makalah medikal bedah
Transcript of makalah medikal bedah
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
1/56
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar BelakangKeperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya
sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik
dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya
maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di
lingkungannya setiap saat.
Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak
terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan,
variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan
yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan
pelayanan asuhan keperawatan.
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak
yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan
kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya,
sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat
tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam
melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat
meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akanmerasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal
dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu
memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga
akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
2/56
secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.
B. Tujuan1. Tujuan umum
Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatanb. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedahc. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah
C. Manfaat1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi
pembaca pada umumnya dan Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu.
2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam prosesbelajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
3/56
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan1. Pengertian
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan
ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998
).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian
adalah sebagai berikut :
a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yangterjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dandapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
2. Komponen Dokumentasi KeperawatanPeran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi
sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung
jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari
dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu
menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
4/56
dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga
aspek :
1. KomunikasiKapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan
menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,
perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan
semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan,
perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut
untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Kegunaan komunikasi :
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaatb. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatatd. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
2. Proses KeperawatanPerawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan,
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses
keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga
pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral
proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat
kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis
dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
5/56
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi),
2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuaidengan prosedur dalam catatan yang permanen,
3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa datayang akurat
4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian daricatatan yang permanen
5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yangdiharapkan dari klien.
3. standar dokumentasiPerawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang
efektif, lengkap dan akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi ataupemerintah
ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang adamenjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanankesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan
keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
6/56
iv. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentangkegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
4. Tujuan utama dokumentasiTujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu
catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini jugamenyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatanb. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klienc. Informasi terhadap perlindungan individud. Bukti aplikasi standar praktik keperawatane. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatanf. Pengurangan biaya informasig. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukanh. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatani. Informasi untuk murid
j. Persepsi hak klienk. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l. Suatu data keuangan yang sesuaim. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :
a. menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalamasuhan keperawatan
b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat ataupihak lain melalui komunikasi tulisan.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatand. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
7/56
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukumf. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )
5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek :
1. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
8/56
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau
obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal
ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat
dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
6. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
a. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
2. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatandokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.
3. Legidibilitya. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian. Misal :
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
9/56
b. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengertioleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim
untuk menggunakan istilah tersebut.
4. Accuracya. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek
yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
b. Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikianjuga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / datayang penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanyaperubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dansetiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakanpinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan digantidengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10.Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelaspenulis
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
10/56
11.Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulisdata terakhir.
12.Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap7. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajiana. Mengumpulkan Data
b. Validasi datac. Organisasi datad. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatana. Analisa data
b.Identifikasdi masalahc. Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensia. Prioritas Masalah
b. Menentukan tujuanc. Memilih strategi keperawatand. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasia. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c.Memberikan laporan secara verbald. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasia. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuanc. Memodifikasi rencana keperawatan
8. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan KeperawatanDalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
1. NaratifBentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
11/56
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter,
catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai
untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu
catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data)
sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang
harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya
yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif
Keuntungan catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan darikejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yangdisukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadianperubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpangtindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atausebagian besar catatan tersebut
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
12/56
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaranklinis pasien secara menyeluruh
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntunpertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasiyang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu2. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,
terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet
instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.
Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini
dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam
pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan
adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalahSuatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan
dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
13/56
misal pada data vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepatb. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putusc. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkanb. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
9. Standar Dokumentasi KeperawatanMerupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang
berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam
praktek keperawatan.
a. Standar I.Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
b. Standar 2.Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
c. Standar 3.Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
d. Standar 4.Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
e. Standar 5.Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
f. Standar 6.Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
g. Standar 7.Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
h. Standar 8.Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan keperawatan selanjutnya
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
14/56
B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedaha. Pengertian
Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang
didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan
bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan
atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan
struktur akibat trauma.
Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan, dimana
keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan bio- psiko-sosio-spritual yang komprehensif
ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia.
Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan
1. Kelemahan fisik2. Kelemahan mental3. Masalah psikososial4. Keterbatasan pengetahuan5. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS, 1992)
Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang
beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada
kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa
karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang
maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik
keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang
yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang
beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik
dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah
kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow
menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan
fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri.
Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
15/56
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan
keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap
kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan
asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap
hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang
berkembang.
b. Dokumentasi Data PasienData pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan
kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat
keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam
analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk
perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan
kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak
rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian
luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang
terpisah-pisah dapat catat dengan segera.
c. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang
tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama
seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain,
penggunaan data berbeda.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:
a. Pengkajian awalData pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah
sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan
demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang
mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang
tepat dari populasi pasien spesifik.
Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data
Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan
pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan
kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada
metode orientasi masalah.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
16/56
b. Pengkajian BerkesinambunganKarena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya,
pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian
tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap
saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.
Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan
untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan
diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian
juga untuk pengkajian awal.
Contoh pengkajian data subjektif :
1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahanyang kedua kalinya dan merasa cemas
2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahanContoh pengkajian data objektif :
a. Alergib. Tanda-tanda vitalc. Berat badand. Hasil lab/rontgene. Feses cair atau padatf. Muntahg. Suara nafas
2. Diagnosa KeperawatanLangkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan
dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis,
namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi
diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir
dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk
praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan
dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan.
Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak
tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.
Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk,
independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
17/56
keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada
ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa
diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah
atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak
diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang
maju ketingkat kesehatan yang optimal.
Contoh diagnosa keperawatan:
Pola nafas tidak efektif :
a. Gangguan pertukaran gasb. Mobilitas, gangguan fisikc. Nyeri kronisd. Gangguan pola tidure. Gangguan integritas kulit
3. PerencanaanPerencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
a. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatanb. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap
diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan
mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan.
Kegiatan ditermionologi pesan perawatan dan mencantumkan petunjuk
yang jelas.
4. ImplementasiPerawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai
strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan
pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu
masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab
yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi
keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan
dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada
tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan
pasien dengan melaksanakan kegiatan.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
18/56
Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk
tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan.
Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat
profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan
kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat
d. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu :1. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan
scientific metode berlandaskan etika keperawatan.
Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,
selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio, psiko, social,
cultural dan spiritual, dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk
memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan
standarisasi profesi keperawatan.
Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah
menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih
tinggi. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance, sensitive, empati,
dan trust kepada klien, selain itu perawat harus memahami dan
mengaplikasikan prinsip- prinsip moral dalam praktek keperawatan antara
lain :
a. Autonomib. Beneficiencic. Justiced. Fidelity ( setia)e. Veracity ( kejujuran )f. Avoiding killing2. Berdasarkan ilmu pengetahuan
Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan
formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah. Ilmu pengetahuan terus
berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ), sehingga dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien berdasarkan perkembangan ilmu
pengetahuan terbaru.
3. Menggunakan scientific metode
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
19/56
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap- tahap dalam proses
keperawatan berasarkan pendekatan ilmiah. Dengan menggunakan
standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA, NIC, NOC )
4. Berdasarkan etika keperawatanPerawat dalam melaksanakan tugasnya, dituntut untuk dapat menerapkan
asas etika keperawatan yang ada, meliputi asas autonomy ( menghargai hak
pasien/ kebebasan pasien ), beneficience ( menguntungkan bagi pasien ),
veracity ( kejujuran ), justice ( keadilan ).
Fungsi kode etik keperawatan antara lain :
a. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat, klien, tenaga kesehatanlain , masyarakat dan profesi keperawatan.
b. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatanc. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatand. Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan
yang benar.
e. penyakit keperawatan medikal bedah1. appendicitis2. Ca. Mamae3. Cedera Kepala4. chf5. ckd6. stroke7. dm8. fraktur
http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=67:ca-mamae-&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=70:chf&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71:ckd&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=72:stroke&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=73:dm&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=63:fraktur&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=63:fraktur&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=73:dm&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=72:stroke&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71:ckd&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=70:chf&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=67:ca-mamae-&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66 -
7/28/2019 makalah medikal bedah
20/56
BAB IV
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Teoritisa) Identitas Klien
Melakukan pengkajian pada identitas klien, meliputi : nama, jenis kelamin,
umur, status perkawinan, agama, pekerjaaan, pendidikan terakhir, alamat, tanggal
pengkajian.
b) Riwayat Keperawatan1.
Keluhan utama : biasanya klien dengan diabetes mellitus adanyarasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya
luka yang tidak sembuh- sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, sering
buang air kecil, sering merasa lapar.
2. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien dengan dibetes melitusmengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil,
kesemutan, sering merasa lapar, adanya luka yang susah sembuh.
3. Riwayat kesehatan dahulu : Sebelum klien masuk kerumah sakit,kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi,
riwayat penyakit pancreas, ISK berulang.
4. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalamipenyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus.
c) Kebiasaan sehari-haria. Biologis
1. Pola makan : frekuensi, jumlah porsi yang habis, cara makan, makananyang disukai dan tidak disukai, pemasukan nutrisi berkurang.
2. Pola minum : frekuensi3. Pola tidur : jumlah tidur, kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur4. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga
tidur kembali
b. Psikologis
Keadaan emosi : kondisi psikologis
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
21/56
d) Dasar Data Pengkajian Pasiena. Aktivitas/Istirahat
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan.
Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.
Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.
Letargi/ disorientasi, koma.
Penurunan kekuatan otot
b. SirkulasiGejala : adanya riwayat hipeertensi; IM akut.
Klaudikasi, bebas dan kesemutan pada ekstremitas.
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : takikardia.
Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi
Nadi yang menurun/ tak ada
Distritmia
Krekels ; DVJ ( GJK )
Kulit panas, kering dan keemerahan ; bola mata cekung.
c. Intergritas EgoGejala : stres ; tergantung pada orang lain.
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.
Tanda : ansietas, peka rangsang.
d. EliminasiGejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia.
Rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi), ISK baru atau
berulang.
Nyeri tekan abdomen atau diare.
Tanda : urin encer, pucat, kuning ; poliuri( dapat berkembang menjadi
oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat).
Urin berkabut, bau busuk ( infeksi )
Abdomen kera, adanya asites.
Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif ( diare )
e. Makanan/ cairan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
22/56
Gejala : hilang nafsu makan, mual/ muntah
Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat.
Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu.
Haus
Penggunaan diuretik ( tiazid )
Tanda : kulit kering/ bersisik, turgor jelek.
Kekakuan/ distensi abdomen, muntah.
Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah ).
Bau halitosis/ manis, bau buah ( napas aseton )
f. neurosensorigejala : pusing/ pening
sakit kepala
kesemutan, bebas kelemahan pada otot, parestesia.
Gangguan penglihatan.
Tanda : disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/ koma ( tahap lanjut ).
Gangguan memori ( baru, masa lalu) ; kacau mental.
Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma).
Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA)
g. Nyeri/KenyamananTanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat )
Gejala : wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati- hati.
h. PernapasanGejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (
tergantung adanya infeksi/ tidak )
Tanda : lapar udara
Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi)
Frekuensi pernapasan
i. KeamananGejala : kulit kering, gatal; ulkus kulit.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
23/56
Tanda : demam, diaforesi
Kulit rusak, lesi/ ulserasi.
Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak.
Parestesia/ paralisis otot termasuk otot- otot pernapasan ( jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam )
Seksualitas
Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi )
Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita
Penyuluhan / pembelajaran
Gejala: factor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stoke, hipertensi. Penyembuhan
yang lambat.
Penggunaan obat seperti steroid, diuretic ( tizid ); dilantin dan fenobarbital (
dapat meningkatkan kadar glukosa darah )
Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebihb. Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolokc.
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
d. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dle. Elektrolit : natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun.
i. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ),selanjutnya akan menurun fosfor.
ii. Fosfosr : lebih sering menurun.f. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup
SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan
kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis,
ISK baru )
g. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan padaHCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
h. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) ; leukositosi,hemokonsentrasis, merupakan respons terhadap stres atau infeksi.
i. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunanfungsi ginjal)
j. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanyapankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
24/56
1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik2. Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls
sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus.
3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsiseksual dan perubahan pola respon seksual
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
25/56
3. NCP (Nursing Care Planing)Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguanharga diri
rendah
berhubungan
adanya
perubahan
kondisi fisik
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
klien dapat
menunjukkan
kemampuan
adaptasi terhadap
perubahan yang
terjadi.
Mengungkapkan
penerimaan terhadap
keadaan diri sendiri di
ungkapkan secara
verbal.
Dapat beradaptasi dan
berpartisipasi aktif
dalam berhubungan
dengan orang lain.
Mandiri :
Atur periode singkat untukbicara tanpa diganggu dan
dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
tentang keadaan nya
Kurangi stimulus yangberlebihan pada lingkungan,
berikan ruang tersendiri jika ada
indikasi. Sarankan pasien untuk
menggunakan keterampilan
manajemen stres. Mis : teknik
relaksasi, visualisasi, dan
bimbingan imajinasi.
Fokuskan pada perbaikan yangsedang terjadi dan pengobatan,
mis, menurunnya pigmentasi
Membina hubungan danmeningkatkan keterbukaan dengan
pasien.
Meminimalkan perasaan stres,prustasi : meningkatkan kemampuan
koping dan meningkan kemampuan
untuk mengendalikan diri.
Ungkapan seperti ini dapatmengangkat semangat pasien dan
meningkatkan harga diri.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
26/56
kulit, menurunnya berat badan,
meningkatnya pertumbuhan
rambut (jika hormone laki-laki
telah di berikan), perbaikan
siklus menstruasi normal.
Anjurkan klien untuk
beristirahat
Sarankan untuk mengunjungiseseorang yang penyakitnya
telah terkontrol dan gejalanya
telah berkurang.
Kolaborasi :
Rujuk ke pelayanan social,konsling dan kelompok
pendukung sesuai kebutuhan.
Dapat menolong pasien untukmelihat hasil dari pengobatan yang
telah di lakukan.
Pendekatan secara komprehensifdpat membantu memenuhi
kebutuhan pasien untuk memelihara
tingkah laku koping.
2. Gangguanpersepsi
sensori
Setelah
dilakukan
intervensi selama
Dapat berpartisipasi
dalam program
pengobatan
Mandiri :
Pastikan derajat/tipe kehilanganpenglihatan
Mempengaruhi harapan masa depanpasien dan pilihan intervensi
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
27/56
(penglihatan)
berhubungan
dengan
gangguan
transmisi
impuls
sebagai akibat
penekanan
tumor pada
nervus
3x24 jam,
diharapkan
gangguan
persepsi sensori
(penglihatan)
berkurang
Memepertahankan
lapang ketajaman
penglihatan tanpa
kehilangan lebih lanjut
Dorongan mengekspresikanperasaan tentang kehilangan
atau kemungkinan kehilangan
penglihatan
Tunjukkan pemberian tetesmata, contoh : menghitung
tetesan, mengikuti jadwal, tidak
salah dosis.
Lakukan tindakan untukmembantu pasien menangani
keterbatasan penglihatan,
contoh, kurangi kekacauan, atur
perobatan; ingatkan memutar
kepala kesubyek yang terlihat;
perbaiki sinar suram dan
masalah penglihatan malam
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi :
Sementara intervensi dini mencegahkebutaan, pasien menghadapi
kemungkinan atau mengalami
pengalaman kehilangan penglihatan
sebagian atau total.
Mencegah kehilangan penglihatanlanjut
Menutunkan bahaya keamanansehubungan dengan perubahan
lapang pandang atau kehilangan
penglihatan akomodasi pupil
terhadap sinar lingkungan.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
28/56
Kronis, sederhana, tipe sudutterbuka :
pilokarpin hidroklarida;
timolol maleat;
asetazolamid.
tipe sudut sempit :
miotik;
inhibitor karbonik anhidrase,
contoh asetazolamid (diamox)
Obat miotik topikal inimenyebabkan konstriksi pupil,
memudahkan keluarnya akueus
humor.
Menurunkan pembentukan akueustumor tanpa mengubah ukuran
pupil, penglihatan, atau akomodasi
Menurunkan laju produksi akueustumor.
Membuat kontraksi otot sfingter iris,mendalamkan bilik anterior, dandilatasi pembuluh keluar traktus
selama serangan akut / sebelum
pembedahan
Menurunkan sekresi akueus humor
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
29/56
3. Disfungsiseksual
berhubungan
dengan
perubahan
struktur tubuh
atau fungsi
seksual dan
perubahan
pola respon
seksual
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
dapat menerima
situasi secara
nyata.
Menyatakan
pemahaman perubahan
anatomi/ funsional
seksual.
Mengidentifikasi
kepuasan/ praktik
sesuai yang diterima
dan beberapa alternatif
cara mengeksporesikan
seksual.
Mendiskusikan masalah
tentang gambaran diri,
peran seksual, hastrat
seksual pasangan
dengan orang terdekat.
Mandiri :
Mendengarkan pernyataanpasien / orang terdekat.
Kaji informasi pasien atau orangterdeka tentang anatomi/ fungsi
seksual dan pengaruh prosedur
pembedahan. Berikan
lingkungan tenang dan batasi
pengunjung
Identifikasi factor budaya ataunilai dan adanya konflik.
Bantu pasien untuk menerimaatau menyadari tahap berduka.
Masalah seksual seringtersembunyi sebagai pernyataan
humor dan/ ungkapan yang
gamblang.
Perubahan kadar hormonemempengaruhi libido dan atau
menurukan kelunakan vagina.
Dapat mempengaruhi kembalinyahubungan seksual.
Mengakui proses normalkehilangan secara nyata atau
menerima perubahan dapat
meningkatkan kopinh dan
memudahkan resolusi.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
30/56
Kolaborasi
Rujuk ke konselor/ ahli seksualsesuai kebutuhan.
Mungkin di butuhkan bantuantambahan untuk meningkatkan
kepuasan hasil.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
31/56
BAB III
TINJAUAN KASUS
1)
Pengkajian Biodata / Data Biografi
Identitas Klien :
Nama : Tn. N No.registrasi :
Umur : 50 Tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta (pekerja bangunan)
Alamat : Suka Merindu
Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012
Tanggal pengkajian : 22 oktober 2012
Catatan kedatangan : Kursi Roda (), Ambulance (), Brankar ( )
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:Nama/umur : Tn. D/35 Tahun No telepon :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Suka Merindu
Sumber informasi : Keluarga Pasien
2.Riwayat Kesehatan/keperawatan
1) Keluhan utama/alasan masuk RS :Tn. S (48 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 20
oktober 2012, jam 10.00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuh-
sembuh.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
32/56
2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Faktor pencetus
Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan
lemah, dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan
pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan
Sifat keluhanKlien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat, dan luka
semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan
bertambah dengan aktivitas.
Lokalisasi dan sifatnya : Menetap Berat ringannya keluhan
Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah
Lamanya keluhan : 2 minggu Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi
Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur
sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan.
Keluhan saat pengkajianPada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat
parah pada luka, lemah dan lelah.
Diagnosa Medik :Diabetes mellitus Tanggal : 23-10-2012
3) Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah dialami
klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan
keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi)
Alergiklien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi
terhadap makanan, debu dan lain-lain.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
33/56
4) Riwayat Kesehatan KeluargaPenyakit menular atau keturunan dalam keluarga :
Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit
diabetes melitus seperti yang dialaminya.
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatanPersepsi terhadap penyakit
klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya
kenyamanan.
Penggunaan :
Tembakau :
klien perokok berat, klien merokok semenjak berusia 20 tahun, selama
sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk
setiap setelah merokok.
Alkohol : klien tidak mengkonsumsi alkohol
Alergi : klien tidak memiliki alergi
Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi
Obat-obatan
(Resep/obat bebas)
Dosis Dosis terakhir Frekuensi
2) Pola nutrisi dan metabolismeDiet/suplemen khusus :
pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton,
kartingdeng, extra joss.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
34/56
Instruksi diet sebelumnya : rendah gula, mengurangi
makanan yang mengandung
karbohidrat tinggi.
Nafsu makan : Meningkat (5x sehari)
Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : tidak ada
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) : turun 2 kg
Kesulitan menelan (disfagia) : tidak ada
Gigi (lengkap/tidak,gigi palsu) : Lengkap
Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan)
penyembuhan abnormal : tidak ada
Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam.
Jenis : air putih.
Frekuensi makan : 5X sehari
Jenis makanan : nasi,lauk pauk, sayur.
Pantangan/alergi : klien dianjurkan untuk tidak
mengkonsumsi makanan
yang berminyak seperti
goreng-gorengan dan
makanan yang banyak
mengandung karbohidrat
Lain-lain :
3) Pola eliminasiBuang air besar (BAB)
Frekuensi : 1X/ hari waktu : pagi hari
Warna : kuning konsistensi : lunak
Kesulitan (diare,konstipasi,inkontinensia : tidak terdapat kesulitan
Buang air kecil (BAK)
Frekuensi : 8x sehari
Warna : kuning pekat
Kesulitan(disuria,nokturia,hematuria,retensi,inkontenensia): ada kesulitan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
35/56
Alat bantu (kateter intermitten,indwelling,kateter eksternal): tidak
menggunakan alat bantu
4) Pola aktifitas dan latihanKemampuan perawatan diri
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan peralatan
1 = dengan alat bantu 4 = ketergantungan/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Kegiatan/aktifitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Memasak
Pemeliharaan rumah
Mandi Berbelanja
Alat bantu (kruk,pispot,tongkat,kursi roda) : tongkat, kursi roda
Kekuatan otot : lemah
Kemampuan ROM : tidak baik/mampu (gerakan tidak
aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu)
Keluhan saat beraktifitas : pada saat bekerja terlalu berat klien
mengeluh nyeri bertambah pada
luka.
5) Pola istirahat dan tidurLama tidur : 6 jam/malam, 1-2 jam tidur siang
Waktu : 22.00-04.00 WIB
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
36/56
Kebiasaan menjelang tidur : berwudhu
Masalah tidur (insomnia,terbangun dini,mimpi buruk) : terbagun dini
6) Pola kognitif dan persepsiStatus mental (sadar/tidak,orientasi baik/tidak) : sadar, compos mentis
Bicara : normal ( ), tak jelas ( ), gagap ( ),aphasia ekspresif ( )
Kemampuan berkomunikasi : ya ( ), tidak ( )
Kemampuan memahami : ya ( ), tidak ( )
Tingkat ansietas : ringan ( ), sedang ( ), berat ( ),panic ( )
Pendengaran : DBN ( ),tuli ( ), kanan/kiri,tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )
Penglihatan (DBN,buta,katarak,kacamata,lensa kontak,dll) : katarak
Vertigo : tidak ada
7) Persepsi diri dan konsep diriPerasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang
dialami
Lain-lain :
8) Pola peran hubunganPekerjaan : swasta
System pendukung : pasangan ( ),tetangga/teman ( ),tidak ada ( ),keluarga
serumah ( ),keluarga tinggal berjauhan ( )
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada
Kegiatan social :
Lain-lain :
9) Pola seksual dan reproduksiMasalah seksual b.d penyakit : ada
Lain-lain : -
10)Pola koping dan toleransi stressPerhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri)
: baik, tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan
Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : musyawarah dengan
istri dan keluarga
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
37/56
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
11)Keyakinan dan kepercayaanAgama : islam
Pengaruh agama dalam kehidupan : baik, pasien mengatakan agama adalah
pedoman hidup pasien dan juga keluarga
4. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :Penampilan umum : Penampilan tidak baik, gaya bicara tidak
terkoordinasi
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit.
Kesadaran : compos mentis GCS : 15
BB : 50 Kg
TB : 172 cm
2. TTV :TD : 130/90 mmHg
ND : 110 x/i
RR : 30 x/i
S : 39 C
3. KulitWarna kulit (sianosis, ikterus, pucat, eritema,dll) : sianosis
Kelembapan : lembab
Turgor kulit : tidak elastic
Ada/tidaknya oedema : tidak ada oedema
4. Kepala/rambutInspeksi : baik, warna rambut kusam, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada nyeri, textur tidak halus dan kering, tidak berminyak
5. MataFungsi penglihatan : tida baik
Ukuran pupil : 2mm
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
38/56
Konjungtiva : anemis
Lensa/iris : Lensa warna hitam, tidak ada kekeruhan lensa
Palpebra : Terbuka
Oedema palpebra : Tidak ada oedema palpebra
Sclera : an ikterik
6. TelingaFungsi pendengaran : kurang baik fungsi keseimbangan : baik
Kebersihan : bersih secret : tidak ada
Daun telinga : tidak ada lesi
7. Hidung dan sinusInspeksi : bentuk simestris
Fungsi penciuman : baik
Pembengkakan : tidak ada
pendarahan : tidak ada
Kebersihan : bersih
Secret : ada
8. Mulut dan tenggorokanMembrane mukosa : kering, pucat
Kebersihan mulut : bersih
Keadaan gigi : lengkap
Tanda radang (bibir, gusi, lidah) : tidak ada
Trismus : tidak ada kesulitan buka mulut
Kesulitan menelan : disfagia tidak ada
9. LeherTrachea (simetris/tidak) : simetris
Carotid bruid : ada bunyi bruid
JVP : 5-2 cm H2O
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Kelenjar toroid : tidak ada pembengkakan
Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi
ke dada
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
39/56
10.Thorak/paruInspeksi : simetris tdk ada pembengkakan, ada otot bantu pernapasan
Palpasi : pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama
Perkusi : resonan pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, terdapat secret diparu kanan
11.JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5.
Perkusi : batas atas jantung RIC ke-2
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4,
murmur dan gallop tidak ada
12.AbdomenInspeksi : simestris
Auskultasi : bising usus 15 x/i
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar dan limfa tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan
limfa
13.Genetalia : bersih, tanda-tanda radang tidak ada14.Rectal : hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada15.Ekstermitas
Ektermitas atas : baik, tidak ada oedem
Ektermitas bawah : tidabaik, ada gangren, kekuatan tidak penuh
ROM : tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak
dibantu dengan alat)
Kekuatan otot : tonus otot lemah
444 444
444 444
16.Vascular periferCapillary refille : < 3 detik
Clubbing : tidak menonjol
Perubahan warna (kuku, kulit, bibir) : sianosis
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
40/56
17.NeuorologisKesadaran (GCS) :
Status mental : compos mentis/15
Motorik (kejang,tremor,parese,paralisis) : normal
Sensorik : normal
Tanda rangsang meningeal :
Saraf cranial : normal
Reflek fisiologis : baik
Reflek patologis :
1. Pemeriksaan penunjang(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan diagnostic :
1. Kadar glukosaa. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dlb. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dlc. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl
2. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok3. Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan
kolesterol
4. Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l)5. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria, ketonuria, glukosuria
2. Penatalaksanan pengobatan Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan
memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi.
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
41/56
2) Analisa DataNama Klien : Tn.N
Ruang Rawat : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Diabetes melitus
No Data Etiologi Masalah
1 DS:
Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan napasnya
terasa pendek dan kesulitan
untuk bernapas
Klien mengatakan sesak padasaat kerja fisik
Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sering pusing
berat
Klien menyatakan batukberdahak
Klien mengatakan mudah lemahdan lelah.
Klien mengatakan kulitnyapucat
DO :
Klien tampak sesak napas dankesulitan untuk bernapas
Klien mengalami batukberdahak
Klien tampak lemah dan lelah Klien tampak sianosis
Ventilasi dan
perfusi tidak
seimbang.
Gangguan
pertukaran gas
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
42/56
Bunyi napas klien menurun Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV:
TD: 110/80 mmHg
ND:80 x/i
RR : 30 x/i
S : 37oC
Hasil pemeriksaan analisis datagas darah (AGD) menunjukan
sebagai berikut :
pH : 7,2
PaCO2 : 49 mmHg
HCO3 : 28 mEq/L
PaO2 : 85 mmHg
SaO2 : 97 %
2 DS :
Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan kesulitan
bernafas dan batuk berdahak
Klien menyatakan nyeri dada Klien mengatakan badannya
lemah
Klien mengatakan sesak padasaat kerja fisik
Klien mengatakan kulitnyapucat
DO :
Klien tampak lemah dan lelah
Terjadinya
sianosis
Pola napas tidak
efektif
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
43/56
Klien tampak kesulitanbernafas
Bunyi napas melemah(menurun) atau tidak normal
Klien tampak ansietas (takut,gelisah, cemas dan bingung)
Klien tampak sianosis Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD : 110/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC
3 DS :
Klien mengatakan nyeri saatbernafas
Klien mengatakan sesak saatbernafas
Klien mengatakan sesak padasaat kerja fisik
Klien mengatakan batukberdahak
Klien mengatakan sepertiadanya benda asing
ditenggorokan Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan kulitnya
pucat
Penurunan
suplai O2
Intoleransi
aktivitas
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
44/56
DO :
Klien tampak sesak napas dankesulitan untuk bernapas
Klien tampak menggunakanotot bantu pernapasan
Terdengar mengi saat klienbernafas
Klien tampak ansietas (takut,cemas, bingung, dan gelisah)
Klien tampak sianosis Takipnea dan dispnea positif TTV : TD : 110/80 mmHg ND : 80x/i RR : 30 x/i S : 37oC
3) Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak
seimbang.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
45/56
4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien : Tn.S
Ruang Rawat : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Atelektasis
Diagnosa
Keperawatan TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguanpertukaran
gas
berhubungan
dengan
ventilasi dan
perfusi tidak
seimbang.
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
gangguan
pertukaran gas
dapat teratasi
Menunjukkan perbaikan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Menunjukkan jalan
napas yang paten
Tidak mengalami
kesulitan untuk bernapas
Lemah dan lelah
berkurang atau hilang
Sianosis tidak ada
Bunyi napas normal
Takipnea dan dispnea
tidak ada
Mandiri :
Anjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler
Ciptakan lingkungan yangnyaman
Anjurkan klien untuk beristirahat
Auskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels,
dan ronki
Ajarkan klien untuk batuk efektif Kaji frekuensi, kedalaman, dan
kemudahan bernafas
Agar pasien dapat bernapasdengan lancar
Agar pasien dapat beristirahatdengan nyaman
Agar lemah dan lelah yangdirasakan pasien berkurang/hilang
Agar dapat mengetahui adanyabunyi napas yang tidak normal
seperti mengi, krekels dan ronki
Agar sputum dapat dikeluarkanAgar dapat mengetahui ada/tidak
terjadinya takipnea & dispnea
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
46/56
Pernapasan dangkal
tidak ada
TTV DBN :
TD : 110/70 120/80
mmHg
ND : 6080 x/i
RR : 1624 x/i
S : 36,537 oC
Menunjukkan pola
pernapasan normal atau
efektif dengan AGD
DBN :
pH : 7,357,45
PaCO2
: 3545 mmHg
HCO3 : 2226 mEq/L
PaO2 : 8095 mmHg
SaO2 : 9599 %
Ajarkan klien untuk nafas dalam
Anjurkan klien untuk minum airhangat sedikitnya 2500 ml/hari
Observasi warna kulit, catatadanya sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral (sirkumoral)
Ukur TTV
Kolaborasi :
Berikan O2 dg metode yang tepat Berikan obat sesuai dengan
indikasi
Dengan napas dalam klien dapatmelakukan ventilasi dengan
normal
Agar sputum tidak kental sehinggasputum dapat dengan mudah
dikeluarkan
Agar mengetahui adanya sianosiskuku yang menunjukkan
vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam/menggigil.
Agar mengetahui TTV pada klien
Memaksimalkan sedian 02 untukpertukaran gas
Untuk membantu mengurangi ataumenghilangkan keadaan yang
buruk pada klien dengan
memberikan obat yang telah
diberikan yang sesuai dengan
indikasi
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
47/56
2. Pola napastidak efektif
berhubungan
dengan
terjadinya
sianosis.
Setelah
dilakukan
intervensi selama
3x24 jam,
diharapkan pola
nafas kembali
efektif
Menunjukkan jalan
napas yang paten
Tidak mengalami
kesulitan untuk bernapas
Lemah dan lelah
berkurang atau hilang
Bunyi napas normal
Bebas sianosis atau
sianosis tidak ada
Ansietas menurun
Pernapasan dangkal
tidak ada
Takipnea dan dispnea
positif
TTV DBN :
TD : 110/70 120/80
mmHg
ND : 6080 x/i
RR : 1624 x/i
S : 36,537 oC
Mandiri :
Anjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler
Anjurkan klien untuk beristirahat
Auskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels,
dan ronki
Observasi warna kulit, catatadanya sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral (sirkumoral)
Ciptakan lingkungan yangnyaman
Bantu pasien latihan napassering. Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan batuk
Bantu pasien mengatasi takutatau ansietas
Agar pasien dapat bernapasdengan lancar
Agar lemah dan lelah yangdirasakan klien dapat berkurang
atau hilang
Agar dapat mengetahui adanyabunyi napas yang tidak normal
seperti mengi, krekels dan ronki
Agar mengetahui adanya sianosiskuku yang menunjukkan
vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam/menggigil.
Agar pasien dapat beristirahatdengan nyaman
Napas dalam memudahkanekspansi maksimum paru-
paru/jalan napas lebih kecil
Perasaan takut dan ansietasberhubungan dengan ketidak
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
48/56
Menunjukkan pola
pernapasan normal atau
efektif dengan AGD
DBN :
pH : 7,357,45
PaCO2 : 3545 mmHg
HCO3 : 2226 mEq/L
PaO2 : 8095 mmHg
SaO2 : 9599 %
Kaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas.
Ukur TTV Anjurkan klien mengkonsumsi
cairan 1500-2000 ml
Kolaborasi :
Berikan oksigen tambahan
Berikan humidifikasi tambahan
Awasi/gambarkan seri GDAdan nadi oksimetri. Kaji
kapasitas vital/pengukuran
volume tidal
Berikan obat sesuai dg indikasi
mampuan bernapas dan secara
actual meningkatkan konsumsi
oksigen atau kebutuhan
Agar dapat mengetahui ada/tidakterjadinya takipnea & dispnea
Agar mengetahui TTV pada klienMengencerkan secret
Memaksimalkan bernapas danmenurunkan kerja napas
Membantu dalam pengenceransecret atau sputum untukmemudahkan pembersihan
Mengkaji status pertukaran gasdan ventilasi, perlu untuk
kelanjutan atau gangguan dalam
terapi
Agar keadaan klien membaik
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
49/56
3. Intoleransiaktivitas
berhubungan
dengan
penurunan
suplai O2
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x24
jam, diharapkan
pasien dapat
menunjukkan
keadaan yang
membaik dan
dapat melakukan
aktivitas
Menunjukkan
peningkatan toleransi
terhadap aktivitas yang
dapat diukur dengan tak
adanya dispnea
Menunjukkan jalan
napas paten pada saat
kerja fisik
Menunjukkan hilangnya
suara mengi pada saat
bernapas
Menunjukkan tidak
kesulitan untuk bernapas
Takipnea dan dispneatidak ada
Sianosis tidak ada atau
hilang
Menunjukkan tidak
adanya kelemahan yang
berlebihan
Mandiri :
Evaluasi respon pasien terhadapaktivitas. Catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan dan
perubahan tanda vital selama dan
setelah aktivitas
Berikan lingkungan tenang danbatasi pengunjung
Bantu pasien memilih posisinyaman untuk istirahat atau tidur
Kaji adanya penggunaan ototbantu pernapasan
Auskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels,
dan ronki
Anjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler
Kaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas.
Menetapkan kemampuan pasiendan memudahkan pilihan
intervensi
Menurunkan stress danrangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat
Pasien mungkin nyaman dengankepala tinggi, tidur di kursi atau
menunduk ke depan meja atau
bantal
Agar dapat mengetahui adanyabunyi napas yang tidak normal
seperti mengi, krekels dan ronki
Agar pasien dapat bernapasdengan lancer
Agar dapat mengetahui ada/tidakterjadinya takipnea & dispnea
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
50/56
TTV DBN :
TD : 110/70 120/80
mmHg
ND : 6080 x/i
RR : 1624 x/i
S : 36,537 oC
Observasi warna kulit, catatadanya sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral (sirkumoral)
Agar mengetahui adanya sianosiskuku yang menunjukkan
vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam/menggigil.
5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP)Nama Klien : Tn.R
Ruang Rawat : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu
Diagnosa Medik : Atelektasis
Hari/
tanggalDiagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Senin,
7 Mei
2012
Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan
ventilasi dan perfusi
tidak seimbang.
Jam 9.00 WIB
menganjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler
hasil : posisi pasien semi fowler
menciptakan lingkungan yang nyamanhasil : lingkungan kondusif
Jam 13.30 WIB
S :
Klien mengatakan sudah tidak sesak napasdan tidak kesulitan untuk bernapas.
Klien mengatakan batuk berdahak berkurangdan sudah dapat mengeluarkan dahak
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
51/56
menganjurkan klien untuk beristirahathasil : klien dapat beristirahat
mengauskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels, dan ronki
hasil : terdapat bunyi mengi pada klien
mengajarkan klien untuk batuk efektifhasil : klien dapat melakukan batuk
efektif
mengkaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas
hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal
mengajarkan klien untuk nafas dalamhasil : klien melakukan napas dalam
menganjurkan klien untuk minum airhangat sedikitnya 2500 ml/hari
hasil : klien mau meminum air hangat
sesuai dengan yang dianjurkan
mengobservasi warna kulit, catat adanyasianosis perifer (kuku) atau sianosis
sentral (sirkumoral)
Klien mengatakan tidak mudah lemah danlelah
O :
Klien dapat memperlihatkan ventilasi danoksigenasi yang adekuat.
Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitanuntuk bernapas lagi
Klien dapat mengeluarkan dahak Klien tampak tidak lemah dan lelah Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi Bunyi napas melemah/menurun pada klien
berkurang/hilang
Pernapasan dangkal tidak ada Takipnea dan dispnea berkurang Hasil pemeriksaan AGD :
pH : 7,40
PaCO2 : 40 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
PaO2 : 85 mmHg
SaO2 : 97 %
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
52/56
hasil : klien mau untuk dilakukannya
observasi kulit
mengukur TTVhasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I,
RR : 31 x/I S : 37oC
memberikan O2 dg metode yang tepathasil : klien mau diberikan O2
memberikan obat sesuai dengan indikasihasil : klien mau meminum obat yang
telah diberikan
TTV :TD : 120/80 mmHg
ND : 80 x/i
RR : 22 x/i
S : 37 oC
A :
Tujuan tercapai Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
P : intervensi dihentikan
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
terjadinya sianosis.
Jam 09.00 wib
menganjurkan dan bantu pasien untuk
merubah posisi semi fowler
hasil : posisi pasien semi fowlermenganjurkan klien untuk beristirahat
hasil : klien dapat beristirahat
mengauskultasi area paru terhadap
adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki
hasil : terdapat bunyi mengi pada klien
mengobservasi warna kulit, catat adanya
Jam 13.30 wib
S :
Klien mengatakan sesaknya sudah banyakberkurang
Klien mengatakan sudah dapat bernafasdengan agak lega
Klien mengatakan badannya tidak merasalemah dan lelah
Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucatatau kebiruan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
53/56
sianosis perifer (kuku) atau sianosis
sentral (sirkumoral)
hasil : klien mau untuk dilakukannya
observasi kulit
menciptakan lingkungan yang nyaman
hasil : lingkungan kondusif
membantu pasien latihan napas sering.
Tunjukkan/bantu pasien mempelajari
melakukan batuk
hasil : pasien mau mendemonstrasikan
latihan napas tersebut
membantu pasien mengatasi takut atau
ansietas
hasil : pasien dapat mengikuti prosedur
yang dilakukan untuk menghilangkan
ansietasnya
mengkaji frekuensi, kedalaman, dan
kemudahan bernafas.
hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal
mengukur TTV :
O :
Klien dapat mempertahankan jalan nafasdengan bunyi nafas yang jernih
Takipnea dan dispnea berkurang Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Kesulitan bernapas tidak ada Pernapasan dangkal tidak ada Ansietas berkurang/hilang Pucat atau sianosis berkurang/hilang Klien tampak tidak mengalami kelemahan
dan kelelahan
Klien tampak nyaman pada saat beristirahat TTV :
TD : 120/80 mmHg
ND : 80 x/i
RR : 22 x/i
S : 37oC
A : tujuan tercapai
Klien dapat bernafas dengan normal kembaliP : intervensi dihentikan
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
54/56
hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I, RR
: 31 x/I S : 37oC
menganjurkan klien mengkonsumsi cairan
1500-2000 ml
hasil : klien mau meminum cairan sesuai
dengan yang dianjurkan
memberikan oksigen tambahan
hasil : klien mau diberikan O2
memberikan obat sesuai dg indikasi
hasil : klien mau meminum obat yang
telah diberikan
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai O2
Jam 09.00 wib
memberikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjunghasil : lingkungan kondusif
membantu pasien memilih posisi nyaman
untuk istirahat atau tidur
hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat
mengkaji adanya penggunaan otot bantu
pernapasan
Jam 13.30 wib
S :
Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyakdan bisa tenang
Klien mengatakan sesak napas berkurang dantidak kesulitan untuk bernapas
Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucatatau kebiruan
Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
55/56
hasil : klien mau dilakukan pengkajian
mengauskultasi area paru terhadap
adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki
hasil : terdapat bunyi mengi pada klien
menganjurkan dan bantu pasien untuk
merubah posisi semi fowler
hasil : posisi pasien semi fowler
mengkaji frekuensi, kedalaman, dan
kemudahan bernafas.
hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal
mengobservasi warna kulit, catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau sianosis
sentral (sirkumoral)
hasil : klien mau untuk dilakukannyaobservasi kulit
memberikan tekhnik relaksasi
hasil : dapat menanggulangi rasa
cemas/gelisah
O :
Klien tidak mengalami sesak napas lagi Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas Klien dapat tidur dengan nyenyak Klien sudah tenang dan tidak cemas Klien dapat beraktivitas Klien tampak nyaman pada saat beristirahat Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Ansietas dan sianosis berkurang/hilang
A : Tujuan tercapai
Klien dapat mengungkapkan perasaancemasnya secara verbal
Klien mampu menunjukan rentang perasaanyang tepat dan penampilan wajah tampak
rileks/istirahat.
P : intervensi dihentikan
Tanda tangan perawat
-
7/28/2019 makalah medikal bedah
56/56
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran