Buku Kerja Mahasiswa MODUL KARDIOVASKULER Diberikan pada Mahasiswa semester 4 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin T ahun Akademik 2010 2011 SISTEM KARDIOVASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010

PENDAHULUAN Pengelolaan medis terbaik penderita dengan penyakit kardiovaskuler utamanya terg antung pada suatu penegakan dasar diagnostik yang baik yang diperoleh baik dari anamnesis maupun dari pemeriksaan fisik. Pada umumnya para dokter akrab dengan i stilah yang dikenal sebagai five fingers approach untuk mendiagnosis penyakit kard iovaskuler yang dipopulerkan oleh Harvey, yang terdiri dari : 1. Anamnesis/ Riwa yat penyakit 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan elektrokardiogram 4. Pemeriksaa n Rontgen dada 5. Berbagai pemeriksaan laboratorium. Meskipun berbagai penyakit kardiovaskuler dapat didiagnosis dengan satu alat pemeriksaan, namun untuk memah ami secara paripurna masalah yang diderita oleh seorang penderita biasanya diper lukan berbagai informasi dari berbagai perangkat pemeriksaan lainnya. Dalam hal ini berbagai pemeriksaan-pemeriksaan khusus mungkin diperlukan untuk mempertajam diagnosis dan berguna untuk menetapkan tindakan yang tepat seperti pemeriksaan kateterisasi jantung, ekokardiografi, skenning radionuklid, uji latih jantung de ngan beban, monitor Holter. Modul ini terdiri atas modul Penyakit Jantung Bawaan , Sesak Napas dan Nyeri Dada. Masing-masing modul terdiri dari tiga unit pembela jaran yang secara umum dilengkapi dengan skenario, strategi pembelajaran, penuga san mahasiswa, panduan untuk tutor, beberapa alternative pertanyaan dan jawaban serta beberapa rujukan utama. Skenario berfungsi sebagai perangsang untuk belaja r dalam suatu kelompok diskusi baik dengan maupun tanpa tutor. Mahasiswa diharap kan untuk mengemukakan berbagai pertanyaan-pertanyaan prinsip sebanyak mungkin d an mencari jawabannya pada berbagai acuan sewaktu berdiskusi pada pertemuan tuto rial pertama. Masalah yang belum terpecahkan menjadi tujuan pembelajaran pada sa at itu dan dijadikan sebagai pekerjaan rumah dengan cara belajar mandiri, yang h asilnya akan didiskusikan kembali pada pertemuan kedua. Kalaupun masih ada masal ah yang belum terpecahkan maka kelompok diskusi yang difasilitasi oleh tutor mem buat kesepakan dengan pakar untuk pemecahan masalah baik dalam bentuk diskusi ma upun dalam bentuk kuliah pakar pada waktu yang disepakati. Sebelum menggunakan b uku ini, mahasiswa dan tutor harus membaca strategi pembelajaran, metode tujuh l angkah, Tujuan Instruksional Umum dan Tujuan Instruksional Khusus (TIU & TIK), s ehingga pelaksanaan diskusi nantinya akan lebuih efisien dan efektif. Selama pel aksanaan tutorial, peranan seorang tutor untuk mengarahkan proses pembelajaran d alam diskusi sangat diperlukan. Makassar, Juni 2010 Tim Penyusun Modul Sistem Kardiovaskuler 2

TUGAS UNTUK MAHASIWA 1. Setelah membaca dengan teliti skenario di atas anda harus mendiskusikan kasus tersebut pada satu kelompok diskusi terdiri dari 12 15 orang, dipimpin oleh seo rang ketua dan seorang penulis yang dipilih oleh anda sendiri. Ketua dan sekreta ris ini sebaiknya berganti-ganti pada setiap kali diskusi. Diskusi kelompok ini bisa dipimpin oleh seorang tutor atau dilakukan secara mandiri oleh kelompok. 2. Melakukan aktivitas pembelajaran individual di perpustakaan dengan menggunakan buku ajar, majalah, slide, tape atau video, dan internet, untuk mencari informas i tambahan. 3. Melakukan diskusi kelompok mandiri (tanpa tutor) , melakukan cura h pendapat bebas antar anggota kelompok untuk menganalisa dan atau mensintese in formasi dalam menyelesaikan masalah. 