ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

LUKA GANGGREN DIABETIKUM

A. Pendahuluan

Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-

hidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai

komplikasi dapat terjadi salah satunya adalah luka ganggren yang

merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut

Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu terjadinya

luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan

penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang

Diabetes(DM) memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44%

diantaranya harus menjalani rawat mondok. Selanjutnya Study tersebut

menyebutkjan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth

2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan

perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu

penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan

B. Definisi

Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien

DM, akibat Neuropati yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau

kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system

imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan

nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli

pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah

terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang,

perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses

degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic seperti DM

( tabet, 1990).

C. Patofisiologi Luka Ganggren Diabetes ( Bruner and Suddarth, 2001)

Dabetes Militus

D. Pengkajian

Pengkajian dilakukan secara holistic, komprehensif meliputi bio –

psiko – sosial dan spiritual dengan metode inspeksi, palpasi Tahapan

pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut

1. Pengkajian Luka :

a. Lokasi & Letak luka:

LUKA GANGGREN DIABETIK

Status infeksi

Lokassi & letak luka

Stadium luka

Status neurologi

Status vaskuler

Bentuk & ukuran luka

Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap

kemungkinan penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada

pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka

ganggren diabetik. Misalnya : pasien dating ke RS dengan letak luka

pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian

sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh

sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan

sepatu yang sempit.

b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:

1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)

a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga

lapisan dermis paling atas.

b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan

subcutan.

Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya

lapisan epidermis yang hilang

Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas

dermis paling atas.

Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga

lapisan subcutan.

Stadium Iv : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan

tulang.

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare

consultant society,1984) :

a) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat,

granulasi / epitilisasi, vaskuler baik

mungkin luka akan berwarna pink, merah,

merah tua.

b) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning

muda, kuning kehijauan, kuning tua

ataupun kuning kecoklatan, merupakan

jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan

avaskulerisasi.

c) Black ( Hitam) : jaringan nekrotik

dan avskularisasi.

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a) Superficial ulcers:

- Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit

dalam keadaan baik, tetapi dengan

bentuk tulang kaki yang menonjol /

charcot arthropathies.

- Stadium I: Hilangnya lapisan kulit

hingga dermis & kadang tampak tulang

menonjol.

b) Deep Ulcers :

- Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang

atau tendo disertai goa.

- Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis,

plantar abses atau infeksi hingga tendon

c) Ganggren :

Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik

( ganggren ).

c. Bentuk & Ukuran Luka :

Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3

dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan

proses penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam

pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari

infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.

Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat

ukur kapas lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg

meteran & dokumentasikan ).

1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan

dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib

dilaksanakan oleh perawat untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus

trackat atau undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren

diabetik. Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas /

pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah

jarum jam.

12

11 1

10 2

9 3

8 4

2 cm di jam 6

7 5

6

Keterangan:

a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan

kedalaman luka 2 cm

b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm

c). 1 cm : adalah kedalaman luka.

d. Status Vaskuler.

1) Palpasi.

Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia

dan dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri

dorsalis pedis ) Pada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang

sulit diraba, jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra

sonic dopler

2) Capillery rRefill

Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan

memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki

( ektremitas bawa, setelah tampak kemerahan atau putih bila

dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi

menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit dingin

merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan

capillary refill lebih dari 40 detik.

Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran

darah/ perfusi)

3) Edema

Merupakan penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan

penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol

umumnya pada tibia malleolus.Kulit / jaringan yang mengalami

edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya

edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.

- Normal : 10-15 detik.

- Iskemia : 15- 25 detik

- Iskemia berat: 25- 40detik

- Iskemia sangat berat: lebih dari 40dtk

Tingkat Edema

4) Temperatur Kulit

Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi

jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam

menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan

terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). Cara melakukan penilaian

dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan pada

kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang

sehat.

e. Status Neurologi

Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus

untuk menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada

motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki

yg menonjol, adanya kallus karena penekanan secara terus menerus

yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal,

kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada

jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk

memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada

ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara

inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya kekeringan,

luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat (

kekeringan)

f. Infeksi.

0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)

0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)

1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )

Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme

patogn yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan

jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri

mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah

terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium , adanya

peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal,

dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.

2) Lokal Infeksi

Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap,

penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough,

eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka, terba hangat/ panas

dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat meluas dg cepat hingga

tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau bahkan adanya

krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren

( sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada

gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan

kultur pus / darah merupakan rekomendasi untuk pemberian

antibiotika oleh dokter.

Tehnik Pengambilan Kultur Pus

Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar

Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril

( dg lidi kapas steril)Simpan dlm tempat steril & segera

kirim ke laboratorium

Zigzag tehnik

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka

ganggren diabetic :

a. Ganguan integritas jaringan b.d. adanya gangren pada ekstrimitas.

b. Gangguan rasa nyaman / nyeri b.d iskemik jaringan

c. Keterbatasan mobilitas fisik b.d rasa nyeri pada luka

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Perencanaan

No Diagnosa NOC NIC

1 Ganguan integritas

jaringan b.d. adanya

gangren pada

ekstrimitas.

DO : terdapat pus dan

agak kehitaman pada

Luka,dan berbau

busuk.daerah sekitar

luka dingin

DS : klien

mengatakan kalau dia

Kriteria hasil :

1. Berkurangnya oedema

sekitar luka.

2. Pus dan jaringan

berkurang

3. Adanya jaringan

granulasi.

4. Bau busuk luka

berkurang.

Intervensi :

1. Kaji luas dan keadaan

luka serta proses

penyembuhan.

2. Rawat luka dengan

baik dan benar :

membersihkan luka

secara abseptik

menggunakan larutan

yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan

tidak bisa merasakan

rangsangan apapun

disekitar lukanya

yang menempelpada

luka dan nekrotomi

jaringan yang mati.

3. Kolaborasi dengan

dokter untuk

pemberian insulin,

pemeriksaan kultur

pus, pemeriksaan gula

darah dan pemberian

anti biotik.

2 Gangguan rasa

nyaman / nyeri b.d

iskemik jaringan

DO : klien sering

terbangun dari

tidurnya karena terasa

nyeri yang tidak

tertahankan pada luka

Kakinya,luka

mengeluarkan nanah

DS : klien sering

meringis mengeluh

nyeri pada lukanya

Kriteria hasil :

1. Penderita secara

verbal mengatakan

nyeri berkurang/hilang

2. Penderita dapat

melakukan metode

atau tindakan untuk

mengatasi atau

mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita

bertambah luas.

4. Tidak ada keringat

dingin, tanda vital

dalam batas normal

Intervensi :

1. Kaji tingkat,

frekuensi, dan reaksi

nyeri yang dialami

pasien.

2. Jelaskan pada pasien

tentang sebab-sebab

timbulnya nyeri.

3. Ciptakan lingkungan

yang tenang

4. Ajarkan teknik

distraksi dan relaksasi

5. Atur posisi pasien

senyaman mungkin

sesuai keinginan

pasien.

6. Lakukan massage dan

kompres luka dengan

BWC saat rawat luka

7. Kolaborasi dengan

dokter untuk

pemberian analgesik

3 Keterbatasan mobilitas

fisik b.d rasa nyeri

pada luka

DO : Selama sakit

aktifitas klien dibantu

keluarga, Saat ini klien

dibantu dalam

personal higene karena

kondisi badannnya

melemah.

DS : klien mengatakan

kalau dia tidak bisa

melaksanakan

aktivitas sehari-hari

secara maksimal dan

klien mudah

mengalami kelelahan.

Kriteria hasil :

1. Pergerakan paien

bertambah luas

2. Pasien dapat

melaksanakan

aktivitas sesuai

dengan

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat

memenuhi kebutuhan

sendiri secara

bertahap sesuai

dengan kemampuan.

Intervensi :

1. Kaji dan identifikasi

tingkat kekuatan otot

pada kaki pasien

2. Beri penjelasan

tentang pentingnya

melakukan aktivitas

untuk menjaga kadar

3. Anjurkan pasien

untuk

menggerakkan/menga

ngkat ekstrimitas

bawah sesuai

kemampuan.

4. Kerja sama dengan

tim kesehatan lain :

dokter ( pemberian

analgesik ) dan tenaga

fisioterapi.

5. Bantu pasien dalam

memenuhi

kebutuhannya.

4 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DO : BB menurun

Kriteria hasil :

1. Berat badan dan tinggi

badan ideal.

2. Pasien mematuhi

Intervensi :

1. Kaji status nutrisi dan

kebiasaan makan.

2. Anjurkan pasien

dari 65 kg ke 55 kg,

dan badan klien

terlihat lemah

DS : Klien mengakui

membatasi diri untuk

semua jenis makanan.

klien melakukan diet

makanan, karena takut

kadar gula akan

meningkat.

dietnya.

3. Kadar gula darah

dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tanda

hiperglikemia/hipoglik

emia.

5. Timbang berat badan

setiap seminggu

sekali.

6. Identifikasi perubahan

pola makan.

untuk mematuhi diet

yang telah

diprogramkan.

3. Timbang berat badan

setiap seminggu

sekali.

