Lampiran 2 Kuisioner Penerimaan Pasien Baru (Perawat)

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

Selalu Kadang-kadang

Tidak pernah

1. Apakah saat pertama kali masuk ke ruangan ini perawat yang menerima pasien memperkenalkan diri pada pasien dan keluarga?

60% 40% 0%

2. Apakah perawat yang bertugas saat menerima pasien baru memperkenalkan siapa perawat yang bertanggung jawab (kepala ruangan, perawat yang bertugas, dll) ?

20% 46,6% 33,4%

3. Apakah pernah mendapatkan penjelasan dari perawat yang bertugas tentang penyakit yang diderita, terapi yang diberikan, anjuran atau larangan saat pertama masuk ke ruangan ini?

66,6% 33,4% 0%

4. Apakah pernah pasien dan keluarga diperkenalkan dengan dokter dan tenaga non keperawatan (misal: tenaga administrasi, ahli gizi, dll)?

60% 33,4% 20%

5. Pernahkah pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang :a.   Fasilitasb.   Jam berkunjungc.   PenungguPasien

1) Penunggu pasien adalah keluarga terdekat pasien.

2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu.

d.  Waktu makan pasiene.   Tata cara pembayaran jasa rumah

sakitf.   Penjelasan tentang system

sentralisasi/pengumpulan obat

66,6% 33,4% 0%

6. Pernahkah pasien dan keluarga diperkenalkan dengan lingkungan dan ruangan (dapur, kamar mandi, ruang dokter dan ruang perawat, depo obat)?

26,6 % 66,6% 6,67%

7. Pernahkah diberikan anjuran untuk tidak membawa barang berharga? 7,34% 26,6% 0%

8. Pernahkah diperkenalkan dengan pasien lain yang sekamar (bila ada) ? 26,6% 66,6% 6,67%

9. Pernahkah keluarga diberikan penjelasan tentang resiko tertularnya penyakit bagi keluarga/kerabat yang berkunjung?

80% 20% 0%

10. Pernahkah perawat yang bertugas menyarankan untuk menggunakan masker/penutup hidung bagi

33,4 % 46,7% 20%

keluarga/kerabat yang berkunjung?

Lampiran 3 Kuisioner Penerimaan Pasien Baru (Pasien)

No. Pertanyaaan pada pasien/keluarga YA TIDAK

1Apakah saat pertama kali masuk ke ruangan ini perawat yang menerima pasien memperkenalkan diri pada pasien dan keluarga?

19,05% 80,95%

2.

Apakah perawat yang bertugas saat menerima pasien baru memperkenalkan siapa perawat yang bertanggung jawab ( kepala ruangan, perawat yang bertugas.dll) ?

4,77% 95,23%

3.

Apakah pernah mendapatkan penjelasan dari perawat yang bertugas tentang penyakit yang diderita, terapi yang diberikan, anjuran atau larangan saat pertama masuk keruangan ini?

52,38% 47,62%

4.

Apakah pernah pasien dan keluarga diperkenalkan dengan dokter dan tenaga non keperawatan (misal: tenaga administrasi, ahli gizi dll) ?

42,86% 57,14%

5.Pernahkah pasien dan kelurga diberikan penjelasan tentang :

a. Fasilitas 38,1% 61,9%b. Jam berkunjung 52,38% 47,625c. Penunggu Klien

1). Penunggu klien adalah keluarga terdekat pasien.2). Masing-masing klien hanya boleh ditunggu satu penunggu.

57,14% 42,86%

d. Waktu makan pasien 33,33% 66,67%e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit 42,8% 57,2%f. Penjelasan tentang sistem

sentralisasi/pengumpulan obat33,33% 66,67%

6.

Pernahkan pasien dan keluarga di perkenalkan dengan lingkungan dan ruangan (dapur, kamar mandi, ruang dokter dan ruang perawat, depo obat) ?

14,28% 85,72%

7.Pernahkah diberikan anjuran untuk tidak membawa barang berharga?

47,38 52,38%

8.Pernahkah diperkenalkan dengan klien lain yang sekamar (bila ada) ?

14,28% 85,72%

9.Pernahkah keluarga diberikan penjelasan tentang resiko tertularnya penyakit bagi keluarga/kerabat yang berkunjung?

23,80% 76,2%

10.Pernahkan perawat yang bertugas menyarankan untuk menggunakan masker/penutup hidung bagi keluarga/kerabat yang berkunjung?

9,53% 90,47%

Lampiran 4 Kuisioner Sentralisasi Obat

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

Selalu dilakukan

DilakukanKadang-kadang

dilakukan

Tidak pernah

dilakukan1. Apakah obat yang telah di resepkan dan

telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada perawat dengan menerima lembar serah terima obat

33,4% 26,6% 33,4% 6,67%

2. Apakah perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat, jumlah dan sediaan (bila perlu) dalam kartu control; dan diketahui (ditanda tangani) oleh keluarga / klien dalam buku masuk obat.

33,4% 33,4% 20% 13,4%

3. Apakah keluarga atau klien selanjutnya mendapatkan penjelasan kapan / bila mana obat tersebut akan habis.

26,6% 46,6% 26,7% 0%

4. Apakah obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam kotak obat dan obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku daftar penerimaan obat

53,3% 46,6% 0% 6,67%

5. Apakah obat –obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan olrh perawat dengan memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar pemberian obat dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi di instruksi oleh dokter dan kartu obat yang ada pada klien

46,6% 40% 13,3% 0%

6. Apakah pada saat pemberian obat , perawat menjelaskan macam obat, kegunaan, jumlah obat, dan efek samping.

46,6% 33,4% 20% 0%

7. Apakah sediaan obat yang ada selanjutnya di cek tiap pagi oleh ketua ruangan/ petugasyang ditunjuk dan didokumentasikan dalam buku masuk obat

26,6% 40% 26,6% 6,67%

8. Apakah obat yang hampir habis akan di informasikan pada keluarga kemudian di mintakan kepada dokter penanggung jawab pasien

46,6% 40% 13,4% 0%

9. Apakah penambahan atau perubahan jenis, dosis atau perubahan route 40% 46,6% 13,4% 0%

pemberian obat akan di masukkan dalam buku masuk obat dan sekaligus di lakukan perubahan dalam kartu sediaan obat

10. Apakah pemberian obat yang bersifat tidak rutin ( sewaktu saja) maka dokumentasi hanya dilakukan oleh perawat pada buku masuk obat dan selanjutnya di informasikan pada keluarga dengan kartu kusus obat

33,4% 26,6% 20% 20%

Lampiran 5 Kuisioner Supervisi

No PernyataanPilihan Jawaban

Selalu Kadang-kadang

Tidak pernah

1. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan di supervisi 66,6% 26,6% 6,67%

2. Supervisor menetapkan tujuan supervisi

66,6% 33,4% 0%

3. Supervisor ikut dalam pendokumentasian kegiatan pelayanan bersama-sama ketua tim dan perawat pelaksana

7,33% 26,7% 0%

4. Supervisor meneliti dokumentasi status pasien

66,6% 33,4% 0%

5. Supervisor mendapatkan hal-hal yang perlu di lakukan pembinaan

46,6% 53,4% 0%

6. Supervisor memanggil ketua tim dan perawat pelaksana yang perlu dilakukan pembinaan 33,4% 46,6% 20%

7. Supervisor mengklasifikasi permasalahan yang ada

40% 60% 0%

8. Supervisor memberikan masukan pada ketua tim dan perawat pelaksana

40% 60% 0%

9. Supervisor mengevaluasi hasil bimbingan 33,4% 60%

13,3%

10. Supervisor memberikan reward atau umpan balik kepada ketua tim dan perawat pelaksana 26,6% 40%

33,4%

Lampiran 6 Kuisioner Discharge Planning

No PernyataanPilihan Jawaban

Selalu Dilakuk Kadang- Tidak

dilakukan

an kadang

dilakukan

pernah dilakuk

an1. Setiap pasien yang mau pulang

dilakukan discharge planning20% 40% 33,33% 6,67%

2. Setiap pasien yang pulang diberikan health education

33,33% 33,33% 33,33% 0%

3. Setiap pasien yang mau pulang diajarkan cara perawatan mandiri di rumah

40 % 40% 6,67% 13,33%

4. Setiap pasien pulang paksa dilakukan discharge planinning

40% 26,67% 20% 13,33%

5. Dorongan untuk melakukan discharge planning timbul dari diri anda sendiri

33,33% 40% 13,33% 13,33%

6. Kepala ruangan memimpin discharge planning

6,67% 40% 6,67% 46,67%

7. Pelaksanaan discharge planning dilakukan kepada pasien dan keluarga

26,67% 46,67% 20% 6,67%

8. Discharge planning dilakukan setelah pelunasan administrasi

20% 40% 26,67% 13,33%

9. Discharge planning yang anda lakukan sesuai dengan prosedur, kerana berpengaruh pada asuhan keperawatan

26,67% 53,33% 20% 0%

10. Meskipun perawat sibuk dengan urusannya, perawat tetap melaksanakan discharge planning

26,67% 53,33% 13,33% 6,67%

Lampiran 7 Kuisioner Ronde Keperawatan

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

Selalu dilakukan

Dilakukan Kadang-kadang

dilakukan

Tidak pernah

dilakukam 1. Apakah di ruangan ini

dilakukan ronde keperawatan20% 26,67% 0% 53,33%

2. Penetapan kasus minimal satu hari sebelum waktu pelaksanaan ronde

13,33% 20% 13,33% 53,33%

3. Pemberian informed concent kepada pasien atau keluarga

46,67% 26,67% 6,67% 20%

4. Perawat (ketua tim) menjelaskan keadaan dan data demografi pasien

13,33% 6,67% 26,67% 20%

5. Perawat (ketua tim) 13,33% 6,67% 26,67% 20%

menjelaskan masalah keperawatan utama

6. Perawat (ketua tim) menjelaskan intervensi yang akan dilakukan

33,33% 33,33% 13,33% 20%

7. Perawat menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil

33,33% 20% 26,67% 20%

8. Ronde keperawatan dilakukan sesuai dengan langkah-langkah ronde keperawatan

20% 26,67% 0% 53,33%

9. Dalam pelaksanaan ronde dilakukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan

20% 26,67% 6,67% 46,67%

10. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada pasien tersebut serta menetapkan tindakan yang perlu dilakukan

26,67% 13,33% 26,67% 33,33%

Lampiran 8 Kuisioner Timbang Terima

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

Selalu dilakuk

an

Dilakukan

Kadang-kadang dilakuk

an

Tidak pernah dilakuk

an1. Saat timbang terima perawat menyiapkan

status pasien 20% 40% 40% 0%

2. Perawat telah menyiapkan buku catatan dan peralatan tulis 80% 20% 0%

3. Ketua tim dalam keadaan siap73,33% 26,67% 6,67% 0%

4. Timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan pada pergantian shift dari malam ke pagi dari pagi ke sore. Sedangkan pergantian shift dari sore ke malam dipimpin oleh ketua tim

20% 26,67% 46,67% 13,33%

5. Dilaksanakan setiap pergantian shift 33,33% 33,33% 33,33% 0%6. Pelaksanaan dimulai dari nurse station 40% 26,67% 26,67% 6,67%

7. Timbang terima dilanjutkan melihat langsung kondisi pasien

13,33% 40%33,33%

6,67%

8. Hal-hal yang sifatnya khusus dicatat dan di serah terimakan pada perawat shift berikutnya

53,33% 40% 6,67% 0%

9. Perawat shift berikutnya validasi data ke pasien

53,33% 13,33% 26,67% 6,67%

10. 1 Perawat menyapa pasien dan menanyakan kondisi/ keluhan yang dirasa saat ini

60% 33,33% 6,67% 0%

11. Waktu untuk timbang terima tidak lebih dari 10 menit kecuali pasien kondisi khusus

33,33% 46,67% 13,33% 6,67%

12. Penyampaian dilakukan singkat dan jelas 40% 46,67% 6,67% 0%

13. Perawat menyebutkan identitas pasien 40% 40% 20% 0%

14. Perawat menyebutkan diagnosa medis 40% 40% 20% 0%

15. Perawat menyebutkan data obyektif33,33% 26,67% 40% 0%

16. Perawat menyebutkan data penunjang lain26,67% 40% 33,33% 0%

17. Perawat menyebutkan tindakan keperawatan yang dilaksanakan 33,33% 46,67% 20% 0%

18. Perawat menyebutkan intervensi kolaboratif dan juga menyebutkan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya

26,67% 46,67% 20% 0%

19. Perawat kembali ke nurse station untuk mendiskusikan hasil validasi data langsung

13,33% 66,67% 6,67% 13,33%

20. Perawat yang memimpin timbang terima menyebutkan rencana kerja bagi shift berikutnya dan mendokumentasikan pelaksanaan timbang terima di buku laporan oleh ketua tim

20% 40% 26,67% 13,33%

Lampiran 9 Dokumentasi

No Pernyataan

Pilihan Jawaban

Selalu dilakukan

DilakukanKadang-kadang

dilakukan

Tidak pernah

dilakukan1. Pengkajian pada waktu klien

masuk diikuti pengkajian head to toe

46,67% 40% 13,335 0%

2. Pengkajian dilakukan secara komprehensif

40% 46,67% 6,67% 6,67%

3. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan berisi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Tanggal dan Nomer Register klien

73,33% 40% 0% 0%

4. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif

46,67% 53,33%0% 0%

5. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah

40%60%

0% 0%

6. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, jam dan paraf

40% 53,33% 6,67% 0%

perawat7. Setiap masalah yang di identifikasi

di evaluasi minimal tiap 8 jam ( setiap pergantian jaga)

33,33% 46,67% 20%0%

8. Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan

53,33% 40%

6,67% 0%

9. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap

40%53,33%

6,67% 0%

10. Format catatan perawatan yang mencakup problem, intervensi dan evaluasi yang telah disusun berdasarkan SAK

40%

46,67% 20%

0%

Lampiran 10 Observasi Pelaksanaan SOP

SOP Ruangan Tindakan Pemasangan Infuse Sebelum Role Play

Jenis tindakan

Aspek yang dinilaiObservasi

Ket1 2

Pemasangan Infus

A. Persiapan Alat

1. Seperangkat infus set steril

1 1 100%

2. Cairan infus yang diperlukan 1 1 100%

3. Kapas alkohol, kain kassa steril, sarung tangan dalam tempatnya

0 0 0%

4. Jarum/wing needle/surflo dengan nomor yang sesuai

1 1 100%

5. Standar infus 1 1 100%

6. Plester 1 1 100%

7. gunting verban 1 1 100%

8. pembalut 1 1 100%

9. pengikat, pembendung (tourniquet) 0 0 0%

10. kassa steril 0 0 0%

11. Provide-iodine (betadine 10%) cair atau zalf

0 0 0%

12. Plester plastik steril transparan 0 0 0%

13. Plester hipafix 1 1 100%

B. Persiapan Anak

1. Memberitahu anak atau keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

1 1 100%

2. menyiapkan lingkungan 1 1 100%

3. Tempat pemasangan pada lengan tangan dalam, telapak tangan bagian atas, bagian kaki, kepala atau dahi (biasanya pada anak-anak)

1 1 100%

C. Prosedur

1. Mencuci tangan

0 1 50%

2. Membuka pakaian pada daerah yang dipasang infus

1 1 100%

3. Membentangkan pengalas di bawah anggota badan yang akan dipasang infus

1 1 100%

4. Menggantung botol cairan infus pada standar infus

1 1 100%

5. Menghapushamakan tutup botol dengan kapas alkohol

0 0 0%

6. Membuka perangkat infus, mengeluarkan pipa/jarum udara, memasukkan jarum udara ke dalam tutup botol infus

1 1 100%

7. Menusukkan jarum infus ke dalam tutup botol, membuka penjepit (klem), mengalirkan cairan ke dalam bengkok, untuk mengeluarkan udara dan mengisi pipa infus sampai setengah dari gelas/tabung pengatur tetesan cairan (jangan sampai terendam/penuh), kemudian pipa infus dijepit kembali (diklem)

1 1 100%

8. Mengatur pengatur tetesan dengan jaraknya 2-4 cm di bawah tempat tetesan

1 1 100%

Melakukan vena punksi

9. Anggota badan yang akan diinfus dibendung (stuwing) dengan menggunakan karet pembendung (schlauch), sehingga vena terlihat jelas

1 1 100%

10. Menghapushamakan kulit dengan kapas alkohol atau di daerah lokasi punksi

0 1 50%

11. Gunakan sarung tangan 0 0 0%

12. Menusukkan jarum infus ke dalam vena dengan lubang jarum mengarah ke atas, bila darah mengalir ke dalam jarum infus menandakan jarum masuk tepat ke dalam vena, karet pembendung dilepaskan, kemudian sambungkan dengan slang infus, dan pengatur tetesan dibuka/klem dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan yang mengalir

1 1 100%

13. Menilai ada/tidaknya pembengkakan 1 1 100%

14. Merekatkan pangkal jarum dan tempat tusukan dengan plester pada kulit yang sebelumnya daerah punksi diberi betadhine dan ditutup dengan kain kasa steril dan diplester, atau sebelumnya dipasang plester steril transparan, selanjutnya diberi plester yang telah dicantumkan tanggal pemasangan

1 1 100%

15. Anggota tubuh yang dipasang infus, dipasang bidai/spalak bila perlu

1 1 100%

16. Mengatur tetesan cairan dalam satu menit sesuai instruksi

1 1 100%

17. Merapikan anak, mengatur posisi anak senyaman mungkin

1 1 100%

18. Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

1 1 100%

19. Mencuci tangan 0 1 100%

20. Mencatat :

Tanggal dan jam pemberian cairan 0 0 0%

Macam cairan, jumlah tetesan permenit 1 1 100%

Tanggal dan jam berakhirnya pemberian 0 0 0%

Nama perawat yang melakukan perasat 1 1 100%

Nama dokter yang memberikan instruksi 0 0 0%

21. Mengobservasi reaksi anak 0 0 0%

Sub Total 27 30

Total 57

Prosentase 57 x 100% = 90,47%

2x(13 + 25)

Lampiran 11 Observasi Pelaksanaan SOP

SOP Ruangan Tindakan Pemasangan Bidai Infus Sebelum Role Play

Jenis tindakan

Aspek yang dinilaiObservasi

Ket1 2

Pemasa-ngan Bidai Infus

A. Persiapan Alat

1. Bidai sesuai ukuran dan kebutuhan

1 1 100%

2. Verban, kapas 1 1 100%

3. Gunting 1 1 100%

4. Plester 1 1 100%

B. Persiapan Anak

1. Memberitahu anak atau keluarga tentang tindakan yang akan diakukan

1 1 100%

2. Atur posisi anak menurut kebutuhan dan kenyamanan anak

1 1 100%

C. Prosedur

1. Setelah infus dapat terpasang dengan baik, area tangan anak yang dipasang I line difiksasi dengan plester

1 1 100%

2. Pasang kapas pada daerah yang menonjol dan bersinggungan langsung dengan bidai.

1 1 100%

3. Pasang bidai sesuai ukuran pada daerah yang dipasang.

1 1 100%

4. Fiksasi dengan verban. 1 1 100%

5. Catat waktu pemasangan pada status anak.

1 1 100%

6. Alat-alat dibereskan 1 1 100%

7. Perawat cuci tangan 0 1 50%

Sub Total 12 13

Total 25

Prosentase Total x 100% = 25x 100% = 96,15 %

2x (7+2+4) 26

Lampiran 12 Observasi Pelaksanaan SOP

SOP Ruangan Tindakan Pemasangan Transfusi Darah Sebelum Role Play

Jenis tindakan

Aspek yang dinilaiObservasi

Ket1 2

Pemasangan transfusi darah

A. Persiapan Alat1. Standar infus, NaCl

1 1 100%

2. Darah yang dibutuhkan sesuai dengan nama dan golongan darah anak.

1 1 100%

3. 1 set transfusi darah, 1 set infus 1 1 100%

4. Bila perlu IV kateter/ surflo no 22-24

0 0 0%

5. Cairan disenfektan : Yodium 2% dan alkohol 70% atau betadine 10% cair.

0 00%

6. Kapas suntik, plester, gunting, plester steril transparan.

0 0 0%

7. Bila perlu obat antihistamin, Ca Glukonas

0 0 0%

8. Tali pembendung/tourniquet, perlak alas.

0 0 0%

9. Korentang steril, Tromol berisi kasa steril, gunting.

0 0 0%

10. Tensimeter, Termometer. 0,5 0,5 50%

11. Formulir observasi khusus dan alat tulis

1 1 100%

B. Prosedur1. Mencuci tangan

0 0 0%

2. Mengatur posisi tidur sesuai kebutuhan. 1 1

100%

3. Mengobservasi tensi, nadi, 0 0 0%

pernafasan

4. Memasang NaCl 0,9% dengan jarum no. 22-24, bila jarum kecil bisa hemolisis. 1 1 100%

5. Mengontrol kembali darah yang sudah disiapkan :- warna darah, identitas anak,

jenis dan golongan darah, nomor kantong darah, tanggal kadaluwarsa, kros matching dan jumlah darah (catat darah tersebut dalam dokumen medic, perhatikan plasmanya, jika ada tanda-tanda hemolysis, warna coklat hitam, keruh), jangan ditransfusikan

1 1100%

6. Memindahkan selang transfusi ke darah(setelah Nacl masuk 15 menit).

1 1 100%

7. Mengatur tetesan darah, tetesan pertama harus pelan-pelan dan petugas harus menunggu 15 menit. Mengawasi keadaan umum, keluhan perubahan tekanan darah, nadi, nafas, suhu, dan diulang setiap jam sampai transfusi selesai.

1 1 100%

8. Jika tidak ada hipovolemia dan jantung baik, maka 1cc/kgbb/jam atau maksimum 1000cc/24jam adalah aman. Jika lebih cepat awasi CVP dengan cermat 1 unit sebaiknya selesai dalam waktu 5 jam hanya pada transfuse cepat (>1 liter dalam 2 jam). Darah perlu dihangatkan dulu sampai 37ºC.

1 1 100%

9. Mencatat dalam formulir observasi khusus : jam pemasangan, jumlah dan jenis darah, kantong keberapa, nomor kantong, nama perawat yang memasang.

1 1 100%

10. Merapikan anak dan lingkungan. 1 1 100%

11. Membersihkan alat dan mengembalikan pada tempatnya.

1 1 100%

12. Perawat mencuci tangan 1 1 100%

13. Memperhatikan reaksi transfusi/komplikasi 1 1

100%

Sub Total 15,5 15,5

Total 31

Prosentase

x 100% = x 100% = 64,58%

Lampiran 13 Dokumentasi Kondisi Ruangan

Lampiran 14 Dokumentasi Sarana dan Prasarana Ruangan

Lampiran 15 Dokumentasi Analisis diagnosa Keperawatan Terbanyak

Lampiran 16 Dokumentasi Keperawatan

Lampiran 17 Timbang Terima

Lampiran 19 Sentralisasi Obat

Lampiran 19 proses tindakan pemasangan infus di Ruang Anak Tulip IIA