Referat Sub. Bagian Bedah OnkologiBagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS Bandung Oleh : Wahyudi Sugandi

ANATOMI DAN PATOLOGI PAYUDARA

Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini terbentang bilateral dari axila ke vulva.

Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan mulai tampak tunas putting susu (primordium payudara). Pada minggu ke duabelas tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka dan membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.

ANATOMIUntuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar

tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri.

1

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III- inferior : iga VI atau VII- medial : pinggir sternum- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :- superior : hampir sampai ke klavikula- medial : garis tengah- lateral : m. latissimus dorsiSekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.

latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia axillaris.

Struktur PayudaraPayudara terdiri dari berbagai struktur :

- parenkhim epitelial- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening- otot dan fascia

Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.

Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.

2

Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit.

Papilla mammae dan areola mammaeEpidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi

dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.

Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola “Montgomery tubercles”

Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.

Vaskularisasi Payudara1. Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis:

a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.

3

b. Cabang-cabang dari a. axillaris:Rami pectoralis a. thorako-akromialis

Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).

Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara

Arteri thorako-dorsalisPembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

2. VenaPada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

4

PersarafanPersarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2

sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.

Nervus thoracodorsalisNervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus

dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya.

Nervus thoracalis longusNervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera

pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas ‘winged scapula’

Nervus pectoralis lateralisNervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk

mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.

Nervus pectoralis medialisDalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis

plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis

5

dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.

Sistem Limfatik PayudaraPengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di

daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis.

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:1. Drainase Kulit

Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase AreolarYaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla.

3. Drainase AksilerTerdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.

pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI

2. KGB SkapulaKGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilaris

6

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikulaKelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.a. Level I

Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:- KGB mamaria eksterna- KGB vena aksilaris- KGB grup scapular

b. Level II Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.

c. Level III Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular.

PATOLOGI PADA PAYUDARA

AnomaliYang termasuk anomali adalah 1. Amastia2. Jaringan mamma aksesoris (supernumerary breast) atau mamma aberrant3. Bentuk abnormal dari payudara

Amastia

7

Amastia artinya tidak ada payudara sebelah atau dua-duanya atau tinggal payudara sedikit saja. Anomali tersebut jarang di temukan. Kebanyakan pada wanita, tapi ada juga pada pria, kelainan tersebut biasanya disertai tidak adanya otot pektoralis.

Mamma aberrant (aksesoris, supernumarary)Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis susu

dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Kelainan ini sering di dapat. Dalam praktek sehari-hari akan di temukan kasus tersebut.

Menurut Haagensen mamma aberan ditemukan 2 X lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki, yang ditemukan di Bandung hampir selalu wanita. Anomalis tersebut ada hubungannya dengan keturunan. Terdapat pada keluarga-keluarga tertentu. Klinkaefuss malaporkan adannya polymastia pada 4 genarasi.

Ada 3 unsur terdapat pada mamma aberan tersebut :1. Parenkim kelenjar susu2. Areola dan 3. Papilla mamaKadang-kadang ketiga unsur tersebut ditemukan secara histopatologik, tapi kadang-

kadang hanya satu unsur saja.Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi

payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara normal suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat pengeluaran air susu juga.

Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekuatiran bila terjadi karsinoma tidak mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus dilakukan dengan tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar yang dianggap benar-benar jaringan kelenjar payudara yang dimaksud, bukan jaringan lemak subkutan.

Bentuk abnormal payudara Misalnya areola mamma yang menonjol sehingga merupakan tumor. Kelainan ini jarang

sekali. Sekali-sekali ditemukan dalam gradasi yang ringan. Polythelia adalah dimana sebuah payudara mempunyai lebih dari satu putting susu, baik pada satu areola maupun pada beberapa areola dari satu payudara.