4. Identifikasi

perubahan pola

makan.

5. Kerja sama dengan

tim kesehatan lain

untuk pemberian

insulin dan diet

diabetik.

4. Implementasi ( penatalaksanaan luka)

a. Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah;

1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab

2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab

( Chevy et al, 1995)

3) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control factor

penyerta)

4) Tingkatkan edukasi pada pasien

b. Perawatan Luka:

1) Mencuci luka

Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan /

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan &

menghindari infeksi, proses pencucian luka bertujuan untuk

embuang jaringan nekrotik, cairan luka yang berlebihan, sisa

balutan, dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka.

Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan

nontoksik misalnya Nacl 0,9%. Penggunaan hydrogen

peroksida , larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada

jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada jaringan

granulasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya

hanya digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan

pembilasan kembali dg Nacl 0,9%.

2) Debridement ( nekrotomi)

Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan

nekrotik / slough pada luka. Secara alami tubuh akan

membuang sendiri jaringan nekrotik/ slough yang menempel

pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada luka

ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk

mempercepat proses epitilisasi / granulasi. Hal yang menjadi

perhatian perawata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh

darah ( jangan sampai merusak pembuluh darah) bila ragu-ragu

lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk tindakan

debridement di ruang bedah.

3) Perawatan kulit di sekitar luka

Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk

menghindari terjadinya luka baru karena pada perawatan luka

kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan

membutuhkan waktunyang cukup lama, pengunaan zinc oksida

salep cukup efektif untuk melindungi kulit sekitar luka dari

cairan / eksudat, hanya memerlukan biaya yg cukup

mahal.Untuk meminimalkan nya perawat dapat melakukan

pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0,9%, bila eksudat

berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 – 3 kali

sehari, untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak.

4) Pemilihan jenis balutan

Pemilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan

suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat

proses penyembuhan, absorpsi eksudat / cairan luka yg keluar

berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/ slough ( support

autplisis). Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing)

antara lain:

a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah cairan

luka paling banyak, berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika

terjadi perdarahan dan merupakan barier terhadap

kontaminasi oleh pseudomonas.

b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu

proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri

( support autolitik debridement) contoh: duoderm gel

c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk

mempertahankan luka dalam keadaan lembab, melindungi

luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi,

digunakan pada keadaan luka berwarna merah.

Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas

mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan

kelembaban yg optimal, saat penggantian balutan akan tampak

peluruhan jaringan nekrotik / slough dg dasar luka bersih,

namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang cukup mahal

dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi sehingga

terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki

Center luka seperti RS Darmais sudah lazim dipergunakan).

Untuk mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan

biaya dapat dipergunakan kassa steril biasa ( conventional)

dengan madu sebagi topical terapi dengan justifikasi bahwa

madu mengandung potassium sebagai anti septik , bersifat

absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya

perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh( cairan

luka ) sehingga madu dapat menarik cairan pada luka serta

dapat mempertahankan kelembaban luka ( jervis, DC, 2003).

5. Evaluasi Hasil

Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses

penyembuhan, perawat melkukan evaluasi proses setiap selesai

melkukan tindakan perawatan luka / ganti balutan, dan evaluasi

hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. Jika dalam kurun waktu tersebut

belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian

ulang secara menyeluruh. Evaluasi dilakukan secara obyektif

melalui pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang

menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik &

mental pada luka pasien, adanya gas ganggren pada luka, tidak

adequatnya tehnik tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah

belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit),

kurang adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati

shg terjadi mual & muntah ).

6. Educasi

Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi

menjadi pilar ke 4 dalam penatalaksanaan pasien DM, edukasi

memerlukan perencanaan , beberapa hal yang perlu

dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai

berikut:

1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan verbal

secara bersamaan & mempergunakan media ( lembar balik, leaf

late dll)

2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada

tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang

perawatan ( perawatan di rumah)

3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan

berulang-ulang)

4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat –

pasien dan keluarganya.

5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.

6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh

pasien dan keluarga.

7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan

lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.

E. Kesimpulan

1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang

terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati,

vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh

2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan

perawatan luka secara professional, terintegrasi antara tim

kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga melalui

pendekatan proses keperawatan, yang diawali dengan

pengkajian secara menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan

spiritual), mmelakukan perawatan luka dengan memperhatikan

tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai

dengan pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan

evaluasi secara terus – menerus dg pengukuran dan obyektif dg

bekerja sama dg pasien/ keluarga.

3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan

serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media, factor

pendukung, & penghambat serta mempergunakan secara

maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes

militus. Jakarat.

Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses

penyakit . Jakarta.