TUMOR HIDUNG DAN SINONASAL

Epidemiologi dan etiologi

Insiden tertinggi keganasan sinonasal di temukan di Jepang, yaitu 2 sampai 3,6 per

100.000 penduduk pertahun. Di departemen THT FKUI RS Cipto Mangunkusumo,

keganasan ini di temukan pada 10-15 % dari seluruh tumor ganas THT. Laki-laki di temukan

lebig banyak dengan perbandingan 2:1 daripada wanita.

Etiologi tumor ganas sinonasal belum di ketahui, tetapi di duga beberapa zat kimia

atau bahan industri merupakan penybab antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid,

kromium, minyak isosopril, dan lain-lain. Pekerja di bidang ini mendapat kemungkinan

terjadi keganasan sinonasal jauh lebih besar. Banyak laporan mengenai kasus

adenokarsinoma sinus etmoid pada pekerja-pekerja industri penggergajian kayu, dan

pembuatan mebel. Alkohol, asap rokok, makanan yang di asin atau di asap di duga

meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sebaliknya buah-buahan dan sayuran

mengurangi kemungkinan terjadi keganasan.

Jenis Histopatologi

Hampir seluruh jenis histopatologi tumor jinak dan ganas dapat tumbuhdi daerah

sinonasal. Termasuk tumor jinak epitelial yaitu adenoma dan papiloma, yang non-epitelial

yaitu fibroma, angiofibroma, hemangioma, neurolemomma, osteoma, displasia fibrosa dan

lain-lain. Di samping itu, ada tumor odontogenik misalnya ameloblastoma atau

adamantinoma, kista tulang dan lain-lain.

Tumor ganas epitelial adalah karsinoma sel skuamosa, kanker kalenjar liur,

adenokarsinoma, karsinoma tanpa differensiasi dan lain-lain. Jenis non-epitelial ganas adalah

hemangioperisitoma, bermacam-macam sarcoma termasuk rabdomiosarcoma dan osteogenik

sarcoma ataupun keganasan limfoproliferatif seperti limfoma malignum, plasmasitoma, atau

pun polimorfik retikulosis sering juga di temukan di daerah ini.

Beberapa jenis tumor jinak ada yang mudah kambuh atau secara klinis bersifat ganas

karena tumbuh agresif mendekstrusi tulang, misalnya papilloma invertd, displasia fibrosa

ataupun ameloblastoma. Pada jenis ini tindakan operasi harus radikal.

Gejala dan tanda

Gejala tergantung dari asal primer tumor serta arah dan peluasannya. Tumor di dalam

sinus maksila biasanya tanpa gejala. Gejala timbul setelah tumor besar, mendorong atau

menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung, rongga mulut, pipi, atau orbita.

Tergantung dari perluasan tumor, gejala dapat di katagorikan sebagai berikut:

1. Gejala nasal

Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya sering

bercampur darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang

hidung sehingga terjadi defornitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau

karena mengandung jaringan nekrotik.

2. Gejala orbita

Perluasan tumor ke arah orbita menimbulkan gejala diplopia, proptosis, atau

peninjilan bola mata, oftalmoplegia, gangguan visus, dan epifora.

3. Gejala oral

Perluasan tumor ke rongga mulut menyebabkan penonjolan atau ulkus di palatum atau

di prosessus alveolaris. Pasien mengeluh gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi

goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri di gigi, tetapi tidak

sembuh meskipun gigi yang sakit tlah di cabut.

4. Gejala fasial

Perluasan tumor ke depan akan menyebabkan penonjolan pipi. Di sertai nyeri,

anastesia atau parastesia muka jika mengenai nervus trigeminus.

5. Gejala intrakranial

Perluasan tumor ke intrakranial menyebabkan sakit kepala hebat, oftalmoplegia dan

gangguan visus. Dapat di sertai likourea, yaitu cairan otak yang keluar melalui

hidung. Jika perluasan sampai ke fossa kranii media maka saraf-saraf kranial lainnya

yang terkena. Jika tumor meluas ke belakang, terjadi trismus akibat terkenanya

muskulus pterigoideus di sertai anastesia dan parastesi daerah yang di persyarafi

nervus maksilaris dan mandibularis.

