MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)

INSTALASI HEMODIALISA

No RM :

Nama :

Tgl Lahir : L / P*)

Di isi oleh perawat

RM.CM.03/14 Rev 1

Tanggal : ……………………….. Jam : ……………….. WIB

Diagnosa medis : ………………………………………. e.c ……………………………………………………………

No KOMPONEN MIS SCORE

0 1 2 3

A. Riwayat Medis

1 Perubahan berat badan kering di akhir dialysis

(perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan

terakhir

< 0,5 kg 0,5 – 1 kg ≥ 1 kg

tapi < 5% ≥ 5%

2 Asupan diit Nafsu makan

baik, asupan

tidak

menurun

Asupan diit

padat sub

optimal

Berkurangnya

asupan

makan padat

dan cair

Starvasi

karena diit

cair pun

tidak

masuk

3 Gejala Gastrointestinal

Tidak ada

gejala nafsu

makan baik

Gejala ringan

nafsu makan

buruk atau

kadang mual

Kadang

muntah atau

gejala GI

sedang

Sering

diare atau

muntah

atau

anoreksia

berat

4 Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan

gangguan fungsional) Kapasitas

fungsional

normal,

merasa sehat

Kadang sulit

melakukan

aktifitas dasar

atau sering

merasa lelah

Sulit

melakukan

aktifitas

mandiri

Bed/ chair-

ridden atau

aktifitas

fisik

minimal

sampai

tidak ada

5 Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis Tanpa

komorbiditas

dalam

dialysis

selama 1

tahun

terakhir

Komorbiditas

ringan, dalam

dialysis 1-4

tahun

(excluding

MMC*)

Komorbiditas

sedang,

dalam

dialysis > 4

tahun

(including

one MMC*)

Setiap

komorbidit

as berat,

multiple )2

or more

MMC*)

B. Pemeriksaan fisik

6 Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan

lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada)

Tidak ada

perubahan Ringan Sedang Berat

7 Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula,

scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous)

Tidak ada

perubahan Ringan Sedang Berat

C. Ukuran tubuh

8 Index masa tubuh (kg/m2) ≥ 20 18-19,9 16-17,99 < 16

D. Parameter Laboratorium

9 Albumin serum (g/dl) ≥ 4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0

10 TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl** ≥ 250 200-249 150-199 < 150

Jumlah

Total =

*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD

major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.

** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3)

Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan

diambil seobjektif mungkin

Perawat yang mengkaji

(………………………………)

Tanda tangan dan nama jelas