1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fobia, yang ditandai oleh ketakutan yang mencekam dan tidak masuk akal,

sering didapati dalam kehidupan di masyarakat. Meskipun pada sebagian besar

kasus orang dapat menghindari atau bertahan dalam situasi fobik, tetapi pada

sebagian lagi anxietas yang timbul dapat membuat tidak berdaya.

Fobia dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (yang berasal

dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak

membahayakan. Kondisi lain (dari individu itu sendiri) seperti perasaan takut

akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan perubahan bentuk badan

(dismorfofobia) yang tidak realistic dimasukkan dalam klasifikasi gangguan

hipokondrik

Fobia sering kali terjadi bersamaan dengan depresi. Suatu episode depresif

sering kali memperburuk keadaan anxietas fobik yang sudah ada sebelumnya.

Beberapa episode depresif dapat disertai anxietas fobik yang temporer, sebaliknya

afek depresif seringkali menyertai brbagai fobia, khususnya agoraphobia.

Pembuatan diagnosis tergantung darimana yang jelas jelas timbul lebih dahulu

dan mana yang lebih dominan pada saat pemeriksaan.

Fobia yang sering didapati dalam masyarakat adalah takut terhadap

binatang tertentu (biasanya laba- laba, ular atau tikus), terbang (pterygofobia),

ketinggian (acrophobia), air, suntikan, transportasi umum, tempat tertutup

(claustrophobia), dokter gigi (odonsiatofobi), badai, terowongan dan jembatan.

Pada fobia terjadi salah-pindah kecemasan pada barang atau keadaan yang

mula mula menimbulkan kecemasan itu. Jadi terdapat dua mekanisme

pembelaan, yaitu salah pindah dan simbolisasi. Ada banyak macam fobi yang

dinamakan menurut barang dan keadaan. Apabila berhadapan dengan objek atau

situasi tersebut, orang dengan fobia akan mengalami perasaan panik, berkeringat,

berusaha menghindar, sulit untuk bernafas dan jantung berdebar.

Sebagian besar orang dewasa yang menderita fobia menyadari bahwa

ketakutannya tidak rasional dan banyak yang memilih untuk mencoba menahan

perasaan axietas yang hebat daripada mengungkapkan gangguannya.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Fobia adalah suatu ketakutan yang irasional yang jelas, menetap dan

berlebihan terhadap suatu objek spesifik, keadaan atau situasi. Berasal dari bahasa

yunani, yaitu Fobos yang berarti ketakutan.

Istilah fobia mengacu pada rasa takut yang berlebihan terhadap suatu

objek, situasi, atau keadaan tertentu.

Fobia terbagi menjadi tiga kelompok besar, yaitu fobia spesifik, fobia

social dan agoraphobia. Fobia spesifik adalah adanya rasa takut yang kuat dan

menetap akan suatu objek atau situasi. Sedangkan fobia sosial adalah adanya rasa

takut yang kuat dan menetap akan situasi yang dapat menimbulkan rasa malu.

2.2 Epidemiologi

Studi epidemiologis menunjukkan bahwa fobia adalah salah satu gangguan

jiwa paling lazim di Amerika Serikat. Sekitar 5-10 % populasi diperkirakan

terkena gangguan yang menyulitkan. Prevalensi seumur hidup fobia spesifik

sekitar 11 % dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik dilaporkan sekitar 3-13

%. Fobia spesifik lebih lazim ditemukan dari pada fobia sosial.

Fobia spesifik lebih lazim pada perempuan dan paling lazim kedua pada

laki-laki setelah gangguan terkait zat. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar

2:1. Objek dan situasi yang ditakuti pada fobia spesifik ( disusun dalam frekuensi

kemunculan yang berkurang) adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cidera

dan kematian.

Sedangkan fobia sosial lebih banyak pada perempuan di banding laki-laki.

Usia puncak awitan fobia sosial adalah remaja walaupun awitannya lazim antara

usia 5 tahun dan 35 tahun.

2.2 Jenis Fobia

2.2.1 Fobia Spesifik

2.2.1.1 Claustrofobia

Claustrofobia atau fobia ruang tertutup (claustrophobia), adalah ketakutan

3

yang tidak wajar akan berada di ruang tertutup, dan merupakan salah satu fobia

spesifik yang cukup umum. Seseorang dengan claustrophobia tidak bisa naik lift

atau melewati lorong/terowongan tanpa kecemasan yang luar biasa. Karena

adanya perasaan takut akan ‘tercekik’ atau terperangkap, orang tersebut akan

menghindari ruang-ruang yang sempit dan seringkali melakukan hal-hal yang

bertujuan ntuk meningkatkan perasaan aman dalam dirinya, seperti membuka

jendela-jendela atau duduk di dekat pintu keluar. Hal-hal ini dilakukan penderita

agar situasi lebih dapat ditoleransi, namun pada kenyataannya hal-hal tersebut

tidak dapat mengurangi rasa takut yang terjadi pada penderita.

Claustrophobia ini termasuk dalam fobia psesifik. Sedangkan pengertian

fobia spesifik adalah ketakutan yang beralasan yang disebabkan oleh kehadiran

atau antisipasi suatu objek atau situasi spesifik. Lebih ringkasnya fobia ini

disebabkan oleh obyek atau situasi spesifik. DSM-IV-TR membagi fobia

berdasarkan sumber ketakutannya: darah, cedera, dan penyuntikan, situasi (seperti

pesawat terbang, lift, ruang tertutup), binatang, dan lingkungan alami (seperti

ketinggian, air)

2.2.1.2 Acrofobia

Acrophobia berasal dari bahasa Yunani yaitu akron yang bermakna puncak atau tepi dan phobos yang artinya takut, sehingga bisa disimpulkan yaitu ketakutan yang sangat pada ketinggian. Pada kebanyakan orang merasakan pengalaman ketakutan yang natural jika berada ketinggian tertentu terutama jika tidak disertai atau minim pengaman.

Acrophobia memang benar berbahaya, karena perasaan cemas yang dihasilkan dapat dengan mudah diubahmenjadi perasaan panik ketka berada di ketinggian. Jika sudah terjadi serangan panik, penderita fobia dapat terlalu gemetar untuk dapat turun sendiri secara aman. Penderita acrophobia dapat mengalami gangguan lainnya seperti : 1. Vertigo. Vertigo adalah kondisi medis yang menyebabkan pusing dan sensasi berputar. 2. Bathmophobia, adalah rasa takut yang irasional terhadap tangga dan segala sesuatu yang curam. Sebagian besar penderita bathmophobia menderita acrophobia. 3. Climacophobia, adalah rasa takut yang irasional ketika sedang memanjat atau mendaki sesuatu. 4. Aerophobia, adalah rasa takut yang irasional terhadap penerbangan. Pada aerophobia berat, penderita akan merasakan rasa takut dan cemas jika melihat pesawat ataupun berada di bandar udara.

Gejala pasti dari acrophobia mirip dengan gangguan kecemasan yang lainnya. Gejala yang paling umum yaitu peningkatan detak jantung, palpitasi, napas pendek dan cepat, mulut menjadi kering dan mual. Gejala tersebut

4

merupakan gejala yang paling banyak dilaporkan dari orang yang menderita acrophobia. Reaksi lainnya yang dapat terjadi ketika penderita mendapat serangan panik ketika berada di ketinggian antara lain penderita akan melakukan posisi perlindungan diri seperti meringkuk ataupun berlutut secara tiba-tiba, penderita akan berusaha mencari tempat untuk bersandar atau pegangan serta merasa lemas atau lumpuh seketika.

Seperti halnya fobia yang lain, acrophobia didasari dari pengalaman traumatis yang berkaitan dengan ketinggian. Penelitian terbaru telah meragukan penjelasan seperti takut jatuh, bersamaan dengan takut akan suara yang keras, merupakan salah satu ketakutan bawaan atau non-asosiatif yang paling sering disarankan. Beberapa peneliti beradu argumen tentang ketakutan akan ketinggian merupakan insting yang dapat ditemukan pada hewan dan manusia. Penelitian yang menggunakan ”visual cliff” menunjukan bahwa bayi manusia dan balita serta hewan lainnya dari berbagai usia enggan untuk melalui sebuah lantai kaca dengan pemandangan beberapa meter kebawah. Sementara sikap kehati-hatian sangatlah membantu untuk bertahan, sedangkan rasa takut yang ekstrim dapat mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti naik anak tangga atau bahkan untuk berdiri diatas kursi sekalipun.

Faktor yang kemungkinan mempunyai kontribusi yaitu adanya gangguan untuk mengatur keseimbangan. Sistem keseimbangan manusia menggabungkan isyarat visual propioseptif, vestibular dan kalkulasi dari posisi dan gerak terdekat. Semakin meningkatnya ketinggian, isyarat visual dan keseimbangan menjadi melemah bahkan untuk ukuran orang normal. Namun kebanyakan orang merespon dengan bergeser untuk lebih bergantung pada propioseptif dan cabang vestibuler dari sistem keseimbangan.

Disisi lain, seorang acrophobic terus menerus mengandalkan sinyal-sinyal visual karena fungsi vestibuler yang kurang memadai atau sisi strategi yang salah. Penggerak pada ketinggian yang tinggi memerlukan lebih dari pemrosesan visual yang normal. Korteks visual menjadi kelebihan beban yang menyebabkan kebingungan. Beberapa peneliti memperingatkan bahwa hal itu mungkin kurang disarankan untuk mendorong acrophobic dalam mengekspos diri mereka terhadap ketinggian tanpa terlebih dahulu menyelesaikan masalah vestibuler.

2.2.2 Fobia Sosial

Sejumlah studi melaporkan bahwa beberapa anak mungkin memiliki ciri

bawaan yang ditandai dengan pola inhibisi prilaku konsisten. Ciri bawaan ini

lazim pada anak dari orang tua yang mengalami gangguan panic dan dapat

berkembang menjadi rasa malu yang parah saat anak tumbuh dewasa. Data

berdasarkan psikologis yang menunjukkan bahwa orang tua dari orang dengan

fobia sosial adalah sebagai suatu kelompok orang tua yang kurang peduli, lebih

5

menolak, dan lebih over protektif terhadap anak mereka dibandingkan orang tua

lain.

Faktor Neurokimia

Keberhasilan farmakoterapi dalam terapi fobia sosial menghasilkan dua

hipotesis neurokimia spesifik mengenai dua jenis fobia sosial. Secara spesifik,

penggunaan antagonisβ adrenergic contohnya propanolol dengan fobia

penampilan (seperti berbicara dihadapan umum) membentuk perkembangan teori

adrenergic pada fobia ini. Pasien dengan fobia penampilan dapat melepaskan lebih

banyak norepinefrin atau epinefrin, baik secara sentral maupun perifer, dari pada

orang nonfobik, atau orang tersebut sensitif terhadap kadar normal stimulasi

adrenergic. Pengamatan bahwa inhibitor MAO dapat lebih efisien dari pada obat

trisiklik dalam terapi fobia sosial menyeluruh, menyebabkan beberapa peneliti

menyusun hipotesis bahwa aktivitas dopaminergik berkaitan dengan pathogenesis

gangguan ini. Akhirnya, serotonin memainkan peranan didalam fobia karena

SSRI terbukti efektif dalam mengobati gangguan ini.

Faktor Genetic

Kerabat derajat pertama orang dengan fobia sosial sekitar 3 kali lebih

cenderung mengalami fobia sosial dari pada kerabat derajat pertama orang tanpa

ganggua jiwa. Sejumlah data menunjukkan bahwa kembar monozigot lebih sering

bersamaan mengalami gangguan dari pada kembar dizigot walaupun pada fobia

sosial terutama penting untuk mempelajari kembar yang diasuh terpisah untuk

mengendalikan factor lingkungan.

2.2.3 Agoraphobia

2.2.3.1 Definisi

Agorafobia didefinisikan sebagai ketakutan berada sendirian di tempat-

tempat publik (sebagai contoh, supermarket), khususnya tempat dari mana pintu

keluar yang cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. 3

2.2.3.2 Epidemiologi

Agorafobia maupun gangguan panik dapat berkembang pada setiap usia

dengan usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun. Prevalensi seumur

hidup agorafobia dilaporkan terentang antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen.

6

Dan pada penelitian yang dilakukan di lingkungan psikiatrik dilaporkan sebanyak

tiga perempat pasien yang terkena agorafobia juga menderita gangguan panik.

Hasil yang berbeda ditemukan pada lingkungan masyarakat di mana separuh dari

pasien yang menderita agorafobia tidak menderita gangguan panik. Perbedaan

hasil penelitian dan rentang prevalensi yang lebar diperkirakan karena kriteria

diagnostik yang bervariasi dan metoda penilaian yang berbeda. 3,4

2.2.3.3 Etiologi

Etiologi untuk agorafobia belum diketahui secara pasti, tapi patogenesis

fobia berhubungan dengan faktor-faktor biologis, genetik dan psikososial. 1,3,4

Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan penelitian

lain yang menunjukkan adanya disfungsi dopaminergik pada fobia sosial

mendukung adanya faktor biologis. Agorafobia diperkirakan dipicu oleh

gangguan panik. Data penelitian menyimpulkan bahwa gangguan panik memiliki

komponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa gangguan panik dengan

agorafobia adalah bentuk parah dari gangguan panik, dan lebih mungkin

diturunkan. 1,3,4,5

Dari faktor psikososial, penelitian menyimpulkan bahwa anak-anak

tertentu yang ada predisposisi konstitusional terhadap fobia, memiliki

temperamen inhibisi perilaku terhadap yang tidak dikenal dengan stres lingkungan

yang kronis akan mencetuskan timbulnya fobia. Misalnya perpisahan dengan

orang tua, kekerasan dalam rumah tangga dapat mengaktifkan diatesis laten pada

anak-anak yang kemudian akan menjadi gejala yang nyata. Menurut Freud, fobia

yang disebut sebagai histeria cemas disebabkan tidak terselesaikannya konflik

oedipal masa anak-anak. Objek fobik merupakan simbolisasi dari sesuatu yang

berhubungan dengan konflik. 1,3,4,5

2.2.3.4 Diagnosis

Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang tampak

jelas. Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke

III(PPDGJ-III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua kriteria dengan

adanya gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang spesifik yang harus

dihindari oleh penderita.

Kriteria Diagnostik Untuk Agorafobia

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :

7

(a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan

manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain

seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan

dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat

umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan

(c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol

(penderita menjadi “house-bound”).

Sedangkan menurut DSM-IV, agorafobia dapat digolongkan atas

gangguan panik dengan agorafobia dan agorafobia tanpa gangguan panik. Dengan

kriteria diagnosis sebagai berikut:

Kriteria Diagnostik untuk Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik

A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip panik

(misalnya, pusing atau diare).

B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk panik.

C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang

dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan

dengan kondisi.

Selain itu, DSM-IV juga menetapkan kriteria diagnostik untuk agorafobia

Kriteria untuk Agorafobia

Catatan: Agorafobia bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan

diagnosis spesifik di mana agorafobia panik terjadi (misalnya, gangguan panik

dengan agorafobia atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik).

A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan

sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat

pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak

diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai

kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat

ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian

dengan bis, kereta, atau mobil.

8

Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas

pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran

terbatas pada situasi sosial.

B. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah

dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan

mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi

teman.

C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi

sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan

obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi

tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari

stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas

perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).

2.2.3.5 Gambaran Klinis

Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit mendapat

bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat tertentu,

seperti jalan yang ramai, toko yang padat, ruang tertutup (seperti terowongan,

jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat

terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus keluar rumah. Perilaku

tersebut sering menyebabkan konflik perkawinan dan keliru didiagnosis sebagai

masalah primer. Pada keadaan parah mereka menolak keluar rumah dan mungkin

ketakutan akan menjadi gila

Gejala depresif sering kali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia,

dan pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama

dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diri

selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi

dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental. Klinisi harus menyadari risiko

bunuh diri ini.

2.2.3.6 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Sebagian besar kasus agorafobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan

panik. Jika gangguan panik diobati, agorafobia sering kali membaik dengan

berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agorafobia yang cepat dan

9

lengkap, terapi perilaku kadang-kadang diperlukan. Agorafobia tanpa riwayat

gangguan panik sering kali menyebabkan ketidakberdayaan dan kronis. Gangguan

depresif dan ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan

agorafobia.