Saat pasien berobat biasanya tumor sudah dalam fase lanjut. Hal lain yang juga

menyebabkan diagnosis terlambat adalah karena gejala dini nya mirip dengan rinitis atau

sinusitis kronis sehingga sering di abaikan pasien atau dokter.

Pemeriksaan

saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien apakah ada asimetri

atau distorsi. Jika ada proptosis, perhatikan arah pendorongan bola mata. Jika mata terdorong

ke atas berarti tumor yang berasal dari sinus maksila, jika ke bawah dan lateral berarti tumor

berasal dari sinus frontal atau etmoid.

Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi

anterior dan posterior. Deskripsi massa sebaik mungkin, apakah permukaannya licin,

merypakan pertanda tumor jinak atau permukaan berbenjol-benjol, rapuh dan mudah

berdarah merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke

medial berarti tumor berada di sinus maksila. Untuk memeriksa rongga oral, di samping

inspeksi lakukanlah palpasi dengan menggunakan sarung tangan. Palpasi gusi, rahang atas,

dan palatum. Apakah asa penonjolan, nyeri tekan, atau gigi goyah.

Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinoskopi dapat membantu menemukan tumor.

Adanya pembesaran kalenjar leher juga perlu di cari meskipun tumor ini jarang bermetastasis

ke kalenjar leher.

Pemeriksaan penunjang

Foto polos sinus paranasal kurang berfungsi dalam mendiagnosis dan menentukan

perluasan tumor kecuali pada tumor tulang seperti osteoma. Tetapi foto poos tetap berfungsi

sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral,

harus di curigai keganasan dan buatlah tomogram atau CT Scan. CT scan merupakan sarana

terbaik karena lebih jelas memperlihatkan perluasan tumor dan destruksi tulang. MRI dapat

membedakan jaringa tumor dari jaringan normal tetapi kurang begitu baik dalam

memperlihatkan destruksi tulang.

Foto polos paru di perlukan untuk melihat adanya metastasis tumor di paru.

Diagnosis

Diagnosis pasti di tegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor

tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus di lakukan. Biopsi

tumor sinus maksila, dapat di lakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi

Caldwell-Luc yang insisinya melalui sukus ginggivo-bukal.

Jika di curigai tumor vaskuler, misalnya hemangioma atau angiofibroma, jangan

lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi. Diagnosis

dapat di tegakkan dengan pemeriksaan angiografi.

TUMOR JINAK

Tumor jinak tersering adalah papilloma skuamosa. Secara makroskopis mirip dengan

polip, tetapi lebih vaskular, padat, dan tidak mengkilat. Ada 2 jenis papiloma, pertama

eksofilik atau fungiform dan yang kedua endofitik di sebut papiloma inverted. Papiloma

inverted ini bersifat invasif, dapat merusak jaringan di sekitarnya. Tumor ini sangat

cenderung untuk residif dan dapat berubah menjadi ganas. Lebih sering di jumpai pada laki-

laki usia tua. Terapi adalah bedah radikal misalnya rinotomi lateral atau mastoidektomi

medial.

Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering bermanifestasi sebagai massa yang

mengisi rongga hidung bahkan juga mengisi seluruh rongga sinus paranasal dan mendorong

bola mata ke anterior.

TUMOR GANAS

Tumor ganas tersering adalah karsinoma sel skuamosa (70%), di susul oleh karsinoma

tanpa differensiasi dan tumor asal kalenjar. Sinus maksila adalah yang tersering terkena (65-

80%), di susul sinus etmoid (15-25 %), sedangkan sinus sfenoid dan frontal jarang terkena.

Metastasis ke kalenjar leher jarang terjadi (kurang dari 5%) karena rongga sinus

sangat miskin dengan sistem limfa kecuali bila tumor sudah menginfiltrasi jaringan lunak

hidung dan pipi yang kaya akan sistem limfatik. Metastasis jauh juga jarang di temukan

(kurang dari 10%) dan organ yang sering terkena metastasis jauh adalah hati dan paru.

Stadium tumor ganas sinonasal

Bermacam-macam klasifikasi untuk menentukan stadium yang di gunakan di

Indonesia adalah klasifikasi UICC dan AJCC yang hanya berlaku untuk karsinoma di sinus

maksila, etmoid, dan rongga hidung sedangkan untuk sinus sfenoid dan frontal tidak

termasuk dalam klasifikasi ini karena sangat jarang di temukan. Perlu di ingat bahwa

keganasan yang tumbuh seperti basalioma dan melanoma malignum di kulit sekitar hidung

dan sinus paranasal tidak termasuk dalam klasifikasi tumor hidung dan sinus paranasal.

Perluasan tumor primer di katagorikan dalam T1, T2, T3, dan T4. Paling ringan T1,

tumor terbatas di mukosa sinus. Paling berat T4, tumor sudah meluas ke orbita, sinus sfenoid

dan frontal dan atau rongga intrakranial.

Metastasis ke kalenjar limfa leher regional di katagorikan dengan N0 (tidak di

temukan metastasis ke kalenjar limfa leher regional), N1 (metastasis ke kalenjar limfa leher

dengan ukuran diameter terbesar ± 3 cm), N2 (diameter terbesar lebih dari 3 cm dan kurang

dari 6 cm), dan N3 (diameter terbesar lebih dari 6 cm). Metastasis jauh di katagorikan sebagai

M0 (tidak ada metastasis) dan M1 (ada metastasis).

Berdasarkan TNM ini dapat di tentukan stadium yaitu stadium dini ( stadium I dan II)

dan stadium lanjut (stadium III dan IV) dan sulit menentukan asal tumor primernya karena

hampir seluruh hidung dan sinus paranasal sudah terkena tumor.

Penatalaksanaan

Pembedahan atau lebih sering bersama dengan modalitas terapi lainnya seperti radiasi

dan kemoterapi sebagai ajuvan sampai saat ini masih merupakan pengobatan utama untuk

keganasan di hidung dan sinus paranasal. Pembedahan masih di indikasikan walaupun

menyebabkan morbiditas yang tinggi bila terbukti dapat mengangkat tumor secara lengkap.

Pembedahan di kontraindikasikan pada kasus-kasus yang telah bermetastasis jauh, sudah

meluas ke sinus kavernosus bilateral atau tumor sudah mengenai kedua orbita.

Kemoterapi bermanfaat pada tumor ganas dengan metastasis atau residif atau jenis

yang sangat baik dengan kemoterapi misalnya limfoma malignum. Pada tumor jinak di

lakukan ekstirpasi tumor sebersih mungkin. Bila perlu di lakukan dengan cara pendekatan

rinotomi lateral atau degloving (peningkapan).

Untuk tumor ganas, tindakan operasi harus seradikal mungkin. Biasanya di lakukan

maksilalektomi, dapat berupa maksilektomi medial, total atau radikal. Maksilektomi radikal

di lakukan misalnya pada tumor yang sudah mengenai seluruh dinding sinus maksila dan

sering juga masuk ke rongga orbita. Jika tumor sudah masuk ke rongga intrakranial di

lakukan reseksi kraniofasial atau kalau perlu kraniotomi, tindakan di lakukan dalam tim

bersama dokter bedah syaraf.

Rekonstruksi dan rehabilitasi

Sesudah maksilektomi total, harus di pasang prostesis maksila sebagai tindakan

rekonstruksi dan rehabilitasi, supaya pasien tetap dapat melakukan fungsi menelan dan

berbicara dengan baik, di samping perbaikan kosmetis melalui tindakan operasi bedah

plastik. Dengan tindakan-tindakan ini pasien dapat bersosialisasi kembali dengan keluarga

dan masyarakat.

Prognosis

Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor yang mempengaruhi

prognosis keganasan hidung dan sinus paranasal. Faktor-faktor tersebut seperti perbedaan

diagnosis histologi, asal tumor primer, perluasan tumor, pengobatan yang di berikan

selanjutnya, status batas sayatan, terapi ajuvan yang di berikan, status imunologis, lamanya

follow up dan banyak lagi faktor lagi yang berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan

hasil pengobatan. Walaupun demikian pengobatan yang agresif secara multimodalitas akan

menghasilkan hasil yang terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkan

angka bertahan hidup selama 5 tahun sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor.