BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Acne Vulgaris

2.1.1 Definisi

Akne vulgaris adalah suatu penyakit peradangan kronik dari unit

pilosebaseus disertai penyumbatan dari penimbunan bahan keratin duktus

kelenjar yang diatandai dengan adanya komedo, papula, pustula, nodul,

kista sering ditemukan pula skar pada daerah predileksi seperti muka, bahu

bagian atas dari ekstremitas superior, dada dan punggung.6, 10

2.1.2 Prevalensi

Acne sering menjadi tanda pertama pubertas dan dapat terjadi satu

tahun sebelum menarche atau haid pertama.1 Onset acne pada perempuan

lebih awal daripada laki-laki karena masa pubertas perempuan umumnya

lebih dulu daripada laki-laki.3 Prevalensi acne pada masa remaja cukup

tinggi, yaitu berkisar antara 47-90% selama masa remaja.3 Perempuan ras

Afrika Amerika dan Hispanik memiliki prevalensi acne tinggi, yaitu 37%

dan 32%, sedangkan perempuan ras Asia 30%, Kaukasia 24%, dan India

23%.4 Pada ras Asia, lesi infl amasi lebih sering dibandingkan lesi

komedonal, yaitu 20% lesi inflamasi dan 10% lesi komedonal. Tetapi pada

ras Kaukasia, acne komedonal lebih sering dibandingkan acne infl amasi,

yaitu 14% acne komedonal, 10% acne inflamasi.4 (ERHA)

Tabel 1. Prevalensi acne vulgaris pada usia remaja

Menurut catatan studi dermatologi kosmetika Indonesia

menunjukan yaitu 60% penderita akne vulgaris pada tahun 2006, 80%

terjadi pada tahun 2007 dan 90% pada tahun 2009. Prevelansi tertinggi

yaitu pada umur 14-17 tahun, dimana pada wanita berkisar 83-85% dan

pada pria yaitu pada umur 16-19 tahun berkisar 95-100%. Namun kadang

pada wanita akan menetap hingga usia 30-an, pada pria jarang terjadi

tetapi jikamengenai pria akan lebih berat.10,11

Akne vulgaris lebih sering dijumpai pada populasi pria

dibandingkan wanita pada usia remaja. Namun pada usia dewasa, akne

vulgaris lebih sering dijumpai pada wanita. Akne vulgaris dapat timbul

pada beberapa minggu dan bulan pertama kelahiran saat bayi masih berada

di bawah pengaruh hormon maternal dan kadar hormon androgen yang

dihasilkan oleh kelenjar adrenal bayi masih sangat sedikit. Akne vulgaris

pada neonatus ini dapat sembuh secara spontan. Akne vulgaris pada

remaja biasanya dimulai sebelum onset pubertas, saat kelenjar adrenal

mulai menghasilkan dan melepaskan lebih banyak hormon androgen.

2.1.3 Etilogi dan Faktor Resiko

Menurut Penilitian Kabau S pada tahun 2012 Penyebab pasti

timbulnya AV sampai saat ini belum diketahui secara jelas. Tetapi sudah

pasti disebabkan oleh multifaktorial, baik yang berasal dari luar (eksogen)

maupun dari dalam (endogen)13 :

a. Genetik

Akne kemungkinan besar merupakan penyakit genetik dimana pada

penderita terdapat peningkatan respon unit pilosebaseus terhadap kadar

normal androgen dalam darah. Menurut sebuah penelitian, adanya gen

tertentu (CYP17-34C/C homozigot Chinese men) dalam sel tubuh

manusia, meningkatkan terjadinya akne.6

Factor ras dan keturunan memegang peranan penting terjadinya jerawat.

Hampir 80% penderita memiliki saudara kandung yang berjerawat, dan 60

% penderita memiliki satu orang tua berjerawat. (Dwikarya M. Merawat

kulit dan wajah. )

b. Jenis Kelamin

Acne sering menjadi tanda pertama pubertas dan dapat terjadi satu

tahun sebelum menarche atau haid pertama.1 Onset acne pada

perempuan lebih awal daripada laki-laki karena masa pubertas

perempuan umumnya lebih dulu daripada laki-laki.3 Prevelansi

tertinggi yaitu pada umur 14-17 tahun, dimana pada wanita berkisar 83-

85% dan pada pria yaitu pada umur 16-19 tahun berkisar 95-100%.

Namun kadang pada wanita akan menetap hingga usia 30-an, pada pria

jarang terjadi tetapi jikamengenai pria akan lebih berat.10,11

c. Usia

Prevalensi acne pada masa remaja cukup tinggi, yaitu berkisar antara

47-90% selama masa remaja. Prevelansi tertinggi yaitu pada umur 14-

17 tahun, dimana pada wanita berkisar 83-85% dan pada pria yaitu pada

umur 16-19 tahun berkisar 95-100%.

b. Faktor Hormonal

Pada 60–70% wanita lesi acne menjadi lebih aktif , kurang lebih satu

minggu sebelum haid oleh karena hormon progesteron. Progesterone

dalam jumlah fisiologis tidak mempunyai efektivitas terhadap kelenjar

lemak. Produksi sebum tetap selama siklus menstruasi, akan tetapi kadang

kadang progesterone dapat menyebabkan acne premenstruasi.

Estrogen dalam kadar tertentu dapat menekan pertumbuhan akne karena

menurunkan kadar gonadotropin yang berasal dari kelenjar hipofisis.

Hormon Gonadotropin sendiri mempunyai efek menurunkan produksi

sebum. Androgen

Peningkatan produksi androgen yaitu tertosterone menyebabkan

deskuamasi epitel normal dan obstruksi folikel yang menyebabkan lesi

prekursor utama dalam akne-mikrokomedo. (mikrokomedo adalah struktur

patologis yang tidak terlihat oleh mata telanjang yang berkembang

menjadi lesi). Peningkatan androgen juga mempengaruhi produksi sebum,

menyebabkan obstruksi folikel terisi dengan bahan yang kaya lipid dan

bentuk komedo yang terbuka dan tertutup. Konsentrasi testosterone dalam

plasma penderita acne, tidak berbeda dengan yang tidak menderita acne.

Berbeda dengan wanita, pada testoteron plasma sangat meningkat pada

penderita acne (pochi, frostrom & Lim james , 2006)

c. Makanan (diet)

Terdapat makanan tertentu yang memperberat AV. makanan tersebut

antara lain adalah makanan tinggi lemak (gorengan, kacang, susu, keju,

dan sejenisnya), makanan tinggi karbohidrat (makanan manis, coklat),

makanan pedas, Lemak dalam makanan dapat mempertinggi kadar

komposisi sebum.15

Makanan dengan kadar glikemik yang tinggi atau kadar karbohidrat

yang tinggi (> 55% energi berasal dari karbohidrat) pada anak remaja dan

dewasa yang sehat ternyata meningkatkan konsentrasi insulin dalam

plasma, dan dapat menyebabkan hiperinsulinemia. Makanan tinggi

karbohidrat mengandung 5α – reduktase yang menjadi prekursor

pembentukan Dihydrotestoterone (DHT) dan menyebabkan hiperglikemi

sehingga terjadi peningkatan kadar insulin like growth factor – 1 (IGF –

1). DHT bekerja dengan mempengaruhi kerja dari kelenjar sebasea

sehingga lebih banyak memproduksi sebum. Peningkatan IGF – 1

menyebabkan peningkatan bioavaibilitas androgen, peningkatan produksi

sebum dan secara langsung merangsang proliferasi keratinosit basal.

Makanan pedas secara epidemiologi juga terlibat dalam mekanisme acne

vulgaris, jenis makan ini mengandung capsaicin yang dapat meningkatkan

keringat berlebih dan kulit menjadi berminyak. Keadaan ini menyebabkan

P. acne berkembang biak secara progresif dan memacu timbulnya acne.

Namun metabolisme tubuh setiap individu berbeda beda sehingg reaksi

yang terjadi pada kelenjar pilosebasea tidak sama pada setiap individu

(acne 7)