Kelainan pertumbuhan payudara. Bila wanita, jadi dewasa, tapi payudara tidak berkembang mungkin sebabnya agenesis

ovarium tapi ada juga yang terlambat akil balik. Ada pula yang akil balik terlalu cepat, semua tanda-tanda kelamin sekunder timbul

kemungkinan terdapat tumor ovarium, kebanyakan idiopatik. Hipertrofi payudara dewasa. Ginekomastia pada pria, suatu hipertrofi payudara sebelah ada dua-duanya. Etiologi tak

di ketahui, tapi ada yang disebabkan oleh kelainan hormon, kelainan pada testis yang biasanya bilateral.

Infeksi pada payudara Mastitis akut biasanya pada wanita menyusui, tapi kadang-kadang bisa pada wanita yang

tidak menyusui. Sebabnya ialah tertahannya air susu dan masuknya kuman-kuman kulit melalui papilla mamma yang biasanya yang laserasi. Bila tidak diobati akan menjadi abses dan perlu diinsisi. Terapi mastitis adalah antibiotika biasanya eritromisin atau

8

antibiotika lain terhadap bakteri coccus. Bila perlu penghentian laktasi atau di hindarkan menyusui secara sementara dan air susu diisap dan di buang.

Mastitis tbc: pada waktu yang lalu luar negeri sekali-kali ditemukan penyakit ini. Di Indonesia pernah ditemukan, walaupun jarang.

Galaktokel: suatu kantong berisi air susu yang tertinggal lama kelamaan laktokel tersebut menjadi terinfeksi.

Tumor mamma.Tumor mamma ada yang ganas dan ada yang jinak, dimana termasuk kelainan-kelainan

pembentukan kelenjar mamma dan akibat-akibat peradangan dan laktasi.Insidensi tumor ganas mamma di berbagai-bagai negara berbeda, di Amerika Serikat

merupakan ¼ dari jumlah kanker pada wanita. Di RSHS merupakan 20% dari tumor ganas pada wanita, ini merupakan frekuensi terbanyak kedua setelah setelah tumor ganas serviks uteri. Di Belanda, insidensinya 26 kasus tumor ganas mamma per 100.000 penduduk, sedang Jepang 5 per 100.000 penduduk.

Tumor ganas mamma pada pria terdapat satu di antara 100 tumor ganas mamma pada wanita.

Usia penderita tumor ganas mamma diatas 25 tahun sampai 65 tahun, terbanyak 40-45 tahun untuk Jepang dan negara-negara yang rendah insidensinya, sedang yang insidensinya tinggi meningkat, makin tua usia maka > age adjusted incidency.

Etiologi Keturunan : pada statistik ternyata jika seorang ibu mempunyai kanker payudara, maka

kemungkinan anaknya menderita kanker payudara 2 sampai 3 kali lebih besar dari wanita-wanita lain.

Hormonal : tikus bisa dibuat menderita karsinoma mamma dengan penyuntikan estrogen. Estrogen dan estradiol adalah karsinogenik. Estriol “ protective” terhadap karsinoma mamma. Ovarektomi <35 tahun “protective”

Virus : dalam air susu wanita ditemukan partikel-partikel yang sama dengan partikel-partikel didalam air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. 60 % dari wanita Amerika mempunyai air susu yang mengandung pertikel-partikel tersebut. Sedangkan wanita-wanita Parsi di India air susunya mengandung 39 % dan pada wanita-wanita tersebut karsinoma mamma, 50% dari semua kanker pada wanitan. Virus “mammary tumor virus” mesti ada kerentanan + faktor endokrin. Pada manusia belum terbukti penularan dengan virus ini. “ Exposure” terhadap radioterapi meninggikan “ risk-factor “ misalnya puerpueral mastitis.

Mutasi pada gen, yaitu pada gen supresor p-53, gen supresor BRCA-1, BRCA-2 dan HER-2 yang meningkatkan resiko keganasan

Hamil muda menurunkan kemungkinan wanita menderita kanker payudara. Wanita yang tidak menikah, janda atau yang cerai lebih banyak menderita kanker payudara dari yang menikah.

Laktasi : pernyataan di atas ada hubungannya juga dengan laktasi, wanita yang multipara yang banyak menyusui kurang kemungkinan menderita kanker payudara, tetapi hal tersebut ada yang membantahnya.

Hubugan tumor-tumor jinak fibrokistik dengan kemungkinan tumbuhnya kanker payudara dikemudian hari masih dalam perdebatan. Katanya kemungkinan 2 X normal.

Perkawinan : single 2 x kemungkinan dari pada yang kawin. Infertil lebih besar kemungkinan karsinoma mamma daripada fertil.

9

Faktor diet lemak meninggikan kemungkinan karsinoma mama, karena peninggian estrogen di kutis/subkutis.

Keadaan sosial ekonomi yang meningkat. Menarche yang semakin muda usianya, bersamaan dengan meningkatnya insidensi

karsinoma di beberapa negara. Apakah ini ada hubungan langsung sedang diselidiki.

PatologiTumor Jinak Fibrous dysplasia adalah suatu proliferasi stroma kelenjar mamma yang merupakan

tonjolan tidak berkapsul, batasnya tidak tegas Mastitis kronika sistika, yang tidak selalu “cystic” dan bukan suatu peradangan sehingga

nama ini sebenarnya tidak tepat. Istilah ini merupakan kumpulan penyakit-penyakit tumor jinak pada mamma. Sinonimnya, fibrocystic, diease, fibroadenosis, mastopathy, nodular hyperplasia, cyclomastopathy, adenofibromatosis, cystiphorous epithelial hyperplasia, adenocystic disease dan mammary dysplasia. Fibrous dysplasia yang dipergunakan oleh bagian patologi FKUP sebenarnya masuk dalam rombongan tersebut.

Kista retensi : suatu kista yang berisi air susu yang kadang-kadang terinfeksi. “ Sclerosing adenosis” suatu fibrosis dalam kelenjar mamma yang keras dimana

gambaran hispatologisnya bisa dikelirukan menjadi karsinoma. Fibroadenoma suatu tumor yang terbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti

berkapsul mikroskopik terdiri dari dua komponen, yaitu komponen stroma jaringan lunak yang berproliferasi dan komponen “acini” dari duktus yang berkembang secara atipik.

Tumor Ganas Malignant phylloides tumor ,cepat membesar dan mendesak jaringan sekitarnya, serta

menginfiltrasi ke kelenjar getah bening. Golongan sarkoma dan limfoma maligna. Karsinoma.

o Berasal dari duktus (intraduktal karsinoma)o Karsinoma infiltratif, misalnya karsinoma medulare skirrhous, adenokarsinoma.o Karsinoma dari lobules-lobules “lobular ca in situ”- “infiltrating lobuler Ca”.o Paget’s disease of the nipple” mula-mula mirip dermatitis pada putting susu.o Inflammatory Ca, merupakan metastase sel kanker ke limfe di daerah kulit sekitar

mammae sehingga menimbulkan obstruksi saluran limfe.

Gejala gejala klinik / diagnostik. Sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri. Fibroadenoma biasa pada perabaan bulat, atau lonjong kadang-kadang berbenjol-benjol,

licin, mudah bergerak dari jaringan sekitarnya. Usia biasanya muda dibawah 30 tahun. Fibrous dysplasia biasa tak tegas kadang-kadang disertai nyeri seolah-olah penebalan jaringan kelenjar.

Benjolan ganas pada mulanya sama seperti jinak tapi bila membesar, maka benjolan tersebut mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan dan bila benjolannya besar dan

10

seluruhnya melekat pada kulit dan mengadakan tanda-tanda peradangan pada saluran limfe di kulit, maka tampak kulit tersebut seperti kulit jeruk.

Payudara dibagi 4 kuadran dengan 1 sentral yakni:1. kuadran lateral atas, bawah, medial atas dan medial bawah. 2. sentral, sekitar puting susu.

Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis (usia, cepat lambat pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan biopsi. Pemeriksaan radiologik berupa mammografi bisa membantu.

Ada tanda-tanda penyebaran bisa membantu diagnostik pada yang sudah terlambat.Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan fisik-

diagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi yang akan dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk ke dalam preparat mastektomi.

