2.2 Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Stuktur Jaringan yang

Berhubungan

Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta lunak yang

yang mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan kemungkinan

prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-tulang, otot-otot,

pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi berlokasi sekitar daerah

pembedahan periodontal.

2.2.1 Mandibula

Mandibula adalah tulang bentuk tapal kuda dihubungkan dengan kepala oleh

temporomandibular joint.

Canalis mandibula ditempati saraf dan pembuluh alveolar inferior, dimulai

dari foramen mandibula di permukaan medial ramus mandibula dan membelok ke

bawah dan ke depan, menjadi horizontal di bawah apical molar. Jarak dari kanal ke

apical molar paling pendek berada di molar ketiga dan jarak meningkat semakin ke

anterior. Pada daerah premolar canal dibagi menjadi dua: incisive canal, yang

berlanjut secara horizontal ke midline, dan mental canal, yang naik dan membuka di

foramen mentale.

Foramen mentale, dimana nervus dan pembuluh mentale muncul, berlokasi

pada permukaan bukal mandibula di bawah apical premolar, kadang-kadang

mendekati premolar kedua dan biasanya separuh jalan antara batas bawah mandibula

dan margin alveolar. Bukaan foramen mentale menghadap menaik dan secara distal,

dengan batas superior posterior kemiringa secara berangsur-angsur ke permukaan

tulang. Jika muncul, nervus mentale membagi ke dalam tiga cabang. Cabang pertama

nervus membelok ke depan dan menurun menyuplai kulit dan dagu. Dua cabang

lainnya berjalan secara anterior dan naik menyuplai kulit dan membrane mukosa bibir

bawah dan mukosa permukaan alveolar labial.

Pembedahan trauma nervus mentale bisa menghasilkan parestesia bibir, yang

lambat pemulihannya. Lokasi dan penampilan nervus mentale mengurangi

kemungkinan injury.

Pada sebagian atau seluruh rahang edentulous, hilangnya bagian mandibula

membawa mandibula canal mendekati batas superior. Ketika pasien ini dievaluasi

untuk penempatan atau implant, jarak antara canal dan permukaan superior tulang

harus secara hati-hati ditentukan untuk menghindari injury bedah pada nervus.

Nervus lingual, bersama dengan nervus alveolar inferior, adalah cabang divisi

posterior nervus mandibula dan turun sekitar ramus mandibula medial dan di depan

nervus alveolar inferior. Nervus lingual berada dekat dengan permukaan mukosa oral

pada area molar ketiga dan semakin dalam. Nervus lingualis bisa rusak selama injeksi

anestesi dan selama prosedur bedah mulut seperti ekstraksi molar ketiga. Lebih

sedikit, nervus lingual mungkin mengalami injuri ketika sebagian ketebalan flap

periodontal ditinggikan pada region molar ketiga atau ketika melepaskan insisi

dibuat.

Prosesus alveolaris, yang menyediakan dukungan tulang pada gigi,

mempunyai lekukan distal lebih dangkal dari pada corpus mandibula, membuat

permukaan datar di area posterior antara gigi dan batas anterior ramus. Hasil ini pada

formasi ridge oblique eksterna, yang berjalan menurun dan ke depan pada region

molar pertama atau kedua. Terapi resektif tulang bisa sulit atau tidak mungkin pada

area karena sejumlah tulang yang bisa dihilangkan.

Palatum keras ; tori yang lebih kecil dapat dilihat dipalatal akar gigi-gigi molar.

2.2.2 Maksila

Maxilla terdiri dari tulang yang membentuk sinus maxillary. Maxilla memiliki 4

processus yang terdiri dari:

Processus alveolar yang terdiri dari soket rahang atas.

Processus palatinal secara horizontal mempertemukan kedua bagian maxilla

di bagian midline yaitu sutura intermaxillary dan meluas ke posterior dengan

horizontal plate dari tulang palatinal untuk membentuk palatum keras.

Processus zygomaticus meluas ke lateral dari area molar pertama dan

kedalamannya terbatas oleh vestibular fornix.

Processus frontalis meluas ke tulang frontalis pada sutura frontomaxillary.

Terminal dari percabangan nervus nasopalatinus dan pembuluh darah masuk

ke canalis incisivus, dimulai dari daerah midline palatum anterior. Mucosa yang

melapisi canalis incisivus berupa sebuah protuberantia yang disebut papilla incisivus.

Pembuluh darah yang melewati canalis incisivus berupa caliber yang kecil, dan

komplikasi pembedahan kemungkinannya kecil.