2.2.3.7 Diagnosa Banding

Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik

adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi.

Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia,

gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, di mana

pasien tidak ingin keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena

pasien harus selalu ditemani setiap keluar rumah.

2.3 Pengobatan

Dalam penanganan penderita fobia, penderita tidak bisa menyembuhkan

dirinya sendiri sehingga haruslah dibantu oleh terapis yang kompeten

dibidangnya. Banyak sekali terapi yang dapat dilakukan. Berikut adalah beberapa

pendekatan terapi yang bisa dilakukan :

a. Terapi Pada Agoraphobia

1. Farmakoterapi

Obat Trisklik dan Tetrasiklik, Inhibitor Monoamine Oksidasi, SSRI,

benzodiazepine adalah efektif untuk pengobatan gangguan panic.

Diantara obat Trisklik data yang paling kuat menyatakan bahwa

Clomipramine dan Imipramine adalah efektif didalam gangguan panic.

Tetapi pengalaman klinis menyatakan bahwa Climipramine dan

Imipramine harus dimulai pada dosis rendah 10 mg sehari, dan ditritasi

perlahan-lahan pada awalnya dengan 10 mg sehari tiap 2-3 hari.

Selanjutnya lebih cepat dengan 25 mg sehari tiap 2-3 hari, jika dosis

rendah ditoleransi dengan baik.

2. Terapi Kognitif dan Perilaku

Yaitu terapi yang efektif untuk gangguan panic, menghasilkan remisi

gejala yang berlangsung lama.

Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panic adalah instruksi

tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan

panic. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada

10

kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh

yang ringan sebagai tanda untuk ancaman serangan panic, kiamat atau

kematian.

Penerapan relaksasi dengan tujuan untuk memasukkan suatu rasa

pengendalian pada pasien tentang tin gkat kecemasan dan relaksasinya.

Melalui penggunaan tehnik yang dibakukan untuk relaksasi otot dan

membayangkan situasi yang menimbulkan relaksasi. Pasien belajar

tehnik yang dapat membantu mereka melewati serangan panic.

Latihan Pernafasan.

Tujuan dari latihan pernafasan ini untuk membantu mengendalikan

hiperventilasi selama suatu serangan panic.

Pemaparan In Vivo

Digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk gangguan panic.

Tehnik meliputi pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus

yang ditakuti dengan berjalan waktu pasien mengalami desentisisasi

terhadap pengalaman.

3. Terapi Psikososial

Terapi keluarga yang digunakan untuk mendidik, mrndukung

seringkali bermanfaat. Psikoterapi berorientasi tilikan. Terapi ini

bermanfaat dalam pengobatan agoraphobia. Pengobatan memusatkan

pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar dari kecemasan,

simbolisme situasiyang dihindari, kebutuhan untuk merepresi impuls

dan tujuan sekunder dari gejala.

b. Terapi Pada Fobia Spesifik

Terapi pada fobia spesifik yang paling sering adalah terapi pemaparan,

suatu tipe terapi perilaku dengan menggunakan pemaparan stimulus

fobic yangserial, bertahap dan dipacu diri sendiri. Ahli terapi

mengajari pasien tentang berbagai tehnik menghadapi kecemasan,

termasuk relaksasi, control ernafasan dan pendekatan kognitif terhadap

gangguan. Aspek kunci dari terapi perilaku yang berhasil adalah

komitmen pasien terhadap pengobatan, masalah dan tujuan yang

diidentifikasi dengan jelas dan strategi alternative yang tersedia untuk

mengatasi perasaan pasien.

11

c. Terapi Pada Fobia Sosial

Pengobatan pada fobia social menggunakan psikoterapi dan

farmakoterapi. Obat yang dilaporkan efektif dalam pengobatan adalah

apralzolam, clonazepam dan SSRI. Psikoterapi untuk fobia social

melibatkan suatu kombinasi metode perilaku dan kognitif termasuk

terapi ulang kognitif, desentisisasi, session selama latihan dan berbagai

tugas pekerjaan rumah.