PRESENTASI KASUSVERTIGO

Larasayu Citra M030.10.158

Pembimbing :dr. Robert Loho, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu SarafRS TNI AL Dr. MintohardjoFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJakarta, 16 Maret 2015 18 April 2015

16

STATUS ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT TNI AL MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa: Larasayu Citra MNIM: 030.10.158Dokter Pembimbing: dr. Robert Loho, Sp.S

I. II. Identitas pasien

Nama: Ny. YUsia: 62 tahunJenis kelamin: perempuanStatus : MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Casablanka III No.6 Setiabudi, JakartaPendidikan : SLTAAsal : JawaAgama : IslamTanggal masuk : 30 Maret 2015Nomor CM : 023514

III. ANAMNESISAnamnesis didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2015 di bangsal pulau Numfor.

Keluhan utama : Kelemahan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu, pusing dirasakan 2-3 menit tiap serangan. Pusing berputar timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari posisi tidur dan posisi menunduk. Pasien juga merasakan mual dan muntah tiga kali berisi makanan dan cairan bening. Keluhan berkurang jika memejamkan mata. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, penglihatan menurun atau melihat dobel, bicara pelo, gangguan pendengaran (telinga berdenging), dan trauma kepala sebelumnya disangkal pasien. Sebelumnya 3 hari yang lalu os sudah dibawa ke IGD RSAL dengan keluhan yang serupa dengan tekanan darah sistol mencapai 190 dan setelah diberi pengobatan os dipulangkan dengan tekanan darah sistolik 110. 1 hari setelah dipulangkan os merasakan pusing berputar kembali.

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (+) tidak terkontrol.Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat penyakit keluarga :Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga pasien yaitu ayah pasien. Riwayat diabetes mellitus pada anggota keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

IV. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)Tanda vitalTekanan darah: 150/90 mmHgFrekuensi nadi: 84 kali/menitPernapasan: 20 kali/menitSuhu: 36,5CKesan gizi : Gizi lebihKepala: NormocephaliLeher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2OThoraks:

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiriPerkusi: Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: Bunyi jantung I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paruInspeksi: Gerak dinding pada pernapasan simetris kanan dan kiriPalpasi: Gerak dinding pada pernapasan simetris kanan dan kiri Vocal fremitus kanan dan kiri simetrisPerkusi: Sonor di kedua hemithoraksAuskultasi: Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

AbdomenInspeksi: Tampak datarPalpasi: Supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba membesat. Nyeri tekan epigastrium (+)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal, 2 kali/menit

EkstremitasAtas: Akral hangat, oedem -/-Bawah: Akral hangat, oedem -/-

V. STATUS NEUROLOGISA. Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk: - Brudzinki I: - Brudzinki II: - Laseque: - Kernig: -B. Kepala Bentuk : Normocephali Nyeri tekan: - Pulsasi: - Simetri: SimetrisC. Leher Sikap : Baik Pergerakan : BebasD. Kemampuan berbahasa Afasia motorik: - Afasia sensorik: - Disatria: -E. Nervi kranialisNervus KranialisKananKiri

N. I Olfaktorius Subjektif Dengan bebanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

N. II Optikus Tajam penglihatan Lapang penglihatan

Melihat warna Fundus okuliDalam batas normalSesuai dengan pemeriksaTidak dilakukanTidak dilakukanDalam batas normalSesuai dengan pemeriksaTidak dilakukanTidak dilakukan

N. III Okulomotorius Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus PupilBesarBentuk Reflex cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Melihat kembar-Baik, tanpa hambatan---

2 mmBulat, isokor+

+

--Baik, tanpa hambatan---

2 mmBulat, isokor+

+

-

N. IV Trokhlearis Pergerakan mata (kebawah-kedalam) Sikap bulbus Melihat kembarBaik

Baik-Baik

Baik-

N. V Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas muka++++++++++

N. VI Abdusen Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar+

Baik-+

Baik-

N. VII Fasialis Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasa lidah (2/3 depan)SimetrisBaikBaik+Tidak dilakukanSimetrisBaikBaik+Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulokoklearis Detik arloji Suara berbisik Tes Swabach Tes Rinne Tes Weber++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus Perasa lidah (1/3 belakang) Sensibilitas laringTidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. X Vagus Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Refleks okulokardiak++++Tidak dilakukan++++Tidak dilakukan

N. XI Aksesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala++++

N. XII Hipoglosus Pergerakan lidah Tremor lidah ArtikulasiTidak ada deviasi-BaikTidak ada deviasi-Baik

KananKiri

1. Badan Respirasi Gerak kolumna vertebralisBaikBaikBaikBaik

1. 2. Anggota gerak atasMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi TonusRefleks fisiologis Biseps Triseps Radius UlnaRefleks patologis Hoffman-TromnerSensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik

Baik5 5 5 5EutrofiEutonus

++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan-

++Tidak dilakukanTidak dilakukan

Baik5 5 5 5EutrofiEutonus

++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan-

++Tidak dilakukanTidak dilakukan

3. Anggota gerak bawahMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi TonusRefleks fisiologis Patella AchillesRefleks patologis Babinski Chaddock Schaefer Oppenheim Gordon Mendel Bechterew RossolimoKlonus Paha KakiSensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik

baik5 5 5 5EutrofiEutonus

++++

+++++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

--

++Tidak dilakukanTidak dilakukan

baik5 5 5 5EutrofiEutonus

++++

+++++Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

--

++Tidak dilakukanTidak dilakukan

4. Koordinasi, gait, keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokinesia Ataksia Rebound phenomenon Dismetri Finger to finger

baik+Tidak dilakukan-Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak ada kelainan

baik+Tidak dilakukan-Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak ada kelainan

5. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik Chorea--------

6. Alat vegetative Miksi Defekasi Refleks anal Refleks kremaster Refleks bulbokavernosusBaik

baikTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanBaik

baikTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

7. Laseque Patrick Kontra Patrick----

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium30 MARET 2015Jenis pemeriksaanHasilNilai rujukan

Leukosit7100/uL5000-10000/uL

Eritrosit4.72 juta/uL4.6-6.2 juta/uL

Hemoglobin14.0 g/dl12-14 g/dl

Hematokrit42 %37-42%

Trombosit154.000/uL150.000-450.000/uL

Glukosa Darah Sewaktu289 mg/dl