32.10)

Crohn’s disease kadang tampak seperti obstruksi usus halus. Jika ini terjadi segmen

abnormal dapat menyebabkan obstruksi yang tidak pernah teridentifikasi. Tampilanya seperti

obstruksi usus halus nonspesifik. Adanya caecum yang distensi pada pasien dengan obstruksi

usus halus dapat menyebabkan karsinoma kolon ascenden atau volvulus caecum.

ILEUS BATU EMPEDU

Ileus batu empedu merupakan obstruksi usus mekanis yang disebabkan oleh

penyumbatan batu empedu yang terjadi pada usus halus terutama ileum terminal, jarang pada

duodenum atau colon. Pasien biasanya wanita usia menengahyang biasanya memiliki riwayat

nyeri hypokondriak kanan yang merupakan karakteristik kolesistitis. Serangan yang paling

sering dapat lebih berat dan terkait dengan muntah. Lebih dari setengah pasien akan

menunjukan bukti adanya obstruksi usus dan spertiganya akan menampakan gas pada saluran

bilier. (gbr 32.11) gas pada saluran empedu dapat terlihat sepertu pola percabangan, dengan

gas prominen di bagian sentral, gas pada vena portal yang harus dibedakan, cenderung

terlokasi perifer pada vena kecil disekitar tepi hepar. Batu empedu yang menyumbat biasanya

terletak pada lengkung pelvis dari ileum pada sakrum akan terlihat pada sepertiga pasien baik

pada foto polos atau barium.tanda dari batu saluran empedu dirangkum dalam tabel 32.7:

Tabel 32. 7tanda dari batu saluran empedu

Gas didalam dan atau di kandung empedu

Obstruksi usus Komplit atau inkomplit

Lokasi abnormal dari batu empedu

Perubahan posisi dari batu empedu

GAS PADA SALURAN EMPEDU

Keadaan ini biasanya terjadi setelah operasi bilier. Anastomosis antara kandung empedu

atau bile duct dan duodenun atau jejunum atau dilakukan spicnhterectomy yang

menyebabkan variasi dari udara dalam saluran empedu, dan perlu diketahui riwayat operasi

semacam itu. Perforasi posterior dari ulkus peptikum menyebabkan adanya hubungan dengan

bile duct. Kolesistitis atau kolangitis emfisematosa dapat mengakibatkan pengisian gas dalam

kandung empedu dan saluran empedu tapi dalam keadaan ini kandung kemih biasanya

membesar. Penyebab gas pada saluran empedu dirangkum pada tabel 32.8:

Tabel 32.8 penyebab gas pada saluran empedu

Pernah operasi bilier

Fistula batu empedu kandung empedu biasanya mengecil

Kolesistitis emfisematosa, kandung empedu biasanya membesar

Fistula maligna

Ulkus peptikum yang perforasi

Fisiologis akibat lax spincter.

INTUSUSSEPSI

Insidenya bervariasi tapi biasanya mengenai anak dibawah 2 tahun. Pada anak biasanya

terjadi pada ileum sebagai hasil dari inflamasi dari kelenjar limfoid dan biasanya terkait

adenitis mesentrika.pembesaran kelenjar limfa terdorong kedalam ileum akibat peristaltis dan

menjadi tumor, salah satu sisi dari ieum ditarik ke sisi lain dan akhirnya tertarik diantara

colon. Gejalanya biasnaya nyeri, diare, darah dikotoran, dan teraba sebagai tumor. Foto polos

menunjukan adanya obstruksi usus halus atau intususepsi yang dapat diidentifikasi sebagai

masa jaringan lunak kadang di kelilingi lengkung gas seperti bulan sabit dan biasanya tampak

pada hipokonriak kanan (gbr 32.12). namun barium enema biasanya dibutuhkan untuk

menegakan diagnosis. Pada dewasa intususepsi biasanya akibat tumor dengan gejala lebih

berat.

TROMBOSIS MESENTRIKA-INFARK RINGAN USUS HALUS

Nekrosis dari usus halus merupakan kondisi abdomen paling serius yang diakibatkan

oleh trombosis atau emboli pada arteri mesenterika superior. Diagnosis klinis biasanya tidak

pasti hingga dilakukan laparotomi tapi kadang onset tiba-tiba dari nyeri abdomen terkait diare

berdarah, pada pasien lebih tua adalah lebih sugestif dari kondisi ini. Garis gas linera dapat

terlihat jika terdapat ganggren dan gas bebas dapat terjadi jika perforasi. Distensi kolon dapat

juga muncul jika terjadi ileus paralitik.

OBSTRUKSI USUS BESAR

Penyebab obstruksi usus besar adalah kanker yang 60% terjadi pada colon sigmoid.

Penyakit divertikular juga dapat menyebabkan obstruksi. Volvulus colon menyumbang

sekitar 10% kasus di amerika dan eropa tapi pada negara belum berkembang sekitar 85%.