PenyebaranStasiun pertama adalah kelenjar limfe axilla bagi tumor-tumor yang letaknya di lateral,

dan kelenjar-kelenjar intermammaria bagi yang letaknya medial dan sentral. Lalu ke supraklavikula dan leher. Selanjutnya metastase jauh (hematogen) ke tulang-tulang (vertebra, pelvis, leher, femur, humerus, tengkorak), atau ke paru-paru ke hepar, ginjal. Juga ke payudara sebelahnya, kelenjar supraklavikula kontralateral, aksila kontralateral dan ke kulit dada (setelit-satelit).

Klasifikasi TNMKlasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM: T : Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis)

: Pre-invasiva carcinoma : karsinoma in situ infiltrating intraductal ca dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor.

TO : Tidak ada bukti adanya tumor primer TX : Tumor primer tidak dapat di tentukanT1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar

T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar.T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar

T2 : Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar T3 : Tumor > 5 cm pada ukuran terbesarKet : Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali

yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah klasifikasi.

T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau kulit pada payudara bersangkutan.Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi tidak termasuk m. pektroalis.T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior.T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (termasuk peau d’orange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudara yang bersangkutan.T4c = T4a dan T4b.

11

T4d karsinoma inflamatoriN : Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikularNX : Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya)N0 : Tidak teraba kelenjar aksila homorateralN1 : Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable)N2 : Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan

sekitarnyaN3 : Kelenjar mamaria interna homolateralKET : edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa

tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym).M : Metastase jauhMX : Metastase jauh tidak dapat ditentukanM0 : Tidak ada metastase jauhM1 : Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar

supraklavikulaUntuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1 PUL (=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM = KGB ; PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ; OTH = lain-lain

Didepan TNM tersebut dapat ditambah huruf p yang artinya klasifikasi tersebut telah

diperbaiki oleh penemuan hasil pemeriksaan histopatologik pada terapi definitif (bedah), misalnya pT2pN1pMO.

Awalan y bila terapi definitif didahului terapi lain (misalnya radiasi). Awalan p berarti klasifikasi setelah residif.

Tingkat penyakit :Stage 0 T1s N0 } M0Stage I T1 N0 }Stage IIA T0 N1 }

T1 N1 }T2 N0 }

IIB T2 N1 } M0T3 N0 }

Stage IIIA T0 N2 }T1 N2 } M0T2 N2 }T3 N1,N2 }

IIIB T4 setiap N }setiap T N3 }

Stage IV Setiap T setiap N dengan M1

TerapiTindakan terapi dimulai pada waktu biopsi di mana hasil biopsi tersebut bisa ditentukan

secara sediaan baku, diketahui hasilnya, sewaktu pasien masih diatas meja operasi.

12

Bila hasilnya jinak, maka cukup diekstirpasi, bila ganas dilakukan mastektomi. Mastektomi radikal atau mastektomi simpel yanmg diperluas (mastektomi radikal hal yang di ”modified”).

Kalau tumor sudah dekat ke fascia pektoralis sebaiknya mastektomi radikal jangan yang dimodified.

Reseksi segmental + diseksi kelenjar axilla + radiasi tumor ganas yang < 2 cm diameter, sekarang sedang dalam penelitian.

Istilah-istilah Biopsi insisi : Tidak seluruh tumor diangkat, tapi diinsisi sebagian tumor tersebut (ini

untuk tumor-tumor yang suspek ganas dan besar). Biopsi ekstirpasi/eksisi : tumor diangkat seluruhnya. Reseksi segmental : Suatu segmen yang diangkat untuk penyakit-penyakit duktitis

yang terbatas pada satu segmen. Dulu dipergunakan untuk karsinoma yang kecil, yang ternyata banyak residif. Sekarang dilakukan orang lagi disertai pengangkatan jaringan kelenjar axilla, dimana kemudian diikuti dengan penyinaran memakai jarum-jarum radioaktif. Atau radiasi eksterna dengan / tanpa pemberian kemoterapi adjuvan (QUART atau kwadranektomi).

