ABSES HEPAR AMEBA

Definisi :

Bentuk infeksi pada hati yg disebabkan oleh karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yg bersumber dari system gastrointestinal yg ditandai dgn adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yg terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim hati.

Secara umum dibagi menjadi 2 : abses hati ameba dan abses hati piogenik

Epidemiologi :

- Pria : wanita berkisar 3:1 sampai 22:1

- Usia berkisar antara 20 – 50 thn, terutama dewasa muda, jarang pada anak-anak

- Individu yg mudah terinfeksi adalah penduduk di daerah endemis, wisatawan yg mengunjungi daerah endemis atau para homoseksual

Etiologi :

Didapatkan beberapa spesies amoeba yg dapat hidup debagai parasit non-pathogen dalam mulut dan usus, tetapi hanya E.hystolitica yg dapat menyebabkan penyakit.

Hanya sebagian kecil individu yg terinfeksi E.hytolitica yg memberikan gejala amebiasis invasive, sehingga diduga ada 2 jenis E.histolyica yaitu strain pathogen dan non-patogen. Bervariasinya virulensi E.histolytica berbeda berdasarkan kemampuannya menimbulkan lesi pada hati.

Siklus hidup E.histolytica dibagi menjadi 2 bentuk, yaitu tropozoit dan kista. Tropozoit adalah bentuk motil yg biasanya hidup komensal di dalam usus. Dapat bermultiplikasi dengan cara membelah diri menjadi 2 atau menjadi kista. Tumbuh dalam keadaan anaerob dan hanya perlu jaringan untuk kebutuhan zat gizinya. Tropozoit ini tidak berperan dalam penularan karena dapat mati jika terpajan hidroklorida atau enzim pencernaan. Jika terjadi diare, tropozoit dgn ukuran 10-20um dapat keluar. Tropozoit besar sangat aktif bergerak , mampu memangsa eritrosit, mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yg mampu mengakibatkan destruksi jaringan. Bentuk tropozoit akan mati dalam suasana kering atau asam. Bila tidak diare/disentri, tropozoit akan membentuk kista sebelum dikeluarkan melalui feses.

Kista akan berinti 4 setelah melakukan pembelahan 2 kali dan berperan terhadap penularan karena tahan terhadap perubahan lingkungan, tahan terhadap asam lambung, dan enzim pencernaan. Kista berbentuk bulat dgn diameter 8-20um, dinding kaku. Pembentukan kista dipercepat jika tidak ada bahan makanan atau perubahan osmolaritas media.

Patogenesis :

Cara penularan umumnya fecal-oral baik melalui makanan atau minuman yg tercemar kista atau transmisi langsung pada orang dgn hygiene yg buruk. Sesudah masuk per oral, hanyak dalam bentuk kista

yg bisa masuk ke dalam intestine tanpa dirusak oleh asam lambung, kemudian kista pecah keluar tropozoit. Di dalam usus, tropozoit menyebabkan terjadinya ulkus pada mukosa akibat enzim proteolitik yg dimilikinya dan bisa terbawa aliran darah portal masuk ke hepar. Ameba kemudian tersangkut menyumbat venul portal intrahepatik, terjadi infark hepatosit sedangkan enzim-enzim proteolitik mencerna sel parenkim hati sehingga terbentuklah abses. Di daerah sentral terjadi pencairan yg berwarna coklat kemerahan “Anchovy Sauce” yg terdiri dari jaringan hati yg nekrotik dan berdegenerasi. Ameba dapat ditemukan pada dinding abses dan sangat jarang ditemukan di bagian sentral abses.

Gejala Klinik :

- Demam

- Nyeri perut kanan atas

- Anoreksia

- Mual dan muntah

- BB menurun

- Diare (feses berlendir dan ada darah)

- Edema perut kanan

- Ikterus

- Hepatomegali

- Nyeri tekan perut kanan atas

Diagnosis :

Diagnosis abses hati ameba dapat dipertimbangkan jika terdapat demam, nyeri perut kanan atas, hepatomegali yg disertai nyeri tekan. Untuk diagnosis abses hati, menggunakan criteria Sherlock (1969), Ramachandran (1973), atau Lamont dan Pooler.