Kunci dari tampakan radiologis tergantung dari tampakan katup ileocaecal. Tiga pola

(gbr 32l.13) telah di deskripsikan. Pada tipe IA tampilan inkompetensi katup ileocaecaldan

pada tampilan radiologis adalah dilatasi colon dengan caecum berdinding tipis yang

terdistensi tapi tidak ada distensi usus halus (gbr 32.14). Seperti tipe ini, distensi usus halus

terjadi (tipe IB), mungkin akibat sekunder dari ketatnya katup ileocaecal. Kedua obstruksi

tipe I dapat menyebabkan distensi masif dari caecumdengan resiko terjadi perforasi. Pada

obstruksi tipe II inkompetensi ileocaecal dan caecum dan ascending colon tidak distensi tapi

tekanan baliknya menyebabkan distensi usus haus. Colon yang terobstruksi bervariasi

mengandung kandungan udara yang besar dan biasanya dapat diidentifikasi dari tepi haustra

pada bagian perifer abdomen.saat usus halus dan usus besar berdistensi pada pemeriksaan

radiologis dapat menyerupai ileus paralitik. Namun dengan adanya tanda klinis dapat

memebantu diagnosis. Jika masih sulit mengidentifikasi maka foto lateral kiri akan

menunjukan adanya udara pada rektum yang mengidentifikasi adanya obstruksi usus halus

letak rendah.

PSEUDOOBSTRUKSI

Merupakan keadaan usus secara simpatomimetis, klinis dan radiologis menyerupai

obstruksi. Dapat akut self-limitingterkait pneumonia, sepsis, atau obat tertentu atau akut flare-

upsseperti diabetes mellitus, kelainan kolagen, gangguan neurologis ataupenyakit amyloid.

VOLVULUS USUS BESAR

Formasi volvulus harus terdapat mesenterium yang panjang dan bergerak. Biasanya

terjadi di colon sigmoid, kadang di caecum dan colon ascenden yang kadang terkait malrotasi

mesenterika.

CAECAL VOLVULUS(volvulus colon kanan)

Hanya dapat terjadi jika caecum dan colon decenden pada mesenterium dan hal ini

biasanya terkait malrotasi. Diperkirakan terjadi pada 11% populasi. Caecal volvulus terjadi

kurang dari 2% pada semua kasus obstruksi dewasa. Biasanya terjadi pada usia sangat muda

atau kelompok usia 30-60 tahun. Ganggrendapat terjadi pada kondisi awal dan sangat vital

untuk membuat diagnosis yang akurat. Pada sekitar setngah pasien caecum terpuntir dan

inversi sehingga caecum dan appendix memenuhi kuadran kiri dan setengahnya lagi terjadi

terpuntir tanpa adanya inversi sehingga caecum masih berada di kuadran kanan. Caecum

yang berdistensi dari viskus yang terisi banyak gas dan cairan yang tampak disemua tempat

abdomen. Identifikasi dari appendix berisi udara untuk menegakan diagnosis. Distensi usus

halus moderat atau berat tampak pada setengah kasus tapi sisanya hanya menunjukan sedikit

distensi. Separuh Colon kiri biasanya kolaps (gbr. 32.16)

VOLVULUS SIGMOID

Volvulus klasik ini terjadi pada orang tua dengan gangguan mental. Mekanisme umum

dari terpuntirnya colon sigmoid disekitar axis mesenterik, jarang terjadi salah satu ujung

terpuntir dan mengalami torsi. Penyakit ini biasanya kronik dengan serangan akut yang

intermiten. Meskipun diagnosis dengan foto polos kadang mudah dibuat , tapi sepertiga kasus

sangat sulit dibuat. Yang paling sulit membedakan volvulus dari colon sigmoid yang

berdilatasi tapi tidak terpuntir atau colon tranversum melengkung kebawah kedalam pelvis

(pseudovolvulus).

Tabel 32.9 identifikasi lengkungan pada volvulus sigmoid

Tepi ahaustral

Left flank overlap sign

Liver overlap sign

Apex sigmoid volvulus diatas D10

Apex sigmoid volvulus dibawah hemidiagfragma kiri

pencembungan inferior disebelah kiri

Rasio udara dan cairan lebih dari 2:1

Diagnosis esensial adalah dengan mengenali bagian sigmoid yang terpuntir dibedakan

dari colon yang distensi. Saat terjadi volovulus, engkungan berbentuk U biasanya berdistensi

secara masif dan biasanya sama sekali tanpa haustra (ahaustral). Hal ini merupakan poin

diagnostik. Margin ahaustral biasanya menutupi bayangan liver (liver overlap). Seringkali

jumlah udara yang besar muncul di sigmoid dan air-fluid ratio lebih dari 2:1. (gbr. 32.17)

penanganan awal dari volvulus sigmoid adaah dengan memasukan ‘flatus tube’ per rektum.

Pada foto radiologis dapat terlihat ‘bird pray sign’ dan lipatan mukosa tampak pola ulir pada

ujung volvulus.

ILEOSIGMOID KNOT

Merupakan campuran volvulus yang melibatkan usus halus dan colon pelvis. Jarang

ditemukan pada negara berkembang, atau tempat lain. Lengkung abnormal dari usus halus

yang bergerak melewati dasar colon pelvis yang bulat dibawah tautan mesocolon dan

membentuk simpul (knot).

ILEUS PARALITIK

Ileus Paralitik terjadi saat peristaltis berhenti sehingga akumulasi cairan dan gas

berkumpul pada usus yang berdilatasi. Biasanya terjadi pada peritonitis atau postoperasi. Bila

terjadi secara general maka usus halus dan usus besar akan berdilatasi pada foto horizontal

akan tampak batas carian yang multiple. Kadang sangat sulit membedakan ileus paralitik dari

obstruksi usus besar (gbr 32.18) banyak penyebab ileus paralitik yang dirangkum dalam tabel

32.10. secara klinis ileus paralissis memiliki karakteristik ‘silent abdomen’ dengan absennya

suara usus.

