8.KASUS DISENTRI 3

Handri Yanto (406117030)

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Handri Yanto

NIM : 406117030

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 48 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD

Alamat : Tembalang Tgl masuk RS : 6 Maret 2014

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 7 Maret pkl.07.00 WIB, di Bangsal Bima kamar 1.3

Keluhan Utama: BAB cair bercampur darah

Keluhan Tambahan: mual,muntah,lemas,nyeri perut kiri bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan BAB cair bercampur darah

yang dirasakan 2 hari ini.Pasien BAB cair bercampur darah sudah lebih 10x dan keluar sedikit-

sedikit selama 2 hari ini dengan mencret berwarna kuning ,bercampur darah berwarna merah tua

sampai segar dan terdapat lendir.Pasien juga merasakan mual dan muntah sehingga pasien sulit

untuk makan karena jika makan ia akan memuntahkannya makanan tersebut sehingga tubuhnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Februari – 26 April 2014


menjadi lemas.Selain itu,pasien juga mengeluh nyeri yang melilit seperti di remas-remas

terutama di perut bagian kiri bawah.

Pasien mengaku bahwa sehari sebelum mencret bercampur darah,dirinya makan makanan

yang dibelinya diluar berupa nasi rames.Pasien mengaku dirinya tidak memiliki wasir atau

hemoroid dan tidak memiliki masalah untuk BAK.Sebelum masuk rumah sakit pasien belum

kedokter tetapi dirinya sudah minum obat yang dibeli diwarung (Diapet) namun tidak ada

perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-)

DM (-)

Maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), Asma (-), Maag (-)

Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus



Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang ( -/- ) Anemis

( - ) Sekret ( -/- ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedema palpebrae

( -/- ) Kuning / Ikterik ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penghidu

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( + ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)



( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( + ) Mual (+) Mencret

( + ) Muntah ( + ) Tinja darah ( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

( + ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - / - ) Nyeri pinggang

( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tik”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah

( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 165cm

Berat Badan : 58 kg



Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 38,2 °C (suhu axila)

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : - Pigmentasi : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : kering

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal

Keringat : cukup Turgor : baik

Anemis : - Lapisan Lemak : distribusi merata

Ikterik : - / - Oedema : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar



Leher : teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : tampak cemas Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Palpebra : oedema (-)/(-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh

Lubang : -/- Penyumbatan : tidak ada

Serumen : -/- Pendarahan : tidak ada

Cairan : -/-

Mulut

Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : sulit dinilai, vena jugularis eksterna tidak tampak

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar



Dada

Bentuk : normal

Buah dada : normal

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri

Palpasi : Teraba ictus cordis pada dinding dada di ICS V 2 cm lateral MCLS

Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V midklavikula sinistra

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

Kanan - Tidak ada benjolan- Stem Fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

Perkusi Kiri sonor sonor

Kanan sonor sonor

Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler

Kanan - Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi



Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : mendatar , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Palpasi Dinding perut : turgor kulit berkurang,nyeri tekan pada semua regio abdomen

Perkusi : hipertimpani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : baik baik

Kekuatan : baik baik

Oedem: tidak ada tidak ada

Sianosis : (-) (-)

Petechie : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri



Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedema: (-) (-)

Sianosis: (-) (-)

Petechie tidak ada tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) LABORATORIUM

PEMERIKSAAN 7-4-2014 NILAI NORMALHb 14 g/dL 14.0 – 18.0 g/dLHt 39,3 %* 42 - 52 %Leukosit 9,0/uL 4800-10800 /uLTrombosit 179.000 /uL 150 – 400.103 /uLSEROLOGI Widal O Widal H

NegatifNegatif

NegatifNegatif

PEMERIKSAANFESES RUTIN

8-4-2014 NILAI NORMAL

Makroskopis Warna Merah* Konsistensi Lunak Lembek Bau Khas* Lendir Positif* Negatif Darah Positif* NegatifMikroskopis Protein feses Negatif Negatif Karbohidrat Negatif Negatif Lemak Negatif Negatif Eritrosit >30* Amoeba Negatif Negatif



Telur cacing Negatif Negatif Leukosit >50* Negatif

D. RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan BAB cair bercampur darah yang

dirasakan 2 hari ini.Pasien BAB cair bercampur darah sudah lebih 10x dan keluar sedikit-sedikit

selama 2 hari ini dengan mencret berwarna kuning ,bercampur darah berwarna merah tua sampai

segar dan terdapat lendir.Pasien juga merasakan mual dan muntah sehingga pasien sulit untuk

makan karena jika makan ia akan memuntahkannya makanan tersebut sehingga tubuhnya

menjadi lemas.Selain itu,pasien juga mengeluh nyeri yang melilit seperti di remas-remas

terutama di perut bagian kiri bawah.Pasien mengaku bahwa sehari sebelum mencret bercampur

darah,dirinya makan makanan yang dibelinya diluar berupa nasi rames.Pasien mengaku dirinya

tidak memiliki wasir atau hemoroid dan tidak memiliki masalah untuk BAK.Sebelum masuk

rumah sakit pasien belum kedokter tetapi dirinya sudah minum obat yang dibeli diwarung

(Diapet) namun tidak ada perbaikan.

P EMERIKSAAN F ISIK :

Hemodinamik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38,2 ° C demam

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Compos mentis

Abdomen

Inspeksi : mendatar , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Palpasi Dinding perut : turgor kulit berkurang,nyeri tekan pada semua regio abdomen

Perkusi : hipertimpani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat



P EMERIKSAAN PENUNJANG :

1) Lab Darah :

PEMERIKSAAN 7-8-2014 NILAI NORMALHb 14 g/dL 14.0 – 18.0 g/dLHt 39,3 %* 42 - 52 %Leukosit 9,0/uL 4800-10800 /uLTrombosit 179.000 /uL 150 – 400.103 /uLSEROLOGI Widal O Widal H

NegatifNegatif

NegatifNegatif

PEMERIKSAANFESES RUTIN

8-4-2014 NILAI NORMAL

Makroskopis Warna Merah* Konsistensi Lunak Lembek Bau Khas* Lendir Positif* Negatif Darah Positif* NegatifMikroskopis Protein feses Negatif Negatif Karbohidrat Negatif Negatif Lemak Negatif Negatif Eritrosit >30* Amoeba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif Leukosit >50* Negatif

DIAGNOSIS KERJA

-Disentri amebic1. DISENTRI BASILER dengan Dehidrasi Ringan

Dasar diagnosa:

BAB cair >10 x disertai lendir darahKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Februari – 26 April 2014


Nyeri perut di kuadran kiri bawah

Pemeriksaan feses rutin didapatkan:

- Makroskopis: warna merah, konsistensi lunak, bau khas, lendir (+), darah

(+)

- Mikroskopis: eritrosit >30, amoeba (-), leukosit >50

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN :

Kultur feses

Elektrolit darah

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa

Monitoring :

o Keadaan umum

o Tanda-tanda vital

o Lab : darah rutin

Edukasi keluarga :

o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan

dan pemeriksaan lebih lanjut.

o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Medikamentosa

Infus RL 30 tpm

Inj. Ranitidin 3x1 amp

Inj.Ondansentron 2x1 amp

Inj. Cefotaxime 3x1 gram



Infus Metronidazol 3x500mg

New diatab 3x2 tablet

Scobutrin 3x1 tab

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam


8.KASUS DISENTRI 3

Documents

Transcript of 8.KASUS DISENTRI 3