Mastektomi simpel : seluruh mamma diangkat termasuk papilla mamma. Mastektomi yang diperluas (extended) atau masektomi radikal yang di “modified”,

yakni mastektomi simpel ditambah pengangkatan kelenjar-kelenjar limfe axilla (diseksi Axilla). Kadang-kadang memotong otot pektoralis minor.

Mastektomi radikal : yakni mastektomi simpel diperluas ditambah pengangkatan otot-otot pektoralis mayor dan minor.

Mastektomi supra radikal : yakni mastektomi radikal ditambah pengangkatan kelenjar-kelenjar limfe intermamaria (sekarang tidak dikerjakan orang lagi).

Bila benjolan pada mamma tersebut inoperabel (seluruh tumor telah melekat pada kulit

atau adanya kelenjar kenlenjar supraklavikuler atau adanya “limfangitis karsinomatosa” atau

kelenjar-kelenjar axilla sudah melekat atau oederma pada lengan atau ada metastase jauh atau

ada ulserasi), maka dilakukan radiasi pada mamma dan kelenjar-kelenjar axilla serta

supraklavikula.

Post mastektomi bergantung kepada keadaan kelenjar kelenjar dan dan gambaran waktu operasi. Bisa diberi radiasi tambahan, atau kemoterapi.

Bonnadonna mengatakan bila terdapat kelenjar aksila yang mengandung metastase, maka di tempat-tempat lain kemungkinan besar sudah ada mikrometastase, sehingga perlu diberikan khemoterapi adjuvan selama 6 bulan menurut suatu skema tertentu.

Bila radiasi tidak memungkinkan (metastase jauh) atau sudah pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif, maka dapat diberikan terapi hormon, (ovarektomi pada wanita premenopause, pemberian estrogen, atau anti estrogen pada wanita post-menopause), atau khemoterapi (Cyclophosphamida” atau endoxan, 5 fluorouracyl, methotrexate, dsb.) Tetapi pengobatan hormon dan khemoterapi tersebut mempunyai skema dan pengawasan tertentu (khemoterapi itu toksik, sehingga perlu diawasi KU, Hb, Leuko, trombosit, dsb).Prognosa

Bila tidak diobati 5-year survival rata 16 – 22% sedang 10-year survival rata 1- 5%. Survival rata tergantung kepada stadium waktu pasien dilakukan pengobatan dan jenis tumor.

13

Stadium I : 5-year survival rata bisa mencapai 90%, sedang stadium III menurun jelas menjadi lebih kurang 20%.

Yang penting juga adalah residif lokal yang amat merisaukan pasien. Hal tersebut dapat dihindarkan bila teknik pengoperasiannya baik, juga penentuan indikasi operasi adalah penting untuk mencegah timbulnya residif lokal.

Pemeriksaan Payudara sendiri :Untuk menemukan kasus dini, masyarakat harus diajak untuk memeriksakan diri sendiri

secara teratur, setiap bulan pada hari ke-8 setelah menstruasi mulai, berdiri didepan cermin, dengan telapak jari-jari tangan kanan meraba perlahan-lahan payudara kiri kwadran per kwadran, lalu dengan tangan kiri memeriksa payudara kanan. Bila ada kecurigaan segera ke dokter.

Daftar Pustaka

1. Haskell CM, Casciato DA, Breast Cancer, in Manual of Oncology, 4ed, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2000

2. Bland, Kirby I. Vezeridis, Michael P. Breast. In Schwartz SI, Principles of Surgery, 7th ed, McGraw-Hill, 1999

3. Bland, Kirby I. Souba, Willey W. Surgery for Benign and Malignant Disease of the Breast: Indication and Techniques. In: Atlas of Surgical Oncology. WB. Saunders Company, 1995.

4. Skandalakis, John, Panajoitis and Lee. Breast. In: Surgical Anatomy and Technique. Springer Verlag, 2000.

5. Zollinger, Robert M andRobert M jr. Atlas of Surgical Operations, 7th edition. McGraw-Hill, 1993

6. Browse NL, Symptoms and Signs of Surgical Disease, 3 ed, Arnold, 19977. Kuliah-kuliah, Prof. Pisi Lukitto, SpB-Onk.

14