Case Malaria

LAPORAN KASUS II

IDENTIFIKASI

Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 15 tahun

Alamat : Jl. Kebangkan no 22, 19 ilir Palembang

Pekerjaan : Pelajar

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

MRS : 19 Januari 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Demam yang semakin tinggi ± sejak 3 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terutama pada

malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering

menggigil. Jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih baik.

Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi

terasa ngilu (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-). Pasien juga

mengeluh nafsu makan berkurang, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun, demam

terutama pada malam hari, menggigil (+), kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-),

keringat dingin (+). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (+), mual(-),

muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada kulit(-). Pasien

juga mengeluh ke RSMH nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit. Pasien berobat ke

puskesmas dempo dan dikatakan menderita malaria, kemudian pasien dirujuk

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit malaria disangkal

Riwayat sakit thypus disangkal

Riwayat sakit demam berdarah disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat tranfusi darah disangkal

Riwayat pergi ke tempat endemis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Status gizi

Diet sebelum sakit : 3x sehari, teratur

Variasi diet

Karbohidrat : nasi, 1 piring

Protein : ikan sepotong, hampir tiap hari, tahu dan tempe sering

Lemak : daging, sepotong kecil, jarang, 1 bulan 1x.

Sayur : setiap hari

Buah : 3x seminggu

Susu : jarang, 1x seminggu

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : (BB:52 kg,TB:155 cm) RBW= 104 %

Kesan : BB normal

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 110x/ menit, teratur,

Pernapasan : 20 x/ menit

Temperatur : 38,5 º celcius

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),

spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan

dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba

Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok

(-), deformitas (-)

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),

sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,

selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-),

atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-)

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O,

hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru:

Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan Linea sternalis dextra, batas kiri LMC

sinistra

Auskultasi : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi : thympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital : tidak diperiksa

Ekstremitas :

Ekstremitas atas : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 19 Januari 2009)

Hematologi

Hemoglobin : 12,2 g/dl (L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl)

Leukosit : 7600 /mm3 (5.000-10.000)

Trombosit : 136.000/mm3 (200000-500000 mm3)

URINALISA

Protein : -

Glukosa : -

Keton : -

Eritrosit : 0-1

Leukosit : 2-3

Epitel : +

Silinder : -

Kristal :

RESUME

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terutama

pada malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh

sering menggigil. Jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih

baik. Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+),

sendi terasa ngilu (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-). Pasien

juga mengeluh nafsu makan berkurang, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun,

demam terutama pada malam hari, menggigil (+), kejang (-), mimisan(-), gusi

berdarah(-), keringat dingin (+). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu

(+), mual(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada

kulit(-). Pasien juga mengeluh ke RSMH nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit.

Pasien berobat ke puskesmas dempo dan dikatakan menderita malaria, kemudian pasien

dirujuk ke RSMH.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien adalaah tampak sakit

sedang dan kesadarannya compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 110

kali/menit, teratur, pernapasan 20 kali/menit, temperatur 38,50C, JVP (5-2) cmH2O.

Normal thorax, pemeriksaan abdomen; nyeri di epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba, kulit; temperatur kulit (+) panas ,efloresensi (-).

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 januari 2009 didapatkan hemoglobin 12,2

g/dl, dan leukosit 7.600/mm3, trombosit 136.000/mm3, protein dan glukosa urin (-).

.

Diagnosa Sementara : Suspek Malaria

Diagnosa Banding : Demam Dengue

Penatalaksanaan :

Non farmakologis:

- Istirahat

- Diet BB

Farmakologi:

- IVFD RL gtt XXX /mnt

- Parasetamol 3x 500mg

- B1,B6,B12 3x1

Rencana Pemeriksaan

Darah rutin ulang (termasuk pemeriksaan malaria)

Prognosa: bonam

Follow Up:

Tanggal 20- Januari 2009

S Demam

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Compos mentis

110/80 mmHg

98 x/menit

18 x/ menit

38,30C

Conjungtiva palpebra pucat (-)

Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I : statis-dinamis simetris kanan = kiri

P : stemfremitus kanan = kiri

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

P : sonor dikedua lapangan paru

A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,

batas kiri medial LMC sinistra

A : HR 98 x/ menit murmur (-), gallop (-)

I : datar

P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-lien

tidak teraba

P : thympani

A : bising usus (+) normal

Tidak diperiksa

Edema (-)

Hematologi ( 20 Januari 2009, pukul 15.00)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 11,1 g/dl L: 14-18 g/dl; P:

12-16 g/dl

2. Hematokrit 32 vol % L:40-48 vol%,

P:37-43 vol%

3 Leukosit 6.300/µl 5.000-10.000/µl

4. Laju endap darah

15 mm/jam L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam

5. Trombosit 115.000 mm3 200000-500000

mm3

6. Hitung jenis 0/1/0/76/22/1 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

7. Malaria Malaria vivax

-

Kimia klinikNo. Pemeriksaan Hasil Nilai

Normal1. BSS 160mg/dl2. Protein

total 6 g/dl 6,0-7,8 g/dl

3. Albumin 3,2 g/dl 3.5-5,0 4. Globulin 2,8 g/dl <130 mg/dl

6. Ureum 23 mg/dl 15-39 mg/dl7. Creatinin 1,2 mg/dl L: 0,9-1,3

mg/dl;P: 0,6-1,0 mg/dl

8. Natrium 133mmol/l 135-155 mmol/l

9. Kalium 3,5mmol/l 3,5-5,5 mmol/l

10. SGOT 5 U/l < 40 U/l

UrinalisisNo. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1. Protein Negatif2. Glukose Negatif3. Sedimen:

- Sel epitel- Leukosit- Eritrosit- Silinder- Kristal

Positif (+)0-3/ LPB0-1 / LPB

/ LPBNegatif

Negatif0-5 / LPB0-1 / LPBNegatifNegatif

A Malaria vivax

P Istirahat

Diet BB

IVFD RL gtt xxx/m

Paracetamol 3 x 500 mg

B1 B6 B12 3x1


S Demam

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Compos mentis

110/60 mmHg

114 x/menit

20 x/ menit

39,30C


Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)





Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas






I : datar

P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-lien

tidak teraba

P : thympani


Tidak diperiksa

Edema (-)

Hematologi

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 11,1 g/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2. Hematokrit 32 vol % L:40-48 vol%,

P:37-43 vol%

3 Leukosit 5000/µl 5.000-10.000/µl

4. Trombosit 110.000 mm3 200000-500000

mm3

5. Hitung jenis 0/2/1/76/20/1 0-1/1-3/2-6/50-

70/20-40/2-8

A Malaria Vivax

P Istirahat

Diet BB

IVFD RL gtt xxx/m


Kloroquin 4-4-2

Primaquin 1x1 tab


S Demam

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Compos mentis

110/60 mmHg

98 x/menit

20 x/ menit

38,10C


Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)









Abdomen

Genitalia

Ekstremitas


I : datar

P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-

lien tidak teraba

P : thympani


Tidak diperiksa

Edema (-)

A Malaria vivax

P Istirahat

Diet BB

IVFD RL gtt xxx/m


Kloroquin 4-4-2

Primaquin 1x1 tab


S Demam

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Compos mentis

110/70 mmHg

92 x/menit

20 x/ menit

37,70C


Sclera ikterik (-)

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)








batas kiri LMC sinistra


I : datar


lien tidak teraba

P : thympani


Tidak diperiksa

Edema (-)

A Malaria vivax

P Istirahat

Diet BB

IVFD RL gtt xxx/m


Kloroquin 4-4-2

Primaquin 1x1 tab


S -

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110/60 mmHg

88 x/menit

20 x/ menit

36,70C


Sclera ikterik (-)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)










I : datar


lien tidak teraba

Genitalia

Ekstremitas

P : thympani


Tidak diperiksa

Edema (-)

A Malaria Vivax

P Istirahat

Diet BB

IVFD RL gtt xxx/m

Kloroquin 4-4-2

Primaquin 1x1 tab

ANALISA KASUS

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah.

Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam , menggigil, anemia, dan

splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung

tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria

berat.

Malaria mempunyai karakteristik gambaran demam periodik, anemia dan

splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan

prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit

kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam

ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan

prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale. Pada P.Falciparum dan P.

Malariaekeluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.4

Demam yang naik turun pada pasien ini telah berlangsung selama 3 hari, dari

anamnesis diketahui bahwa demam pada pasien ini memiliki gambaran yang spesifik,

yaitu demam yang mendadak tinggi kemudian diikuti badan yang menggigil dan

berkeringat, demam malaria dapat dipikirkan karena pada pasien ini dijumpai adanya

trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat.4

Dari anamnesis, tidak dijumpai peningkatan suhu tubuh yang terutama pada pagi

atau sore hari, serta tidak adanya keluhan mual, muntah dan rasa nyeri di ulu hati

sehingga dapat dipikirkan penyebab demam pada pasien ini bukan demam thypoid.5 Dari

anamnesis pula diketahui bahwa pasien tidak mengeluhkan adanya bintik-bintik merah

pada kulit, adanya gusi berdarah maupun mimisan, sehingga dapat dipikirkan penyebab

demam pada pasien ini bukanlah demam berdarah.3

Dari pemeriksaan fisik, tanda vital sign masih dalam batas normal kecuali suhu

tubuh yang tinggi yaitu 38,50C. Tidak dijumpai adanya bradikardi relatif, dimana denyut

nadi 110 kali/menit. Tidak dijumpai adnya tanda-tanda syok, dimana tekanan darah

120/70 mmHg.

Hasil pemeriksaan penunjang(pemeriksaan darah rutin) menunjukkan

adanya parasit plasmodium vivax. Ditemukan trombositopenia, namun penurunan

trombosit tidak terlalu bermakna. Tatalaksana pada pasien ini sesuai dengan pengobatan

malaria ringan/tanpa komplikasi terdiri dari tindakan suportif dengan cara memperbaiki

kedaan umum penderita (kebutuhan cairan dan perawatan umum), pengobatan

simptomatik yaitu dengan pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia

(paracetamol), dan pemberian obat anti malaria (klorokuin dan primakuin).

Pengobatan Malaria Vivaks/ Malaria Ovale.7

Hari Jenis

Obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

>15

tahun

H1 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4

Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1

H2 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4

Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1

H3 Klorokuin 1/8 1/4 1/2 1 1 1/2 2

Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1

H4-14 Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1

Prognosis vitam et functionam pada pasien ini adalah bonam, karena pada

penderita ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda penyulit atau komplikasi.

Daftar Pustaka

1. Nelwan,R.H.H. Demam: Tipe dan Pendekatan. Dalam: buku ajar ilmu penyakit

dalam, jilid 3, edisi 4, Jakarta:2007

2. Anonim. Tatalaksana DBD. Depkes RI.

3. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam,

jilid 3, edisi 4, Jakarta:2007

4. Harijanto, P. Malaria. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 3, edisi 4,

Jakarta:2007

5. Widodo, Djoko. Demam Tifoid. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 3,

edisi 4, Jakarta:2007

6. Mansjoer, A.dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi III. Jakarta, 1999.

7. Anonim, Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia. Gebrak Malaria.

Depkes RI: 2005.

Case Malaria

Documents

Transcript of Case Malaria