Acute Abdomen 2011

62
Warko K 08 05 NO. 1 ACUTE ABDOMEN BASIC Sub Bagian Bedah Digestif RS Dr Moewardi Surakarta

description

Kesehatan

Transcript of Acute Abdomen 2011

  • Warko K 08 05

    NO. 1

    ACUTE ABDOMEN BASIC

    Sub Bagian Bedah Digestif RS Dr Moewardi Surakarta

  • Warko K 08 05

    UPDATE IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE ABDOMEN

    version 02-08

    Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD-T, FINACS

    1938 2011 Rest In Peace

  • Warko K 08 05

    ABDOMEN AKUT

    DEFINISI

    Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan

    keputusan segera (FD Moore, 1977)

    Haruskah menjalani operasi?

    Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?

    ISTILAH LAIN

    Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997):

    keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai

    keluhan utama

    Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut

    (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

  • Warko K 08 05

    Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?

    Pasien dengan nyeri abdomen akut:

    keluhan baru saja terjadi

    penyebab belum diketahui

    harus segera didiagnosis dan terapi

    mencegah mortalitas atau morbiditas

    berat

  • Warko K 08 05

    Kasus kegawatan yang banyak ditemukan

    sehari-hari

    Memerlukan keputusan segera dalam

    diagnosis dan terapinya

    Memerlukan perhatian dokter secara

    sungguh-sungguh

    Mengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?

  • Warko K 08 05

    AN OVERVIEW

    The diagnosis and management of an acute abdomen remains one of the most difficult challenges for the surgeon

    A thorough understanding of the anatomy and physiology of the abdomen are essential

    While recent advances in technology can be helpful in certain situation, they cannot replace a physicians clinical judgment based upon a good history and physical examination

  • Warko K 08 05

    ADVANCED IN IMAGING

    1. Further imaging is usually not necessary for patients

    presenting with classic signs and symptoms of various

    acute abdominal pathologies

    2. But in some of the atypical patients require careful and

    appropriately tailored diagnostic imaging

    3. Advances in CT have included the advent of helical CT

    imaging technique and reformation of image data to

    provide angiographic information, is the mainstay of

    imaging of acute abdomen

  • Warko K 08 05

    4. Improvements of ultrasound probes have lead

    to improved image resolution

    5. MRI currently does not play a major role in the

    evaluation of acute abdomen

    6. Routine use of plain abdominal radiography is

    often not helpful, except in the cases of

    suspected intestinal perforation or obstruction

    ADVANCED IN IMAGING

  • Warko K 08 05

    ACUTE APPENDICITIS

    Improvement in outcomes has not been demonstrated

    with routine use of new technology

    Newer imaging modalities to assist in the diagnosis of

    appendicitis are most cost effective when ordered by the

    surgical consultant

    Treatment of acute appendicitis continues to be early

    surgical intervention, although laparoscopic

    appendectomy may over advantages in women of

    childbearing age and obese patient

    Routine laparoscopic appendectomy is not supported by

    the current literature

  • Warko K 08 05

    Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons

    transien atau tanpa respons terhadap resusitasi

    Thrombosis arteri mesenterial katastrof abdomen Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas

    Tiap jam berharga, keterlambatan terapi meningkatkan morbiditas dan mortalitas Perforasi ulkus peptikum

    Perforasi tifus

    Thrombosis vena mesenterial

    Keterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan morbiditas & mortalitas Ileus obstruksi total

    Ileus strangulasi

    Closed loop syndrome

    Perforasi kolon

    Appendicitis gangrenosa

    Colitis fulminans

    Mengapa tindakan harus segera?

  • Warko K 08 05

    Hernia Strangulata Terjadi Nekrosis Usus Dalam 12 Jam

  • Warko K 08 05

    Iskemi Usus, Thrombosis Mesenterial

  • Warko K 08 05

    Gejala Nyeri Abdomen Akut

    Dapat disebabkan proses dalam

    Intraperitoneal

    Retroperitoneal

    Rongga pelvis

    Rongga toraks

    Faktor sistemik

  • Warko K 08 05

    Lokasi Nyeri Akut

    pada abdomen

  • Warko K 08 05

    Nyeri abdomen atas

    Ulkus gaster atau duodenum

    Kolesistitis, kolangitis

    Pankreatitis

    Apendisitis (dini)

    Hepatitis atau abses hepar

    Extra abdomen

    Pleuritis, pneumonia lobaris inferior,

    pneumotoraks

    Pericarditis, Infark miokard, angina

    Pielonefritis, kolik renal

  • Warko K 08 05

    Nyeri abdomen tengah

    Apendisitis (dini)

    Obstruksi usus halus atau gangren

    Pankreatitis

    Gastroenteritis

    Emboli mesenterium/thrombosis

    Diseksi aorta

    Adenitis mesenterik

    Divertikulitis sigmoid (dini)

  • Warko K 08 05

    Nyeri abdomen bawah

    Obstruksi kolon atau gangren

    Apendisitis

    Adenitis mesenterik

    Divertikulitis

    Abses piosalping yang pecah

    Torsio tubo-ovarian

    Kehamilan ektopik

  • Warko K 08 05

    Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba

    Perforasi organ berongga intra peritoneal

    Ruptur aneurisma aorta

    Infark usus

    Ruptur KET

  • Warko K 08 05

    Onset Nyeri Gradual

    Inflamasi

    Appendicitis

    Pancreatitis

    Diverticolitis colon

    Obstruksi usus simpel

  • Warko K 08 05

    ACUTE PANCREATITIS

  • Warko K 08 05

    ACUTE PANCREATITIS

    EDEMATOUS

    HEMORRHAGIC

    NECROTIC

  • Warko K 08 05

    Nyeri Referal Abdomen Akut Kedaerah Punggung & bahu

  • Warko K 08 05

    Berbagai Jenis Kolik

  • Warko K 08 05

    Sifat dan Intensitas Nyeri

    A. Nyeri Sakit Gigi

    C. Nyeri Kolik dan Awal Radang

    Organ Berrongga

    A

    C

    Kolik Intermiten

    pada awal obstruksi organ

    berongga

    Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

    Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi

  • Warko K 08 05

    Anamnesis

    60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari

    anamnesis yang baik dan teliti

    Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan

    diagnosis

    10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

    pemeriksaan penunjang laboratorium dan

    radiologi

  • Warko K 08 05

    Proses Anamnesis

    Anamnesis: 3 fase

    Introduksi

    Keluhan spontan

    Pertanyaan terarah & spesifik

    Keluhan Utama

    KESIMPULAN

    Perjalanan Penyakit

    Riwayat

    obat/alergi

    Usia &

    Gender Sosial-ekonomi

    Pendidikan

    Reaksi psikologik

    Riwayat

    keluarga

    & perkawinan

    Penyakit

    terdahulu

    Kehamilan &

    Menstruasi

    Penyakit

    keluarga

    Epidemiologi

  • Warko K 08 05

    Apakah anamnesis telah benar ?

    Check and Re-check

    Apakah Anamnesis Memuaskan?

    ANAMNESIS YANG BAIK

    dapat menegakkan / kearah

    Diagnosis kemungkinan

    Kemungkinan Etiologi

    Stadium Penyakit / Komplikasi

    Diagnosis Banding

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen Akut

    Inspeksi

    Awal Respirasi: baik / dangkal

    Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

    Gerakan tubuh: diam / gelisah

    Dehidrasi / shock / hipoperfusi

    Kesadaran: baik / menurun

    Raut muka: relaks / cemas / kesakitan

    Suhu: febris / hipotermi

    Simultan dengan Anamnesis

    Sakit ringan / sedang / berat

  • Warko K 08 05

    PERITONITIS TUBERCULOSIS

    Abdominal magnetic

    resonance image shows

    lobulated ascites and

    thickened peritoneum Laparotomy reveals violin

    strring-like fibrinous strands,

    white military nodules, and

    omental thickening

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik

    Inspeksi

    Distensi abdomen: gas/cairan usus karena

    ileus paralitik atau obstruksi

    Pelebaran vena: penyakit liver

    Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi

    Cullens sign, Grey Turners sign: pankreatitis

    Selalu Korelasi

    dengan Anamnesis !!!

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik

    Auskultasi

    Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada

    bising usus

    Perkusi

    Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara

    hati-hati (terutama pada anak)

    Palpasi

    Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi

    nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

    Selalu Korelasi

    dengan Anamnesis !!!

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik

    Cara Palpasi

    Telapak Jari

    Ujung Jari

    Telapak Jari Kanan - Kiri

    Bimanual

    Tekanan Dalam

    Tekanan Ringan

    Point of Maximum Tenderness?

    Selalu Korelasi

    dengan Anamnesis !!!

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik

    Rovsings sign

    Obturator sign

    Psoas sign

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Fisik

    Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Penunjang

    Laboratorium

    Pemeriksaan dasar / base line

    Selektif atas indikasi

    Radiologi

    Polos

    Kontras

    Ultrasonografi

    Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

    Laparoskopi

    CT-Scan /MRI

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Penunjang

    Radiologi : foto 3 posisi

    toraks tegak

    abdomen tegak

    abdomen datar

    Bila perlu

    abdomen lateral

    dekubitus

    Hati-hati pada wanita

    hamil !!!

  • Warko K 08 05

    Semua dokter emergensi harus bisa

    membaca foto polos !!

    Pemeriksaan Penunjang

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Penunjang

    Ultrasonografi

  • Warko K 08 05

    Penyakit Khusus Penyebab Nyeri Abdomen Akut

    Penyakit

    Khusus

    Anak

    Neonatus

    Trimester II

    Wanita potensi hamil Trauma

    Trimester I

    Trimester III

    Daerah Tropik

    Pasca Abortus Dewasa Muda

    Usia Tua Pasca Bedah

    Pertimbangan Epidemiologi

    Pasien kritis di ICU

  • Warko K 08 05

    7 Pertanyaan wajib untuk nyeri abdomen akut

    sesuai dengan ujian OSCA

    1. Onset of pain

    2. Lokasi nyeri

    3. Sifat nyeri

    4. Penjalaran nyeri dan nyeri referal

    5. Keadaan yang memperberat rasa nyeri

    6. Keadaan yang memperingan rasa nyeri

    7. Gejala gastrointestinal dan sistemik yang

    menyertai nyeri perut

  • Warko K 08 05

    Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

    Tips & Trick dalam menilai Abdomen Akut

    Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja:

    Kasus Bedah !!!

    Nyeri abdomen dan shock kasus bedah !!

    Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

    Tidak hilang dengan morfin: iskemi

    Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

  • Warko K 08 05

    Derajat Iritasi Peritoneum

    oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

    Dar

    ah

    Urin

    e

    Em

    pedu

    Nan

    ah

    Crn

    Pan

    krea

    s

    Isi U

    sus

    Hal

    us

    Cai

    ran

    Lam

    bung

    Iritasi Ringan Berat

  • Warko K 08 05

    Ileus obstruksi Main symptomps

    1. Crampy pain

    2. Obstipation

    3. Distention

    4. Vomiting

  • Warko K 08 05

    PLAIN FILM RADIOGRAPHY

    The usefulness of routine plain films has been called into question

    But they still can provide useful information in gastro intestinal perforation and obstruction for which should be the initial imaging study

    Free intraperitoneal air:

    Upright Chest : 5-10 minutes, 1-2 cc air detectable

    Lateral decubitus: 10 minutes (left side down)

    Supine:

    Riglers signs, Falciform lig.sign, Football sign, inverted V-sign, subdiaphragmatic muscular slips

  • Warko K 08 05

    SENSITIVITY OF THE RADIOGRAPHY FOR FREE INTRAPERITONEAL AIR

    RADIOGRAPHIC SIGN PERCENT SENSITIVITY

    Right upper quadrant air 41%

    Riglers sign 32%

    Falciform-ligament sign 2%

    Football sign 2%

    Inverted V sign 0%

    Overall 59%

    Levine MS et al: Am J Roentgenol 156:731-735,1991

  • Warko K 08 05

    DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY

    Upright chest film:

    Crescent of lucency under diaphragm

    After 5-10 minutes

    1-2 cc of free air can be detected

    Left lateral decubitus film

    Left side down for at least 10 minutes

    Least dependent position

    Between the right edge of the liver and the lateral right diapragm

    Overlies the right iliac bone in the right pelvis ( Shaffer HA, Radiol Clin North Am 30.1992)

    Supine abdominal radiograph:

    Riglers sign : air on both sides of the intestinal wall (Rigler LG, Radiology 37.1941)

    Righ upper quadrant sign: Air collection around the liver (Levine MS etal.1991, Choko & Baker SR 1994)

  • Warko K 08 05

    In massive pneumoperitoneum (moderate to

    large size)

    Falciform ligament sign

    Air outlining the falciform ligament

    Football sign

    Air outlining the peritoneal cavity

    Inverted V-sign:

    Air outlining the umbilical ligaments

    Air silhoueting the subdiaphragmatic

    Muscular slips ( Choko and Baker, 1997)

    DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY

  • Warko K 08 05

    PERITONITIS DUE TO ACUTE APPENDICITIS

    Inflamed appendix at the base the cecum

    Inflamatory changes in the fat

    Distal end of the appendix

    Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977

  • Warko K 08 05

    DIVERTICULITIS OF THE SIGMOID

    Multiple sigmoid diverticuli with mural

    thickening and inflamatory changes in

    the surronding fat (diverticulitis)

    Resolution of the inflamatory

    changes, two months later after

    antibiotic therapy

    Recurrent episode of the diverticulitis,

    seven months later

    Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977

  • Warko K 08 05

    Kelainan Obstetri & Ginekologi Penyebab Nyeri Abdomen Akut

    Obstetri

    Kehamilan Ektopik

    Kehamilan

    Abdominal

    Ruptura Uteri

    Mola Destruen

    Ginekologi

    Ruptura Kista

    Ovarium

    Torsi Kista, Mioma

    Ruptura Abses

    Perforasi Uterus

  • Warko K 08 05

    Tips & Tricks

    Kesalahan yang sering dilakukan dalam menghadapi pasien abdomen akut

    Memulangkan pasien dari UGD

    Memberi obat penghilang nyeri bahkan narkotik

    Tidak acuh dan menanggap sepele keluhan pasien

    Tidak melakukan observasi dan memeriksa berulang-ulang

    Terlalu percaya kepada pemeriksaan penunjang saja

  • Warko K 08 05

    NARCOTIC ANALGESIA FOR ACUTE APPENDICITIS

    Treatment with narcotic analgesia does

    not adversely affect the ability to

    diagnose appendicitis on clinical

    grounds, and indeed may assist

    diagnosis by relieving the patients

    anxiety

    Attard AR et al, Br Med J 1992

    Thomas SH et al: J am Coll Surg, 2003

  • Warko K 08 05

    PEMBERIAN NARKOTIK PADA TRAUMA

    Tidak boleh diberikan pada pasien

    hipovolemia, trauma capitis dan trauma

    abdomen

    Bila perlu sekali diberikan pada pasien

    dengan nyeri hebat, agar lebih

    kooperatif tapi tanpa menghilangkan

    gejala, dapat diberikan intravena,

    dengan dosis mulipel kecil-kecil

  • Warko K 08 05

    Tips & Tricks

    Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat

    tidak jelas pada

    Dehidrasi/Hipovolemia dan shock

    Penggunaan steroid

    Immunokompromized

    Penggunaan antibiotika kuat

    Pengguna narkotika atau psikotropika lain

    Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU

  • Warko K 08 05

    Tips & Tricks

    Curiga abdomen akut pada penderita gawat di

    ICU/ HDU (Critically Ill)

    Tidak ada kemajuan /perbaikan penyakit

    (failure to thrive)

    Intestinal failure berlarut

    Gelisah, memburuk, MODS sampai dengan

    MOF

    Pemeriksaan imajing yang memungkinkan,

    USG, DPL, DPL berulang, & lavage

    Maka observasi ketat keadaan umum dari waktu

    ke waktu sangat penting !!!

  • Warko K 08 05

    Tips & Tricks Source control pada pasien sakit berat dgn

    abdomen akut

    Pilih tindakan source control paling memadai,

    bersifat Life saving dan Do No More Harm

    (minimal invasive)

    US/CT-Guided Aspiration? Peritoneal lavage?

    Incisi laparotomi terbatas / minilaparotomi ?

    Laparotomi bertingkat dengan open abdomen?

    Damage control ?

  • Warko K 08 05

    Perforasi ulkus ventrikuli dg peritonitis

    Apakah perlu laparotomi biasa atau

    minimal invasif ?

  • Warko K 08 05

    Perforasi ulkus duodeni, peritonitis terbatas, KU buruk

  • Warko K 08 05

    Kesimpulan

    Nyeri abdomen akut:

    Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)

    Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh

    kecepatan penanganan

    Perlu pengetahuan yang luas, mencakup

    anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar,

    dan pengalaman klinis multidisiplin

  • Warko K 08 05

    Perlu teliti, waspada, peka terhadap

    perkembangan dari waktu ke waktu, mampu

    menggunakan rasio setepat mungkin

    Kemampuan sorang dokter dalam menegakan

    diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi

    reputasi dokter tersebut di masyarakat

    Kesimpulan

  • Warko K 08 05

    A Good Diagnostician

    is not Born,

    but is Developed

  • Warko K 08 05

    R.I.P

    I TOLD YOU

    I WAS SICK