LAPORAN KASUS

Pembimbing:dr Sukoco Sp. S

IDENTITAS

Nama : Ny. SUmur : 48TahunPekerjaan : ibu rumah

tanggaStatus : MenikahAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 20

September 2015Tanggal Pemeriksaan :30

September 2015

Anamnesa Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan

terasa lemas Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Pare dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 2 hari sebelum MRS. Sebelumnya pasien sempat tidak sadarkan diri ± 10 menit. Lemes dirasakan mendadak, pasien juga seering pusing, kepala terasa cenut-cenut, tidak didapatkan penglihatan dobel. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, muntah makanan, tidak didapatkan lendir darah.

AnamnesaPasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang menyapu ± 2 hari yang lalu, saat menyapu tiba-tiba tangan dan kaki kanan pasien mendadak terasa lemas, dan sampai tidak sadarkan diri, ± selama 10 menit.kepala terasa pusing (pusing cenut-cenut seperti banyak utang), muntah 2x, keluar makanan, lendir darah (-),mual (+),kejang (-) , pingsan (+), trauma kepala (-), tidak ada gangguan menelan. Pola BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat penyakit hipertensi (-)disangkal- Riwayat penyakit stroke (+)tahun 2014- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)- Riwayat penyakit kolesterol (-)- Riwayat sakit jantung (-)- Riwayat penyakit asam urat (-)- Riwayat trauma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :- Riwayat penyakit hipertensi (-)- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)- Riwayat sakit yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan umum : CukupGCS : 4-5-6Kesadaran : Compos

mentisTekanan darah : 180/100

MmhgNadi : 80 x/menitSuhu : 36º CPernapasan : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

◦Kepala : Bentuk dan ukuran

normal

◦Mata : Konjungtiva tidak

anemis, sklera : Ikterik (-)

◦Leher : Bentuk normal,

pembesaran KGB leher (-), Tekanan

vena jugularis tak terlihat

PEMERIKSAAN FISIK

◦ Thorak :

Bentuk dinding thorak simetris,

ketinggalan gerak (-)

◦ Jantung

a. Inspeksi : Iktus kordis tidak

tampak

b. Auskultasi : S1-2 irreguler,  Bising

jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIKParu-paru

◦ Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi

◦ Palpasi        : vokal fremitus (+) normal ◦ Perkusi      : Sonor hampir disemua lapang paru ◦ Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+),

Wheezing (-)

Abdomen  ◦ Inspeksi     : Permukaan datar, tidak cembung

dan tidak cekung ◦ Auskultasi : Bising usus (+) normal ◦ Perkusi      : Thympani ◦ Palpasi   : Nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK

Status NeurologikKesan umum : LemahKesadaran : Compos MentisGCS : 4-5-6PEMERIKSAAN KHUSUS RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Laseque test : (-)

PEMERIKSAAN FISIKSARAF OTAK

N. I (N. Olfaktoruius) Kanan Kiri Hypo/Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)

N. II (N. Optikus) Kanan KiriVisus : dbn dbnTajam Penglihatan : Tidak dilakukanMelihat warna : dbN dbNFunduskopi : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIKN. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata :

Ke nasal : (+) (+) Ke nasal atas : (+) (+) Ke temporal atas : (+) (+) Ke temporal bawah : (+) (+) Ke nasal bawah : (+) (+) Ke temporal : (+) (+)

Eksophtalmus : (-) (-) Celah mata (Ptosis) : (-) (-) Pupil Kanan Kiri

Bentuk: regular regular Lebar : 3 mm 3mm Perbedaan lebar : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya konsensual : (+) (+)

PEMERIKSAAN FISIK N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot masseter : N N Otot temporal : N N Otot Pterygoideus int/ext: N

N Cabang Sensorik

I : N N II : N N III : N N

Refleks kornea langsung : (+) (+) Refleks kornea konsensual : (+)

(+)

PEMERIKSAAN FISIK N. VII

Waktu diam Kerutan dahi : Simetris Tinggi Alis : Simetris Sudut mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi : Simetris Menutup mata : Simetris Mencucu – bersiul : ke arah kiri Memperlihatkan gigi : ke arah kiri Pengecapan ⅔ depan lidah : dbN

Kanan Kiri Hyperakusis : (-) (-) Sekresi air mata : dbn

dbn

PEMERIKSAAN FISIK N. VIII

Vestibular KananKiri Vertigo : (-) (-) Nistagmus ke : (-) (-) Tinitus aureum : (-) (-) Tes Kalori : tdl tdl

  Kochlear Kanan Kiri

Weber : tdl tdl Rhinne : tdl

tdl Schwabach : tdl tdl

PEMERIKSAAN FISIK N. IX, N. X

Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 80x/menit Menelan : (+) Bising usus : dbn

Bagian Sensorik Pengecapan ⅓ belakang lidah : dbn

Refleks-Refleks: Refleks muntah : tdl Refleks pallatum molle : tdl

PEMERIKSAAN FISIKN. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : tidak di lakukan Memalingkan kepala : tidak di lakuan

N. XII Kedudukan lidah

Waktu istirahat : di tengahWaktu gerak : Ke arah kiri

KananKiri

Atrofi : (-) (-) Fasikulasi/tremor : (-) (-)

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

A. SUPERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) MOTORIK

Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri

M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 2 M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 2 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 2 Flexi sendi pergelangan tangan 5 2 Extensi sendi pergelangan tangan 5 2 Membuka jari-jari tangan 5 2 Menutup jari-jari tangan 5 2

Tonus otot : N meningkat

Refleks fisiologis: BPR : +2 +4TPR : +2 +4

Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

B. inferior

Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Motorik

Kekuatan otot Kaki Kanan Kiri

Flexi artic coxae (abduksi lengan atas) 5 2 Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah) 5 2 Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah) 5 2 Extensi sendi lutut 5 2 Flexi plantar 5 2 Ekstensi dorsal 5 2 Gerakan jari-jari 5 2

Tonus otot N meningkat

Refleks fisiologis: KPR +2 +4APR +2 +3

Refleks patologis: Babinsky (-) (+)Chaddock (-) (+)Oppenheim (-) (-)Gordon (-) (-)Schaeffer (-)

(-)

PEMERIKSAAN FISIKSensibilitas

Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : tdlmenurun

Rasa suhu (panas/ dingin) : tdl tdl Rasa raba ringan : N

menurun PropioseptikRasa getar : tdl tdlRasa tekan : tdl tdlRasa nyeri tekan : tdl tdlRasa gerak dan posisi : tdl tdl EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : tdl tdlBarognosis : tdl tdlGraphestesia : tdl tdl

PEMERIKSAAN FISIKFUNGSI LUHUR

Apraksia : tdlAlexia : tdlAgraphia : tdlAcalculia : tdlFinger agnosia : tdl

PEMERIKSAAN FISIKREFLEKS PRIMITIF

Grasp refleks : tdlSnout refleks : tdlSucking refleks : tdl

SISTEM VEGETATIFMiksi : (+)Defekasi : (+)Sekresi keringat : (+)

Siriraj skor (2,5 X 0) + (2 X 1) + (2 X 1) + (0,1 X

100) – (3 X 0) – 12 = 2 CVA Bleeding

Gajah mada skor- penurunan kesadaran (-)- nyeri kepala (+)- Refleks babinski (-) CVA Bleeding

RESUME

Pasien perempuan umur 44 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 1 hari sebelum MRS. Pasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang memasak± 1 hari yang lalu, saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas, kepala terasa pusing (pusing seperti berputar), nyeri kepala (+) muntah 3x pingsan (+)

RPD : Hipertensi ± 2 tahun

Pada pemeriksaan di dapatkan

Status GeneralisKeadaan umum : CukupKesadaran : Compos

mentisTekanan darah : 180/100

MmhgNadi : 80 x/menitSuhu : 36º CPernapasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Interna tidak di temukan kelainan

Pemeriksaan neurologis: N. Cranialis : Parese N VII sinistra tipe central

Parese N XII sinistra tipe central Sensoris

N ↓

N ↓

Motorik

5 2

5 2

Refleks fisiologis: BPR : +2 +4

TPR : +2 +4

Refleks fisiologis: KPR

: +2 +4

APR : +2 +3

Tonus otot Meningkat

Sirijaj Stroke Score : 2 (Cva Bleeding)

Gajah mada Score : Nyeri kepala (+) Cva Bleeding

DIAGNOSA KERJAKlinis :

1. Hemiparese sinistra2. Parese central N.VII dan N.XII UMN3. Hipertensi

Topis :Subkorteks

Etiologis :CVA Bleeding

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : darah lengkap, gula darah puasa, gula darah 2 jam PP LFT, RFT, profil lipiid, serum elektrolit

CT-Scan kepalaRo thoraxEKG

TERAPI

Umum : 6B monitor KU/VS/Kesadaran diet rendah garam bedrest

Khusus : (Medikamentosa) Inf RL 14 tpm Inj.Citicolin 3x500mg Inj. Lapibal 2x1 Ranitidin 2x1

Non Medikamentosa Fisioterapi mobilisasi bertahap streching ringan

PROGNOSAAd vitam : dubia ad

bonamAd functionam : dubia ad

malamAd sanam : dubia ad

malam

TERIMAKASIH