d. Hygiene

Kebersihan adalah praktek menjaga diri sendiri dan lingkungan

seseorang bersih untuk mencegah penyakit atau penyakit. Akibatnya,

kebersihan kulit meliputi pembersihan kulit dan juga menjaga

kesehatan. Minyak, kotoran atau debu, dan keringat yang menempel di

wajah dapat menutup dan menyumbat pori – pori sehingga

mempermudah terbentuknya akne, dan memperparah akne yang telah

ada. Sehingga menjaga kebersihan wajah menjadi salah satu jalan untuk

membersihkan minyak yang berlebih di wajah. Membersihkan wajah

secara teratur dan benar dengan pembersih yang tepat sangatlah

penting, apalagi yang memiliki problem kulit berminyak dan

berjerawat.5,6

Menjaga kebersihan kulit dapat dilakukan oleh setiap orang seperti

mandi dan mencuci wajah dua kali sehari.5,8 Selain dilakukan secara

rutin setiap hari, ketika badan dan wajah dalam keadaan kotor, misalnya

setelah beraktivitas di luar ruangan sepanjang hari, bepergian jarak jauh

dengan mengendarai kendaraan terutama roda dua sehingga kulit

banyak terpapar oleh debu dan asap kendaraan bermotor, setelah

berolahraga, atau setelah melakukan aktivitas berat sehingga banyak

keluar keringat,

Sebagai organ yang selalu terpajan terhadap lingkungan yang

merusak, kulit perlu dirawat dengan salah satu cara yaitu membersihkan

wajah setidaknya 3 kali sehari.15 Seperti penelitian sebelumnya yang

telah meneliti pengaruh perawatan kulit wajah dengan terjadinya akne

vulgaris, sehingga dalam penelitian ini lebih meneliti mengenai

pengaruh kebersihan kulit wajah terhadap kejadian akne vulgaris.5

e. Kondisi kulit

Kondisi kulit juga berpengaruh terhadap akne vulgaris. Ada empat jenis

kulit wajah, yaitu :

a) Kulit normal, ciri-cirinya: kulit tampak segar, sehat, bercahaya,

berpori halus, tidak berjerawat, tidak berpigmen, tidak berkomedo,

tidak bernoda, elastisitas baik.

b) Kulit berminyak, ciri-cirinya: mengkilat, tebal, kasar, berpigmen,

berpori besar

c) Kulit kering, ciri-cirinya: Pori-pori tidak terlihat, kencang, keriput,

berpigmen

d)Kulit Kombinasi, ciri-cirinya: dahi, hidung, dagu berminyak,

sedangkan pipi normal/kering atau sebaliknya.

e) Jenis kulit berhubungan dengan akne adalah kulit berminyak. Kulit

berminyak dan kotor oleh debu, polusi udara, maupun sel-sel kulit yang

mati yang tidak dilepaskan dapat menyebabkan penyumbatan pada

saluran kelenjar sebasea dan dapat menimbulkan akne.15,18

f. Lingkungan

2.1.4 Patogenesis Akne Vulgaris

Etiologi acne vulgaris belum jelas sepenuhnya. Patogenesis acne

adalah multifaktorial, namun telah diidentifikasi empat teori sebagai

etiopatogenesis acne. Keempat patogenesis tersebut adalah

hiperkeratinisasi dari duktus polisebasea, produksi sebum yang berlebih,

bakteri Propionibacterium acnes (P. acnes), dan inflamasi.13,20

a. Peningkatan produksi sebum

Sebum disintesis oleh kelenjar sebasea secara kontinu dan

disekresikan ke permukaan kulit melalui pori – pori folikel rambut.

Sekresi sebum ini diatur secara hormonal. Kelenjar sebasea terletak pada

seluruh permukaan tubuh, namun jumlah kelenjar yang terbanyak

didapatkan pada wajah, pungung, dada, dan bahu.2 Kelenjar sebasea

mensekresikan lipid melalui sekresi holokrin. Selanjutnya, kelenjar ini

menjadi aktif saat pubertas karena adanya peningkatan hormon androgen,

khususnya hormon testosteron, yang memicu produksi sebum . Hormon

androgen menyebabkan peningkatan ukuran kelenjar sebasea,

menstimulasi produksi sebum, serta menstimulasi proliferasi keratinosit

pada duktus kelenjar sebasea dan acroinfundibulum.Ketidakseimbangan

antara produksi dan kapasitas sekresi sebum akan menyebabkan

pembuntuan sebum pada folikel rambut . 2 ,13,20

b. Penyumbatan keratin di saluran pilosebaseus

Terdapat perubahan pola keratinisasi folikel sebasea, sehingga

menyebabkan stratum korneum bagian dalam dari duktus pilosebseus

menjadi lebih tebal dan lebih melekat dan akhinya akan menimbulkan

sumbatan pada saluran folikuler. Bila aliran sebum ke permukaan kulit

terhalang oleh masa keratin tersebut, maka akan terbentuk mikrokomedo

dimana mikrokomedo ini merupakan suatu proses awal dari pembentukan

lesi akne yang dapat berkembang menjadi lesi non- inflamasi maupun lesi

inflamasi. Proses keratinisasi ini dirangsang oleh androgen, sebum, asam

lemak bebas dan skualen . 5,20

c. Kolonisasi mikroorganisme di dalam folikel sebaseus

Peran mikroorganisme penting dalam perkembangan akne. Dalam

hal ini mikroorganisme yang mungkin berperan adalah

Propionilbacterium acnes, Staphylococcus epidermidis dan Pityrosporum

ovale. Mikroorganisme tersebut berperan pada kemotaktik inflamasi serta

pada pembentukan enzim lipolitik pengubah fraksi lipid sebum. P. Acnes

menghasilkan komponen aktif seperti lipase, protease, hialuronidase, dan

faktor kemotaktik yang menyebabkan inflamasi. Lipase berperan dalam

mengidrolisis trigliserida sebum menjadi asam lemak bebas yang berperan

dalam menimbulkan hiperkeratosis, retensi, dan pembentukan

mikrokomedo .12,18

d. Inflamasi

Propionilbacteriuum acnes mempunyai faktor kemotaktik yang

menarik leukosit polimorfonuklear kedalam lumen komedo. Jika leukosit

polimorfonuklear memfagosit P. acnes dan mengeluarkan enzim

hidrolisis, maka akan menimbulkankerusakan dinding folikuler dan

menyebabkan ruptur sehingga isi folikel (lipid dan komponen keratin)

masuk dalam dermis sehingga mengakibatkan terjadinya proses inflamasi .

2,20

2.1.5 Klasifikasi

Klasifikasi acne yang paling ‘tua’ adalah klasifikasi oleh Pillsburry

pada tahun 1956, yang mengelompokkan acne menjadi 4 skala berdasarkan

perkiraan jumlah dan tipe lesi, serta luas keterlibatan kulit. 1, 11,20

Klasifikasi lainnya oleh Plewig dan Kligman (2005), yang

mengelompokkan acne vulgaris menjadi :

a. Acne komedonal

a. Grade 1: Kurang dari 10 komedo pada tiap sisi wajah

b. Grade 2 : 10-25 komedo pada tiap sisi wajah

c. Grade 3 : 25-50 komedo pada tiap sisi wajah

d. Grade 4 : Lebih dari 50 komedo pada tiap sisi wajah

b. Acne papulopustul

a. gade 1 : Kurang dari 10 lesi pada tiap sisi wajah

b. Grade 2 : 10-20 lesi pada tiap sisi wajah

c. Grade 3 : 20-30 lesi pada tiap sisi wajah

d. Grade 4 : Lebih dari 30 lesi pada tiap sisi wajah

c. Acne konglobata

Merupakan bentuk akne yang berat, sehingga tidak ada

pembagian tingkat beratnya penyakit. Biasanya lebih banyak diderita

oleh laki-laki. Lesi yang khas terdiri dari nodulus yang bersambung,

yaitu suatu masa besar berbentuk kubah berwarna merah dan nyeri.

Nodul ini mula-mula padat, tetapi kemudian dapat melunak mengalami

fluktuasi dan regresi, dan sering meninggalkan jaringan parut . 21

Menurut American academy of Dermatology klasifikasi Akne

adalah sebagai berikut: 12

2.1.6 Manifestasi Klinis

Lesi utama Akne vulgaris adalah mikrokomedo, atau mikrokomedone,

yaitu pelebaran folikel rambut yang mengandung sebum dan P. acnes.

