1

LAPORAN KASUS

MANAJEMEN SYOK HEMORAGIK

PADA PASIEN PERIOPERATIF

NEOPLASMA OVARIUM KISTIK SUSPEK GANAS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 31 th

Agama : Islam

No. RM : 281496

Tanggal MRS : 27 Agustus 2013

II. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Perut membesar

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Labuang Baji dengan keluhan perut membesar sejak

2 bulan. Perut dirasakan makin lama makin membesar.

Saat ini pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul dibagian bawah

disertai mual.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi dengan pengobatan tidak teratur, untuk riwayat DM, Alergi

obat dan makanan, Waktu perdarahan memanjang, Asma dan Batuk lama tidak

pernah

d. Riwayat Operasi dan Anestesi sebelumnya :

Tidak pernah

e. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Tidak pernah

f. Riwayat Kebiasaan Buruk

Pasien bukan perokok dan peminum alkohol.

2

g. Riwayat Keluarga

Riwayat Asma, Batuk lama, Hipertensi, DM, Alergi obat, Perdarahan

Memanjang tidak ada.

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sedang

Status Gizi : BB 50 kg,TB 165 cm, BMI = 18,3 kg/m2

(Gizi kurang)

Kesadaran :

a. Kuantitatif = GCS 15 (E4M6V5)

b. Kualitatif = Composmentis

Tanda Vital

a. TD = 140/90 mmHg

b. HR = 96 x/menit

c. RR = 24 x/menit

d. T = 36°C

e. VAS Diam = 1/10; VAS Gerak = 2/10

Kepala :

- Normocephal

- Conjungtiva = anemis (+), Ikterik (-)

- Pupil = Bulat, Isokor 2,5/2,5 mm, Refleks cahaya +/+ Normal

Leher :

- Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

- Massa tumor di Regio Colli (-)

Jantung :

- Inspeksi = Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi = Ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula sinistra

- Perkusi = Pekak

- Auskultasi = Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler; Suara jantung 3 dan

4 tidak ada, Bising jantung (-)

3

Paru :

- Inspeksi = Retraksi dada (-), Gerakan dada simetris

- Palpasi = Vocal fremitus kiri = kanan

- Perkusi = Sonor kiri = kanan

- Auskultasi = Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen :

- Inspeksi = Cembung, ikut gerak nafas

- Palpasi = Distented (+)

- Perkusi = Meteorismus

- Auskultasi = Peristaltik (+) kesan melemah

Ekstremitas:

- Oedem (-); Fraktur (-)

Evaluasi Kesulitan Ventilasi :

- Overweight (-), Bearded (-), Elderly (-), Snorer (-), Edentulous (-)

Evaluasi Kesulitan Intubasi :

- L = Look Externally (leher pendek (-), mandibula menonjol (-), maxila

menonjol (-)

- E = Evaluate 3-3-2 ( Buka mulut > 3 jari, 3 jari antara mentum dan hyoid,

> 2 jari antara hyoid dan cartilago thyroid)

- M = Mallampati 2 (tampak uvula dan palatum molle)

- O = Obstruksi (-)

- N = Neck Mobility (-)

IV. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium (27 /8/2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 11,3 x 103 uL 4.00-10.00 [10

3/uL]

RBC 4,40 x 106 uL 4.00-6.00 [10

6/uL]

Hb 9.8 g/dL 12.00-16.00 [g/dL]

HCT 34 % 37.0-48.0 [%]

4

PLT 357x 103 uL 150-400 [10

3/uL]

CT 4’30’’ 4-10 menit

BT 2’30’’ 1-7 menit

GDS 142 mg/dl 74-110 mg/dl

Albumin 2,1 3,4-5,0

2. Foto Thoraks Posisi PA : Kesan Normal

3. USG Abdomen : - Kesan Suspek Tumor Adnexa 23.1 x 22.6 cm (Tumor Dermoid)

- Ascites

V. Diagnosis

- Obgin : Neoplasma Ovarium Kistik Suspek Ganas

- Interna : Hipertensi Grade 1

VI. Rencana

a. Operasi

Suboptimal Debulking

b. Anestesi

Pasien ASA PS Kelas 2 Epidural

VII. Penatalaksanaan pre-operatif

Inform consent

Premedikasi : (diminum pukul 22.00 WITA)

- Alprazolam 1 x 0.5 mg

- Ranitidin 1 x 150 mg

- Amlodipin 1 x 10 mg

Pasang infus dengan abbocath 18G ditangan kanan dengan RL 24 tpm

Puasa 8 jam mulai pukul 24.00 WITA.

Injeksi Ceftriakson 2 gram 1 jam sebelum operasi

Ambil WB 2 kantung di Bank darah dengan MABL 318 cc dan siap 2

kantung di PMI

5

Teknik Anestesi : CEGA (Epidural + GETA)

EPIDURAL

1. Persiapan

- Pasien posisi supine

- Terpasang IV line 18G di tangan kanan dengan RL

- Terpasang monitor standar (SpO2, Tensimeter, EKG)

- Loading RL 500 cc

2. Premedikasi

- Ondansetron 4 mg IV

3. Epidural

- Pasien Posisi LLD

- Identifikasi interspace Th. XII - L I

- Asepsis dengan betadine, skin wheal dengan Lidokain 2% 2 cc

- Insersi jarum tuohy 18G dengan paramedian approach, LCS (-), LOR (+)

- TD = Lidokain 2% 60 mg + Epinefrin 1:200.000

- Fiksasi Epidural

GETA

1. Premedikasi = Fentanil 100 mcg IV, Lidokain 2% 60 mg IV

2. Preoksigenasi dengan O2 8-10 lpm via face mask

3. Induksi = Propofol 100 mg IV vemtilasi (+)

4. Intubasi

- Atracurium 30 mg IV

- Identifikasi plica vocalis Lidokain 2% spray

- Insersi ETT No 7 ID dengan kedalaman ETT 20 cm

- Cuff dikembangkan, Cek BP kiri = kanan, Rh -/-, Wh -/-

- Fiksasi ETT pada sudut mulut kanan.

5. Maintenance

- O2 4 lpm

- Isofluran 1 – 1.5 vol %

- Fentanyl 30 mcg/30 menit

- Atracurium 5 mg/30 menit

6. Pasien pindah ke ICU, Delay Extubation

6

Intraoperatif :

- MABL : 318 cc

- Kehilangan darah + 3 liter

Hemodinamik :

TD : 70/30 mmHg

Nadi : 140x/menit

RR : 36x/menit

- Manajemen cairan :

Pasien termasuk kategori kelas IV syok hipovolemik karena perdarahan,

resusitasi cairan yang dilakukan intraoperatif menggunakan kristaloid (Ringer

laktat) sebanyak 13 kolv yaitu 6000 cc ditambah koloid sebanyak 3 kolv (1500

cc).

-Hemodinamik setelah resusitasi cairan :

TD : 90/50 mmHg

Nadi : 125 x/menit

RR : 30x/menit

7

DISKUSI

Pasien wanita umur 31 tahun MRS dengan keluhan perut membesar sejak

+ 2 bulan yang lalu. Saat ini pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul di bagian

bawah disertai nausea. Riwayat penyakit dahulu hipertensi dengan pengobatan

tidak teratur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang dengan indeks

massa tubuh 18,3 kg/m2. Dari tanda vital didapatkan hipertensi grade I dengan

tekanan darah 140/90 mHg dan VAS diam 1/10; VAS gerak 2/10. Pasien tampak

anemis dan pemeriksaan abdomen tampak cembung dan distended, peristaltik

kesan melemah.

Berdasarkan klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists

(ASA), saat ini pasien termasuk ASA PS 2 yaitu dengan penyakit sistemik ringan

namun tidak mempengaruhi aktivitas sehari-hari dimana pada pasien tersebut

terdapat hipertensi grade I dengan pengobatan yang tidak teratur, Hb 9,8 gr/dl,

Wbc 11.300 uL, serta Albumin 2,1.

Rencana anestesi pada pasien tersebut adalah epidural oleh karena untuk

penanganan nyeri pasca operasi dan dilanjutkan GETA karena melihat kondisi

hemodinamik pasien intraoperatif tidak stabil dan juga operasi yang awalnya

hanya suboptimal debulking dilanjutkan dengan kolostomi sehingga operasi

berlangsung lama. Penurunan hemodinamik pasien intraoperatif yang dilihat dari

penurunan tanda vital oleh karena jumlah perdarahan yang sangat banyak sekitar

+ 4 liter dan melampaui MABL pasien yang berjumlah 318 cc menunjukkan

keadaan syok hemoragik sehingga membutuhkan resusitasi cairan segera. Pasien

termasuk kategori kelas IV syok hipovolemik karena perdarahan, resusitasi cairan

yang dilakukan intraoperatif menggunakan kristaloid (Ringer laktat) sebanyak 13

kolv yaitu 6000 cc ditambah koloid sebanyak 3 kolv (1500 cc). Terdapat

peningkatan hemodinamik namun masih di bawah normal yang dilihat dari tanda

vital pasien.

8

PEMBAHASAN

Pasien ini menunjukkan gejala dan tanda syok hipovolemik karena

perdarahan yang dialami saat menjalani operasi atau disebut juga syok hemoragik

adalah kondisi dari berkurangnya perfusi ke jaringan, yang menyebabkan

ketidakmampuan pengangkutan oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk sel

akibat perdarahan. Saat kebutuhan oksigen sel lebihi suplainya, maka sel maupun

organ akan berada pada level syok.1,2

Hal ini dapat dilihat dari penurunan dari

hemodinamik pasien dimana awalnya gejala dari defisit intravaskuler berupa

hipotensi (70/50 mmHg), takikardi (140x/menit), capillary refill time memanjang

dan takipneu (36 x/menit). Yang selanjutnya diikuti oleh defisit interstitial seperti

turgor kulit jelek, mata sangat cekung, mukosa bibir kering. Kumpulan gejala

tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi

tubuh. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh untuk

mempertahankan cardiac output terutama ke organ vital seperti otak dan

jantung.2,3

Berdasarkan jumlah perdarahan yang dialami pasien selama intraoperatif

yaitu sekitar 3 liter yang diperhatikan dari darah yang tertampung dalam kontainer

suction, maka pasien dikategorikan syok hemoragik grade IV menurut Advanced

Trauma Life Support oleh karena darah yang keluar > 2000 cc atau > 40%.

Perkiraan volume darah yang hilang dengan kriteria Traumatic Status dari

Giesecke, pasien termasuk TS II dimana terdapat hipotensi, takikardi, oligouria,

kesadaran menurun.1,2

Penurunan hemodinamik pasien yang disebabkan oleh karena perdarahan

sehingga dibutuhkan resusitasi segera. Tekanan darah sebelum resusitasi 70/30

mmHg, Nadi 140x/ menit, RR 36 x/menit, setelah dimasukkan cairan

menggunakan kristaloid (Ringer laktat) sebanyak 13 kolv yaitu 6000 cc ditambah

koloid sebanyak 3 kolv (1500 cc). Terdapat peningkatan hemodinamik TD 90/50

mmHg, 125x/menit, RR 30x/menit, namun belum optimal oleh karena resusitasi

yang dilakukan belum maksimal. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume

kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah

9

yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi

volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraselular. Ini dikenal

sebagai “hukum 3 untuk 1” (3 for 1 rule).1

Perdarahan sebanyak + 3 liter

seharusnya dilakukan resusitasi bila mengguakan aturan rehidrasi 3 : 1

menggunakan kristaloid sebanyak 9.000 cc (18 kolv) atau menggunakan cairan

kristaloid sebanyak 6000 cc ditambah koloid 1 liter atau darah 1 liter.

Resusitasi yang seharusnya dilakukan berdasarkan jumlah perdarahan

selama intraoperatif itupun masih kurang oleh karena belum diperhitungkan

kehilangan cairan karena penguapan dan redistribusi internal cairan tubuh atau on

going lost (sekuestrasi) yang jumlahnya tidak diketahui tergantung dari seberapa

besar manipulasi pembedahan yang dilakukan. Kehilangan karena penguapan

paling nyata terlihat pada luka besar karena kehilangan ini sebanding dan luas

area permukaan yang terbuka dan jangka waktu prosedur pembedahan.

Redistribusi cairan internal sering disebut " rongga ketiga" dapat menyebabkan

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler yang banyak dan

menyebabkan penurunan dari isi intravaskular yang berat.4

Terapi cairan perioperatif terdiri dari penggantian defisit cairan yang

terjadi sebelum operasi, cairan yang hilang selama operasi (kebutuhan

pemeliharaan), dan cairan yang keluar karena pembedahan seperti perdarahan.

Melihat kondisi hemodinamik pasien yang tidak stabil mulai dari intraoperatif

hingga post operatif, sehingga perlu bantuan ventilator di perawatan intensif care,

dan juga evaluasi respon pasien terhadap resusitasi yang dilakukan dari

hemodinamik pasien perlu diperhatikan dengan ketat. Pulihnya tekanan darah ke

normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan

bahwa perfusi sedang kembali ke normal. Jumlah produksi urin merupakan

indikator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal. Produksi urin yang normal

pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup. Sebab itu, keluaran

urin merupakan salah satu dari pemantauan utama resusitasi dan respons

penderita. Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau

aliran darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan

keluaran urin sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa. 1,3,4

10

Tabel 1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah1

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi Normal/↑ ↓ ↓ ↓

Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35

Produksi Urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 <5

CNS/Status Mental Sedikit Cemas Agak

Cemas

Cemas,

Bingung

Bingung,

Lesu

Penggantian Cairan

(Hukum 3:1)

Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan

darah

Kristaloid

dan darah

Tabel 2. Traumatic status dari Giesecke2

Tanda TS I TS II TS III

Sesak nafas - Ringan ++

Tekanan darah N Turun Tak teratur

Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba

Urin N Oliguria Anuria

Kesadaran N Disorientasi / Koma

Gas darah N pO2 / pCO2 pO2 / pCO2

CVP N Rendah Sangat rendah

Blood loss % EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%

11

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons, editor. Advanced Trauma Life Support.

Diterjemahkan oleh Komisi Trauma Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Edisi

Ketujuh. 2004. hal 73-92

2. Undeani John, Hemorrhagic Shock.[online] feb 3, 2011, [cited Des 30 2011].

Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/432650-

overview

3. Andrew Pope, Geoffrey French, and David E. Longnecker, Editors.

Pathophysiology of Acute Hemorrhagic Shock. Fluid Resuscitation: State of

the Science for Treating Combat Casualties and Civilian Injuries. US:

National Academy Press. 1999. Page 19-43

4. Morgan E, Mikhail S. Maged, Muray J. Michael. Fluid Management &

Transfusion. Clinical Anesthesiologist, 4th

edition. US : McGraw Hill.2006.