4. Berkonsultasi pada nara sumber yang ahli pada permasalahan dimaksud untuk memperoleh pengertian yang lebih mendalam (tan pa pakar). 5. Mengikut kuliah khusus (kuliah pakar) dalam kelas untuk masalah ya ng belum jelas atau tidak ditemukan jawabannya. 6. Melakukan latihan di laborato rium keterampilan klinik dan praktikum di laboratorium Patologi Anatomi. PROSES PEMECAHAN MASALAH Dalam diskusi kelompok dengan menggunakan metode curah pendapat, anda diharapkan memecahkan problem yang terdapat dalam scenario ini, yaitu dengan mengikuti 7 l angkah penyelesaian masalah di bawah ini : 1. Klarifikasi istilah yang tidak jel as dalam skenario di atas, dan tentukan kata/ kalimat kunci skenario di atas. 2. Identifikasi problem dasar skenario di atas, dengan membuat beberapa pertanyaan penting. 3. Analisa problem-problem tersebut dengan menjawab pertanyaan-pertany aan di atas. 4. Klasifikasikan jawaban atas pernyataan-pertanyaan tersebut di at as. 5. Tentukan tujuan pembelajaran selanjutnya yang ingin dicapai oleh anda . L angkah 1 s/d 5 dilakukan dalam diskusi pertama bersama tutor. 6. Cari informasi tambahan tentang kasus di atas di luar kelompok tatap muka. Langkah 6 dilakukan dengan belajar mandiri. 7. Laporkan hasil diskusi dan sintesis informasi-informa si yang baru ditemukan. Langkah 7 dilakukan dalam kelompok diskusi dengan tutor. Penjelasan : Bila dari hasil evaluasi laporan kelompok ternyata masih ada infor masi yang diperlukan untuk sampai pada kesimpulan akhir, maka proses 6 bisa diul angi, dan selanjutnya dilakukan lagi langkah 7. Kedua langkah di atas bisa diula ng-ulang di luar tutorial, dan setelah informasi dirasa cukup maka pelaporan dil akukan dalam diskusi akhir, yang biasanya dilakukan dalam bentuk diskusi panel d imana semua pakar duduk bersama untuk memberikan penjelasan atas hal-hal yang ma sih belum jelas. METODE 7 LANGKAH 1. Mengklarifikasi hal-hal yang belum diketahui dalam skenario. Dalam hal ini ke lompok akan mendefinisikan istilah-istilah dan konsep yang tidak jelas agar inte rpretasi terhadap informasi yang tersedia tidak perlu dipertanyakan lagi. 2. Men definisikan masalah. Kelompok harus dapat mencapai kesepakatan agar setiap fenom ena yang saling berhubungan dapat dijelaskan. Masalah yang ada dapat dibagi menj adi beberapa sub3

3. 4. 5. 6. 7. masalah agar dapat didiskusikan menurut aturan tertentu. Fungsi langkah ini adal ah menuntun proses brainstorming (langkah 3) dan juga diskusi selanjutnya. Menga nalisa masalah. Kelompok mencoba menentukan hal-hal yang dipikirkan oleh anggota nya, apa yang mereka ketahui atau apa yang mereka anggap mereka ketahui tentang proses dan mekanisme yanmg mendasari masalah tersebut. Melalui tehnik brainstorm ing ini, pengetahuan yang ada sebelumnya diaktivasi agar dasar diskusi tersedia. Membuat daftar penjelasan-penjelasan yang dapat diterima. Ide-ide dari langkah ke-3 disusun dan diperhatikan secara kritis. Pandanganpandangan yang nampaknya s eragam dikelompokkan bersama sebagai suatu kesatuan, sementara pendapat yang ber beda disortir, sehingga akan lebih jelas lagi apa yang masih harus dipelajari. M erumuskan tujuan pembelajaran. Pertanyaan-pertanyaan yang muncul selama atau seb agai hasil analisa masalah harus dijawab agar tercapai pemahaman yang lebih baik . Tujuan pembelajaran yang telah dirumuskan tersebut merupakan dasar dari kegiat an belajar yang harus dilaksanakan pada tahap berikutnya. Fungsi langkah ini ada lah menuntun proses belajar mandiri (active learning). Mencari informasi tambaha n di luar kelompok (Active learning). Berdasarkan langkah ke-5, siswa diwajibkan mencari dan mengumpulkan informasi pada berbagai sumber acuan (kuliah, perpusta kaan, internet,dll). Pada langkah ini, mahasiswa belajar untuk mengumpulkan info rmasi yang relevan guna menguasai masalah. Membuat laporan pada kelompok tentang apa yang diperoleh sewaktu belajar mandiri. Sesuai tujuan belajar, mahasiswa ak an mendiskusikan hasil kegiatan belajar mandiri. Langkah ini memiliki 3 fungsi y aitu : Mengumpulkan informasi dari berbagai sumber hingga tiap kesalahan dapat d ikoreksi. - Menunjukkan dan mendiskusikan hal-hal yang tidak jelas dari bahan ya ng dipelajari. - Memperdalam pengetahuan para siswa dengan cara pertukaran infor masi secara aktif. JADWAL KEGIATAN Sebelum dilakukan pertemuan antara kelompok mahasiswa dan tutor, mahasiswa dibag i menjadi kelompok-kelompok diskusi yang terdiri dari 15-17 orang tiap kelompok. 1. Pertemuan pertama dalam kelas besar dengan tatap muka satu arah untuk penjel asan dan tanya jawab. Tujuan : menjelaskan tentang modul dan cara menyelesaikan modul, dan membagi kelompok diskusi. Pada pertemuan pertama buku modul dibagikan . 2. Pertemuan kedua : diskusi tutorial 1 dipimpin oleh mahasiswa yang terpilih menjadi ketua dan penulis kelompok, serta difasilitasi oleh tutor Tujuan : * Mem ilih ketua dan sekretaris kelompok, * Brain-storming untuk proses 1 5, * Pembagi an tugas 3. Pertemuan ketiga: diskusi tutorial 2 seperti pada tutorial 1. Tujuan : untuk melaporkan informasi baru yang diperoleh dari pembelajaran mandiri dan m elakukan klassifikasi, analisa dan sintese dari semua informasi. 4. Anda belajar mandiri baik sendiri-sendiri. Tujuan: untuk mencari informasi baru yang diperlu kan, 5. Diskusi mandiri; dengan proses sama dengan diskusi tutorial. Bila inform asi telah cukup, diskusi mandiri digunakan untuk membuat laporan penyajian dan l aporan tertulis. Diskusi mandiri bisa dilakukan berulang-ulang diluar jadwal. 4

6. Pertemuan keempat: diskusi panel dan tanya pakar. Tujuan: untuk melaporkan ha sil analisa dan sintese informasi yang ditemukan untuk menyelesaikan masalah pad a skenario. Bila ada masalah yang belum jelas atau kesalahan persepsi, bisa dise lesaikan oleh para pakar yang hadir pada pertemuan ini. Laporan penyajian dibuat oleh kelompok dalam bentuk sesuai urutan yang tercantum pada buku kerja. 7. Mas ing-masing mahasiwa kemudian diberi tugas untuk menuliskan laporan tentang salah satu penyakit yang memberikan gambaran seperti pada skenario yang didiskusikan pada kelompoknya. Laporan ditulis dalam bentuk laporan penyajian dan laporan len gkap. 8. Pertemuan terakhir: laporan kasus dilakukan dalam kelas besar oleh masi ng-masing mahasiswa. Catatan : Laporan penyajian kelompok dan perorangan serta s emua laporan kasus masing-masing diserahkan satu rangkap ke sistem melalui ketua kelompok. Semua laporan akan diperiksa dan dinilai oleh pakarnya masing-masing. Semua mahasiswa wajib menyalin laporan dari kelompok dan mahasiswa lain untuk d ipakai sebagai salah satu bahan ujian. TIME TABLE I Pertemuan I (Penjelasan) II Pertemuan Mandiri (Brain Stroming) III PERTEMUAN IV Mandiri Praktikum CSL V Kuliah kosultasi VI Tutorial II (Laporan & Diskusi) VII Pertemuan Terakhir (Laporan) Tutorial I Pengumpulan informasi Analisa & sintese STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Diskusi kelompok tanpa tutor, brainstorming bebas diantara mahasiswa. 2. Kelo mpok diskusi dipandu oleh tutor untuk menentukan berbagai alternatif pertanyaan dari masalah yang dikemukakan. 3. Konsultasi dengan pakar untuk memperoleh pemah aman yang lebih dalam terhadap suatu masalah. 4. Kuliah khusus untuk materi yang baru. 5. Belajar mandiri di perpustakaan atau media elektronik. 6. Melakukan ke giatan di skill-lab(CSL) Anamnesis (History taking) Pemeriksaan fisik (manekin/mah asiswa) Perekaman /pembacaan dasar-dasar EKG Pembacaan foto thoraks 7. Melakukan kegiatan praktikum. Anatomi Fisiologi Histologi Patologi Anatomi Mikrobiologi G izi 5

BAHAN BACAAN & SUMBER INFORMASI LAIN A. Kuliah sistim kardiovaskuler dari berbagai disiplin ilmu. B. Textbooks/Journa ls yang berhubungan dengan masalah kardiovaskuler. 1. Levick JR. (2003). An Intr oduction to Cardiovascular Physiology. 4th edit.Arnold London. 2. Bickley LS (20 03). Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 8th edit. Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia. 3. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. (2001). Hea rt Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th edit. W.B. Saunders Coy, P hiladelphia. 4. Fuster V, Alexander RW, ORourke RA. (2001). Hursts The Heart 10th edit. International Edit. Mc Graw-Hill, New York 5. Chung EK. (1983). Quick Refe rence to Cardiovascular Diseases. 2nd edit.J.B.Lippincot Coy, Philadelphia. 6. C rawford MH (2003). Current Diagnosis &Treatment in Cardiology. 2nd edit Lange Me d Books/McGraw-Hill, New York. 7. Coats A, Cleland JGF. (1997). Controversies in the Management of Heart Failure. 1st edit. Churchill Livingstone, Edinburg. 8. Branch WT Jr, Alexander RW, Schlant RC, Hurst JW.(2000). Cardiology in Primary C are. Intern. Edit. McGraw-Hill, New York. 9. Braunwald E, GoldmanL. (2003). Prim ary Cardiology 2nd Edit. Saunders, Philadelphia. 10. Hardjoeno H. dkk (2003) : I nterpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik.LEPHAS. Makassar. 11. Khan MG. (20 03). Cardiac Drug Therapy. 6th edit.Saunders, Philadelphia. DOSEN PENGAMPU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 12 13 14 15 16 NAMA dr. Ali Aspar Mappahya,SpPD,SpJP dr. Harfiah Djayalangkara dr. Arthur Koeswandi Prof..dr. Irawan Yusuf, PhD dr. A gnes Kwenang dr. Baedah Madjid, SpMK dr. Gatot L Lawrence, SpPA Prof.dr.Peter Ka bo, Ph.D, SpFK Prof.Dr.dr.Boy Pellupessy, SpA (K) dr. Pendrik, SpPD Prof.Dr.dr.S yakib Bakiri, SpPD dr. Ruland DN Pakasi, SpPK (K) dr. Arief Gella, SpRad dr. Sat riono, SpA(K) dr. Nur Alim, SpB dr. Tahir Abdullah ALAMAT Jl. Sunu Komp Unhas A 7 Jl Maccini Sawah Jl. Pongtiku Komp. Dosen Antang Jl. Sunu Komp Unhas DX 1 Jl. Sunu Komp Unhas AX 13 Jl. HOS cokroaminoto 29 B Jl. Muchtar Lutfi 21 Jl. Pengayo man NO. TELP Rumah/flexi HP 453 453 0811416392 442 818 0811443235 081342759294 5 058294 08152529560 434 639 081342347525 5702491 0811444326 312 365 0816255306 32 0 348 0816275383 Komp. Kes. Banta-bantaeng BTN Hamzy Jl. Sunu Komp Unhas AX 13 Jl. Pongtiku no.2 872 006 585 235 0816250620 0816255713 04115078062 08124124652 081342542689 449 566 6

Tujuan Intruksional Umum (TIU): Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep-konsep dasar yang berhubungan dengan gejala sesak napas dan mampu menegakkan diagnosis beberapa p enyakit kardiovaskular dengan sesak napas sebagai keluhan utama. SKENARIO 1 Seorang wanita umur 60 tahun mengeluh cepat capek dan sesak napas sewaktu bergia t. Dia tidak dapat melakukan kegiatan dirumah lebih lama tanpa sering beristraha t dengan kesukaran bernapas. Pergelangan kaki membengkak pada siang hari dan ber kurang pada malam hari. Pada pemeriksaan dokter, ditemukan adanya pernapasan cep at, pada pemeriksaan auskultasi didengar adanya bunyi krepitasi. Nadi reguler da n tekanan darah sistemik dalam batas normal, tetapi terdapat bendungan vena lehe r meskipun pada posisi tegak. Ictus cordis teraba dilinea axillaris anterior kir i/ruang interkostal V. Gambaran Rontgen dada menunjukkan CTR 0,69, dan terlihat adanya bendungan pembuluh darah paru. Penderita diobati dengan digoxin dan diure tik sehingga keluhan penderita berkurang. SKENARIO 2 Seorang perempuan berumur 55 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nap as bila melakukan kegiatan fisik disertai denyut jantung yang cepat. Pada umur 1 2 tahun dia menderita demam reuma dan terdengar bising jantung sejak menderita p enyakit tersebut. Irama jantungnya berupa fibrilasi atrium telah ada sejak 2 tah un lalu yang dapat dikontrol dengan terapi digoxin 4 kali 0,25 mg. Tanda vital : denyut jantung 80 kali permenit, tekanan darah 130/80, respirasi 16 kali permen it Terdengar adanya bunyi ronchi basah halus pada kedua paru dan bunyi jantung p ertama (S1)keras, bunyi jantung kedua(S2) tunggal disertai opening snap (OS). SKENARIO 3 Seorang laki-laki umur 67 tahun dibawa keruang gawat darurat dengan keluhan sesa k napas berat. Sejak lama penderita berobat dengan hipertensi tapi tidak teratur dan telah pernah mengalami infark miokard sebelumnya. Sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit dia mengeluh nyeri dada substernal lebih dari 30 menit, dan se jak itu dia mengeluh sering sesak napas yang makin berat. Penderita hanya bisa t idur dengan 3 bantal kepala dan sering terbangun tengah malam akibat sesak napas . Pada pemeriksaan fisik; tidak demam, tekanan darah 160/100 mmHg, denyut jantun g 110 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, dan saturasi O2 88%. Penderita pucat dan berkeringat dingin. Pada pemeriksaan auskultasi ditemukan adanya ronchi bas ah pada kedua basal-medial paru, terdengar S3 dan S4, tidak terdengar bising jan tung. Pada pemeriksaan EKG salah satu kelainan yang ditemukan adalah adanya gelo mbang q patologis di sandapan V1-V4. 7

Tujuan Intruksional Umum (TIU) Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep-konsep dasar yang berhubungan dengan gejala nyeri dada dan mampu menegakkan diagnosis beberapa pe nyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan nyeri dada sebagai keluhan utama. SKENARIO 1 Seorang laki-laki umur 55 tahun datang ke klinik dengan keluhan nyeri dada. Dia mengeluh 6 bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal bersifat intermittent dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri pertama kali terjadi ketika melakukan kegiata n dan menurun ketika istirahat. Dia menyangkal mengalami napas yang pendek, mual , muntah atau diaforesis. Dia memiliki riwayat penyakit hipertensi dan dislipide mia. Pada riwayat keluarga diperoleh keterangan bahwa bapaknya meninggal karena infark miokard pada usia 56 tahun. Dia menghabiskan 50 bungkus rokok per tahun. Pada pemeriksaan fisis diperoleh tekanan darah 145/95 mmHg, nadi 75 kali permeni t dan lainnya dalam batas normal . SKENARIO 2 Seorang laki-laki berumur 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada. Nyer i dirasakan dibelakang dinding dada dan terasa menusuk. Nyeri ini menyebar ke pu nggung dan dirasakan memburuk jika bernapas dalam dan membaik jika bersandar ke depan. Disamping itu dia mengalami flu-like illness beberapa hari terakhir yang diikuti dengan demam, hidung beringus dan batuk. Dia tidak memilki riwayat penya kit sebelumnya dan tidak ada riwayat minum obat. Dia menyangkal bahwa dia meroko k, minum alkohol dan menggunakan obat terlarang. Pada pemeriksaan fisis dia terl ihat mengalami nyeri yang sedang dengan tekanan darah 