Kriteria Sherlock :

- Hepatomegali disertai nyeri tekan

- Respon baik terhadap obat amebisid

- Leukositosis

- Peninggian diafragma bagian kanan dan pergerakan yg kurang

- Aspirasi pus

- Pada USG didapatkan rongga dalam hati

Criteria Ramachandran : bila didapatkan 3 atau lebih

- Hepatomegali yg nyeri

- Riwayat disentri

- Leukositosis

- Kelainan radiologis

- Respon terhadap terapi amebisid

Kriteria Lamont dan Pooler : bila didapatkan 3 atau lebih dari :

- Hepatomegali yg nyeri

- Kelainan radiologis

- Pus amebic

- Tes serologi positif

- Respon terhadap terapi amebisid

Kriteria diagnostic :

- Hepar membesar dan nyeri

- Leukositosis, tanpa anemia pada pasien yg akut, atau leukositosis ringan disertai anemia pada pasien kronik

- Adanya pus amebic yg mungkin mengandung tropozoit E.histolytica

- Pemeriksaan serologic terhadap E.histolytica positif

- Gambaran radiologi yg mencurigakan terutama pada foto thorax posteroanterior dan lateral kanan

- Respon yg baik terhadap terapi dengan metronidazole

Penatalaksanaan :

1. Medikamentosa

Prinsipnya diberikan amebisid jaringan untuk mengobati kelainan hepar disusul amebisid intestinal untuk pemberantasan E.histolytica dalam usus sehingga dicegah kambuhnya abses hati. Perlu diperhatikan pemberian amebisid yg adekuat untuk mencegah timbulnya resistensi parasit.

Sebagai amebisid jaringan, diberikan metronidazole sebagai pilihan utama dgn dosis 3x750mg/hari selama 10 hari. Sebagai pilihan kedua diberikan kombinasi emetin-hidroklorida atau dehiroemetin (DHE), dgn klorokuin. Baik emetin atau dehidroemetin merupakan amebisid jaringan yg sangat kuat, didapatkan dalam kadar tinggi di hati, jantung dan organ lain. Obat ini tidak dapat digunakan sebagai amebisid intestinal, biasanya dipakai dalam keadaan yg berat. Obat ini toksik terhadap otot jantung dan uterus, oleh karena itu tidak dapat diberikan pada pasien penyakit jantung dan wanita hamil. Dosis yg diberikan 1mg/kgBB selama 7-10 hari.

Amebisid jaringan lain adalah klorokuin yg mempunyai efek yg sama dengan emetin, hanya pemberiannya membutuhkan waktu yg lama. Kadar yg tinggi didapatkan di hati, paru dan ginjal. Efek samping setelah pemakaian yg lama adalah retinopati. Dosis yg diberikan 600mg klorokuin basa, lalu 6 jam kemudian 300mg, dilanjutkan 2x150mg/hari selama 28 hari. Ada pula yg memberikan 1gr/hari selama 2 hari, diteruskan 500mg/hari selama 21 hari.

Untuk amebisid intestinal dapat diberikan diloksanid furoat 3x500mg/hari selama 10 hari atau diidohidroksikuin 3x600mg/hari selama 21 hari atau klefamid 3x500mg/hari selama 10 hari.

2. Aspirasi terapeutik

Indikasi :

- Abses yg dikhawatirkan akan pecah

- Tidak ada respon setelah diberikan terapi selama 5 hari

- Adanya abses di lobus kiri karena abses mudah pecah dan dapat mencapai peritoneum atau pericardium

Paling mudah dan aman jika aspirasi dilakukan dgn tuntunan USG

3. Tindakan pembedahan

Indikasi :

- Abses disertai dgn komplikasi infeksi sekunder

- Abses yg jelas menonjol ke dinding abdomen atau ruang interkostal

- Terapi medikamentosa dan aspirasi tidak berhasil

- Rupture abses ke dalam rongga pleura/intraperitoneal/pericardial

Tindakan dapat berupa drainase tertutup atau terbuka, atau tindakan reseksi (lobektomi)