Foramen palatinal besar , hingga 3-4 mm ke anteroposterior ke perbatasan

palatum keras. Nervus palatinal dan pembuluh darah yang masuk melalui foramen

dan terus akan menjalar ke anterior dari submukosa palatal, antara palatal dengan

processus alveolaris. Palatal flap dan donor site untuk gingival graft harus dilakukan

dengan hati-hati karena dapat menyebabkan hemoragi jika pembuluh darah dalam

foramen palatinal terluka.

Membran mukosa melapisi palatum keras dan melekat pada dasar tulang.

Submucosa dari palatum posterior hingga molar pertama mengandung kelenjar

palatal, dimana lebih compact pada palatum lunak dan meluas ke anterior, mengisi

jarak antara jaringan ikat mukosa dan periosteum dan melindungi pembuluh yang

ada di bawahnya dan nervus.

Area di belakang molar yang terakhir disebut tuberositas maxillary dan terdiri

dari sudut posteroinferior permukaan infratemporal maxilla, bagian tengah

berhubungan dengan processus pyramidal dari tulang palatinal. Bagian tersebut

dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa dan mengandung terminal branches dari nervus

palatinal middle dan posterior. Eksisi dengan pembedahan distal wedge

dilakukan dari otot tensor palatinal bagian tengah, yang dimulai dari sayap tulang

sphenoid dan berakhir pada tendon yang dibentuk aponeurosis palatinal, dan melekat

dan meluas ke posterior palatum keras. Pada body maxilla terdapat sinus

maxillary atau antrum maxillary, yang mana berupa cekungan berbentuk pyramidal

rata-rata besarnya 30 mm secara anteroposterior dan 25 mm secara faciomedially,

dengan dasar nya ke hidung dan yang dilapisi oleh respiratory epithelium ( columnar

ciliated epithelium). Empat dinding yang menyusun daerah sinus bagian inferior,

terdiri dari processus alveolar, dan dinding facial, orbital, dan infratemporal. Sinus

maxillary terbuka ke superior ke dalam middle nasal fossa dan secara anterior dalam

sinus.

Darah yang disediakan untuk sinus berasal dari anterior dan posterior superior

alveolar artery dan sphenopalatinal artery, seluruh merupakan percabangan dari artery

maxillary. Dinding inferior dari sinus maxillary terpisah dari apices dan akar dari gigi

posterior rahang atas oleh bone plate tipis. Pada daerah dinding tulang posterior sinus

maxilla yang edentulous hanya akan berkontak dengan bone plate yang tipisdengan

mukosa alveolar. Menentukan perluasan sinus maxilla yang berhubungan dengan

pembedahan adalah penting untuk menghindari terjadinya hubungan dengan

oroantral, yang berhubungan dengan penempatan implant. Pada rahang yang

edentulous, menentukan jumlah tulang yang ada di anterior, di bawah dasar nasal

cavity, juga merupakan hal yang kritis.

Antara maxilla dan mandibula memiliki exotosis atau tori , yang dianggap

sebagai variasi anatomi dan sifatnya normal. Terkadang struktur ini menjadi

penghalang dalam menghilangkan plak pada gigi. Kebanyakan letak torus mandibula

pada daerah lingual caninus dan premolar dan di atas otot mylohyoid. Torus

maxilarry biasanya terletak pada midline dari palatum keras; torus yang kecil tampak

di atas akat palatal molar.

2.2.3 Otot

Beberapa otot mungkin ditemui saat melakukan flap periodontal, khususnya

dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot mentalis, incisivus labii

inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris (triangularis), incisivus

superioris labii, dan otot buccinator. Perlekatan tulang dan otot ini memberikan

pergerakan pada bibir dan pipi.

2.2.4 Spasia Anatomi

Beberapa ruang atau kompartemen anatomi ditemukan menutup bidang

operasi pada bedah periodontal. Ruang ini memiliki jaringan ikat longgar tetapi dapat

dengan mudah bengkak oleh cairan inflamasi dan infeksi.

Bedah invasi pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi yang berbahaya dan

harus dihindari. Beberapa ruang secara singkat dijelaskan di sini. Untuk informasi

lebih lanjut, dapat dibaca di sumber-sumber lainnya.

Fossa kaninus mengandung berbagai jumlah jaringan ikat dan lemak dan

dibatasi superior oleh quadratuss labii superior, anterior oleh orbicularis oris, dan

posterior oleh otot buccinator. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan pada

bibir atas, menghapuskan nasolabial fold , dan kelopak mata atas dan bawah,

menutup mata.

Ruang buccal terletak antara otot buccinator dan otot masseter. Infeksi daerah

ini menghasilkan pembengkakan di pipi, tetapi dapat memperpanjang ke ruang

temporal atau ruang submandibular, dimana yang berhubungan dengan ruang bukal.

Ruang mentalis, terletak di regio simfisis mentalis, yaitu yang melekat pada

otot mentalis, otot depressor bibir bawah, dan otot depressor dari sudut mulut. Infeksi

dari daerah ini adanya pembengkakan besar pada dagu dan memperpanjang kebawah.