125/85, nadi 105 kali perm enit, respirasi 18 kali permenit, saturasi oksigen 98%. Sekarang ini dia tidak m engalami demam. Pada pemeriksaan kepala dan leher diperoleh mukus jernih pada ro ngga hidung dan eritema ringan pada orofaring. Lehernya lemas dengan ada limfade nopati anterior. Pada auskultasi dada, dalam batas normal. Vena jugular tidak me lebar. Pemeriksaan jantung diperoleh takikardi dengan tiga komponen suara dengan intensitas tinggi. Pemeriksaan abdomen dan ekstremitas normal. SKENARIO 3 Seorang pengemudi bus umur 60 tahun dibawa keruang gawat darurat dengan keluhan nyeri yang melewati dinding dada yang berat dan menyebar ke lengan. Sebelumnya d ia merasa sehat, walaupun dia merokok 10 batang tiap hari. Pada pemeriksaan namp ak dia terlihat pucat, dengan kulit dingin dan berkeringat. Nadinya lemah, denga n sekali-kali ekstrasistole (denyut ventrikuler ektopik) . Tekanan darah arteria l 90/75 mmHg. Bunyi jantung normal. Pada EKG diperoleh gelombang Q besar dan ele vasi segmen ST. Dia dimasukkan ke RS dengan diagnosis kerja infark miokard karen a trombosis arteri koroner. Analisa plasma memperlihatkan peningkatan enzim jant ung (laktat dehidrogenase, kreatinin fosfokinase, aspartartat aminotranferase).D ia telah diberikan oksigen dan morfin. Infus streptokinase telah disiapkan untuk melisiskan trombus koroner dan dia juga telah memulai reguler aspirin dosis ren dah. 8

Tujuan Intruksional Umum (TIU): Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep dasar yang berhub ungan dengan penyakit jantung bawaan dan mampu menegakkan diagnosis beberapa pen yakit jantung bawaan tertentu. KASUS SKENARIO 1: Seorang anak perempuan 10 tahun datang dengan keluhan : bibir dan ku ku terlihat kebiruan. Hal ini sudah dialami sejak masa bayi. Bila menangis atau bermain, anak terlihat bertambah biru. Anak sering jongkok bila capek bermain. P ada pemeriksaan fisis didapatkan : perawakan kecil dan kurus. Sianosis terlihat di bibir, ujung lidah, kuku jari tangan dan kaki. Nadi dan tekanan darah normal. Pada pemeriksaan toraks : aktivitas ventrikel kanan meningkat disertai thrill p ada LSB 3. BJ : 1 & 2 murni, intensitas mengeras. Terdengar bising ejesksi sitol derajat 3/6 p.m LSB 4. A. Femoralis teraba normal. Pada tangan dan kaki terdapa t jari jari tabuh. SKENARIO 2: Seorang anak laki laki 4 tahun datang dengan kelu han sering terlihat sesak dan mudah capek bila bermain. Hal ini sudah dialami se jak bayi. Anak tidak pernah terlihat biru. Anak sering menderita batuk pilek ber ulang dan berkeringat banyak. Pada pemeriksaan fisis ditemukan : perawakan kecil dan kurus. Sianosis (-). Nadi dan tekanan darah normal. Pemeriksaan toraks : te rlihat voussure cardiac (+). Aktivitas ventrikel kiri dan kanan meningkat. Thril l teraba di LSB 4. BJ : 1 & 2 terdengar mengeras. Terdengar bising pansistol der ajat 4/6, p.m. di LSB 4 menyebar ke RSB, Aksiler dan suprasternal. A. Femoralis teraba normal. Tidak terdapat jari tubuh. SKENARIO 3 : Seorang anak perempuan 10 tahun datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri, demam, jantung t erasa berdebar debar. Hal ini dialami sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan f isis ditemukan : Sianosis (-), Nadi: 140 x/m, reguler. Tekanan darah 120/60 mmHg . Suhu: 380C DVS normal. Pemeriksaan toraks : Aktivitas ventrikel kiri meningkat . Thrill teraba di apex. Batas batas jantung membesar BJ: 1 & 2 murni, intensita s normal. Terdengar bising sistol diastole derajat 2 3/6, p.m. di apex A. Femora lis teraba bounding. Tidak terdapat jari tabu. Terdapat tanda tanda radang pada lutut kiri (+). 9