Sedangkan lesi acne lainnya dapat berupa papul, pustul, nodul, dan kista

pada daerah predileksi acne yaitu pada wajah, bahu, dada, punggung, dan

lengan atas. Komedo yang tetap berada di bawah permukaan kulit tampak

sebagai komedo white head, sedangkan komedo yang bagian ujungnya

terbuka pada permukaan kulit disebut komedo black head karena secara

klinis tampak berwarna hitam pada epidermis. Scar dapat merupakan

komplikasi dari acne, baik acne non-inflamasi maupun inflamasi. Ada

empat tipe scar karena acne, yaitu : scar icepick, rolling, boxcar, dan

hipertropik.3,12

2.2 Status Gizi

2.2.1 definisi

Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang

dikomsumsi secara normal melalui proses digesti, absorbsi, transportasi,

penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat zat yang tidak digunakan

untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan dan fungsi normal dari

organ organ serta nmenghasilkan energi

Status gizi adalah ukuran keberhasilan dalam  pemenuhan nutrisi untuk

anak yang diindikasikan oleh berat badan dan tinggi badan anak. Status

gizi juga didefinisikan sebagai status kesehatan yang dihasilkan oleh

keseimbangan antara kebutuhan dan masukan nutrien. Penelitian status

gizi merupakan pengukuran yang didasarkan pada data antropometri serta

biokimia dan riwayat diit (Beck, 2000: 1).

Menurut Robinson dan Weighley (1984) yang dikutip oleh Paryanto

(1996) mengatakan bahwa status gizi didefinisikan sebagai keadaan

kesehatan yang berhubungan dengan penggunaan makanan oleh tubuh.

Almatsier (2000) mengatakan bahwa pengertian status gizi adalah keadaan

tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi.

Dibedakan antara status gizi kurang, baik dan lebih. Supariasa, Bakri dan

Fajar (2001) mengatakan bahwa status gizi adalah ekspresi dari keadaan

keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, atau perwujudan dari

nutriture dalam bentuk variabel tertentu.

Menurut Almatsier (2001) secara klasik kata gizi hanya dihubungkan

dengan kesehatan tubuh, yaitu untuk menyediakan energi, membangun

dan memelihara jaringan tubuh, serta mengatur proses-proses kehidupan

dalam tubuh. Pengertian gizi lebih luas adalah gizi dikaitkan dengan

potensi ekonomi seseorang karena gizi berkaitan dengan perkembangan

otak, kemampuan belajar dan produktivitas kerja.

2.2.2 Penilaian Status GiziUntuk menilai status gizi digunakan dua metode penilaian status gizi,

yaitu secara langsung dan tidak langsung. Penilaian status gizi secara

langsung, dapat dibagi menjadi empat penilaian, yaitu penilaian

antropometri, klinis, biokimia, dan biofisik. Sedangkan untuk penilaian

status gizi secara tidak langsung, dapat dibagi menjadi tiga yaitu survey

konsumsi makanan, statistic vital, dan faktor ekologi (Supariasa dkk,

2.2.3. Metode Antropometri

Antropometri adalah pengukuran bagian-bagian tubuh. Perubahan

dalam dimensi-dimensi tubuh merefleksikan keadaan kesehatan dan

kesejahteraan seseorang atau penduduk tertentu. Antropometri digunakan

untuk menilai dan memprediksi status gizi, performan, kesehatan dan

kelangsungan hidup seseorang dan merefleksikan keadaan sosial

ekonomi atau kesejahreraan penduduk.

Antropometri merupakan pengukuran status gizi yang sangat luas

digunakan. Alasan penggunaan antropometri yang luas tersebut adalah :

a. Kehandalannya dalam menilai dan memprediksi status gizi

dan masalah kesehatan dan sosial ekonomi.

b. Mudah digunakan dan relatif tidak mahal.

c. Alat ukur yang non-invasive (tidak membuat trauma bagi

orang yang diukur).

Ukuran yang biasa digunakan adalah tinggi badan (atau panjang

badan), berat badan, lengkar lengan atas, dan umur. Tinggi dan berat

badan paling sering digunakan dalam pengukuran karena dapat

membantu mengevaluasi pertumbuhan anak-anak dan menentukan status

gizi orang dewasa. Indeks massa tubuh (IMT) merupakan indikator

yang paling sering digunakan untuk mendeteksi masalah gizi pada

seseorang.

Antropometri dapat digunakan untuk berbagai tujuan, tergantung

pada indikator antropometri yang dipilih. Sebagai contoh, indeks

massa tubuh (IMT) merupakan indikator kekurusan dan

kegemukan. Pengukuran IMT merupakan cara yang paling murah dan

mudah dalam mendeteksi masalah kegemukan di suatu wilayah.

Masalah kegemukan sekarang ini semakin meningkat dengan semakin

meningkatnya kesejahteraan masyarakat dan peningkatan kemajuan

teknologi yang memungkinkan aktivitas masyarakat semakin rendah.

Peningkatan masalah kegemukan ini saat erat kaitannya dengan berbagai

penyakit kronis degeneratif, seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung

koroner, kanker, dll.

Cara Mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT)

Pengukuran IMT dapat dilakukan pada anak-anak, remaja

maupun orang dewasa. Pada anak-anak dan remaja pengukuran IMT

sangat terkait dengan umurnya, karena dengan perubahan umur terjadi

perubahan komposisi tubuh dan densitas tubuh. Karena itu, pada anak-

anak dan remaja digunakan indikator IMT menurut umur, biasa

disimbolkan dengan IMT/U.

IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan

kuadrat. Cara pengukurannya adalah pertama-tama ukur berat badan dan

tinggi badannya. Selanjutnya dihitung IMT-nya, yaitu :

Dimana : berat badan dalam satuan kg, sedangkan tinggi badan

dalam satuan meter

Untuk menentukan status gizi anak balita (usia 0-60 bulan), nilai

IMT-nya harus dibandingkan dengan nilai IMT standar WHO 2005

(WHO, 2006); sedangkan pada anak dan remaja usia 5-19 tahun nilai

IMT-nya harus dibandingkan dengan referensi WHO/NCHS 2007 (WHO,

2007). Pada saat ini, yang paling sering dilakukan untuk menyatakan

indeks tersebut adalah dengan Z-skor atau persentil.

Z-skor : deviasi nilai seseorang dari nilai median populasi

referensi dibagi dengan simpangan baku populasi referensi.

Persentil : tingkatan posisi seseorang pada distribusi

referensi (WHO/NCHS), yang dijelaskan dengan nilai seseorang sama

atau lebih besar daripada nilai persentase kelompok populasi.

Berat badan (kg)IMT = ----------------------------

Tinggi badan 2 (meter)

Z-skor paling sering digunakan. Secara teoritis, Z-skor dapat

dihitung dengan cara berikut :

Bagaimana klasifikasi status gizinya?. Klasifikasi dapat

dilakukan menurut berbagai lembaga. Klasifikasi WHO agak sedikit

berbeda dengan klasifikasi menurut Kementerian Kesehatan RI.

Klasifikasi status gizi pada IMT yang dihitung dengan menggunakan Z-

skor menurut WHO dapat dilihat pada Tabel 1 berikut :

Tabel 1. Klasifikasi IMT menurut WHO

Nilai Z-skor Klasifikasi

z-skor ≥ +2 Overweight

(kelebihan berat badan-2 < z-skor < +2 Normal

-3 < z-skor < -2 Kurus

z-skor < -3 Sangat kurus

Klasifikasi menurut Kemenkes RI (2010) dibedakan pada

kelompok usia 0-60 bulan dengan kelompok usia 5-18 bulan. Klasifikasi

IMT untuk usia 0-60 bulan disajikan pada Tabel 2, sedangkan klasifikasi

IMT untuk anak usia 5-18 tahun disajikan pada Tabel 3.

Tabel 2. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak

usia 0-60 bulan :

Nilai Z-skor Klasifikasi

z-skor ≥ +2 Gemuk

Nilai IMT yang diukur – Median Nilai IMT (referensi)

Z-Skor = -----------------------------------------------------------------

-2 < z-skor < +2 Normal

-3 < z-skor < -2 Kurus

z-skor < -3 Sangat

kurus

Tabel 3. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 5-18 tahun :

Nilai Z-skor Klasifikasi

z-skor ≥ +2 Obesitas

+1 < z-skor < +2 Gemuk

-2 < z-skor < +1 Normal

-3 < z-skor < -2 Kurus

z-skor < -3 Sangat kurus