Contusio CerebriContusio CerebriLatar BelakangTengkorak merupakan jaringan tulang yang berfungsi sebagai pelindung jaringan otak mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi trauma bila dipukul atau terbentur benda tumpul. Namun pada benturan, beberapa mili detik akan terjadi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan otak atau kulit seperti kontusio atau memar otak, oedem otak, perdarahan dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.Trauma kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Side effect dari kontusio akibat trauma kepala tergantung dari bagian mana yang mengalami trauma dan sejauh mana luas kontusio dan perdarahan yang meluas atau tidak.TujuanTujuan dari laporan pendahuluan ini adalah :Mampu melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan data obyektif pada pasien dengan contusion cerebriMampu menganalisa data yang diperolehMampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan contusio cerebriMampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan contusio cerebriMampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang ditentukan.Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakanPengertianSecara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak., secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelainan neurologis akibat kerusakan jaringan otak. Pada pemerikasaan CT Scan didaptkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri yang gambaran pada CT Scan disebut Pulp brain.Kontusio cerebri erat kaitannya dengan trauma kepala berikut beberapa prinsip pada trauma kepala :Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi adanya pukulan.Bila daya / toleransi elastisitas terlampau akan terjadi frakturBerat / ringannya cedera tergantung pada :Lokasi yang terpengaruh :Cedera kulit.Cedera jaringan tulang / tengkorak.Cedera jaringan otak.Keadaan kepala saat terjadi benturan.Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (PTIK)TIK dipertahankan oleh 3 komponen :Volume darah /Pembuluh darah ( 75 - 150 ml).Volume Jaringan Otak (. 1200 - 1400 ml).Volume LCS ( 75 - 150 ml).KlasifikasiTrauma kepala atau cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu :Cidera otak primer Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.Cidera otak sekunderAdalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala yang muncul setelah cedera kepala (Alexander PM, 1995). Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The Traumatic Coma Data Bank mendifinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (Glasgow coma scale).Kategori Penentuan Keparahan cedera kepala berdasarkan Glasgow coma scale (GCS)Penentuan KeparahanDeskripsiMinor/ Ringan GCS 13 15Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, hematomaSedangGCS 9 12Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.BeratGCS 3 8Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intrakranialGlasgow coma scale (GCS)Membuka MataSpontanTerhadap rangsang suaraTerhadap nyeriTidak ada4321Respon Verbal Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon54321Respon Motorik Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon654321Total3 - 15Annegers et al (1998) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar dan lama amnesis pasca trauma yang dibagi menjadi :Cedera kepala ringan, apabila kehilangan kesadaran dan amnesia berlangsung kurang dari 30 menit.Cedera kepala sedang, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak.Cedera kepala berat, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam, perdarahan subdural dan kontusio serebri.Penggolongan cedera kepala berdasarkan periode kehilangan kesadaran ataupun amnesia saat ini masih kontroversional dan tidak dipakai secara luas. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan jumlah GCS saat masuk rumah sakit merupakan definisi yang paling umum dipakai (Hoffman, dkk, 1996).Tipe Cidera kepala terbukaTrauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di fosa anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye).Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 3 hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway).Cidera kepala tertutupKomotio serebri (gegar otak)Edema serebri traumatic Kontusio serebri Perdarahan IntrakranialPerdarahan epiduralPerdarahan SubduralPerdarahan subarahnoidKontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral.EtiologiKecelakaanJatuhTrauma PatofisiologiPada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung.Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si penderita biasanya menunjukkan organic brain syndrome.Lesi akselerasi-deselerasi, gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagina tubuh yang lain, tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas anar tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otot yang densitas yang lebih rendah, maka terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan anatera jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa hematom subdural, hematom intra serebral, hematom intravertikal.kontra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselarasi akan menyebabkan gaya tarik atau robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa komosio serebri, diffuse axonal injuri.Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul.Tanda dan GejalaManifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali, maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral.Gejala lain yang sering muncul :Gangguan kesadaran lebih lama.Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh, konvulsi.Gejala TIK meningkat.Amnesia retrograd lebih nyata.Pasien tidak sadarkan diriPasien terbaring dan kehilangan gerakkanDenyut nadi lemahPernafsan dangkalKulit dingin dan pucatSering defekasi dan berkemih tanpa di sadari. Hemiparese/PlegiAphasia disertai gejala mual-muntahPusing sakit kepalaPemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.PathwayKecelakaan Jatuh Trauma persalinanCidera kepala TIK - oedem - hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolismeCidera otak primerCidera otak sekunderKontusioNyeri akutLaserasi Kerusakan cel otak Gangguan autoregulasi rangsangan simpatisStressAliran darah keotak tahanan vaskuler katekolaminSistemik & TD sekresi asam lambungO2 ggg metabolisme tek. Pemb.darahMual, muntahPulmonalAsam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurangOedem otakkebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuhPerfusi jaringanoedema paru cardiac out put cerebral tidak efektifDifusi O2 terhambat Pola napas tidak efektif hipoksemia, hiperkapneaPengkajianPengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut :1.Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) 2.Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit dahulu 3.Pemeriksaan Fisik Aspek Neurologis :Yang dikaji adalah Tingkat kesadaran, biasanya GCS kurang dari 15, disorentasi orang/tempat dan waktu, adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital, adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan brudzinski positif. Adanya hemiparese.Pada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai rangsangan/stimulus rasa, raba, suhu dan getaran. Terjadi gerakan-gerakan involunter, kejang dan ataksia, karena gangguan koordinasi. Pasien juga tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesuadah trauma. Gangguan keseimbangan dimana pasien sadar, dapat terlihat limbung atau tidak dapat mempertahankana keseimabangan tubuh.Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. Kerusakan nervus I (Olfaktorius) : memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral. Nervus II (Optikus), pada trauma frontalis : memperlihatkan gejala berupa penurunan gejala penglihatan. Nervus III (Okulomotorius), Nervus IV (Trokhlearis) dan Nervus VI (Abducens), kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang, refleks cahaya ,menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.Nervus V (Trigeminus), gangguannya ditandai ; adanya anestesi daerah dahi. Nervus VII (Fasialis), pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior lidah.Nervus VIII (Akustikus), pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh. Nervus IX (Glosofaringeus). Nervus X (Vagus), dan Nervus XI (Assesorius), gejala jarang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut. Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi pada nervus vagus, yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. Hal ini terjadi karena kompresi batang otak. Cekungan yang terjadi, biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial.Nervus XII (hipoglosus), gejala yang biasa timbul, adalah jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartria. Hal ini menyebabkan adanya kesulitan menelan.Aspek Kardiovaskuler : Didapat perubahan tekanan darah menurun, kecuali apabila terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi, kemudian takhikardia, atau iramanya tidak teratur. Selain itu pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari mulut, hidung, telinga, mata. Adanya hipereskresi pada rongga mulut. Adanya perdarahan terbuka/hematoma pada bagian tubuh lainnya. Hal ini perlu pengkajian dari kepalal hingga kaki.Aspek sistem pernapasan :Terjadi perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur (chyne stokes, ataxia brething), bunyi napas ronchi, wheezing atau stridor. Adanya sekret pada tracheo brokhiolus. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh.Aspek sistem eliminasi :Akan didapatkan retensi/inkontinen dalam hal buang air besar atau kecil. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia. Pada sistem gastro-intestinal perlu dikaji tanda-tanda penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar atau lemah, aanya mual dan muntah. Hal ini menjadi dasar dalam pemberian makanan.4.Pengkajian Psikologis :Dimana pasien dnegan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk data psikologisnya tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis, delirium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.Data sosial yang diperlukan adalah bagaimana psien berhubungan dnegan orang-orang terdekat dan yang lainnya, kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. Serta pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami trauma kepala dan rasa aman. 5.Data spiritual :Diperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup pasien serta ke-Tuhanan yang diyakininya. Tentu saja data yang dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran.Prinsip melakukan pengkajian dengan menggunakan 5 B yaitu :BreathingKompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.BloodEfek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).BrainGangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. Blader dan BowelPada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia urin, ketidakmampuan menahan miksi. Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.Bone Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.Diagnosa Keperawatan Yang MunculNyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis, psikologisKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, fisiologisPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboliDAFTAR PUSTAKABarbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, JakartaCorwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, JakartaKomite Keperawatan RSUD Dr. Soedono Madiun. 1999, Penatalaksanaan Pada Kasus Trauma Kepala. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang bedah, Tidak dipublikasikan.Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Kperawatan), Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Bandung. Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,NewyorkNANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USAReksoprodjo, S. dkk, 1995, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina rupa Aksara, Jakarta.University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USAWilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta. Rencana KeperawatanNoDiagnosisNOCNIC.1Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis, psikologisTingkat kenyamananKontrol nyeriNyeri : efek yang merusakTingkat nyeriPain Management :Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik serta onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya, nyeri dan faktor-faktor presipitasi.Observasi isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif.Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeriKaji latarbelakang budaya pasienKaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronisEvaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakanBerikan dukungan terhadap pasien dan keluargaKontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamananBeri informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi dan tindkaan pencegahanAnjutkan pasien untuk memonitor sendiri nyerinyaAnjurkan penggunaan tekhnik non farmakologis (relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresure)Berikan analgetik sesuai anjuranEvaluasi ketidakefektifan dari tindakan mengontrol nyeriModifikasi tindakan nyeri berdasarkan respon pasienTingkatkan tidur / istirahat yang cukupAnjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepatAnjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepatBeritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhanInformasikan kepada tim kesehatan lainnya / anggota kleuarga saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan prefentifMonitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeriMonitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensialLakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuatTurunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan dan kurang pengetahuan)Pertimbangan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurunan nyeri telah dipilihLakukan tekhnik variasi untuk mengontrol nyeri (farmakologi, non frmakologi dan interpersonal)Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeriAnalgetik administration :Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.Cek instruksi dokter tentang pemberian obat, dosisi dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeritentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimalPilih rute pemberian secra IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, fisiologisNutritional Status Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlManajemen Nutrisi:Catat jika klien memiliki alergi makananTentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkanDorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidupDorong asupan zat besiBerikan gula tambahan k/pBerikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsiAjarkan keluarga cara membuat catatan makananMonitor asupan nutrisi dan kaloriTimbang berat badan secara teraturBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinyaAjarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinyaMonitor nutrisiBB klien dalam interval spesifikMonitor adanya penurunan BB Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasaMonitor respon emosi klien saat berada dalam situasi yang mengharuskan makan.Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan.Monitor lingkungan selama makan.Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan.Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah.Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan perdarahan, dll.Monitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht.Monitor kadar limfosit dan elektrolit.Monitor makanan kesukaan.Monitor pertumbuhan dan perkembangan.Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungtiva.Monitor kalori dan intake nutrisi.Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna merah keunguan.3.Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler Respiratory status : ventilationRespiratory status : airway potencyAspiration controlRespirasory monitoringMonitor frekuensi, ritme dan kedalaman pernafasanCatat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot nafas tambahan dan retraksi otot intracostalMonitor pernafasan hidungPalpasi ekspansi paruAuskultasi bunyi nafasAirway managementPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara kasa basah NaCl lembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbanganMonitor respirasi dan status O2Oxygen therapiBersihkan mulut, hidung sampai trakea bila perluPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienObservasi adanya tanda-tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign monitoringMonitor TD, nadi, suhu dan RRMonitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiriMonitor frekuensi dan irama pernafasanMonitor suara paruMonitor pola pernafasan abnormalMonitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferIdentifikasi penyebab dari perubahan vital sign4.Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboliCirculation statusTissue Prefusion : cerebralPeripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiVital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign