Lab Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Pemfigoid Bulosa

Oleh :

Lusy Octavia Saputri

Yunita Rapa’

Pembimbing:

dr. M. Darwis Toena, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

2012

PEMFIGOID BULOSA

ABSTRAK

Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang bersifat kronik dan dapat remisi

spontan, yang ditandai dengan eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin

mendahului pembentukan bula; bula berukuran besar, tegang, oval atau bulat;

dapat berisi cairan serosa atau hemoragik dan jika terjadi erupsi dapat bersifat

lokal maupun generalisata. Pada kasus dilaporkan seorang pria berusia 64 tahun

datang dengan keluhan timbul gelembung berisi cairan di kedua tungkai atas dan

bawah, diawali timbul bengkak dan kemerahan seperti biduran, kemudian timbil

bintil-bintil kecil yang membesar membentuk gelembung berisi cairan,

dindingnya tegang, disertai gatal dan menjalar dari ketiak menuju ke lengan dan

tangan sisi bagian dalam dan depan. Status dermatologi Tampak bula cairan jernih

yang sebagian berdinding tegang, sebagian berdinding kendur, dan sisanya

tampak mengalami erosi. Tidak ada keluarga yg mengalami hal yang serupa.

Pasien mendapat terapi Penatalaksanaan berupa kortikosteroid sistemik

(dexametason injeksi), antibiotik cefadroxyl, interhistin tablet, salep asam fusidat

dan vitamin (imboost force).

Kata kunci : Pemfigoid Bulosa

PEMFIGOID BULOSA

ABSTRACT

Bullous pemphigoid is an autoimmune disease that is chronic and spontaneous

remission, characterized by erythematous, urticarial papules or types of lesions

may precede the formation of bullae; bullae large, tense, oval or round; may

contain serous or hemorrhagic fluid and if the eruption may be local or

generalized. In the reported case of a 64-year-old man came to the complaints

raised fluid-filled bubbles in both upper and lower limbs, swelling and redness

began arising as urticaria, rash timbil then enlarged to form tiny bubbles filled

with fluid, the wall tension, accompanied by itching and spreading from the

armpit to the arm and hand towards the inner side and front, and there are few in

the back. Looks dermatology Status bula clear liquid that partially walled tense,

partly walled slack, and the rest seemed to erosion. No families who experience

similar things. The management of such patients treated with systemic

corticosteroids (dexametason injection), antibiotics cefadroxyl, interhistin tablets,

ointments fusidat acids and vitamins (imboost force).

Keyword : Pemfigoid Bulosa

BAB I

PENDAHULUAN

Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang

ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita

pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih

jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun

presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa, terutama

pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak ada.

Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang

tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. Antigen target

pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi

kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa.1

Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar

dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3

(komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG

sirkulasi dan antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone.2,3,4,5

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi

di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut

"membran basal." Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal

disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel-sel peradangan

(kemotaksis).5 Pasien pemfigoid bulosa biasanya terjadi pada usia 60 tahunan

namun dapat terjadi pada anak-anak. Pengobatan sangatlah penting karena

penyakit ini bersifat kronik dan dapat terjadi remisi spontan.

Pada tutorial kasus kali ini akan dipaparkan salah satu kasus mengenai

pemfigoid bulosa yang ditemukan di RSUD AW. Syahrani Samarinda. Pada

pembahasan akan ditekankan pada anamnesis, pemeriksaan dermatologi, cara

mendiagnosis serta penatalaksanaan dan membandingkan dengan literature yang

ada.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Insiden dan Epidemiologi

Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60

tahun dengan puncak insiden terjadi pada usia sekitar 80 tahun. Meskipun

demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak, dan laporan di

sekitar awal tahun 1970 (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk

diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat karena kemungkinan besar

data tersebut memasukkan anak-anak dengan penanda IgA, daripada IgG, di

zona membran basal. Tidak ada predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang

memiliki.1

Kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. Insiden Pemfigoid

Bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan Jerman.6

2.2. Etiologi

PB adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan

dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen:

antigen PB 180 (PB180, PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230

(PB230 atau PBAG1. 1

Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi

produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Sistem

imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat

asing yang berpotensi membahayakan. Untuk alasan yang tidak jelas, tubuh

dapat menghasilkan antibodi untuk suatu jaringan tertentu dalam tubuh.

Dalam Pemfigoid Bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap

membran basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit

(dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Antibodi ini memicu

aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa

gatal pada kulit.2

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya PB, namun

beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya PB. Sebagian kecil kasus

mungkin dipicu obat seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan

captopril. Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis

aldosterone termasuk dalam faktor pencetus Pemfigoid Bulosa. Belum

diketahui apakah obat yang berefek langsung pada sistem imun, seperti

kortikosteroid, juga berpengaruh pada kasus Pemfigoid Bulosa. Sinar

ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB ataupun memicu

terjadinya eksaserbasi PB. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka,

trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit

normal.2

2.3. Anatomi Kulit

Gambar 2.1. Anatomi kulit3

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu

lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis

terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum

spinosum dan stratum basal.5,6

Anatomi yang terlibat pada penyakit Pemfigoid Bulosa adalah stratum

basale. Stratum basal terdiri atas sel – sel berbentuk kubus yang tersusun

vertikal pada perbatasan dermo – epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan

ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas

dua jenis sel yaitu sel berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada

sel basal dalam membran basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi

hemidesmosom adalah melekatkan sel – sel basal dengan membrana

basalis.5,7

2.4. PATOFISIOLOGI

Gambar 2.2 : Mekanisme pembentukan bula di Pemfigoid Bulosa (PB).

Gambar atas menggambarkan beberapa struktur protein membran basal

epidermis yang berfungsi sebagai autoantigen utama dalam penyakit kulit

autoimun subepidermal bulosa. Autoantigens utama pada pasien PB adalah

antigen PB 230 (PB230) dan antigen PB 180.

Autoantibodi PB terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigen pada

membran basal.8 Pasien dengan PB mengalami respon sel T autoreaktif untuk

PB180 dan PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk

menghasilkan autoantibodi patogen.1

Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan

bula subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi

komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan

pembebasan berbagai kemokin dan protease, seperti metaloproteinase

matriks-9 dan neutrofil elastase.1

Pemfigoid Bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun

seluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal.4

Antigen PB merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel

basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (basal

membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah

melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda

dengan desmosom.5

Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul

230kD disebut PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD

dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada

PB180.5

Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur

klasik dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak

jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis.5

Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada

pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane basalis dan

lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya

daya tarikan filament dan hemidesmosom.3

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi

terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal

mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan

kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk sel mas

menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor

kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan protease sel mast

mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel

inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa,

menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2,

yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.3

2.5. DIAGNOSA

A. GAMBARAN KLINIS

Fase Non Bulosa

Manifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit

nonbulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan

sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau

urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.

Gejala nonspesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda

penyakit.1

Fase Bulosa

Tahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada

kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan

urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola

melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 – 4 cm, berisi cairan bening, dan

dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta.

Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek

lentur anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post

inflamasi memberi gambaran hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih

jarang, miliar. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30% pasien.

Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah anogenital lebih

jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia darah

perifer.1

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik.

Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi

secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa

tahun. Rasa gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda Nikolsky

tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula ruptur

dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar

dan sembuh dengan cepat.4

Lesi kulit

Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan

bula. Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal

atau yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi

dapat bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga

berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform.3

Tempat Predileksi

Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah.6

Gambar 2.3: Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.7

Gambar 2.4 : Pemfigoid Bulosa.7

Gambar 2.5: Pemfigoid Bulosa.7

Gambar 2.6: Pemfigoid Bulosa.7

Gambar 7: Pemfigoid Bulosa.7

2.6. Pemeriksaan Laboratorium

Pemfigus bulosa harus dibedakan dengan pemfigus, dermatosis linear

IgA, eritema multiforme, erupsi obat, dermatitis herpetiformis dan

epidermolisis bulosa. Penderita harus melakukan Biopsi kulit dan titer

antibodi serum untuk membedakannya. Biopsi sangat penting untuk

membedakan penyakit-penyakit ini karena mempunyai prognosis yang tidak

sama.10

a) HISTOPATOLOGI

Kelainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknyacelah di

perbatasan dermal-epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang

utama adalah eosinofil.5

b) IMUNOLOGI

Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3

tersusun seperti pita di BMZ (Base Membrane Zone).5

Pewarnaan Immunofluorescence langsung (IF) menunjukkan IgG dan

biasanya juga C3, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi

intraseluler dari epidermis.5

2.7. Diagnosis Banding

1. Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah penyakit autoimun yang serius,

dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran

mukosa yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen

imunosupresif. Penyakit ini adalah prototype dari keluarga / golongan

pemfigus, yang merupakan sekelompok penyakit bula autoimun

akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula

yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi. Membran mukosa

terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana

saja pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran

akantolisis suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh IgG

dengan pola interseluler.8

Gambar 2.8: Lesi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek.7

Gambar 2.9: Pemphigus vulgaris. Erosions and flaccid bullae pada kulit normal.7

2. Pemfigus foliaseus (PF) adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus

dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada

pemfigus foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang

kendur. Membran mukosa jarang terlibat. Distribusi lesinya pada bagian

tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar

sebasea. Pada gambaran histopatologi, terlihat gambaran akantolisis pada

stratum granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG

dengan pola intraseluler.7

3. Pemfigus vegetans (PVeg), memberikan gambaran lesi berupa plak

granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi.

Membran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada

daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan aksila. Pada

pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan

abses-abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan

imunopatologi, didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris.7

4. Epidermolisis Bulosa (EB), adalah sebuah penyakit bula subepidermal

kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam

fibrin pada zona membrane basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding

tegang dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus

bulosa, Dermatitis herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear. Membran

mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi lesinya sama dengan

Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan bula

subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG linear pada

zona membrane basal.7

5. Dermatitis herpetiformis (DH), adalah erupsi pruritus yang kronis,

rekuren, dan intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan

pada badan dan terdiri dari vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika

yang tersusun berkelompok, serta berkaitan dengan gluten-sensitive

enteropathy (GSE) dan deposit IgA pada kulit. Lesi kulit berupa papul

berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. Membran mukosa tidak

terlibat. Lesi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan

skapula. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di

papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan

imunopatologi, didapatkan IgA berbentuk granula pada ujung papilla.7

Gambar 2.11: Dermatitis Herpetiformis dicirikan oleh kelompok vesikel intens

pruritic, papula, dan lesi urtikaria seperti biasanya didistribusikan secara simetris

pada permukaan ekstensor. Sariawan Celiac hadir dalam 75 sampai 90% dari

pasien tetapi asimtomatik dalam banyak kasus.8

6. Dermatosis IgA linear, adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal

yang dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup jarang

ditemukan. Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang

homogen pada zona membran basal kutaneus. Gambaran lesi kulitnya

berupa vesikel yang anular, berkelompok dan dapat berupa bula. Membran

mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan ulkus pada mulut, serta

erosi dan pada konjungtiva. Distribusi lesinya bisa dimana saja. Pada

pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula subepidermal dan

disertai neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi, didapatkan IgA

linear pada zona membran basal.7,9,10

2.8. Penatalaksanaan

Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam

kombinasi dengan agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetil atau

tetracycline. Obat-obat ini biasanya dimulai secara bersamaan, mengikuti

penurunan secara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisi

klinis tercapai. Kasus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid

topikal. Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat

yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Dosis prednisolon 40-60

mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan-lahan.

Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja.3

Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti

Pemfigus, dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3

tahun. Dosis awal 60-100 mg prednisolon atau setara harus secara bertahap

dikurangi ke jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini.

Azatioprine juga berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti

prednison. Suatu kajian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan

pada penderita dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4

minggu, kombinasi dengan azatioprine kurang memberi manfaat tetapi

sebaliknya penderita harus menanggung efek samping obat tersebut.5

Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif, obat

imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan

dengan prednison. Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada

penderita dengan gejala yang berat dan progresif supaya penderita bisa

ditangani dengan cepat. Efek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat cepat

yaitu hanya beberapa hari.5

Terapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif

untuk mengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid

Bulosa.3

Sulfon mungkin efektif pada setengah pasien dengan Pemfigoid Bulosa.

Tidak banyak pasien yang berespon terhadap dapson. 11

2.9. Prognosis

Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit kronis yang bisa menetap selama

beberapa bulan atau beberapa tahun, namun secara umum prognosisnya baik.

Walaupun mayoritas pasien yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi

spontan, tingkat mortalitas dipertimbangkan pada pasien yang sudah lanjut

usia.12

Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan

mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien

dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus,

terutama Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat

mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 95%

untuk pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja tanpa pengobatan.

Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa penelitian di Eropa pada kasus

Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan, pasien

Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir,

dengan lebih dari 40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari

studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktek

(penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga

mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini.1, 13, 14, 15

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

• Nama : Tn, MA

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Umur : 64 Tahun

• Status : Menikah

• Alamat : jln. Srikaya II No. 14 RT. 12

• Suku : Jawa

• Pekerjaan : pensiunan pegawai negeri

• Tanggal MRS : 30 Agustus 2012

Anamnesis:

Keluhan Utama :

Timbul gelembung berisi cairan di kedua tungkai atas dan bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Timbul gelembung-gelembung berisi air pada kedua tungkai atas kanan &

kiri sejak ± 1 minggu sebelum masuk RS. Awalnya pasien mengeluhkan

bengkak dan kemerahan seperti biduran pada kedua tungkai atas dan bawah

sebelah kanan dan kiri disertai rasa gatal, demam namun tidak ada nyeri.

Kemudian pasien berobat ke praktek dokter dan diberikan obat makan dan

obat berupa salep. Namun pasien kemudian pergi juga ke IGD dan diberi obat.

Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien diberikan obat CTM namun lupa

nama obat salepnya. Keesokan harinya bengak berkurang pada tungkai atas

dan bawah sebelah kanan dan kiri namun timbul bintik-bintik kecil seperti

kerumut hanya pada tungkai atas sebelah kanan dan kiri saja. Awalnya bintik

berukuran kecil warna putih, kemudian bintik tersebut membesar membentuk

gelembung yang berisi cairan, dindingnya tegang, terasa gatal, menjalar dari

ketiak menuju ke lengan dan tangan sisi bagian dalam dan depan, tidak ada

nyeri demam sudah mulai agak berkurang. Kemudian pasien dibawa ke

praktek dr. Sp. KK dan dari sana pasien dirujuk ke RS AW Syahranie

Samarinda untuk rawat inap.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya, riwayat. DM

& HT ± 5 thn yg lalu rutin minum obat, namun sejak 1 tahun terakhir tidak

rutin minum obat. Riwayat Stroke 2 kali (terakhir awal tahun ini) rutin minum

obat, namun sejak 1 tahun terakhir tidak rutin minum obat, riw. Alergi (-).

Sejak 1 tahun terkahir pasien mengkonsumsi obat herbal.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda Vital :

o Tekanan darah : 150/100 mmHg

o Nadi : 88 x/menit

o Pernafasan : 20 x/menit

Status dermatologis :

Lokalisasi : Regio brachii dextra dan sinistra bagian antero-media, Regio

antebrachii dextra dan sinistra antero-medial, Region thorax posterior

Effloresensi : Tampak bula cairan jernih yang sebagian berdinding tegang,

sebagian berdinding kendur, dan sisanya tampak mengalami erosi

Pemeriksaan penunjang

Tanggal 30-8-2012 4-9-2012Darah LengkapHb 12,3 -Hct 34,7 -Leukosit 10.700 -Trombosit 282.000 -BT 3’ -CT 10’ -Kimia DarahGDS 120 191SGOT - 13SGPT - 13Bilirubin Total - 0,2Bilirubin Direct - 0,1Bilirubin Indirect - 0,1Ureum 20,0 20,1Kreatinin 0,8 0,6

Diagnosis Banding

- Pemfigoid Bulosa

- Pemfigus vulgaris

- Impetigo Bulosa

- Epidermolisis Bulosa

Diagnosis Kerja

Pemfigoid Bulosa

Penatalaksanaan

I. Perawatan hari pertama

IVFD RL 20 tpm

Dexametason injeksi 2-1-0 amp

Cefadroxil tab. 3 x 500 mg

Interhistin 3 x I tab.

Asam Fusidat salep

Imboost Force 1 x 1 tab.

II. Perawatan hari ke dua sampai hari ke tiga

IVFD RL 20 tpm

Dexametason injeksi 2-0-0 amp

Cefadroxil tab. 3 x 500 mg

Interhistin 3 x I tab.

Asam Fusidat salep

Imboost Force 1 x 1 tab.

III. Perawatan hari ke empat

IVFD RL 20 tpm

Dexametason injeksi 1-1/2-0 amp

Cefadroxil tab. 3 x 500 mg

Interhistin 3 x I tab.

Asam Fusidat salep

Imboost Force 1 x 1 tab.

Periksa GDS, LFT, RFT

IV. Perawatan hari ke lima

IVFD RL 20 tpm

Dexametason injeksi 1-0-0 amp

Cefadroxil tab. 3 x 500 mg

Interhistin 3 x I tab.

Asam Fusidat salep

Imboost Force 1 x 1 tab.

Periksa ulang GDS

V. Perawatan hari ke enam sampai hari ke delapan

IVFD RL 20 tpm

Dexametason injeksi 1-0-0 amp

Cefadroxil tab. 3 x 500 mg

Interhistin 3 x I tab.

