GEJALA MALARIA DAN

MALARIA PADA KEHAMILAN

Detty Nurdiati , Adhitya Maharani

FASE KEHIDUPAN PLASMODIUM

• Hati

• Sel darah merah

• Nyamuk

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

GEJALA KLASIK MALARIA

• Stase parasit dalam darah menentukan manifestasi klinis • Siklus paroksimal klasik: 8-12 jam

– Fase dingin: 15’-1 jam; nadi cepat-lemah, bibir-jari kebiruan, kulit kering-pucat, menggigil, gemetar, kadang muntah

– Fase panas: 2-4 jam; muka merah, kulit kering dan panas, sakit kepala, mual-muntah, nadi penuh-cepat, haus, demam sampai 41°C

– Fase berkeringat: 2-4 jam; keringat berlebihan, tertidur-lelap, lemah

• Merasa sehat dalam beberapa saat, kemudian siklus berulang • Kadang demam seperti flu • Gejala lain: diare, nyeri otot, perubahan mental

RESPON KLINIS BERVARIASI

Karakteristik klinis dari infeksi plasmodium

Parameter infeksi Plasmodium vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Periode inkubasi 8-17 hari 10-17 hari 18-40 hari 8-11 hari

Gejala prodromal

Derajat Ringan-sedang Ringan Ringan-sedang Ringan

Pola awal demam Ireguler (48 jam) Reguler (48 jam) Reguler (72 jam) Continous remittent (48

jam)

Periodisitas gejala

48 jam 48 jam 72 jam 36-48 jam

Paroksismal awal

Derajat Sedang-berat Ringan Sedang berat Berat

Durasi rata-rata 10 jam 10 jam 11 jam 16-36 jam

Limitasi parasitemia

Eritrosit muda Eritrosit muda Eritrosit tua Semua jenis eritrosit

Anemia Ringan-sedang Ringan Ringan-sedang Berat

Keterlibatan SSP Jarang Mungkin Jarang Sering

Sindroma nefrotik Mungkin Jarang Sering Jarang

MALARIA BERAT

• Transmisi malaria yang tak stabil

– Daerah hipo / meso endemik

– Peningkatan kasus malaria (KLB)

• Tidak ada antibodi malaria (non-imun)

– Penduduk di daerah malaria baru

– Penduduk di daerah dengan KLB malaria

– Pendatang / wisatawan

KELOMPOK RISIKO TINGGI

• Tidak punya kekebalan thdp malaria: pendatang yang berkunjung ke daerah endemik malaria

• Anak-anak & ibu hamil di daerah endemik malaria (2x tidak hamil)

• Penduduk di daerah dgn kejadian luar biasa

MENGAPA MALARIA DALAM KEHAMILAN?

• >50 juta ibu hamil menderita malaria per tahun

• ~3.5 juta ibu yang menderita malaria luaran

kehamilan dan ibu yang buruk

• Malaria dalam kehamilan di daerah endemik menyebabkan:

– 2-15% anemia berat pada ibu

– 5-14% bayi berat lahir rendah

– 30% bayi berat lahir rendah yg dapat dicegah

– 3-5% kematian neonatal

SITUASI DI INDONESIA

• Angka kejadian malaria pada ibu hamil: 2% atau sekitar 95,000 ibu hamil pertahun (SKRT, 2001)

• Angka kejadian lebih tinggi:

– KTI: 3.9%

– Sumatera: 3.8%

• Malaria andil besar pada kesakitan dan

kematian ibu dan bayinya

• Malaria dan kehamilan merupakan kondisi saling memperburuk (double trouble)

DOUBLE TROUBLE

• Lebih Sering

– Malaria dalam kehamilan lebih sering dibanding populasi umum kemungkinan karena supresi

imunitas dan hilangnya imunitas terhadap malaria

• Lebih bersifat atipik

– Kemungkinan disebabkan perubahan hormonal, imunologi dan hematologi dalam kehamilan

• Lebih berat

– Kemungkinan disebabkan perubahan selama kehamilan parasitemia cenderung 10x lebih tinggi komplikasi lebih sering pada ibu hamil

DOUBLE TROUBLE

• Lebih Fatal

– Angka kematian P.falciparum 2x lebih tinggi (13%) dibanding tidak hamil

• Pengobatan yang selektif

– Beberapa anti-malaria kontraindikasi dalam kehamilan dan

dapat memperburuk keadaan

– Pengobatan menjadi sulit, terutama pada kasus infeksi malaria berat oleh karena P. falciparum

