BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kesehatan adalah suatu kondisi yang bukan hanya bebas dari penyakit, cacat, kelemahan tapi benar-benar merupakan kondisi positif dan kesejahteraan fisik, mental dan sosial yang memungkinkan untuk hidup produtif. Manusia adalah makhluk sosial yang membutuhkan orang lain dalam memenuhi kebutuhannya. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut, individu dituntut untuk lebih meningkatkan kinerjanya agar segala kebutuhannya dapat terpenuhi tingkat sosial di masyarakat lebih tinggi. Hal ini merupakan dambaan setiap manusia ( Dep Kes RI. 2000 )Salah satu gangguan jiwa yang merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia adalah skizofrenia. Para pakar kesehatan jiwa menyatakan bahwa semakin modern dan industrial suatu masyarakat, semakin besar pula stressor psikososialnya, yang pada gilirannya menyebabkan orang jatuh sakit karena tidak mampu mengatasinya. Salah satu penyakit itu adalah gangguan jiwa skizofrenia.Dalam sejarah perkembangan skizofrenia sebagai gangguan klinis, banyak tokoh psikiatri dan neurologi yang berperan. Mula-mula Emil Kreaplin (18-1926) menyebutkan gangguan dengan istilah dementia prekok yaitu suatu istilah yang menekankan proses kognitif yang berbeda dan onset pada masa awal. Istilah skizofrenia itu sendiri diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857-1939), untuk menggambarkan munculnya perpecahan antara pikiran, emmosi dan perilaku pada pasien yang mengalami gangguan ini. Bleuler mengindentifikasi symptom dasar dari skizofrenia yang dikenal dengan 4A antara lain : Asosiasi, Afek, Autisme dan Ambivalensi.Skizofrenia Paranoid adalah salah satu sub tipe skizofrenia, dimana dalam DSM-IV disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan kepada terdisorganisasi ataupun katatonik.

1.2. Tujuan Penulisan

Paper ini ditulis sebagai salah satu prasyarat untuk mengikuti aktivitas koasisten di Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran. Paper ini diharapkan dapat menambah pengetahuan pembaca mengenai Skizofrenia Paranoid, sehingga pembaca lebih mengenal gangguan ini dan lebih akurat dalam mendiagnosisnya.Pemahaman tentang Skizofrenia Paranoid yang baik diharapkan dapat memberikan potensi untuk prognosis yang lebih baikdengan diagnosis dini, mencegah terjadinya kesalahan diagnosis, pengobatan dan memungkinkan mencegah penyakit berlarut-larut.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Defenisi

Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk.1 Skizofrenia juga berarti suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai dengan penyimpangan yang fundamental dan karektistik darin pikiran dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul, kemampuan intelektualitas biasanya tetap terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. 2Skizofrenia Paranoid adalah salah satu sub tipe skizofrenia, dimana dalam DSM-IV disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan kepada terdisorganisasi ataupun katatonik 1

2.2 Epidemiologi

Skizofrenia merupakan psikosis fungsional paling berat, dan menimbulkan disorganisasi personalitas terbesar, pasien tidak mempunyai realitas, sehingga pemikiran dan perilakunya abnormal. Di Indonesia, sekitar 1% 2% dari total jumlah penduduk mengalami skizofrenia yaitu mencapai 3 per 1000 penduduk, prevalensi 1,44 per 1000 penduduk di perkotaan dan 4,6 per 1000 penduduk di pedesaan berarti jumlah penyandang skizofrenia 600.000 orang produktif. Data American Psychiatric Association (APA) menyebutkan 1% populasi penduduk dunia menderita skizofrenia. 75% penderita skizofrenia mulai mengidapnya pada usia 16-25 tahun. Usia remaja dan dewasa muda memang berisiko tinggi karena tahap kehidupan ini penuh stressor. Kondisi penderita sering terlambat disadari keluarga dan lingkungannya karena dianggap sebagai bagian dari tahap penyesuaian diri.1,22.3. Klasifikasi

Untuk menegakkan diagnosis skizofrenia, pasien harus memenuhi criteria DSM-IV atau ICD X. Berdasarkan DSM-IV :1. Berlangsung paling sedikit 6 bulan2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dibidang pekerjaan, hubungan interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tertentu4. Tidak ditemukan gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor, autism atau gangguan organik

Beberapa subtype Skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variable klinik: Skizofrenia Paranoid Skizofrenia hebefrenik/terdisorganisasi Skizofrenia katatonik Skizofrenia tak terinci Skizofrenia residual Skizofrenia simplek Depresi pasca Skizofrenia 2

2.4. Etiologi

Etiologi Skizofrenia paranoid umumnya sama dengan skizofrenia lainnya, dibawah ini ada beberapa etiologi yang sering ditemukan :

1. Model Diatesis StresModel ini mendalilkan bahwa seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diastesis), yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress maka memungkinkan perkembangan gejala Skizofrenia. Komponen lingkungan tersebut dapat berupa biologis atau psikologis.

2. Faktor Biologia. Hipotesis DopaminDari hipotesis dopamine mneyatakan bahwa skizofrenia dihasilkan dari terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Teori ini didapat dari pengamatan obat anti psikosis yang kemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamineb. Hipotesis serotonin Adanya metabolism serotonin yang abnormal pada penderita skizofrenia, ditandai dengan hiperserotoninemia atau hiposerotoninemia.c. Hipotesis GABA (Gamma Butyric Acid)Dari data yang tersedia bahwa beberapa pasien Skizofrenia mengalami kehilangan GABA didalam hipokampusnya.d. NeuropatologiPada akhir abad ke 20, para peneliti telah membuat kemajuan signifikan yang memperhatikan suatu neuropatologis potensial untuk skozofrenia, terutama pada system limbic dan ganglia basalis, termasuk neuropatologi pada korteks serebri, talmus dan batang otak.

3. Faktor GnetikaAdanya penelitian yang menemukan adanya hubungan pada tempat kromosom tertentu pada penderita skizofrenia

4. Faktor psikososialPada faktor ini menandakan adanya tekanan psikososial yang terjadi pada orang tertentu yang bisa memicu terjadinya skizofrenia, sperti permasalahan keluarga, hubungan intrapersonal, konflik dan frustasi dalam lingkungan.1,2

2.5. Diagnosis

Berdasarkan PPDGJ-III pedoman diagnostig Skozofrenia adalah :Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) - Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnyamengetahuinya.b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatantertentu dari luar- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.c.Halusional Auditorik ;- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien .- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yangberbicara atau- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d.Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.4Pedoman Diagnosis Skizofrenia Paranoid berdasrkan PPDGJ-IIIPedoman diagnostik1.Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia2.Sebagai tambahan:- Sebagai tambahan :* Halusinasi dan/ waham harus menonjol;(a)Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).(b)Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.(c)Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.4

2.6. Penatalaksanaan

1. FarmakoterapiObat Antipsikotik Anti psikosisis terdiri dari dua kelas utama yaitu: Anti Psikosis Tipikal (antagonis dopamine reseptor) yang disebut juga dengan Anti psikosis yang klasik yang mana kerjanya memblokade dopanin reseptor pasca sinaptik neuron di otak khususnya di sitem limbic dan ekstrapiramidal, sehingga efektif untuk gejala positif seperti inkoherensi, waham, halusinasi, prilaku aneh yang tidak terkendali. Obat anti psikosis tipikal6No.Nama GenerikSediaanDosis Anjuran

1ChlorpromazineTab. 25 mg

100 mg

150 - 600 mg/h

2HaloperidolTab. 0,5 mg 1,5 mg 2 mg 5 mg

5 - 15 mg/h

3PerphenazineTab. 2 mg 4 & 8 mg12 - 24 mg/h

4Fluphenazine

Tab. 2,5 mg5 mg

10 - 15 mg/h

OBAT ANTI-PSIKOSIS

1

No.Nama GenerikSediaanDosis Anjuran

5LevomepromazineTab. 25 mg

10 - 15 mg/h

6

7Trifluoperazine

ThioriclazineTab. 1 mg5 mgTab. 50 mg 100 mg10 - 15 mg/h

150 - 600 mg/h

8SulpirideTab. 200 mg300 - 600 mg/h

9PimozideTab. 4 mg 2 - 4 mg/h

Anti Psikosis Atipikal (Antagonis serotonin-dopamin) yang disebut juga dengan anti psikosis baru yang mana selain berafinitas terhadap dopamine juga terhadap serotonin sehingga efektif juga untuk gejala negative seperti gangguan perassan atau afek, gangguan hubungan sosial, gangguan proses fikir, kecendrungan menyendiri, dan tidak ada inisiatif.Obat Anti psikosis Atipikal6

No Nama generikSediaan Dosis anjuran

1RisperidoneTab. 1,2,3 mg

Tab. 2 - 6 mg/h

2ClozapineTab. 25 mg100 mg25 - 100 mg/h

3QuetiapineTab. 25 mg100 mg200 mg50 - 400 mg/h

4OlanzapineTab. 5 mg10 mg10 - 20 mg/h

Pengaturan DosisPada terapi anti psikosis dimulai dari dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan 30-50% setiap2-3 hari dari dasis awal hingga mencapai dosis efektif, yang mana pada dosis efektif ini akan tanpak hilngnya beberapa symtoms yang dievaluasi setiap 2 minggu, kemudian dinaikkan hingga mencapai dosis optimal dan dosis ini dipertahankan sampai 6 bulan sehingga semua target simtoms hilang, kemudian ditunkan lagi setiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance, sehingga pengobatan berkisar antara 1 sampai 2 tahun untuk serangan episode pertama, 2 sampai 5 tahun untuk serangan episode kedua dan seumur hidup untuk serangan episode ke tiga.6

2. Terapi Psikososial

a. Terapi perilakuTeknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.

b. Terapi berorintasi-keluargaTerapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya. Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

c.Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.

d. Psikoterapi individualPenelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi akan membantu dan menambah efek terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien.Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan, pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi.

e. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumah sakit harus direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.

2.7. Prognosis

Prognosis untuk skizofrenia paranoid sama dengan skizofrenia tipe lainnya, prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% pasien dapat kembali pulih dari episode awal dan fungsinya dapat kembali pada tingkat prodromal (sebelum munculnya gangguan tersebut). Sekitar 25% tidak akan pernah pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis skizofrenia

Prognosis BaikPrognosis Buruk

Onset lambat

Faktor pencetus yang jelas

Onset akut

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid yang baik

Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif)Menikah

Riwayat keluarga gangguan mood

Sistem pendukung yang baik

Gejala positifOnset muda

Tidak ada factor pencetus

Onset tidak jelas

Riwayat social dan pekerjaan premorbid yang buruk

Prilaku menarik diri atau autistic

Tidak menikah, bercerai atau janda/ duda Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negative

Tanda dan gejala neurologist

Riwayat trauma perinatal

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

Banyak relaps

Riwayat penyerangan

BAB III KESIMPULAN

Salah satu pembagian skizofrenia adalah skizofrenia paranoid, dimana dalam DSM-IV disebutkan bahwa tipe ini ditandai oleh preokupasi (keasyikan) pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering dan tidak ada perilaku lain yang mengarahkan kepada terdisorganisasi ataupun katatonik.Penyebab terjadinya skizofrenia secara pasti belum diketahui, akan tetapi ada beberapa dugaan bahwa keterlibatan genetic, faktor biologis, faktor psikososial merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya skizofrenia.Terapi untuk skizofrenia dapat dilakukan dengan terapi farmakologi yaitu dengan anti psikotik, juga ditambah dengan terapi psikososial seperti terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual dan perawatan rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Greb JA, 1997. Skizofrenia, dalam : Sinopsi Psikiatri, ed 7, vol 1, Binarupa aksara, 2. Amir N. Skizofrenia. In Elvira DS, Hadisukanto G, 2010. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan penerbit fakultas kedokteran UI.170-1963. Kaplan, HI sadock BJ, 1998, Ilmu kedokteran jiwa darurat, Jakarta : widia medika. 407-4134. Maslim, Rusdi dr. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta. 46-485. Richemer, steven, siegel DJ, 1997. Buku Saku Psikiatri.Jakarta:EGC. 114-1246. Maslim, Rusdi. 2002. Panduan praktis penggunaan klinis obatpsikotropik.cetakan pertama. Bagian ilmu kedokteran jiwa FK UNIKA Atmajaya. Jakarta. 14-22

15