LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN DECOMPENSATIO

CORDIS , NEFROPATI DM STAGE , DAN DM TIPE 2 OBESE

Oleh :

Fahmi Wahyu Rakhmanda G9911112068

Residen Pembimbing

dr. Tri Y Prof. Dr. dr. HA. Guntur Hermawan, Sp.PD-KPTI-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Masalah

Selesai Terkontrol Tetap

1. 14 Oktober 2012

CHF NYHA IV 14 Oktober 2012

2. 14 Oktober 2012

Nefropati DM 14 Oktober 2012

3. 14 Oktober 2012

DM tipe 2 14 Oktober 2012

2

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Ngebrak Lor Giriwoyo Wonogiri

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Swasta

Tanggal masuk : 14 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2012

No. CM : 01145735

2. DATA DASAR

a. Keluhan Utama

Sesak Nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak

nafas terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Sesak bertambah

jika melakukan aktivitas. Pasien tidur menggunakan 3 bantal supaya

sesak berkurang. Pasien mengeluhkan kadang – kadang terbangun pada

malam hari karena sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya

bengkak dan dirasakan tidak nyeri.

Pasien juga terkadang mengeluhkan cengeng di leher. Keluhan

berkurang jika istirahat. Pasien juga mengeluhkan nggliyer dan badan

terasa lemas. Pasien tidak mengeluhkan rasa haus dan lapar yang

berlebihan. Pasien juga tidak mengeluhkan BAK yang sering di malam

hari. Pasien juga tidak mengalami penurunan berat badan.

Pasien BAB ± 3 kali dalam sehari, BAB ± ½ gelas belimbing,

warna kuning, tidak ada lendir, tidak berbau amis. BAK ± 3 – 4 kali

3

sehari, @ ¼ gelas belimbing, tidak panas, tidak perih, warna kuning

jernih, dan tidak ada endapan.

Pasien adalah pasien cuci darah rutin setiap Jum’at. Pasien sudah

cuci darah 15 kali. Pasien mengeluhkan sering kesemutan di kedua kaki.

Kesemutan dirasakan menjalar pada dari atas sampai ke bawah tungkai.

Pasien tidak mengeluhkan kedua matanya kabur.

Pasien baru pulang mondok di RSDM ± 3 hari SMRS. Pasien datang

dengan keluhan yang sama. Pasien direncanakan untuk dipasang AV

shunt, akan tetapi karena kaki masih bengkak, pemasangan AV shunt

ditunda.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat hipertensi : (+) sejak 6 tahun yang lalu,tidak

rutin kontrol dan tidak teratur

minum obat

2) Riwayat DM : (+) sejak 6 tahun yang lalu, tidak

rutin kontrol dan tidak teratur

minum obat

3) Riwayat sakit ginjal : (+) sejak ± 2 tahun yang lalu, rutin

HD

4) Riwayat alergi makanan : disangkal

5) Riwayat mondok : (+) 3 hari yang lalu dengan

nefropati DM

d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1) Riwayat hipertensi : disangkal

2) Riwayat DM : disangkal

3) Riwayat sesak nafas : disangkal

4) Riwayat sakit serupa : disangkal

4

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang perempuan berusia 46 tahun. Bekerja sebagai

swasta. Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas pembayaran

Jamkesmas.

f. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien terbiasa makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur,

tahu, tempe, telur, ikan dan kadang makan mie instan.

g. Anamnesis Sistem

1) Kepala : nggliyer (+), kepala terasa berat (-), mudah

rontok (-)

2) Mata : mata berkunang-kunang (+/+), kabur (-/-),

gatal (-/-), mata kuning (-/-), bengkak (-/-), bola

mata menonjol (-/-)

3) Leher : leher cengeng (+)

4) Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-)

5) Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau

darah (-/-), pendengaran berdenging (-/-)

6) Mulut : sukar membuka mulut (-), bibir kering (-), gusi

mudah berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

7) Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), sakit tenggorokan (-),

suara serak (-), sukar menelan (-)

8) Sistem respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri

dada (-), mengi (-)

9) Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (+),

keringat dingin (-), denyut jantung

meningkat (-)

10) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (+), nafsu

makan menurun (-), nyeri ulu hati (+),

sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut

5

nyeri setelah makan (-), BAB warna

merah (+).

11) Sistem muskuloskeletal : lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut

(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)

12) Sistem genitourinaria : sukar BAK (-), nyeri saat BAK (-), panas

saat BAK (-), sering buang air kecil (-),

air kencing warna seperti teh (-), BAK

darah (-), nanah (-), rasa gatal pada

saluran kencing (-).

13) Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+).

14) Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

B. Status gizi BB → 65 kg

TB → 158 cm

BMI → 26,04 kg/ m2

Kesan : Status gizi overweight

Tanda Vital Tensi : 190/110 mmHg

Nadi : 94x/menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 36 x/menit

Suhu : 36,8 0C

C. Kulit Warna sawo matang, ikterik (-)

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks

cahaya (+/+)

F. Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-),

6

luka pada sudut bibir (-)

G. Leher JVP (R+4), trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-)

H. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar

(-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak di SIC IV linea

midclavicularis sinistra

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC VI Linea

medioclavicularis sinistra, Ictus cordis tidak

kuat angkat, thrill (-)

Perkusi Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea

midclavicularis sinistra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis

sinistra

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea

sternalis dekstra

→ konfigurasi jantung kesan melebar ke

kaudolateral

Auskultasi HR 94 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal reguler, bising (-).

Pulmo :

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Kanan Sonor

Kiri Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesi\kuler (+), suara tambahan (+)

7

RBK di basal paru

Kiri Suara dasar vesikuler (+),suara tambahan (+),

RBK di basal paru

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

L. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding thorax,

venektasi (-), caput medusae (-), pulsasi aorta

abdominalis (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Perkusi timpani pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi

(-).

Palpasi Supel, bruit (-), Murphy’s sign (-), hepar dan lien

tidak teraba, nyeri tekan (-)

M. Genitourinaria sekret (-), radang (-)

N. Ekstremitas

Superior dekstra Pitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (+), palmar eritema (-), palmar

ikterik (-)

Superior sinistra Pitting edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-),

clubing finger (+), palmar eritema (-), palmar

ikterik (-)

Inferior dekstra Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem (+),

plantar pedis ikterik (-)

Inferior Sinistra Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-) ,nyeri genu (-), oedem (+),

plantar pedis ikterik (-)

8

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 15/10/12 17/1012 18/10/12 20/10/12 Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 9.2 8.8 9.1 g/dl 12.0-15.6Hematokrit 29 29 29 % 33-45Leukosit 10.0 8.7 18.8 ribu/ul 4.5-11.0Trombosit 255 144 221 ribu/ul 150-450Eritrosit 3.37 3.07 3.29 juta/ul 4.10-5.10Golongan Darah ABO

A

Indeks EritrositMCV 83.5 /um 80.0 – 96.0MCH 26.7 pg 28.0 – 33.0MCHC 32.0 g/dl 33.0 – 36.0RDW 20.5 % 11.6 – 14.6HDW 3.0 g/dl 2.2 – 3.2MPV 7.2 fl 7.2 – 11.1PDW 53 % 25 - 65Hitung JenisEosiofil 1.20 % 0.00 - 4.00Basofil 0.90 % 0.00 – 2.00Netrofil 82.80 % 55.00 – 80.00Limfosit 7.70 % 22.00 – 44.00Monosit 5.60 % 0.00 – 7.00 LUC/AMC 1.90 % -Retikulosit 2.77 % 0.50 – 1.50Kimia KlinikHbA1c 8.7 % 4,8-5,9GDS 380 mg/dl 60-140GDP 270 91 mg/dl 70-110Glukosa 2 jam PP 344 154 mg/dl 80-140Kreatinin 10.0 5.4 6.7 mg/dl 0.6-1.1Ureum 147 94 101 mg/dl <50Elektrolit

NatriumKaliumKloridaKalsium ion

1295.398

0.96

1344.4

1.00

1394.6105

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

136-1453.3-5.198-106

1.17-1.29Besi (SI) 36 ug/dl 33 - 102TIBC 185 ug/dl 228 - 428Saturasi transferin 19.5 % 15.0 – 45.0Feritin 950.6 ng/ml 20.0 – 200.0Kolesterol total 136 mg/dl 50-200LDL kolesterol 69 mg/dl 75-172HDL kolesterol 17 mg/dl 34-82

9

Trigliserida 136 mg/dl <150

b. Urinalisis

Pemeriksaan 15/8/12 Satuan Nilai RujukanMakroskopisWarnaKejernihan

yellowclear

Kimia UrinBerat jenispHLeukositNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinEritrosit

1.0057.5

negatifnegatif

negatifnormalnegatifnormalnegatifnegatif

/ul

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

/ul

1.015-1,0254.5-8.0NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNormalNegatifNegatif

MikroskopisEritrositEritrositLeukositLeukositEpitel SquamousEpitel TransisionalEpitel BulatSilinder HyalineSilinder GranulatedSilinder LekositBakteriKristalYeast like cellSmall round cellMukusKonduktivitasBakteri

1061

0-2--0-

/uL/LPB/uL

/LPB/LPB/LPB/LPB/LPK/LPK/LPK/uL/uL/uL/uL/uL

mS/cm

0-8.70-5

0-7.40-12

NegatifNegatifNegatif

0-3NegatifNegatif

0.0-21500.0-0.00.0-0.00.0-0.00.0-0.03.0-32.0

Positif (+)

c. Tinja

Pemeriksaan 15/10/12

MakroskopisWarnaKonsistensiLendirPusDarah

cokelatlunak

negatifnegatifnegatif

10

Cacing negativeMikroskopisSel epitelEritrositLeukositProtozoaCacingTelur/larva/proglotid

positifpositifpositifnegatifnegatif

negative

Kesimpulan: Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun

fungus patogen

d. Rontgen Thorax (15 Oktober 2012)

kesan : - Cardiomegali

e. Pemeriksaan Darah Tepi (15 Oktober 2012)

Eritrosit : Normokrom, normosit, anisositosis, mikrosit, ovalosit, polikromasi,

sel target, eritroblast (+).

Leukosit : Jumlah dalam batas normal, netrofilia, limfosit atopik, sel muda (-).

Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata.

Kesimpulan: Anemia normokromik normositik dengan netrofilia relatif suspek

e/c proses kronis bersamaan proses infeksi.

G. RESUME

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas terus

menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Sesak bertambah jika melakukan

aktivitas. Pasien tidur menggunakan 3 bantal supaya sesak berkurang. Pasien

mengeluhkan kadang – kadang terbangun pada malam hari karena sesak

nafas. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak Pasien juga terkadang

mengeluhkan cengeng di leher. Keluhan berkurang jika istirahat. Pasien juga

mengeluhkan nggliyer dan badan terasa lemas. Pasien adalah pasien cuci darah

rutin setiap Jum’at. Pasien sudah cuci darah 15 kali. Pasien mengeluhkan

sering kesemutan di kedua kaki. Kesemutan dirasakan menjalar pada dari atas

sampai ke bawah tungkai. Pasien baru pulang mondok di RSDM ± 3 hari

11

SMRS. Pasien datang dengan keluhan yang sama. Pasien direncanakan untuk

dipasang AV shunt, akan tetapi karena kaki masih bengkak, pemasangan AV

shunt ditunda.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan lemah, dengan

tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi pernafasan 36 x/menit . Dari

pemeriksaan mata, konjungtiva pucat di kedua mata. Pemeriksaan leher

didapatkan JVP R+4 . Pada pemeriksaan jantung, dari palpasi ditemukan iktus

kordis teraba di SIC VI Linea medioclavicularis sinistra, dari perkusi

konfigurasi jantung kesan melebar ke kaudolateral Pada pemeriksaan pulmo,

auskultasi ditemukan suara tambahan RBK di kedua paru. Dari pemeriksaan

ekstremitas, ditemukan oedem di keempat ekstremitas.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9. 2; 8.8; 9.1 g/dl, Hct 29;

29; 29%, eritrosit 3.37; 3.07; 3.29 juta/ul, trombosit 255; 144; 221 juta/ul,

leukosit 10.0; 8.7; 18.8 ribu/ul, MCH 26.7 pg, MCHC 32.0 g/dl, RDW 20.5 %,

Netrofil 82.80 %, limfosit 7.70%, retikulosit 2.7%, HbA1c 8,7% , GDS 380

mg/dl, GDP 270 mg/dl, G2PP 344 ; 154 mg/dl, kreatinin 10.0; 5.4; 6.7 mg/dl,

ureum 147, 94, 101 mg/dl, natrium 129; 134; 139 mmol/L, kalium 5.3; 4.4; 4.6

mmol/L, kalsium ion 0.96; 1.00 mmol/L, TIBC 185 ug/dl, feritin 950.6 ng/ml,

LDL kolesterol 69 mg/dl, trigliserida 136 mg/dl. Pada pemeriksaan rontgen

thoraks didapatkan cardiomegali dan oedem pulmonum. Pada pemeriksaan

darah tepi, disimpulkan bahwa anemia normokromik normositik.

12

H. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. CHF NYHA IV

F: Decomp cordis

A: LVH

E: Hipertensi Heart Disease

Ass : Sesak nafas semakin bertambah berat, orthopneu,

dyspneu d’effort, paroxysmal nocturnal dypneu,

RBK(+),cardiomegali, oedem tungkai (+), JVP

meningkat (R+4 cmH2O), hipertensi grade II

IpDx : Echocardiografi, EKG

IpTx : : - Bed rest tidak total ½ duduk

- O2 2 lpm

- Diet jantung 1700 kkal, rendah garam < 5 gr / hari

- Inf NaCl 0,9% 16 tpm mikro

- Inj Furosemid 60 mg/ 8 jam iv

- Captopril 3x 25 mg

IpMx : Balance cairan, EKG

IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya.

IpPx: Ad sanam : Dubia ad malam

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Prblem 2. Nefropati DM stage V

Ass : Riwayat DM 6 tahun, riwayat dirawat dengan sakit serupa,

HD Rutin hari Jum’at, TD: 190/110, Hb: 9,2

IpDx: - Funduscopy

- Protein Esbach

Tx : - HD

- Diet Nefropati DM 1700 kkal, protein 60 gram / hari

- Infus NaCl 0,9% 12tpm mikro

13

- Asam Folat 3 x 1

- CaCO3 3 x 1

- Vitamin B complex 3 x 1

- Injeksi Furosemid 60 mg/ 8 jam iv

Mx : KU / VS , Balance cairan

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk rutin cuci

darah sekali dalam seminggu sekali, jangan makan buah

terlalu banyak.

Ip Px : ad sanam: dubia ad malam

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 3. DM tipe II obese

Ass : - Riwayat sakit gula sejak 6 tahun yang lalu

- Sering kesemutan di kaki

- IMT 26,04 kg/m2 (overweight)

- GDS 380 mg/dl

- HbA1c 8.7 %

- Glukosa puasa 270 mg/dl

Ip Dx : funduskopi, mikrofilamen, profil lipid

Ip Tx : - Bed rest tidak total

- Diet DM 1700 kkal, rendah garam <5g/ hari

- Inj. Novorapid 10 – 10 – 8 IU SC

Ip Mx : GDS pagi

IpEx : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit dan

komplikasinya

IpPx : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad bonam

14