REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF

Oleh : Rizal Daulay, dr.

Pembimbing : Maman W. Rodjak , dr..SpB-KBD

Tanggal : 16 Maret 2006

_____________________________________________________________________

AKUT ABDOMEN

PENDAHULUAN

Akut abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut

yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Secara umum

dapat disimpulkan bahwa nyeri perut tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sehat dan

berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan

pembedahan, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan. Infeksi, obstruksi, atau

strangulasi saluran pencernaan dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan

kontaminasi rongga perut oleh isi saluran pencernaan sehingga terjadinya peritonitis.

Penilaian diagnostik untuk pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu

masalah yang paling menantang dan menarik dalam kedokteran klinik. Kemajuan

teknologi dalam 25 tahun terakhir (USG, CT scan, MRI, diagnostic peritoneal lavage,

dan Laparoscopy) telah meningkatkan kemampuan untuk “melihat” ke dalam abdomen.

Meskipun demikian, abdomen masih menyisakan banyak “black box” bagi para klinisi di

garis depan. Pemeriksaan pasien dengan akut abdomen harus teliti dan seksama. Suatu

akut abdomen mesti dicurigai sekalipun pasien mengeluhkan gejala yang ringan ataupun

tidak khas. Penilaian seorang ahli bedah pada pasien dengan akut abdomen harus bisa

menjawab dua pertanyaan berikut : (1) Apa diagnosisnya? dan (2) Apakah pasien

tersebut membutuhkan suatu laparotomi emergensi?. Keputusan untuk melakukan

tindakan bedah harus segera diambil, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan

penyulit yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan

penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1

Perdefinisi istilah akut abdomen adalah :

Gejala dan tanda penyakit intra abdominal yang biasanya terapi terbaiknya adalah

dengan tindakan pembedahan (Sabiston, 2001).

Semua kelainan non traumatik yang spontan dan tiba-tiba di mana manifestasi

utama pada daerah abdominal dan kemungkinan besar dibutuhkan tindakan

operasi segera (Current, 2003).

Keadaan akut di mana kelainan abdominal masih belum dapat didefinisikan dan

membutuhkan perhatian medis segera (Krestin, 1996).

Kegawatan perut yang akut atau adanya nyeri akut daerah perut yang dapat

ditimbulkan oleh berbagai sebab, sebagian besar penyebabnya adalah penyakit

bedah (dr. Warko)

Akut abdomen merupakan keadaan klinis yang paling sering terjadi, diperkirakan

sebanyak 50% kasus emergensi bedah (yang merupakan 50% dari keseluruhan kasus

bedah yang ada) datang dengan keluhan nyeri perut yang akut. Dan ternyata morbiditas

dan mortalitasnya cukup signifikan.

Penderita dengan nyeri akut abdomen biasanya datang dengan keluhan yang baru saja

terjadi dengan penyebab yang belum diketahui tetapi harus segera di diagnosis dan

mendapatkan terapi karena untuk mencegah mortalitas atau morbiditas yang berat.

Penanganan akut abdomen harus segera karena :

keterlambatan beberapa menit dapat berakibat fatal, seperti pada semua

perdarahan masif, aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava /

cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah

keterlambatan beberapa jam dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas,

contoh pada perforasi ulkus peptikum, perforasi typhoid, intussusepsi dan emboli

mesenterium

keterlambatan > 12 jam dapat meningkatkan mortalitas, misalnya pada hernia

inkarserata, obstruksi usus dan appendicitis

Pengetahuan tentang etiologi nyeri abdomen dan patofisiologinya sangat penting dalam

penanganan pasien akut abdomen sehubungan dengan banyaknya kemungkinan

diagnosis banding akut abdomen. Demikian juga dalam memahami anatomi dan

fisiologi rongga abdomen serta proses patologi yang terjadi sangat membantu dalam

menegakkan diagnosis yang tepat dan menentukan rencana pengobatan.

2

Kematian pada nyeri akut abdomen bisa disebabkan karena :

Obstruksi usus yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan

Perforasi saluran cerna mengakibatkan peritonitis

Infeksi menimbulkan sepsis sehingga terjadi syok septic

Perdarahan dapat menyebabkan syok hipovolemia

Iskemia menyebabkan perforasi sehingga timbul peritonitis

ANATOMI

Abdomen dapat dibagi menjadi

4 regio yaitu :

- kuadran kanan atas

- kuadran kiri atas

- kuadran kanan bawah

- kuadran kiri bawah

3

9 regio yaitu :

1. regio hipokondrium kanan

2. regio epigastrik

3. regio hipokondrium kiri

4. regio lumbal kanan

5. regio umbilical

6. regio lumbal kiri

7. regio inguinal kanan

8. regio suprapubis

9. regio inguinal kiri

Etiologi nyeri abdomen berdasarkan lokasi anatomis :

4

Nyeri pada akut abdomen :

Visceral pain

Ditimbulkan oleh adanya distensi, inflamasi, iskemia dan proses langsung seperti

pada keganasan pada saraf sensoris. Tipe nyeri visceral adalah onsetnya lambat, dull,

sukar untuk ditentukan lokasinya dan nyerinya berlarut-larut. Nyeri visceral sering

dirasakan di daerah midline sebab sensori bilateral menyuplai spinal cord.

Parietal pain

Nyerinya lebih akut, tajam dan dapat ditentukan lokasinya karena serabut somatic

afferent langsung berada di satu sisi pada system saraf. Nyeri parietal abdomen biasanya

dideskripsikan pada salah satu dari empat kuadran abdomen atau pada epigastrium atau

pada daerah sentral abdomen.

5

Referred pain

Referred pain terjadi akibat adanya serabut saraf afferent yang menginervasi 2 organ

yang letaknya berjauhan dan memiliki struktur berbeda secara anatomis , tetapi memiliki

asal embriologik yang sama. Sebagai contoh : peritoneum parietal diafragma, area di

sekitar bahu, dan rongga supraklavikula ketiganya dipersarafi oleh serabut C4. Nyeri

pada kiri bawah diafragma akan dirasakan juga di bahu kiri (Kehr’s sign), hal ini terjadi

pada ruptur lien atau peradangan pankreas

Sensasi nyeri dirasakan di lokasi yang terletak jauh dari stimulus primer yang

kuat. Hal ini disebabkan oleh pertemuan serabut saraf afferent dari area yang luas di

posterior horn spinal cord.

Shifting pain

Lokasi nyeri saat onset harus dibedakan dengan lokasi nyeri yang sekarang

dirasakan. Contoh pada appendicitis, nyeri mula-mula dirasakan di daerah epigastrik atau

periumbilikal (akibat distensi dari appendiks) kemudian nyeri lebih dirasakan sebagai

nyeri yang tajam di kuadran kanan bawah ketika peritoneum di daerah tersebut telah

mengalami inflamasi.

6

Modalitas dari onset nyeri akut abdomen

Patologi nyeri akut abdomen

7

Gejala lain yang menyertai akut abdomen

Muntah

Konstipasi

Diare

Gejala spesifik lain, seperti jaundice, hematochezia, hematemesis, hematuria dll

Kelainan akut abdomen pada kelompok tertentu

Nyeri akut abdomen pada anak : appendicitis akut

Nyeri akut abdomen pada orang tua :

- perforasi tumor

- obstruksi usus oleh tumor

Nyeri akut abdomen pada wanita hamil : kehamilan ektopik terganggu

PENILAIAN KLINIS

8

Penilaian klinis yang akurat dengan cara anamnesis dan pemeriksaan lainnya

adalah kemampuan yang sangat penting untuk dimiliki dalam rangka penatalaksanaan

penderita akut abdomen. Dari anamnesis yang teliti, ketepatan diagnosis akan mencapai

60-80%. Kemudian dari pemeriksaan fisik akan memperkuat ketepatan diagnosis.

Sedangkan pemeriksaan penunjang hanya memberikan ketepatan diagnosis sebanyak 10-

15% saja.

ANAMNESIS

Umumnya penderita akut abdomen datang dengan keluhan nyeri perut akut.

Karakteristik nyeri memberikan keterangan penting yang perlu ditelaah secara mendalam

karena dapat menghasilkan kemungkinan penyakit yang diderita, tanpa

mengesampingkan pentingnya anamnesis yang lengkap pada setiap penderita.

Karakteristik nyeri perut :

Site

Time and mode

Severity

Nature

Progression

Duration

Exacerbating/relieving factor

Radiation

PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampakan secara umum

Wajah penderita dapat menjadi petunjuk keseriusan serangan nyeri pada kasus akut

abdomen atau keadaan syok yang dideritanya. Penampakan ikterik, dehidrasi,

disorientasi mental atau kejadian lainnya perlu dicermati pula.

2. Sikap penderita

9

Sikap penderita di tempat pemeriksaan bisa menjadi sumber keterangan beratnya

sakit yang diderita. Kegelisahan penderita saat kolik hebat atau perdarahan intra

peritoneal berlawanan dengan sikap statis penderita peritonitis. Pada peritonitis difus,

kedua lutut penderita kerap ditekuk agar mengurangi ketegangan dinding abdomen,

sedangkan pada tiap inflamasi yang mengenai m. psoas menyebabkan fleksi paha sesisi.

3. Tanda-tanda vital

Mengetahui tekanan darah sangat bermakna terutama pada kasus perdarahan internal,

syok dan kegagalan sirkulasi pasca obstruksi. Nadi yang normal tidak selalu

menggambarkan keadaan abdomen yang normal pula.

Nadi cepat dan lemah ditemukan pada keadaan syok. Peningkatan frekuensi nadi

selalu menyertai stadium lanjut episode peritonitis dan perdarahan, namun dapat pula

timbul nadi yang ireguler atau intermitten.

Frekuensi respirasi penting sebagai pembanding kelainan abdomen dan thoraks. Jika

frekuensi respirasi meningkat 2x normal sejak awal onset, kemungkinan bersumber dari

kelainan di thoraks. Namun pada kasus peritonitis difus, obstruksi dengan distensi yang

hebat, atau perdarahan intra abdomen berat, respirasi jauh lebih cepat dibandingkan

biasanya.

Suhu tubuh subnormal, normal atau meninggi dapat menyertai keadaan akut

abdomen.

4. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi

Abdomen sebaiknya diamati dengan cahaya tidak langsung untuk melihat

tonjolan atau kelainan lain di dinding abdomen. Pada pasien yang kurus mungkin dapat

dilihat ladder pattern yang menunjukkan adanya obstruksi usus halus, massa keganasan

atau volvulus. Dapat juga dilihat gerakan peristalsis usus pada kasus obstruksi. Daerah

depan, inguinal dan paha harus diamati untuk kemungkinan adanya hernia. Perhatikan

ada tidaknya scar dari operasi sebelumnya terutama pada penderita ileus obstruksi

dengan kemungkinan sekunder dari adhesi. Dari scar juga dinilai ada tidaknya hernia

insisional. Distensi abdomen kemungkinan disebabkan akumulasi darah/cairan intra

abdomen atau karena adanya obstruksi intestinal.

10

Cullen’s sign dan Grey-Turner’s sign ditemukan pada penderita pankreatitis akut

berupa memar dan perubahan warna kulit di sekitar umbilicus (Cullen’s sign) dan di

flank kiri (Grey-Turner’s sign)

Auskultasi

Auskultasi abdomen mendahului pemeriksaan palpasi. Pemeriksaan auskultasi

dilakukan untuk mengetahui apakah ditemukan bising usus. Bila bising usus tidak

terdengar dalam 1 menit atau lebih dapat dikatakan bahwa tidak ada bising usus,

biasanya terjadi pada ileus, hipokalemia, hipomagnesemia, over dosis narkotik,

peritonitis atau trombosis mesenteric. Bila terdengar bising usus, apakah hiperaktif atau

hipoaktif. Suara bising usus yang hiperaktif dapat ditemukan pada tahap awal

divertikulitis, ketika telah terjadi obstruksi tetapi belum mengalami peritonitis.

Sedangkan bising usus yang hipoaktif ditemukan pada hipokalemia, inflamasi dan usus

yang iskemia. Periode of quiet kemudian muncul bising usus yang high pitch hiperaktif

menandakan peristalsis yang tiba-tiba pada obstruksi mekanik usus halus.

Perkusi

Pada perkusi dibedakan antara gas atau cairan sebagai penyebab dari distensi.

Pekak pindah (shifting dullness) adalah perpindahan pekak saat penderita dimiringkan ke

salah satu sisi. Pemeriksaan dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati

terutama pada anak.

Palpasi

Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan penuh perasaan dan seksama dimulai

dari lokasi terjauh dari nyeri atau tanpa kelainan. Nyeri lepas akan dirasakan pada

penderita yang mengalami iritasi peritoneum akut. Spasme dinilai dengan menekan otot

dinding abdomen dengan gentle, membandingkan secara simultan satu sama lain,

memberikan perbandingan area abnormal dengan yang normal.

Palpasi di daerah yang nyeri akan merangsang penderita untuk mengkontraksikan

otot-otot di daerah tersebut (voluntary guarding). Jika nyeri disebabkan oleh inflamasi,

kedekatan antara peritoneum parietal dengan area inflamasi akan menimbulkan refleks

kontraksi dari otot-otot di sekitarnya (involuntary guarding). Apabila inflamasi terjadi

pada seluruh rongga peritoneum, maka terjadi peritonitis difus yang ditandai oleh defans

muskuler di seluruh perut (board-like rigidity).

11

Murphy’s sign, ditemukan pada penderita cholecystitis akut dengan cara

timbulnya nyeri pada saat pemeriksa menekan daerah kuadran kanan atas sejalan dengan

tarikan napas yang dalam dari penderita. Hal tersebut disebabkan tersentuhnya kandung

empedu yang meradang oleh tangan pemeriksa.

Spesial test pada akut abdomen :

Rovsing’s sign

Pada penderita appendicitis akut bila dilakukan palpasi di fossa iliaka kiri maka

akan dirasakan nyeri di fossa iliaka kanan.

Psoas sign

Keluhan nyeri bila tungkai bawah secara pasif diekstensikan atau tungkai bawah

yang secara aktif dalam posisi fleksi diberikan tahanan, terjadi pada Chron’s disease

yang mengalami perforasi atau abses perinephric

12

Obturator sign

Rotasi internal dan external pada paha yang difleksikan bisa menimbulkan

rangsang nyeri bila ada bagian dari usus halus yang terjebak pada canal obturator

(obturator hernia)

5. Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan ini harus dilakukan secara seksama pada kasus akut abdomen. Informasi

berguna yang dapat diperoleh adalah adanya massa, nyeri tekan dan darah. Dengan

menekan kearah depan, belakang, atas dan samping, seluruh bagian pelvis dapat

diperiksa. Ke depan, pada penderita pria dapat dinilai adanya pembesaran prostat,

distensi vesika urinaria atau pembesaran vesikula seminalis yang abnormal. Pada wanita,

kita dapat menilai kavum Douglasi, pembesaran maupun pergeseran uterus. Ke lateral,

palpasi rectal pada kasus appendicitis tampak sebagai nyeri pada pelvis bagian kanan

atau terabanya nyeri apendiks atau abses. Ke posterior, kita dapat menilai semua tumor

atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sacrum. Adanya darah pada feses

mengindikasikan kemungkinan keganasan, hemorrhoid atau proses gastrointestinal akut

seperti ulkus atau colitis. Massa yang teraba pada pemeriksaan rectal dapat merupakan

suatu abses pelvis yang berjalan sekunder terhadap perforasi organ visceral, tanda

penyakit inflamasi pelvis atau metastase. Prostatitis akut pada pria dapat didiagnosis

walaupun terkadang terkaburkan oleh nyeri perut yang tidak khas. Pemeriksaan vagino-

abdominalis atau rekto-abdominalis bimanual dapat menentukan posisi tumor dan

pembengkakan pelvis atau bahkan memungkinkan kita memeriksa seluruh bagian bawah

rongga abdomen serta memanipulasi invaginasi.

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada akut abdomen antara lain :

a. Pemeriksaan darah lengkap (CBC)

Pada peritonitis sering ditemukan adanya lekositosis 12.000 – 20.000 /mm3. Bila

leukosit di atas 20.000/mm3 biasanya bukan peritonitis melainkan infeksi intra abdomen

berat atau infark usus. Pemeriksaan hitung jenis yang memberikan gambaran

pergeseran ke kiri lebih signifikan dibandingkan leukositosis pada kasus akut abdomen.

b. Pemeriksaan konsentrasi elektrolit serum

Pada pasien dengan kondisi dehidrasi perlu diperiksa konsentrasi elektrolit serum.