Ruang mastikator terdiri dari otot masseter, otot pterygoid, insersi tendon otot

temporalis, dan ramus mandibula dan bagian belakang bodi mandibula. Infeksi

daerah ini menghasilkan pembengkakan di wajah dan trismus parah dan rasa sakit.

Jika abses menempati bagian terdalam area ini, wajah yang bengkak mungkin tidak

terlihat jelas, tetapi pasien mungkin mengeluh rasa sakit dan adanya trismus. Pasien

juga mungkin mengalami kesulitan dan ketidaknyamanan ketika menggerakkan lidah

dan menelan.

Ruang sublingual terletak di bawah mukosa oral di anterior dari dasar mulut

dan berisi kelenjar sublingual dan duktus ekskretoris nya, submandibular atau duktus

Wharton, dan dilalui oleh nervus lingualis dan pembuluh darah dan nervus

hypoglossal. Batas nya adalah otot geniohyoid dan otot genioglossus medial dan

permukaan lingual dari mandibula dan di bawah otot mylohyoid lateral dan anterior.

Infeksi pada daerah ini menaikkan dasar mulut dan memindahkan lidah,

mengakibatkan rasa sakit dan sulit menelan tetapi hanya sedikit pembengkakan pada

wajah.

Ruang submental ditemukan antara otot mylohyoid superior dan platysma

inferior. Dibatasi lateral oleh mandibula dan posterior oleh tulang hyoid, dan idilalui

oleh bagian anterior dari otot digastric. Infeksi wilayah ini muncul dari daerah gigi

anterior rahang bawah dan mengakibatkan pembengkakan di regio submental; infeksi

menjadi lebih berbahaya karena bila diteruskan ke posterior.

Ruang submandibular ditemukan di luar ruang sublingual, di bawah otot

mylohyoid dan otot hyoglossus. Ruang ini berisi kelenjar submandibular, yang

membentang di atas sebagian otot mylohyoid, sehingga berhubungan dengan ruang

sublingual, dan sejumlah kelenjar getah bening. Infeksi daerah ini berasal di daerah

molar atau premolar dan mengakibatkan pembengkakan yang menghilangkan garis

submandibular dan nyeri saat menelan. Ludwig’ angina adalah bentuk parah dari

infeksi pada ruang submandibular yang dapat memperpanjang ke ruang sublingual

dan submental, menghasilkan pengerasan dasar mulut dan dapat menyebabkan

terjadinya sesak napas akibat edema pada leher dan glottis (celah suara). Meskipun

bakteriologi dari infeksi tersebut belum sepenuhnya ditentukan, diduga infeksi

campuran dengan komponen anaerobik penting.

Bagian distal molar ketiga, oblique ridge eksternal berbatasan dengan

retromolar triangle. Pada daerah tersebut terdapat kelenjar dan jaringan adipose

dimana mukosanya tidak berkeratin. Jika terdapat ruang di distal molar yang terakhir,

maka akan terisi oleh gingival yang membesar dan untuk beberapa kasus distal wedge

procedure dilakukan

Di dalam body mandibula terdapat mylohyoid ridge, dekat dengan margin

alveolar dari molar ketiga dan diteruskan ke daerah anterior. Otot mylohyoid, masuk

ke dalam ridge tersebut, sehingga dengan ruang sublingual terpisah, dan letaknya

lebih ke anterior dan superior, dari rongga submandibular, letaknya lebih ke posterior

dan inferior.

Anatomi dari Lesi Tulang

Pola Attachment Loss

Bentuk dari lesi tulang yang berhubungan dengan furkasi sangat bermacam-

macam. Horizontal bone loss dapat memperlihatkan furkasi yang setipis facial/lingual

plates dari tulang yang mungkin hilang selama resorpsi. Selain itu pada bagian

dengan tepian tulang yang menebal kemungkinan akan mengeras dan berpengaruh

pada perkembangan dari firkasi dengan komponen vertikal dalam. Pola dari bone loss

pada permukaan lainnya dari gigi yang bersangkutan dan gigi yang berdekatan juga

harus diperhatikan selama treatment planning. Pengobatan yang diberikan pada

multiwalled bony defects berbeda dengan yang di daerah horizontal bone loss.

Complex multiwalled defects dengan komponen vertical interradikular yang dalam

kemungkinan menjadi kandidat untuk therapy regenerative. Selain itu juga, molar

dengan attachment loss yang parah hanya di salah satu akarnya saja dapat diobati

dengan prosedur resective.

Temuan Lainnya di Gigi

Kondisi dari dental dan periodontal dari gigi yang berdekatan harus

diperhatikan selama treatment planning untuk keterlibatan furkasi. Kombinasi dari

keterlibatan furkasi dan perkiraan akar dengan gigi yang berdekatan menunjukkan

masalah yang sama dengan yang terjadi pada furkasi tanpa root separation yang

adekuat. Adanya adequate band dari gingiva dan vestibulum yang tergolong sedang

sampai dalam akan memfasilitasi kinerja dari prosedur bedah yang termasuk dalam

indikasi.

Treatment dari Furcation Defects

Tujuan dari pengobatan furkasi adalah untuk

1) Memfasilitasi pemeliharaan

2) Mencegah attachment loss lebih jauh lagi

3) Menghilangkan furcation defects menjadi masalah pemeliharaan periodontal.

Pemilihan dari tipe pengobatan bergantung pada class dari keterlibatan

furkasi, perpanjangan dan konfigurasi dari bone loss, dan faktor anatomi lainnya.

Therapy Untuk Kerusakan Furkasi Dini : Klas I

Insipien atau kerusakan furkasi dini (klas I) dapat dihilangkan dengan therapy

periodontal yang biasa. Karena pocket yang terbentuk suprabony dan belum

memasuki furkasi, maka oral hygiene, scaling, dan root planning sangatlah efektif.

Jika ada restorasi yang overhang pada bagian margin dan sangat tebal, facial grooves,

atau cervical enamel projections harus dihilangkan dengan odontoplasty,

recontouring, atau replacement. Resolusi dari suatu inflamasi dan perbaikan

berikutnya dari ligamen periodontal dan tulang biasanya cukup untuk memperbaiki

kesehatan periodontal.

Therapy Untuk Keterlibatan Furkasi : Klas II

Ketika komponen horizontal dari furkasi telah termasuk (klas II),

pengobatannya menjadi semakin rumit. Keterlibatan horizontal yang dangkal tanpa

signifikan vertikal bone loss biasanya mempunyai respon yang baik terhadap

localized flap operation dengan odontoplasty dan osteoplasty. Klas II furkasi yang

dalam dan terisolasi mungkin berespon terhadap prosedur flap dengan osteoplasty

dan odontoplasty. Hal ini bisa mengurangi puncak dari furkasi dan menjembatani

gingival kontur sehingga memfasilitasi plaque removal bagi pasien.

Therapy Untuk Kerusakan Furkasi yang Parah: Klas II-IV

Perkembangan dari komponen horizontal yang signifikan dari satu atau lebih

furkasi dari gigi berakar jamak (klas II, III, IV) dan/atau perkembangan dari

komponen vertikal yang dalam ke furca merupakan masalah tambahan. Treatment

nonsurgical biasanya kurang efektif. Periodontal surgery, endodontics, dan restorasi

dari gigi dapat memperbaiki gigi.

Therapy Pembedahan Untuk Keterlibatan Furkasi

Root Resection

Root resection dapat diindikasikan untuk gigi berakar jamak dengan

keterlibatan furkasi yang tergolong klas II sampai klas IV. Root resection dapat

dilakukan pada gigi vital atau gigi yang telah menjalani perawatan endodontik.

Sangat disarankan untuk mendapatkan therapi endodontik terlebih dahulu sebelum

dilakukan reseksi pada akar. Jika ini tidak dimungkinkan terjadi, maka pulpa harus

dihilangkan, kekuatan dari kanal harus ditentukan, dan kamar pulpa diobati dahulu

sebelum reseksi.

Pada keadaan umum gigi yang direncanakan untuk mendapat perlakuakn root

resection harus mempunyai kriteria sebagai berikut

1. Gigi yang sangat penting dilihat secara keseluruhan dari rencana dental

treatment

2. Gigi yang mempunyai attachment yang cukup untuk fungsi

3. Gigi yang dimana tidak ada lagi terapi yang dapat diperkirakan

4. Gigi pada pasien yang mempunyai oral hygiene baik dan aktivitasnya rendah

untuk karies

Di bawah ini ada beberapa bantuan untuk menentukan akar gigi yang manakah

yang harus dihilangkan:

1. Hilangkan akar yang akan menghilangkan furkasi dan dapat mempertahankan

bentuk dari akar yang tersisa

2. Hilangkan akar dengan jumlah kehilangan attachment dan tulang yang paling

besar. Sudah sangat jelas bahwa periodontal attachment yang cukup harus

tetap ada setelah pembedahan untuk tempat gigi menjalankan fungsinya

3. Hilangkan akar yang berkontribusi paling baik dalam mengeliminasi masalah

periodontal gigi yang berada di dekatnya

4. Hilangkan gigi dengan masalah anatomi yang paling besar

5. Hilangkan akar yang mempunyai kerumitan dalam pemeliharaan periodontal

di masa mendatangnya.