Asam Fusidat salep

Imboost Force 1 x 1 tab.

Pasien boleh pulang

Prognosis

Vitam : Dubia ad malam

Fungtionam : Dubia ad malam

Sanationam : Dubia ad bonam

Cosmeticam : bonam

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis pemfigoid bulosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien

adalah seorang laki-laki berusia 64 tahun. Keluhan utama pada pasien ini Timbul

gelembung-gelembung berisi air pada kedua tungkai atas kanan & kiri sejak ± 1

minggu sebelum masuk RS. Berdasarkan kepustakaan, sebagian besar pasien

dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60 tahun. Meskipun demikian,

Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak. Tidak ada predileksi etnis, ras,

atau jenis kelamin yang mendominasi pada penyakit ini.1

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya PB, namun beberapa

faktor dikaitkan dengan terjadinya PB. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat

seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. Suatu studi kasus

menyatakan obat anti psikotik dan antagonis aldosterone termasuk dalam faktor

pencetus Pemfigoid Bulosa. Belum diketahui apakah obat yang berefek langsung

pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga berpengaruh pada kasus Pemfigoid

Bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB ataupun

memicu terjadinya eksaserbasi PB. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas,

luka, trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit

normal.2

Dari anamnesis pasien mengeluhkan timbul gelembung-gelembung berisi

air pada kedua tungkai atas kanan & kiri sejak ± 1 minggu sebelum masuk RS.

Awalnya pasien mengeluhkan bengkak dan kemerahan seperti biduran pada

kedua tungkai atas dan bawah sebelah kanan dan kiri disertai rasa gatal, demam

namun tidak ada nyeri, kemudian bengak berkurang pada tungkai atas dan bawah

sebelah kanan dan kiri namun timbul bintik-bintik kecil seperti kerumut hanya

pada tungkai atas sebelah kanan dan kiri saja. Awalnya bintik berukuran kecil

warna putih, kemudian bintik tersebut membesar membentuk gelembung yang

berisi cairan, dindingnya tegang, terasa gatal. Antigen PB merupakan protein

yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan

merupakan bagian BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi

hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis,

strukturnya berbeda dengan desmosom.5

Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur

klasik dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak

jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis.5 Terbentuknya bula

akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif, yang

kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi

pemisahan epidermis dengan dermis.5

Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada

pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane basalis dan

lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya

tarikan filament dan hemidesmosom.3

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi

terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal

mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan

kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk sel mas

menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor

kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan protease sel mast

mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel

inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan

gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2, yang mungkin

berkontribusi terhadap pembentukan bula.3

Pada pemeriksaan fisik khususnya Status dermatologis lokalisasi : Regio

brachii dextra dan sinistra bagian antero-media, Regio antebrachii dextra dan

sinistra antero-medial. Effloresensi tampak bula cairan jernih yang sebagian

berdinding tegang, sebagian berdinding kendur, dan sisanya tampak mengalami

erosi

Hal ini sesuai dengan gambaran klinis pemfgoid bullosa yang diutarakan

dalam kepustakaan pada PB tahap bulosa ditandai oleh perkembangan vesikel dan

bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan

urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola

melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 – 4 cm, berisi cairan bening, dan

dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi

seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur

anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi

memberi gambaran hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar.

Pemeriksaan penunjang pada pasien ini tidak dilakukan. Karena dari

anamnesa dan pemeriksaan fisik diagnosa sudah dapat ditegakkan. Namun,

pemeriksaan dapat dilakukan apabila gambaran klinis tidak jelas.

Diagnosis banding pada pasien ini adalah pemfigus vulgaris karena bentuk

lesinya hampir mirip, dan juga merupakan penyakit autoimun yang serius, dengan

bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang

sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Gambaran lesi

kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan

dapat pula erosi. Membran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus.

Distribusinya dapat dibagian mana saja pada tubuh. Selain itu dapat pula dibuat

diagnosis banding Epidermolisis Bulosa (EB), yag merupakan penyakit bula

subepidermal kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II

dalam fibrin pada zona membrane basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding

tegang dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa.

Dermatitis herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear. Membran mukosa terlibat

pada kasus yang parah. Distribusi lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada

impetigo bulosa merupakan penyakit yang disebabkan oleh Staphylococcus

aureus, tempat predileksi di ketiak, dada dan punggu. Sering bersama-sama

miliaria. Kelainan kulit berupa eritema, bula dan hipopion, jika vesikel/bula telah

pecah dan hanya terdapat koleret dan dasarnya masih eritematosa.

Pada pasien ini diberikan Dexamethason injeksi 2-1-0 ampul (secara

bertahap diturunkan 2-0-0; 1-1/2-0; 1-0-0 ampul), Cefadroxyl 3 x 500 mg,

Interhistin tab 3 x 1, Asam Fusidat untuk luka basah. Pengobatan terdiri dari

prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu

azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline. Obat-obat ini biasanya

dimulai secara bersamaan, mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison

dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. Kasus ringan mungkin hanya

memerlukan kortikosteroid topikal. Cefadroxyl dan asam fusidat diberikan untuk

mengatasi infeksi sekunder. Sehingga diberikan pada luka yang basah. Sedangkan

interhistin diberikan sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal. Imboost

force diberikan untuk meningkatkan sistem imun.

Pada pasien ini prognosis Quo ad vitam adalah dubia ad malam karena

secara keselurahan pasien ini memiliki penyakit lain yang menyertai pemfigoid

bulosa seperti DM, HT dan riw. Stroke 2 kali serta usia pasien yang sudah tua

sehingga mempengaruhi dalam kesembuhan dari penyakit pemfigoid bulosa,

walaupun penyakit pemfigoid bulosa sendiri tidak mengancam jiwa. Prognosis

Quo ad functionam adalah dubia ad malam karena pasien sudah 2 kali mengalami

stroke di mana selama terkena stroke, pasien tidak dilakukan rehabilitasi dan

fisioterapi untuk mengembalikan atau mengurangi kecatatan yang ada akibat

stroke yang dideritanya. Prognosis Quo ad sanationam adalah dubia ad bonam

karena pada pasien ini baru pertama kali mengalami keluhan ini dan lesinya tidak

luas dan masih ada kemungkinan sembuh. Prognosis Quoad cosmeticam adalah

bonam karena penyakit ini jika tidak sembuh tidak menyebabkan jaringan

sikatrik.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Borradori L, Bernard P. Bullous pemphigoid in Bolognia. J L Jorizzo, J L Rapini, R P. Dermatology, vol 1 2nd Edition by Mosby. 2. Fenella Wojnarowska R A J

2. Eady & Susan M Burge. Bullous Eruption in Champion. RH Burton, J L Burns, D A Breathnach S.M. Textbook of Dermatology

3. John R Stanley. Pemphigus in Freedberg. I M Eisen, A Z Wolff, K Austen, K F Goldsmith, L A and Katz S.I. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine vol. 1 6th Edition. (McGraw-Hill, New York, 1999)

4. Habif T P. Clinical Dermatology, a Color Guide to Diagnosis and Therapy 4th edition (October 27, 2003) by Mosby

5. Djuanda A. Pemfigoid Bulosa. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FK-UI 2010. P.210-211.

6. William H, Bigby M, Diepgen T, Herxheimer A, Naldi L, Rzany B. Evidence- Based Dermatology. p. 660 – 663 (BMJ Book, London)

7. Wolff K, Johnson R A. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill. 2007

8. MacKie M. R. Clinical Dermatology. 4th Edition. Oxford medical publications;1997. P. 233-235.

9. Bickle M. K, Roark R. Tom, Hsu, S. Autoimmune Bullous Dermatoses. [online]. 2002 May 01. [cited 2012 Aug 31]; [16 pages]. Available from: URL: http//www.amfamphysician.org/education/rg_cme.html.

10. Kumar V, Cotran R S, Robbins, S L. Robbins Basic Pathology 7th Edition. p. 796-798. Elsevier, New Delhi, 2004

11. Schachner A L, Hansen C R. Pediatric Dermatology. 2th Edition. Beers M H, Porter RS, Jones T V, Kaplan J L, Berkwits M. The Merck Manual 18th Edition Volume. pp. 947-950 (Elsevier, New Jersey, 2006)

12. Bullous pemphigoid : American Osteopathic College of Dermatology. Available from: URL:http://www.aocd.com/index.html#ed

13. Swerlick A R, Korman J N. Bullous Pemphigoid: Journal of Investigative Dermatology . [online]. 2004 May 04 [cited 2012 Aug 31]; [10 Pages]. Available from: URL: http://www.nature.com/jid/journal/v122/n5/index.html#ed

14. Bernard Philippe, Ziad Reguia. Risk Factors for Relapse in Patients With Bullous Pemphigoid in Clinical Remission. [online]. 2009, May [cited 2011 Aug 31]; [11 pages]. Available from: URL: http://archderm.ama-assn.org/