Dengan pemeriksaan ini sekaligus dapat mengetahui adanya penyakit sistemik lainnya

seperti DM dan gagal ginjal.

c. Pemeriksaan fungsi ginjal : BUN, kreatinin

BUN dan kreatinin yang meningkat menandakan adanya dehidrasi, hipovolemi, atau

perdarahan gastrointestinal.

d. Pemeriksaan kimia darah : amilase, lipase, transaminase, alkali fosfatase dan

bilirubin.

Pemeriksaan amilase dan lipase serum dapat membantu dalam menyingkirkan

kemungkinan pankreatitis. Pada pankreatitis tidak dibutuhkan laparotomi karena terapi

optimalnya adalah medikamentosa. Keadaan akut abdomen dengan hiperamilasemia

adalah perforasi ulkus duodenum dan infark usus halus. Pasien dengan nyeri kuadran

kanan atas perlu diperiksa transaminase, alkali fosfatase dan bilirubin untuk mengetahui

kemungkinan ikterus obstruktif atau hepatitis akut.

14

e. Urine lengkap dan tes kehamilan

Pemeriksaan urine lengkap dapat mendeteksi proteinuri (infeksi saluran kemih),

hematuria (batu saluran kemih), reduksi positif (DM). Pada wanita usia produktif perlu

diperiksa tes kehamilan untuk mendeteksi ß-HCG (kemungkinan kehamilan ektopik

terganggu).

f. Pemeriksaan feses : uji darah samar (Benzidine test)

Pemeriksaan ini untuk melihat kemungkinan perdarahan dari saluran cerna yang

tersembunyi.

Radiologis

1. Plain chest x-rays

Tidak hanya vital untuk penilaian pre-op tetapi juga dapat memberikan gambaran

supradiafragmatik yang bisa menimbulkan keadaan akut abdomen

Foto toraks dapat menyingkirkan pneumonia dan efusi pleura yang dapat

menyebabkan nyeri abdomen atas. Foto toraks tegak dapat menunjukkan adanya

udara bebas intraperitoneum yang pada pasien dengan kondisi tidak dapat berdiri

dapat ditunjukkan melalui foto polos abdomen lateral dekubitus. Udara bebas

dalam cavum peritoneum menunjukkan adanya perforasi saluran cerna.

2. Plain abdominal x-rays

- Tegak

- Supine

- Left lateral dekubitus

Pada foto tegak abdomen dapat dilihat hidropneumoperitoneum masif yang

tampak sebagai rangkaian air-fluid level yang sangat panjang. Foto abdomen supine

dapat memperlihatkan kumpulan udara di bawah dinding abdomen; juga bersama-sama

dengan foto polos abdomen tegak lurus dapat menunjukkan adanya obstruksi outlet

gaster, usus halus dan colon. Pada obstruksi usus halus tampak air-fluid level multipel di

daerah usus halus, valvula koniventes akan terlihat, serta hilangnya gambaran udara di

dalam colon. Obstruksi colon biasanya tampak sebagai usus yang distensi ke perifer

dengan gambaran haustrae. Ileus paralitik dapat memberikan gambaran distensi usus

dengan air fluid level multipel.

Foto polos abdomen juga dapat menunjukkan adanya kalsifikasi. Sekitar 10% batu

empedu dan 90% batu ginjal terdiri dari komponen kalsium yang pada x-ray tampak

radioopak

15

3. Contrast x-rays

Bukan merupakan pemeriksaan rutin. Bahan yang digunakan biasanya adalah

barium sulfat

4. Ultrasonography

Non invasive dan tidak menimbulkan efek radiasi, walaupun sangat tergantung

pada keahlian operator

Ultrasonografy berguna pada pasien akut abdomen karena pemeriksaannya

cepat, aman, non invasif dan biaya cukup terjangkau. Digunakan untuk melihat

perubahan patologis pada struktur hepatobilier, appendiks, ginjal, ovarium,

adneksa dan uterus

5. CT-scan

Dengan potongan dan ketebalan tertentu gambaran CT-scan lebih akurat.

CT- scan merupakan pemeriksan yang sangat akurat dan modalitas terbaik untuk

memberikan informasi anatomis pada akut abdomen.

6. MRI

Dengan gelombang magnetic dan komputerisasi dapat dihasilkan gambaran yang

lebih jelas dibandingkan USG dan relatif tidak menyebabkan radiasi seperti pada

CT scan

7. Angiography

Dilakukan bila ada dugaan ruptur pembuluh darah

8. Radionuclide scans

Penggunaannya menjadi berkurang setelah berkembangnya pemeriksaan CT-

scan, dapat mengidentifikasi adanya ektopik gastric mucosa pada diverticulum

Meckel’s dengan menggunakan technetium 99m

Endoscopy

Proctosigmoidoskopi pada suspek obstruksi usus besar, melena dan adanya massa

di rectum. Gastroduodenoskopi dan ERCP pada peptic ulcer, choledocolithiasis

Paracentesis

Merupakan tindakan diagnostik sebelum dilakukan urgent laparotomy bila

ditemukan koleksi cairan intraperitoneal, perdarahan intra abdomen, didapatkan aspirasi

cairan empedu atau isi usus.

16

Laparoscopy

Tindakan diagnostik sekaligus therapeutic

Rekomendasi pendekatan diagnostik

17

18

19

PENATALAKSANAAN

Setelah dilakukan anamnesis, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang maka kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan. Kebutuhan akan

tindakan pembedahan baru muncul setelah diagnosis tegak, tetapi kadang kala diperlukan

tindakan pembedahan segera sebelum dapat ditentukan diagnosis pastinya.

Indikasi dilakukannya tindakan pembedahan segera pada penderita dengan keluhan

akut abdomen adalah :

Temuan klinis :

- Spasme involunter

- Peningkatan nyeri tekan local

- Distensi progresif

- Abdomen tegang atau massa di rectum disertai demam atau hipotensi

- Perdarahan perektal disertai syok atau asidosis

- Temuan khas akut abdomen disertai :

Septicemia

Perdarahan

Suspek iskemia (asidosis, demam, takikardi)

Perburukan selama terapi konservatif

Temuan radiologis :

- Pneumoperitoneum

- Distensi abdomen yang jelas atau progresif

- Kebocoran dari materi kontras

- SOL pada scan disertai demam

- Oklusi mesenteric pada angiography

Temuan endoskopi :

- Perforasi atau lesi perdarahan yang tidak terkontrol

Temuan paracentesis :

- Darah, bile, pus, isi usus atau urin

Terapi umum pada nyeri akut abdomen :

a. Sebelum intervensi bedah :

1. terapi cairan

2. antibiotika

3. bila perlu : bantuan napas mekanik, obat-obatan kardiovaskuler

20

b. Pengelolaan definitive

1. operasi : membuang sumber sepsis

2. drainage perkutan abses dan koleksi cairan

c. Perawatan pasca bedah

KESIMPULAN

Akut abdomen merupakan suatu kasus emergensi serius yang memerlukan

kemampuan menilai secara dini dari kombinasi hasil temuan anamsesis, pemeriksaan

fisik disertai studi laboratorik dan pemeriksaan lanjutan terpilih. Indikasi operasi

diperlukan pada sebagian besar kasus berdasarkan diagnosis yang akurat sehingga

mengarah pada keberhasilan terapi guna mencegah serta mengurangi angka morbiditas

dan mortalitas

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Jones RS, M.D., Acute Abdomen, In : Textbook of Surgery 16th Ed., Sabiston,

editors. Philadelphia : WB Saunders Co ; 2001, p. 802-815.

2. Silen W., Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, New York : Oxford

University Press ; 1996, p. 3-43.

3. Fischer JE., Nussbaun MS., Chance WT., Luchette F., Manifestations of

Gastrointestinal Disease, In : Principles of Surgery 7th Ed., Vol 1, Schwartz,

editors. New York : McGraw Hill Co ; 1999, p. 1033-1043.

4. Krestin GB., Choyke PL., Acute Abdomen Diagnostic Imaging in the Clinical

Context, New York : Thieme Medical Publishers Inc ; 1996, p 1-275

5. Doherty GM M.D., Boey JH M.D., The Acute Abdomen, In Current Surgical

Diagnosis and Treatment 11 Ed, Lange, McGraw Hill Co ; 2003, p503-516

6. Moore,KL : Clinically Oriented Anatomy 3rd ed. Baltimore. Williams &

Wilkins.1992. p.131

7. William P. Schecter,Peritoneum and Acute Abdomen. In : Basic science and

Clinical Evidence Base. Vol. 1, p.413-426.

22