Tabel 32.10 beberapa penyebab ileus paralitik

Postoperatif Pneumonia

Peritonitis Gagal ginjal

Inflamasi:

Appendicitis

Kolik renal

Kebocoran aneurisme aorta abdominal

Pancreatitis

Kolesistitis

Salpingitis

Hipokalemia

Obat, misalnya morfin

Gangguan general atau infeksi

Trauma:

Spina

Costae

Pinggang

Retroperitoneum

Oklusi vaskular

Congestife heart disease

ABDOMEN POSOPERATIF

Kesamaan prinsip umum dari interpretasi yang digunakan dalam radiografi post operatif

di aplikasikan pada film postoperatif. Tampilan biasanya rumit karena ileus paralitik dan

pneumoperitoneum postoperatif. Kadang foto polos abdomen pada periode postoperatif pada

pasien yang tetap mengalami distensi dan terus muntah. Bila usus halus dan usus besar

berdistensi, tidak mungkin membedakan obstruksi parsial dengan ileus paralitik

KOLITIS AKUT

KOLITIS INFLAMATORI AKUT

Foto polos abdomen dapat memprediksi perluasan lesi mukosa pada penyakit inflamatori

akut dari colon. Sebagai penilaian dari perluasan dari kolitis pada keadaan mukosa,

kedalaman ulserasi, dan ada atau tidaknya megacolon atau perforasi. Keadaan mukosa colon

dapat dinilai dari residu fekal, lebar lumen usus, tepi mukosa dan pola haustral. Pada

penyakit di sebelah kiri batas proksimal dari fekal residu mengindikasikan perluasan dari lesi

aktif dan jika tepi mukosa halus, dan celah haustral tajam, maka tidak terdapat perubahan

mukosa. Jika terdapat batas mukosa yang kabur, pelebaran celah atau absenya haustra

menunjukan lesi aktif. Iregularitas yang kasar dari tepi mukosa dan absenya haustrasi

menunjukan adanya ulserasi (gbr 32.19). Jika perluasan destruksi mukosa terjadi, ‘mucosal

island’ atau ‘pseudopoyps’ dapat terlihat yang mendahului dilatasi toksik. Jika terdapat tanda

dari penyakit kolitis sebelah kiri dan terdapat feses di caecum dan colon ascenden makan

menunjukan adanya penyakit yang berat. Bila adanya udara muncul maka keadaan perubahan

mukosa dapat dinilai dengan mudah. Namun perubahan mukosa yang berat dapat terlewatkan

pada foto polos, jika tidak terdapat udara. ‘gasless colon’ pada pasien dengan penyakit

inflamasi usus menunjukan keadaan yang berat. Absenya ulserasi atau dilatasi menunjukan

pasien tidak dalam keadaan bahaya. Jika usus berdilatasi lebih dari 5.5 cm, ulserasi

menembus lapisan otot, dan pasien menjadi beresiko tinggi hingga butuh operasi.

TOXIC MEGACOLON

Merupakan keadaan fulminan dari colitis dengan inflamasi transmural, perluasan dan

ulserasi yang dalam dan degenerasi neuromuskular. Perforasi dan peritonitis merupakan

komplikasi yang sering terjadi, dengan mortalitas 30%. Tanda radiologis yang paling penting

adalah adanya pulau mukosa dan dilatasi; keduanya tampak bersamaan. Pada kasus berat

rata-rata dilatasi mencapai 8 cm (gbr. 32.20). Perubahan tampak pada colon transversum,

karena gas berkumpul pada posisi tertinggi pada saat foto supine.

KOLITIS PSEUDOMEMBRAN

Pseudomembran kolitis dapat terjadi setelah pemberian antibiotik, terutama clindamycin

dan lincomycin dan Clostridium difficile seringkali dapat dikultur dari feses. Thumb-printing,

penebalan hautra, dan abnormalitas mukosa dapat terlihat pada foto polos abdomen dan

keterlibatan seluruh colon membedakanya dengan kolitis iskemik.

KOLITIS ISKEMIK

Kegagalan suplai darah ke colon dapat menginduksi kerusakan yang cepat dari mukosa

dan dinding akibat kandungan bakteri normal dari usus besar yang memproduksi respon

inflamasi pada daerah yang iskemik. Secara patologis efek perubahannya dapat ringan,

sedang atau berat tergantung keadaan pasien. Iskemia yang berat, kerusakan dinding colon

yang progresif, yang mengarah kepada nekrosis seluruh lapisan, mengelupas dan mungkin

ruptur. Dengan penyakit yang minimal, congesti superfisial dan inflamasi yang terjadi dapat

sembuh sendiri saat arteri kolateral berdilatasi. Diantara kedua grup ini muncul reaksi

inflamasi awal dengan edema mukosa yang diikuti ulserasi dan perubahan perlahan lapisan

otot polos menjadi jaringan fibrosis yang dapat menyebabkan striktur.

CAIRAN INTRAPERITONEAL

Cairan didalam peritoneum tampak pada keadaan akut abdomen bahkan pada jumlah

yang sedang cukup sulit terdiagnosis pada foto polos abdomen. Pelvis merupakan daerah

yang dependen dari cavum peritoneum, baik pada posisi erek maupun supine dan cairan dapat

berkumpul disini. Semakin banyak cairan yang terkumpul dapat mencapai ruang subhepati

atau sub frenik. Tanda paling awal adanya kepadatan cairan pada rongga pelvis, tampak

superior dan lateral dari kandung kemih atau bayangan gas rektum. Cairan pada kantung

Morrison dapat mengaburkan lemak, oleh batas posterior inferio dari hepar sehingga tidak

dapat melihat bataw bawahnya.

Cairan asites diantara hepar dan dinding abdomen lateral dapat terlihat sebagai pita lusen

dan cairan hanya sedikit lebih tidak padat dari jaringan hepar (Hellmer’s Sign). Darah

memiliki kepadatan yang hampir sama dengan hepar sehingga pada hemoperitoneum tidak

terdapat tanda ini. Saat jumlah cairan meningkat dapat menyebabkan pemisahan lengkung

usus dan distensi general dari semua abdomen.

KONDISI INFLAMASI

ABSES INTAABDOMEN

Merupakan lesi masa, biasanya dengan kepadatan jaringna lunak yang dapat dinilai dari

kesalahan posisi dari struktur disekitarnya.atau dari hilangnya visualisasi dari garis lemak

yang diikuit oleh proses inflamasi. Banyak abses menunjukan gas yang tampak sebagai

lusensi gelembung kecil. Kebanyakan abses subfrenik muncul setelah operasi, dan

kebanyakan berhubungan dengan kebocoran anastomosis. Penyebab lainya adalah perforasi

ulkus peptikum, appendicitis atau divertikulitis, atau perforasi akibat trauma tembus

abdomen. Penyebaran dan lokasi infeksi dalam peritoenum bergantung pada beberapa faktor ,

yaitu letak, keadaan dan kecepatan aliran dari isi viseral, bersamaan dengan sifat dari proses

penyakit yang menyebabkan carian keluar.

ABSES SUBFRENIK DAN SUBHEPATIK

Abses abdomen bagian atas memiliki prognosis buruk, meskipun dengan antibiotik

modern dan operasi, angka kematianya tetap 30%. Tekanan abdomen yang negatif pada

posisi erek atau supine, akibat dari pergerakan diagfragma membantu jalur keluarnya cairan

keluar dari pelvis dan memasuki parit paracolic, yang masuk ke Morrison’s pouch. Setelah

masuk ruang subhepatik cairan dapat masuk secara cepat ke ruang subfrenik, namun biasanya

perpindahan kesebelah kiri dicegah oleh ligamen falciformis. Abses subfrenik kiri jarang

mengikuti penyakit pelvis, tapi lebih sering muncul akibat perforasi gaster atau duodenum

atau pada operasi gaster, colon atau spleenectomy.pasien post operasi dengan demam kadang

memiliki gejala adanya abses subhepatik dan subfrenikus. Lebih dari 80% dari abses

subfrenik menunjukan naiknya hemidiagfragma, 70% bukti adanya konsolidasi basal dan

60% akan mengalami efusi pleura. Tanda lainya penurunan gerak diagfragma, ileus paralitik,

skoliosis ke daerah yang mengalami lesi dan penurunan mobilitas organ.

Abses parakolik kanan

Biasanya terjadi akibat appendicitis meskipun dapat juga disebabkan abses subfrenik

yang turun ke pelvis. Colon ascenden akan tergeser ke medial.

Abses parakolik kiri

Berbatas superior pada ligamen phrenicocolic, namun berhubungan dengan bebasa

dengan pelvis dibwahnya. Abses biasnya diakibatkan perforasi penyakit divertikular, atau

akibat penyakit infeksi ascenden dari pelvis. Diagnosis dari foto polos harus teliti dalam

melihat adanya gelembung gas kecil, perubahan posisi organ dan usus dari posisi alaminya.

Foto polos dan USG dapat mendiagnosis kasus ini hingga 90%, dan merupakan metode

utama yang digunakan pada kasus ini. CT scan lebih akurat mendeteksi abses intra abdomen

dengan diagnosis lebih dari 90%. Masa patologis dengan nilai perlemahan 15-35 HU dan bila

ada gas akan tampak pada CT. Penggunaan CT dalam merencanakan drainase abses

merupakan cara yang lebih mudah dan aman daripada laarotomi (gbr. 32.21). jika terjadi

sepsis namunt tidak terdapat lokalisasi maka pemeriksaan yang digunakan adalah scaning

radionuklid.

SCANING LEUKOSIT

111In-labelled leucocyte menunjukan spesifitas dan sensitivitas yang tinggi lebih dari 90%

pada sepsis intraabdomen terlokalisasi (gbr. 32.22). teknik ini sangat berguna karena dapat

enunukan lokasi sepsis dimana saja, baik pada graf prostetik dan kista yang telah ada. Teknik

ini menunjukan adanya hubungan abses dengan usus. Penyebab utama positif palsu adalah

inflamasi yang lain (misalnya Irritable bowel disesase) atau trombus nonifeksi. Negatif palsu

dapat terjadi akibat adanya abses kronik dengan respon inflamasi minimal. Jika lokasinya

basen maka diperlukann CT scan atau USG untuk membantu menegakan diagnosis atau

drainase.

APPENDICITIS

Appendisitis akut merupakan kondisi pembedahan akut yang paling sering ditemukan

diseluruh dunia dengan angka kematian 1%. Temuan klinis yang khas ditemukan akan

mempercepat diagnosis tanpa pemeriksaan radiologis. Pada pasien tua dengan gejala tidak

spesifik perlu X-ray dada. Pada kasus minoritas yang tidak signifikan terutama pada pasien

muda dan tua, tanda klinis appendicitis tidak jelas dan diagnosis sulit dilakukan, dan foto

polos dapat menguraikan penyebab neri abdomen dan penting dalam membuat diagnosis.

Pembentukan abses menghasilkan indensasi dari caecum pada batas medial dan saat

inflamasi menyebar ke lemak disekitarnya bagian bawah dari lemak peritoneum dan

bayangan musculus psoas akan menghilang. Obstruksi usus dapat terjadi sebagai beberapa

lengkung usus yang berkumpul bersama atau menyangkut pada daerah appendix yang

inflamasi.terdapak korelasi yang kuat antara appendolith yang terkalsifikasi dan apendicitis

yang tampak pada 13% kasus. Sekitar 90% pasien mengalami nyeri abdomen kanan bawah

dan kalsifikasi berbentuk cincin tampak pada appendicitis dan ganggren tampak pada ¾

kasus. Tanda appendicitis akut dirangkum dalam tabel 32.11. USG dapat memberikan tanda

adanya dilatasi hipoekoik appendix dengan penebalan atau abses dari kuadran kanan bawah

dengan isi cairan dan penebalan dinding yang ireguler.

Tabel 21.11 tanda appendicitis akut

Kalkulus appendix (0.5-6 cm)

Lengkung sentinel, dilatasi ileum yang atonik mengandung cairan

Dilatasi caecum

Pelebaran garis lemak peritonel

Garis lemak peritoneal tampak kabur

Kuadran kanan bawah tampak kabur karena edema dan cairan

Skoliosis cembung ke kanan

Masa kuadran kanan bawah memberi jarak caecum

Outline psoas kanan yang kabur, tidak dapat dipercaya

Gas pada appendix, jarang dan tidak dapat dipercaya.

KOLESISTITIS AKUT

Sekitar 20% batu empedu mengandung kalsium yang sukup untuk tampak secara

radiologis, jarang kandng empedunya yang mengalami kalsifikasi. Biasanya sulit menentukan

kandung empedu yang normal pada foto polos karena adanya jaringan lemak disekitarnya.

Dalam koleisititis kandung empedu dapat membesar akibat obstruksi dan massa dapat

tervisualisasi oleh pergeseran dari struktur berisi gas. Duodenum dan flexura hepatika colon

dapat menunjukan ileus sekunder dari kandung empedu yang inflamasi dan jarang udara

tampak pada dinding dan lumen kandung empedu. Tanda dari akus kolesistitis dirangkum

dalam tabel 32.12, perlu diingat banyak tanda yang nonspesifik.

Tabel 32.12 tanda kolesistitis akut

Batu empedu tampak pada 20% kasus

Ileus duodenal

Ileus dari colon di fleksura hepatica

Masa pada hipokondriak kanan akibat pembesaran kandung empedu

Gas dalam sistem bilier

USG merupakan alat diagnosis yang paling sering digunakan, pembesaran ekogenik dari

kandung empedu dengan tepi hypoekoik tampak pada 50-70% kasis (gbr. 32.23) tanda lain

termasuk kontur dari kandung empedu dan cairan pada fundusnya yang sulit dibedakan. Batu

empedu dapat tampak dan membentuk accoustic shadow. Kekakuan kandung empedu saat

transduser USG diletakan diatasnya menunjukan adanya inflamasi kandung empedu (murphy

sign sonografi positif).\

Scintigraf, menggunakan 99mTc-labelled derivat dari aminodiacetic acid (HIDA, PIPIDA)

dapiridoxyliden glutamat merupakan metode yang akurat dalam mendiagnosis kolesistitis

akut. Scan dinyatakan positif saat kandung empedu tidak tervisualisasi saluran empedu dan

duodenum tervisualisasi dengan baik. Positif palsu terjadi pada penyakit liver alkoholis dan

pasien yang menerima nutrisi parenteral. Obstruksi dari saluran empedu utama menyebabkan

kolik yang mungkin timbul sebagai akut abdomen dan biasanya sulit dibedakan dari

kolesistitispada pemeriksaan foto polos, batu empedu dapat tampak pada sebelah kanan

didekat colon tranversum setinggi L1-L2. Empyema pada kandung empedu daapt tampak

pada foto polos atau USG saat kandung empedu membesar sebagai masa jaringan lunak.

KOLESITITIS EMFISEMATOSA

Memiliki karakteristik adanya gas pada lumen kandung empedu dan pada 20% kasus gas

juga terdapat pada saluran empedu. Pembuluh kista yang berobstruksi menyebabkan iskemia

dan proliferasi organisme pembentuk gas clostridium welchii yang paling sering. 30% kasus

dengan diabetas dan tidak seperti kolesistitis lebih sering pada pria. Secara klinis pasien

dengan kolesistitis tapi pada foto polos ditemukan adanya kumpulan gas yang letaknya

konstan pada hipokondriumkanan baik garis pada gelembung udara yang paralel pada

dinding atau kumpulan udara oval pada lumen kandung empeedu.

PANKREATITIS AKUT

Diagnosis klinis dari pankreatitis akut sangat sulit dilakukanpada fase awal harus

disingkirkan perforasi lain seperti ulkus peptikum atau kolesistitis akut. Morbiditas pasien ini

meningkat pada pasien pengkonsumsi alkohol dan batu empedu. Perubahan patologis pada

pankreatitis akut adalah eema, perdarahan, nekrosis lemak, dan infark yang diikuti supurasi

akut. Proses inflamasi dapat menyebar ke ligamen gastrocolic atau area duodenal dan

mengikuti pangkal mesenterium atau menyebar ke peritoneum dan ruang para renal.

Diagnosis klinis ditegakan oleh peningkatan serum amilase. Namun tes ini memiliki batasan

dan kadar serum amilase dapat meningkat pada ulkus peptikum, kolesistitis akut dan

obstruksi usus.gas pada duodenum yang berdilatasi didemonstrasikan secara optimal pada

posisi left lateral decubitus dan tampak pada pasien dengan pankreatitis. Adanya gas didalam

pankreas biasanya multiple memberikan tampakan belang-belang merupakan diagnosis dari

abses pankreas dan prognosisnya buruk. Tanda lain adalan dilatasi lengkung usus dan ileus

paralitik general, hilangnya gambaran psoas kiri juga bisa terjadi. Tanda lainya seperti batu

empedu opaq, kalsifikasi pankreas, separasi gastrokolik, pembesaran pankreas, absennya

bayangan psoas kanan peningkatan hemidiagfragma kiri dan renal halo sign. USG dan Ct

scan dapat berguna untuk mendiagnosis karena memiliki visualisasi langsung terhadap

pankreas. Pseudokista pankreas dapat mempersulit tahap berikutnya dari pankreatitis akut.

Hal ini dapat diidentifikasi denan foto polos sebagai masa jaringan lunak yang besar pada

pemeriksaan barium menyebabkan perpindahan lambung dan duodenum atau pada USG

menunjukan masa transonik (gambar 32.24).

GANGGUAN GINEKOLOGIS AKUT

Penyakit primer yang dapat menghasilkan tanda spesifik dari cavum peritoneum dapat

diakibatkan cairan bebas atau ileus paralitik. Torsi dari kista ovarium dapat menyebabkan

masa pelvis dan ovarian dermoid dapat didiagnosis jika terdapat kalsifikasi gigi atau lemak.

Salpingitis menyebabkan ileus paralitik namun sulit dibedakan dengan appendisitis atau

divertikulitis pada foto polos. Kehamilan ektopik terganggu dapat menyebabkan masa pada

pelvis, cairan bebas dan ileus paralitik tapi pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan utama

pada kasus ini

GAS INTRAMURAL

Kadang gas dapat ditemukan pad viscus yang hampa. Hal ini dapat di bedakan melalui

pola yang berbeda.

KISTA PNEUMATOSIS(pneumatosis cystoides intestinalis)

Kondisi yang sering terjadi yang menunjukan kumpulan udara mirip kista yang terdapat

pada visera yang hampa, dan paling sering ditemukan pada saluran gastrointestinal yang

disebut pneumatosis cystoides intestinalis. Meskipun dapat terjadi dimana saja pada saluran

cerna, namun colon sebelah kiri biasanya yang paling sering terkena dan disebut pneumatosis

colii. Kebanyakan pasien berumur menengah, dengan gejala seperti rasa lelah, nyeri

abdomen, diare dan sekresi mukus. Kista bervariasi dari ukuran 0.5-3cm dan terletak

subserosa dan submukosa. Pada foto polos kista berisi gas dapat terlihat yang dapat

dibedakan dari gas normal diusus. Kadang kista yang ruptur menyebabkan

pneumoperitoneum tanpa adanya tanda peritonitis tapi sangat penting untuk mengenali

pneumatosis pada kasus pneumonia peritoneum dan akan menghindari laparotomi yang tidak

perlu (gbr. 32.6)

EMFISEMA INTERSISIAL

keadaan langka inidimana gas yang linear pada lapisan tunggal atau ganda yang tampak

pada dinding usus yang melibatkan infeksi. Paling sering di colon atau lambung. Penerobosan

mukosa dengan peningkatan tekanan intraluminal merupakan etiologi yang penting. Pada

gstroskopi dan stenosis pilorus sebagai penyebab.

INFEKSI PEMBENTUK GAS

Bakteri yang dapat memproduksi gas seperti escherichia colii, Clostridium welchii dan

klebsiela aerogenes. Infeksi paling sering adalah dari E.coli,. infeksi ini dapat memberikan

gangguan konstitusional yang berat bahkan menyebabkan kematian.

Gastritis Emfisematosa

Merupakan hasil dari infeksi berat pada gaster yang menyebabkan kontraksi lambung

yang berbusa dan belang yang tampaka dalam foto radiologis di kuadran kiri atas akibat gas

pada dinding usus. Memiliki angka mortalitas yang tinggi.

Kolesistitis Emfisematosa

Terjadi seringkali pada laki-laki diabetik dan terkait dengan absenya batu empedu, dan

tanda klinisnya mengarah pada kolesistitis.

Enterokolitis Emfisematosa

Terjadi pada bayi prematur dan didiskusikan pada bab 37. Pada dewasa terkait dengan

gangguan konstitusional profunda dan biasanya mengindikasikan usus yang nekrosis. Dapat

juga terkait dengan gas pada vena periportal, tanda yang memiliki prognosis kematian.

Sistitis Emfisematosa

Menyebabkan tampakan garis linear dan kista gas pada dinding kandung kemih yang

seringkali diakibatkan oleh E. Coli dan K. Aerogenes dan kondisi ini biasanya pada pasien

diabetes.

KOLIK RENAL

Banyak pasien dengan obstruksi ureter akut akibat adanya batu pada akut abdomen.

Meskipun kebanyakan caliculi ureter radio opaq, biasanya kecil dan sulit terlihat pada foto

polos. Phlebolith dapat dalam pelvis biasanya sumber dari kebingungan, tapi bentuknya yang

lembut dan radiolusen sangat berbeda dari batu ureter yang biasanya opaq, berbentuk oval

dan tanpa inti yang radiolusen.

Nyeri yang berat biasanya menyertai kolik renal, dan meningkatkan menelan udara, yang

akanmengarah pada ileus paralitik yang menyebabkan usus halus dan besar terisi udara dan

berdilatasi bahkan berisi cairan. Kadang distensi dapat menyerupai obstruksi usus. Urogram

intravena dibutuhkan untuk konfirmasi diagnostik. Bila urogram dilakukan dan hasilnya

normal sedangkan nyeri masih terus berlangsung eksklusi renal kolik, jika urogram dilakukan

dan hasilnya normal dan nyeri berhenti makan sangat tidak membantu. Kadang kolik ureter

diikuti oleh ruptur spontan dari pelvis dan calix renalis. Hal ini akan menyebabkan

terkumpulnya urin di rongga peritoneum (urinoma). Urinoma di identifikasi pada foto polos

massa jaringan lunak yang menghilangkan gambar renal dan psoas. Emfisema pyelonefritis

dapat dikenali dari gelembung gas didalam ginjal atau gas linear dibawah kapsul ginjal,

biasanya terjadi pada pasien diabetes tak erkontrol.

BOCORNYA ENEURIME AORTA ABDOMINALIS

Seringkali muncul sebagai akut abdomen dan menstimulasi kolik renal. Meskipun

kadang diagnosis klinis sudah jelas dan indikasi untuk pembedahan tanpa investigasi leboh

lanjut, diagnosis biasanya salah sehingga pasien di rawat inapkan. USG dapat menunjukan

adanya ruptur aneurisme aorta abdomen tapi kebocoran dan hematoma retoperitoneal sulit di

identifikasi kecuali dengan CT scan. Seringkali foto polos di ambil untuk menilai adanya

keadaan akut abdomen. Aneurisme aorta dapat dikenali sebagai masa jaringan lunak di

tengah abdomen yang mengaburkan gambaran psoas disebelah kiri. Seringkali kalsifikasi

curvilinear terlihat di gambar anteroposterior dan sebagai konfirmasi dilakukan foto lateral.

Jika masa jaringan lunak dapat ditentukan berdasarkan kalsifikasi pada dinding aneurisme

atau gas usus yang salah posisi ke arah anterior atau gambaran psoas atau renal kabur oleh

massa jaringan lunak hal ini merupakan tanda adanya kebocoran (gbr 32.25). tanda ini

mungkin terdeteksi pada 90% foto polos.

KALSIFIKASI YANG TERKAIT KEADAAN AKUT ABDOMEN

Terdapat banyak penyebabkalsifikasi dalam abdomen. Tapi hanya sedikit dari keadaan

ini yang terkait dengan kondisi yang menyebabkan akut abdomen, hal ini dirangkum dalam

tabel 32.13.

Tabel 32.13 kalsifikasi abdomen yang terkain akut abdomen

Kalsifikasi Kondisi akut

Appedix calculus appendicitis

Batu empedu Kolesistitis akut

Akut pankreatitis

Empyema kandung empedu

Kalsifikasi dinding kandung empedu Kolesistitis

Limy bile Koleisititis

Kalkulus di divertikulum Meckel,

sigmoid atau jejunum

Inflamasi akut atau perforasi

Kalikuli pankreas Pankreatitis, kronik atau ruptur

Kalsifikasi aneurisme:

Aortic, iliac

Splenic

Hepatic

Ruptur

Gigi atau tulang dalam kista dermoid Torsi kista

Kalkulus renal ureter Kolik

CT SCAN DARI AKUT ABDOMEN

Bidang fasial

Tampakan normal,seperti pada gambar 32.26, tergantung dari adanya bidang lemak yang

membuat kontras yang cukup. Bidang paling penting adalah tampilan anterior dan posterior

dari lapisa Gertoa’s renal fascia dan lateroconal fascia yang selevel dengan krista iliaca.

Rongga retro peritoneal dibagi menjadi:

1. Anterior prerenal space terbatas di bagian anterior oleh peritoneum parietal

posterior , lebih ke posterior dari anterior renal fascia. Mengandung struktur

gastrointestinal bagian extraperitoneal seperti colon descenden, duodenum dan

pancreaas. Biasanya berlanjut keseberang midline.

2. Perirenal space, berbentuk kerucut vertikal dan apexnya mengarah ke bawah.

Meliputi ginjal dan jaringan lemaknya dan terbatas pada fasia renalis anterior dan

posterior. Ruang perirenal tidak mmemiliki berhubungan dengan tempat lain dan

jaringan lemaknya yang terkumpul pada bagian posterolateral polus inferior ginjal.

3. Ruang perirenal posterior berbatasan pada disebelah anterior dengan fasia

transversalis. Ruang ini mengandung lapisan lemak terbuka pada bagian lateral dan

inferior dan dikenali pada foto abdomen konvensional sebagai ‘flank shadow’.

Terdapat potensi hubungan antara dua ruang pararenal posterior melalui dinding

abdomen anterior.

Ruang retroperitoneal secara general berbentuk C, dengan konveksitas yang terproyeksi

pada bagian anterior dari garis tengah (mid line). Hal ini menyebabkan adanya hubungan

antara dinding abdomen dan curvatura lordoti dari spina lumbalis. Hasilnya beberapa struktur

peritoneal seperti corpus pancreas dan duodenum lebih anterior dengan signifikan daripada

visera abdominalis lain misanya spleen.

Aplikasi Klinis

1. deteksi dari cairan dan abses

Kumpulan kantung kecil yang besar akanmenekan lambung ke bagian anterior. Jika

meluas ke lateral maka kolon descenden akan berpindah ke arah anterior dan lateral (gbr.

32.27). kemampuan CT untuk mengidentifikasi kompartemen yang dibentuk oleh bidang

fasia dianggap penting dan akurat dari segi lokalisai cairan retroperitoneal dan pemahaman

dari penyebaran baik infeksi maupun pertumbuhan jaringan baru. Penebalan yang abnormal

dari fasia Gerota sangat penting sebagai indikator proses patologis di retroperitoneum. Infeksi

perirenal dan juga infeksi biasanya dapat dideteksi sebagai daerah yang sama atau lebih

lemah dari jaringan sekitar pada aspek posterolateral dari ruang perirenal yang lebih tertutup.

Kumpulan cairan ekstrapankreas dapat berakumulasi pada kiri atau kanan ruang para renal,

tapi dapat juga terkurung pada ruang pararenal anterior menggeser usu (colon ascenden atau

descenden) ke anterior dan lateral (gbr 32.28). abses pankreas yang terkumpul dapat

mencapai pinggang dengan menyebar dibawah level ruang perirenal berbentuk kerucut

vertikal, yang menyebabkan terdapat kases ke ruang para renal posterior tanpa kontaminasi

kompartemen perirenal.

Abnormalitas dari muskulus psoas akibat penyebaran dari penyakit dari struktur

sekitarnya misalnya tulang, discus intervertebralis atau aorta, tampak jelas. Abses psoas yang

memperbesar gambaran usus dan menutuo area dengan densitas yang menurun atau

heterogen (gbr, 32.29). batas dari abses hyperaemic dapat merubah angiiografi pada CT scan.

Tapi pusat nekrotik tetap tidak berubah.

2. penyakit vaskular abdominal. Aorta abdominalis memiliki visualisasi yang beragam

dari bentuk bulat homogen nhanya sedikit ke kiri dari midline. Pada percabangannya akan

tampak berubah bentuk dan memipih. Bentuk vena cava superior disebelah kanan aorta

bervariasi tergantung tekanan intrathorakal dan fase respirasi. Tapi seringkali tampak pipih

dan eliptik (lonjong). Sementara itu densitas dari vena cava tidak berbeda jauh dari aorta. Dan

tampak paling jelas disekitar jaringan hepar sebagai daerah hipodens.

Cabang utama dari aorta abdominalis bersamaan dengan percabangan dari vena cava

dapat teridentifikasi pada bagian atas abdomen, dimana pada pasien obese terdapat banyak

lemak. Struktur pembuluh darah normal merupakan tanda yang baik untuk organ

intraabdominal (gbr 32.30). Porsi horizontal dari arteri mesenterika superior merupakan tanda

yang penting dan dapat diandalkan dari permukaan posterir dari corpus pancreas. Vena

mesenterika superior disebelah kanan dari arteri yang melewati prsesus uncinatus dan leher

dari pankreas untuk bergabung dengan vena splenica dan vena porta. Vena splenika ,yang

dekat sering digunakan sebagai permukaan posterior dari caput dan cuda pancreas. Penting

unntuk dapat membedakan bidang jaringan lemak dengan pankreas dan saluran pankreas.

Vena renalis sinistra melintasu bagian bwah ateri mesenterika superior ke arah aorta dan

lebih sering diidentifikasi daripada arteri renalis dextra yang lebih pendek.

Aneurisme aorta abdominalis. Kalsifikasi pada atheroma aorta sering terjadi. Dilatasi

dari aorta abdominalis akibat terbentuknya aneurisme mudah dideteksi. Keterlibatan dari

cabang viseral dapat juga diidentifikasi. Dinding sebenarnya dari aorta yang mengalami

aneurisme sulit dibedakan dari darah intraluminal. CT angiografi dperlukan untuk melihat

lumen yang sesungguhnya (gbr 32.32). Ruptur aneurime aorta abdominalis yang baru terjadi

dapat di kenali dari karakteristik peningkatan pelemahan dari bekuan darah yang baru.

Sementara hilangnya bidang peri aortic fat dapat menjadi tanda yang pentingdari penyakit ini,

mungkin sulit membedakanya pada pasien yang kurus. Kebocoran yang kronik dapat tampak

masa inhomogen yang sulit dibedakan dengan tumor retroperitoneal (gbr. 32.32). fungsi

tambahan dari CT scan dan USG dianggap mengurangi kebutuhan untuk melakukan

arteriografi yang invasif dan penampakan yang non invasif dari aorta normal pada pasien

dianggap memiliki aneurisme jika terdapat nilai klinis.