• Masalah lain

– Manajemen komplikasi malaria sulit oleh karena perubahan fisiologi dalam kehamilan

– Penekanan perhatian pada balans cairan, suhu, dll

– Keputusan induksi persalinan merupakan hal yang sulit dan kompleks

– Abortus, IUGR, dan prematur sering terjadi

PATOFISIOLOGI

• P. falciparum sangat mengganggu kehamilan terutama pada trimester I dan II terutama di

daerah endemik

• Perubahan fisiologik selama kehamilan berperan dalam meningkatkan kerentanan:

– Perubahan hormonal

– Peningkatan cairan tubuh

– Penurunan hemoglobin dan perubahan lain yang dapat memperberat infeksi malaria

PATOFISIOLOGI

• Terjadi supresi imun dalam kehamilan

penurunan sintesis gamma globulin dan inhibisi sistem retikuloendotelial menyebabkan:

– Penurunan kadar antibodi anti-malaria dan hilangnya imunitas terhadap malaria yang telah didapat sebelumnya

– Ibu hamil menjadi lebih rentan terhadap infeksi malaria dan parasitemia cenderung lebih tinggi

PATOFISIOLOGI

• Plasenta merupakan tempat pilihan sekuestrasi dan pertumbuhan parasit malaria

• Ruang Intervillous terisi parasit dan makrofag

menganggu aliran oksigen dan nutrisi ke janin

• Terjadi hipertrofi villous dan nekrosis fibrinoid villi (komplet atau sebagian)

• Tampak pigmen malaria di seluruh bagian plasenta (dengan atau bahkan tanpa parasit)

PLACENTAL MALARIA

• Parasit terakumulasi dan hidup dalam plasenta

• Hanya berpengaruh pada primigravida di daerah dengan transmisi tinggi

– Tidak memiliki pre-existing immunity terhadap placental parasites dan suseptibilitas tinggi

– Primigravida akan membentuk imunitas terhadap placental parasites dan mencegah terjadinya placental malaria pada kehamilan berikutnya

MANIFESTASI KLINIS

• Atipik, terutama umur kehamilan di atas 20 minggu

• Demam tinggi

– Kadang tidak khas: afebris, demam berkepanjangan, hiperpireksia

– Paroksisma lebih sering oleh krn supresi imun

• Anemia

– Malaria penyebab utama di daerah endemik

– Terutama pada multigravida px malaria

MANIFESTASI KLINIS

• Splenomegali – Limpa membesar – Besar bervariasi

• Komplikasi – Lebih sering dan parah pada kehamilan – Muncul tiba-tiba – Edema pulmo akut, hipoglikemi, anemia paling

sering dalam kehamilan – Kuning, kejang, penurunan daya ingat, koma, mual,

muntah, diare, perdarahan hidung-gusi-saluran pencernaan, volume kencing kurang, warna kencing spt teh hitam, pucat, nafas pendek-tersengal

KOMPLIKASI

• Anemia Berat

– Disebabkan:

• Hemolisis sel darah merah oleh parasit

• Peningkatan kebutuhan selama kehamilan

• Hemolisis berlebihan menyebabkan defisiensi folat

– Memburuk pada kehamilan 16-29 minggu

– Meningkatkan kesakitan dan kematian maternal dan perinatal

KOMPLIKASI

• Edema pulmo akut

– Muncul tiba-tiba, setelah terinfeksi malaria beberapa hari, sering terjadi pada trimester II dan III

– Dapat terjadi pada masa postpartum:

• Autotransfusi darah plasenta yang mengandung banyak parasit di sel darah merahnya

• Peningkatan mendadak resistensi vaskular perifer setelah persalinan

– Memberat dengan adanya anemia sebelumnya dan perubahan volume cairan tubuh selama kehamilan

KOMPLIKASI

• Hipoglikemia – Berhubungan dengan:

• Peningkatan kebutuhan hiperkatabolisme dan adanya infeksi parasit

• Sebagai respon kelaparan • Peningkatan respon pankreas terhadap

rangsangan pengeluaran insulin sehingga terjadi hiperinsulinemia dan hipoglikemi

– Dapat terjadi berulang monitor ketat

– Dapat menyebabkan fetal distress tanpa gejala yang khas

KOMPLIKASI

• Supresi Imunitas

– Saling memperberat: kehamilan vs malaria

– Infeksi sekunder:

•ISK

•Pneumonia

•Sepsis

•HIV

Interaksi Biologi HIV-Malaria

• HIV berhubungan dengan supresi imunitas:

– Malaria lebih banyak dan lebih buruk

– Menurunkan efikasi obat antimalaria

• Malaria berpengaruh pada replikasi HIV:

– Meningkatkan MTCT pada beberapa ibu hamil yang mengalami immuno-compromised tanpa pemberian ARV

– Tidak mempunyai pengaruh atau mencegah MTCT pada ibu hamil yang immuno-competent

• Infeksi Malaria and HIV

– Pada ibu hamil meningkatkan risiko: anemia, IUGR, BBLR, prematuritas. Efek buruk keduanya bersifat sinergisme

RISIKO PADA JANIN

• Risiko pada janin dipengaruhi oleh

– Demam tinggi

– Insufisiensi plasenta

– Hipoglikemi

– Anemia dan komplikasi lain

• Kematian perinatal-neonatal: 15-70%

– Abortus

– Prematur

– Lahir Mati

– IUGR

– Congenital malaria

PATOFISIOLOGI KOMPLIKASI PADA JANIN

Infeksi Plasental

Demam Tinggi

Anemia Berat

Berkurangnya Supply O2 dan Glukosa ke janin

Abortus Lahir Mati

Malaria Kongenital

Berkurangnya Supply O2 ke janin

Abortus Lahir Mati

Lahir Prematur

Anemia Janin

Abortus Lahir Mati

IUFD

Lahir Mati

BBLR

KARAKTERISTIK DAERAH

• Daerah penularan sedang/tinggi (stable) – Sering terekspos gigitan

nyamuk

– Imunitas yang didapat tinggi (ibu hamil semi-imun terhadap malaria)

– Parasitemia perifer rendah

– Infeksi plasenta berat

• Daerah penularan rendah (unstable)

– Jarang terekspos dengan malaria

– Imunitas yang didapat rendah (ibu hamil tidak imun)

– Parasitemia perifer tinggi

– Infeksi plasenta rendah atau tidak terdeteksi

KARAKTERISTIK DAERAH

Daerah stable

• Komplikasi pada Ibu

– Anemia akibat malaria

– Demam

– Sekuestrasi plasenta

• Komplikasi pada Janin

– Berat lahir rendah

– Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)

Daerah unstable

• Komplikasi pada Ibu

– Risiko lebih besar pada sakit berat

– Resiko kematian lebih besar

– Anemia, hipoglikemia, edema pulmonal, gagal ginjal

• Komplikasi pada Janin

– Aborsi

– Persalinan preterm

– Malaria kongenital

– Berat lahir rendah

Pengaruh Malaria dalam Kehamilan di Daerah Penularan yang Sedang/Tinggi

Asymptomatic Infection

Altered Placental Integrity Placental Sequestration

Low Birth Weight (IUGR)

Risk of Newborn Mortality

Plasmodium falciparum malaria

Anemia

Reduced Nutrient and Oxygen Transport

Acquired Immunity – Low

Clinical Illness

Severe Disease

Risk to Mother Risk to Fetus

Pengaruh Malaria dalam Kehamilan di Daerah Penularan yang Rendah

Pengaruh pada Ibu

3+ sering sekali

2+ sering

1+ tidak sering

1- jarang

Effects Primigravidae in Stable malaria

areas

All parities in Unstable malaria

areas

• High fever

• Placental infection

• Puerperal sepsis

• Complicated malaria

– Severe anemia

– Cerebral malaria

– Hypoglycemia

– Pulmonary edema

– Acute renal failure

• Increased maternal mortality

+

+++

++

+++

-

-

-

-

+

+++

+

++

+++

++

++

++

++

++

Pengaruh pada Janin dan Bayi

Effects Primigravidae in

Stable malaria areas

All parities in Unstable malaria

areas

• Low birth weight

– IUGR

– Prematurity

• Abortion

• Stillbirth

• Congenital malaria

• Fetal anemia

• Infant mortality

+++

+

-

-

-

?

+

+

++

++

++

+

+

++

3+ sering sekali

2+ sering

1+ tidak sering

1- jarang

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Ibu Hamil

Kesakitan: • Anemia • Demam • Malaria Cerebral • Hypoglycemia • Sepsis puerperalis Kematian: • Malaria Berat • Perdarahan

Janin

Keguguran Lahir Mati Infeksi Kongenital

Bayi Baru Lahir

BBLR Prematuritas IUGR Malaria Kematian

Malaria

400 gigitan

nyamuk Anopheles

200 menginfeksi

manusia

100 malaria klinis

2 – 6 % malaria berat

Adapted from Haryanto PN, 2002

P.falciparum malaria berat

10-50% Kematian

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM