cecepkhaerudin.files.wordpress.com · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik...

400
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. TANGERANG TANGERANG 1. N U P T K : 1948747648200002 2. Nama Lengkap : DRS SANTANI M.Si,Ma 3. Status PNS : PNS 4. NIP : 196806161994031005 5. Golongan : IV/A 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 01-03-1994 8. Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Tempat, Tgl Lahir : KRESEK, 16-06-1968 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2 Nama Perguruan Tinggi : Stia Bogor, Administrasi Pendidikan Tahun Lulus : 2010 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : ____ jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610 d. Telepon : 021-5950024 e. N P S N : 20613470 Tangerang, 2012 Peserta, Drs Santani M.si,ma NIP. 196806161994031005 Kepala Sekolah SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of cecepkhaerudin.files.wordpress.com · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik...

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1948747648200002

2. Nama Lengkap : DRS SANTANI M.Si,Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196806161994031005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KRESEK, 16-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stia Bogor, Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5950024

e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Santani M.si,maNIP. 196806161994031005

Kepala SekolahSMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7462743646200003

2. Nama Lengkap : BUSTAM ARIFIN SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196511301989011003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 30-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 19 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560

d. Telepon : 02170619257

e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012

Peserta,

Bustam Arifin SpdNIP. 196511301989011003

Kepala SekolahSMAN 19 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2934749648200002

2. Nama Lengkap : AHMAD RUYANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : I/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-07-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Tirtayasa Banten, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPIM

b. Alamat : Kp. Talaga

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950688

e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Ruyani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA YAPIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5242759661200003

2. Nama Lengkap : IWAN IRAWAN S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA

b. Alamat :

c. Kecamatan : BALARAJA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012

Peserta,

Iwan Irawan S.siNIP.

Kepala SekolahSMAS MANDIRI BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5252762663300083

2. Nama Lengkap : BUNGA MELATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untirta Fkip, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS HARAPAN

b. Alamat : JL.RAYA BUNAR

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021.59430960

e. N P S N : 20603381

Tangerang, 2012

Peserta,

Bunga Melati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3537764665300082

2. Nama Lengkap : RANI DWI SUKMAYANTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-01-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 2 BALARAJA

b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560

d. Telepon : 02170619257

e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012

Peserta,

Rani Dwi Sukmayanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 2 BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3544733634200003

2. Nama Lengkap : DRS AFIFI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195512121981091003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-12-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5950024

e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs AfifiNIP. 195512121981091003

Kepala SekolahSMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1841762663200042

2. Nama Lengkap : IWAN SETIAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABABAYA, 09-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman I Balaraja

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 2 BALARAJA

b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560

d. Telepon : 02170619257

e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012

Peserta,

Iwan SetiawanNIP.

Kepala SekolahSMA N 2 BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9657760661200022

2. Nama Lengkap : MULYADI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Banten, Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPIM

b. Alamat : Kp. Talaga

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950688

e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012

Peserta,

Mulyadi SeNIP.

Kepala SekolahSMA YAPIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3850747649200002

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD SUKENDI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196905182008011003

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untirta Serang, Ekonomi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL. RAYA SERANG KM. 23.5 TANGERANG

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5950024

e. N P S N : 20613470

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhammad Sukendi S.pdNIP. 196905182008011003

Kepala SekolahSMAN 1 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0935745647200072

2. Nama Lengkap : MOHAMAD RIDWAN SAPARUDIN S.Sas

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIREBON, 03-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uninus Bandung, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA

b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5951136

e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012

Peserta,

Mohamad Ridwan Saparudin S.sasNIP.

Kepala SekolahSMAS MANDIRI BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0841744647200062

2. Nama Lengkap : H. HASANUDIN SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 05-09-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie B, Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPIM

b. Alamat : Kp. Talaga

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950688

e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012

Peserta,

H. Hasanudin SeNIP.

Kepala SekolahSMA YAPIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1438759661300032

2. Nama Lengkap : RONIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SD

Nama Perguruan Tinggi : Sdn Perahu 01

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 2 BALARAJA

b. Alamat : JL.RAYA KRESEK KM.1,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:1560

d. Telepon : 02170619257

e. N P S N : 20613465

Tangerang, 2012

Peserta,

RonihNIP.

Kepala SekolahSMA N 2 BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9457760661200023

2. Nama Lengkap : MOHAMAD GURUH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS HARAPAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : BALARAJA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603381

Tangerang, 2012

Peserta,

Mohamad GuruhNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS HARAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6960744647200002

2. Nama Lengkap : LATIF PRAMUDIANA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196606281990021001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 28-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA

b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5951136

e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012

Peserta,

Latif Pramudiana S.pdNIP. 196606281990021001

Kepala SekolahSMAS MANDIRI BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6237750651300033

2. Nama Lengkap : RATNAWIYAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMP

Nama Perguruan Tinggi : Smp Paket B

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPIM

b. Alamat : Kp. Talaga

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950688

e. N P S N : 20614032

Tangerang, 2012

Peserta,

RatnawiyahNIP.

Kepala SekolahSMA YAPIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0747743646200072

2. Nama Lengkap : FAIZ MUJIB S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Sumatera Barat, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MANDIRI BALARAJA

b. Alamat : JL. RAYA KRESEK KM. 0,5

c. Kecamatan : BALARAJA Kode Pos:15610

d. Telepon : 021-5951136

e. N P S N : 20603351

Tangerang, 2012

Peserta,

Faiz Mujib S.agNIP.

Kepala SekolahSMAS MANDIRI BALARAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3254734637200003

2. Nama Lengkap : Drs H M SUMARDI S.H, M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-09-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CIKUPA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs H M Sumardi S.h, M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 CIKUPA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4556743646200003

2. Nama Lengkap : Drs WAWAN GUNAWAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196512241991031007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAJALENGKA, 24-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CIKUPA

b. Alamat : JL. HAMID ACHARI NO.18

c. Kecamatan : CIKUPA Kode Pos:15710

d. Telepon : 021-5960176

e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Wawan GunawanNIP. 196512241991031007

Kepala SekolahSMA N 1 CIKUPA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9535755657300022

2. Nama Lengkap : RUSDIAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUNGAI PINANG, 03-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Biologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 4 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012

Peserta,

Rusdiah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 4 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4935752654300002

2. Nama Lengkap : ENTIN ROSTINI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 03-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , KIMIA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HIDAYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613820

Tangerang, 2012

Peserta,

Entin Rostini StNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HIDAYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1346757658110023

2. Nama Lengkap : HASIM ADNAN S.Pd.i

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman Cikupa, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH

b. Alamat : JL.OTONOMI

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon : 021.5902982

e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012

Peserta,

Hasim Adnan S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL MAMUNIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3955743646200002

2. Nama Lengkap : Drs KOSWARA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19650623 199203 1 001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 23-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CIKUPA

b. Alamat : JL. HAMID ACHARI NO.18

c. Kecamatan : CIKUPA Kode Pos:15710

d. Telepon : 021-5960176

e. N P S N : 20603358

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs KoswaraNIP. 19650623 199203 1 001

Kepala SekolahSMA N 1 CIKUPA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1937761662300152

2. Nama Lengkap : ROHYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH

b. Alamat : JL.OTONOMI

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon : 021.5902982

e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012

Peserta,

Rohyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL MAMUNIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1746735648200002

2. Nama Lengkap : DAMA SUDIRJA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KUNINGAN, 14-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MAMUNIYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : CIKUPA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613523

Tangerang, 2012

Peserta,

Dama Sudirja S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL MAMUNIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3038751652200003

2. Nama Lengkap : NAZHARUDIN S. Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Bandung (unisba), DAKWAH

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS RUHUL BAYAN

b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341

d. Telepon : 021-5977388

e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012

Peserta,

Nazharudin S. Ag.NIP.

Kepala SekolahMTS RUHUL BAYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3735766667110032

2. Nama Lengkap : HAFIZ ABDULLAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-04-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALFA SANAH

b. Alamat : KP. ANAMUI

c. Kecamatan : CISAUK

d. Telepon : (021)98258357

e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012

Peserta,

Hafiz Abdullah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ALFA SANAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2261753655200033

2. Nama Lengkap : AHMADI S. Pt.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-09-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unida Bogor, Keahlian Peternakan

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS RUHUL BAYAN

b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341

d. Telepon : 021-5977388

e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmadi S. Pt.NIP.

Kepala SekolahMTS RUHUL BAYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0461747649300023

2. Nama Lengkap : RINA ERLITA M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-11-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PARIAMAN, 29-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , MAGISTER

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISAUK

d. Telepon :

e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012

Peserta,

Rina Erlita M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 2 CISAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5037755656200063

2. Nama Lengkap : SUHENDAR S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 05-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALFA SANAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISAUK

d. Telepon :

e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012

Peserta,

Suhendar S.siNIP.

Kepala SekolahSMA ALFA SANAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5940758659200032

2. Nama Lengkap : ABDUL HARIS S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 08-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pasundan, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK

b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541

d. Telepon :

e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Haris S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 2 CISAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3859763664210142

2. Nama Lengkap : FITRIA SEKARWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198505272009022004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 27-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 28 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541

d. Telepon :

e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012

Peserta,

Fitria SekarwatiNIP. 198505272009022004

Kepala SekolahSMAN 28 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6533757659200043

2. Nama Lengkap : MOCH. MULYA S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-12-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Syarif Hidayatullah , Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS RUHUL BAYAN

b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341

d. Telepon : 021-5977388

e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012

Peserta,

Moch. Mulya S. Pd.NIP.

Kepala SekolahMTS RUHUL BAYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5640752654300062

2. Nama Lengkap : UNERI S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS RUHUL BAYAN

b. Alamat : JL. RAYA CISAUK-LEGOK

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:15341

d. Telepon : 021-5977388

e. N P S N : 20603375

Tangerang, 2012

Peserta,

Uneri S. Pd.NIP.

Kepala SekolahMTS RUHUL BAYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7233753656300003

2. Nama Lengkap : NENENG QIBTIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 01-09-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahilah, PAI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALFA SANAH

b. Alamat : KP. ANAMUI

c. Kecamatan : CISAUK

d. Telepon : (021)98258357

e. N P S N : 20603170

Tangerang, 2012

Peserta,

Neneng Qibtiyah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA ALFA SANAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4433748652200052

2. Nama Lengkap : SARNALI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197001012008011024

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGGERANG, 01-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Gunung Jati, Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 2 CISAUK

b. Alamat : Jl. Raya Cisauk Km.2 Tangerang

c. Kecamatan : CISAUK Kode Pos:13541

d. Telepon :

e. N P S N : 20613771

Tangerang, 2012

Peserta,

Sarnali S.agNIP. 197001012008011024

Kepala SekolahSMA NEGERI 2 CISAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6938765667300032

2. Nama Lengkap : IDA HAJIJAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-06-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.

c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730

d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Ida Hajijah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3147767668110013

2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYAT

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-08-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Cisoka

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.

c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730

d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurul HidayatNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5644725626200002

2. Nama Lengkap : DRS SUPARDJO ADANG AFFANDY

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1975

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 12-03-1947

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CISOKA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603360

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Supardjo Adang AffandyNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 CISOKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6536745647300002

2. Nama Lengkap : DRA JUHARIAH M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Pasa Sarjana

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CISOKA

b. Alamat : JL SILIWANGI NO.30

c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730

d. Telepon : 021 70639772

e. N P S N : 20603360

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra Juhariah M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 CISOKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5445766667210042

2. Nama Lengkap : LIYA SUPLIANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-01-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MI AL HUSNA CARINGIN

b. Alamat : JL. CISOKA MEGU - SECANG.

c. Kecamatan : CISOKA Kode Pos:15730

d. Telepon : 021-5951175 - 021-33526093

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Liya Supliana S.pdNIP.

Kepala SekolahMI AL HUSNA CARINGIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2655759659300002

2. Nama Lengkap : DIAN CHAERONI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Dian Chaeroni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1633762662200002

2. Nama Lengkap : NAURI AWALUL IMAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 01-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Nauri Awalul Iman S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3962763664300072

2. Nama Lengkap : IRMA RAHMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Biologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Irma Rahmawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5537762663300003

2. Nama Lengkap : YUSMANA FAUZIAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , BHS.INGGRIS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Yusmana Fauziah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4847760663300022

2. Nama Lengkap : ELIH ROPIKOH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LEBAK, 15-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL HUDA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CISOKA

d. Telepon :

e. N P S N : 20615474

Tangerang, 2012

Peserta,

Elih Ropikoh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9548764665200032

2. Nama Lengkap : HANTORO BUDIARTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 16-02-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Akuntansi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA

b. Alamat : JL. VILLA PERMATA

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5919679/80

e. N P S N : 20613824

Tangerang, 2012

Peserta,

Hantoro Budiarto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ATISA DIPAMKARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0633759660200032

2. Nama Lengkap : BAHTIAR S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198103012009021006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CURUG

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 301280309002

Tangerang, 2012

Peserta,

Bahtiar S.pdNIP. 198103012009021006

Kepala SekolahSMA N 1 CURUG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6445758660200033

2. Nama Lengkap : ANDY CAHYADI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie, Akuntansi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS ISLAM AL - LAYINAH

b. Alamat : JL. MADRASAH AL-LAYYINAH, KP. CIJENGIR

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021 5982531

e. N P S N : 20613522

Tangerang, 2012

Peserta,

Andy Cahyadi SeNIP.

Kepala SekolahSMAS ISLAM AL - LAYINAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8035749651300003

2. Nama Lengkap : TRI KARYAWATI SP

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197107032010012002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CURUG

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 301280309002

Tangerang, 2012

Peserta,

Tri Karyawati SpNIP. 197107032010012002

Kepala SekolahSMA N 1 CURUG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6453767668210042

2. Nama Lengkap : HERLIANAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-01-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Yuppentek 3 Curug, Akuntansi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

HerlianahNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3642760661200062

2. Nama Lengkap : HERU SIGIT PANCOLO SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 03-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Hukum

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI

b. Alamat : JL.PEUSAR

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021.5987321

e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012

Peserta,

Heru Sigit Pancolo ShNIP.

Kepala SekolahSMA 46 DAAR EL GUSTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7537758660200043

2. Nama Lengkap : GAZALI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : HIDIRASA BIMA, 12-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Manajemen Pendidikan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

GazaliNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3049738640200003

2. Nama Lengkap : DRS HASAN BASRI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196007131988031004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-07-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CURUG

b. Alamat : JALAN CURUG

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215980133

e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Hasan BasriNIP. 196007131988031004

Kepala SekolahSMA N 1 CURUG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8735757659200052

2. Nama Lengkap : ADANG SURYANA S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uniu Pramita, Manajemen

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI

b. Alamat : JL.PEUSAR

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021.5987321

e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012

Peserta,

Adang Suryana S.eNIP.

Kepala SekolahSMA 46 DAAR EL GUSTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5259756657300053

2. Nama Lengkap : LUSI SUSANTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 27-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Lusi Susanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4852758659200052

2. Nama Lengkap : MUHAMAD HASAN BASRI S.PdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Banten, Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Hasan Basri S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8453729630300003

2. Nama Lengkap : Dra ELYANI RAJIMAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 21-11-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Semarang, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1974

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA

b. Alamat : JL. VILLA PERMATA

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5919679/80

e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra Elyani RajimanNIP.

Kepala SekolahSMA ATISA DIPAMKARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2042761663300053

2. Nama Lengkap : YANAH S.PdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Yanah S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6958760661300132

2. Nama Lengkap : ZUNIROH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 26-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Zuniroh S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6547758660300003

2. Nama Lengkap : DESI PURWANTI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 15-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRAMITA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012

Peserta,

Desi Purwanti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA PRAMITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4061757658300003

2. Nama Lengkap : YULIASARI KETTY ASTAGINA RACHMAN S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 29-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Kimia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRAMITA

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012

Peserta,

Yuliasari Ketty Astagina Rachman S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA PRAMITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7655750652200002

2. Nama Lengkap : ABDULLAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197203232008011007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CURUG

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdullah S.agNIP. 197203232008011007

Kepala SekolahSMA N 1 CURUG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0438752653300032

2. Nama Lengkap : NORMA LINCE SIMBOLON S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : , 06-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikif Medan, Kimia

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA

b. Alamat : JL. VILLA PERMATA

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5919679/80

e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012

Peserta,

Norma Lince Simbolon S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ATISA DIPAMKARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0833756657300012

2. Nama Lengkap : EKA GINI NADYA RACHMAN S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 01-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Kimia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRAMITA

b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5980576

e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012

Peserta,

Eka Gini Nadya Rachman S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA PRAMITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1843764664300002

2. Nama Lengkap : IIN SUWARNI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : , 11-05-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stab Negeri Sriwijaya, DHARMA ACARYA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATISA DIPAMKARA

b. Alamat : JL. VILLA PERMATA

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5919679/80

e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012

Peserta,

Iin SuwarniNIP.

Kepala SekolahSMA ATISA DIPAMKARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1153759661200003

2. Nama Lengkap : I MADE AGUS ANA WIDIATMIKA S.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ipb, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRAMITA

b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5980576

e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012

Peserta,

I Made Agus Ana Widiatmika S.si.NIP.

Kepala SekolahSMA PRAMITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2036762663210123

2. Nama Lengkap : SITI NURJANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ATISA DIPAMKARA

b. Alamat : JL. VILLA PERMATA

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5919679/80

e. N P S N : 20613784

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Nurjanah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP ATISA DIPAMKARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1155749651200043

2. Nama Lengkap : RESTU ANANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 23-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Restu Ananto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2336741643200053

2. Nama Lengkap : BAMBANG SADIMAN S.PdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 04-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan H Banten, TARBIYAH ADAB

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL-HUSNA

b. Alamat : KADU

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603171

Tangerang, 2012

Peserta,

Bambang Sadiman S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMAS AL-HUSNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1642759662200002

2. Nama Lengkap : ARI SYAMSUL BAHRI S.Th.I., M.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-12-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 10-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Uhamka, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRAMITA

b. Alamat : JL. KAMPUS PRAMITA BINONG

c. Kecamatan : CURUG Kode Pos:15810

d. Telepon : 021-5980576

e. N P S N : 20603372

Tangerang, 2012

Peserta,

Ari Syamsul Bahri S.th.i., M.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA PRAMITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1150758661200023

2. Nama Lengkap : AGUS DEFRIYANTO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 18-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PGSD

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012

Peserta,

Agus Defriyanto S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA 46 DAAR EL GUSTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1039719621200003

2. Nama Lengkap : SYAMSUL BAKHRI. BA AMd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1963

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTEN, 07-07-1941

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 CURUG

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603361

Tangerang, 2012

Peserta,

Syamsul Bakhri. Ba AmdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 CURUG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6156752654200033

2. Nama Lengkap : AGUS SEKTI PRIYONO S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 24-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 46 DAAR EL GUSTI

b. Alamat :

c. Kecamatan : CURUG

d. Telepon :

e. N P S N : 20613525

Tangerang, 2012

Peserta,

Agus Sekti Priyono S.eNIP.

Kepala SekolahSMA 46 DAAR EL GUSTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5558744647300003

2. Nama Lengkap : ITA SUPRIHANTINI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-12-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Gajayana Malang, MANAJEMEN PERUSAHAAN

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : 5952674

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Ita Suprihantini SeNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8857758660300002

2. Nama Lengkap : NURLINAWATI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurlinawati S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DAARUL AHSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2037757658200003

2. Nama Lengkap : TATA SUWANTA M. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KARAWANG, 05-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, MANAJEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAAR EL QOLAM

b. Alamat : JL. RAYA SERANG (K.H. AHMAD RIFA'I ARIEF) KM 36

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : (021) 70600463

e. N P S N : 20603164

Tangerang, 2012

Peserta,

Tata Suwanta M. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS DAAR EL QOLAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9853755656200022

2. Nama Lengkap : FADLI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Siliwangi, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN

b. Alamat : KP. DANGDEUR

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950202

e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012

Peserta,

Fadli S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS DAARUL AHSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3559761662300003

2. Nama Lengkap : NURJANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 27-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Mukhlisin, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : 5952674

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurjanah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0445759661300013

2. Nama Lengkap : DEDEH S.H.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , SYARIAH

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012

Peserta,

Dedeh S.h.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DAARUL AHSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1354759662200003

2. Nama Lengkap : OJI JAMJEMI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unindra Pgri Jakarta, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat : JL. RY. SERANG KM. 35

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : 5952674

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Oji Jamjemi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1547752653200042

2. Nama Lengkap : EMPIT SUPIATI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 15-02-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAARUL AHSAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012

Peserta,

Empit Supiati S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DAARUL AHSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2752750653200002

2. Nama Lengkap : Drs MAMAN L HAKIM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-04-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Serang, Syariah

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL AHSAN

b. Alamat : KP. DANGDEUR

c. Kecamatan : JAYANTI Kode Pos:15610

d. Telepon : 021 5950202

e. N P S N : 20613472

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Maman L HakimNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL AHSAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5036759661300003

2. Nama Lengkap : OKTA NUROSIDAH S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , EKONOMI

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Okta Nurosidah S.eNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9342760661300153

2. Nama Lengkap : SITI ROHIMAH S.Sos.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Rohimah S.sos.NIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5940759662300012

2. Nama Lengkap : SUYETI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 08-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ISHLAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAYANTI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603169

Tangerang, 2012

Peserta,

Suyeti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ISHLAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4433719620110002

2. Nama Lengkap : MUHAMAD ALI BE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-01-1941

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Unpar, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 1978

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Ali BeNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8836758661200002

2. Nama Lengkap : RUDIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-10-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SALATIGA, 04-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smeak 01, AKUTANSI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

RudiyantoNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8954753654200012

2. Nama Lengkap : ANTONIUS HERUWIBOWO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KULONPROGO, 22-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Antonius Heruwibowo StNIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0238758659300043

2. Nama Lengkap : BUDIYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 06-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tarumanegara , PSIKOLOGI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

BudiyatiNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6455748650300003

2. Nama Lengkap : PRANSISKA PULO KOBAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : , 23-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Pransiska Pulo KobanNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6456740641300002

2. Nama Lengkap : TINCE WIHARJO S.PAK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 24-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iakj, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Tince Wiharjo S.pakNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9352746649200003

2. Nama Lengkap : PETRUS WIBOWO BUDIANTORO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GUNUNG KIDUL, 20-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Indra Prasta Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Petrus Wibowo Budiantoro S.pd.NIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9438761662200003

2. Nama Lengkap : NOPEMBRIAN SETIYAJI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 06-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanata Dharma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Nopembrian Setiyaji S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4243758660200033

2. Nama Lengkap : MARTHYNUS AGUNG MURWANTO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 11-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, SENI MUSIK

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Marthynus Agung Murwanto S.pd.NIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1557753654200022

2. Nama Lengkap : RIKO MENAYANG S.KOM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 25-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Riko Menayang S.komNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9458760662300033

2. Nama Lengkap : ELLY ROSMAWATY SE. MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-10-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Supra, MAGISTER MANAGEMEN

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Elly Rosmawaty Se. MmNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0154747649300013

2. Nama Lengkap : KARMILA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-08-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Indra Prasta Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Karmila S.pd.NIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9554754656300053

2. Nama Lengkap : AGUSTINA SURYATI PUJI LESTARI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 22-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sanata Dharma, Pendidikan Agama Katholik

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Agustina Suryati Puji Lestari S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7359759660110023

2. Nama Lengkap : ABDUL ROHMAN HAKIM S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 27-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staisa Tanjung Priok, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Rohman Hakim S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8551754656300022

2. Nama Lengkap : YULIANA ENDAH LELANAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG, 19-02-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sanata Dharma, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Yuliana Endah Lelanawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5560746648200003

2. Nama Lengkap : YOHANES SUSANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 28-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GS

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Yohanes SusantoNIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5757758661300002

2. Nama Lengkap : CATHARINA TRI WINDARTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 25-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Yogyakarta, PPKn

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Catharina Tri Windarti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8455757658300072

2. Nama Lengkap : YENI YULIYANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197901232007012011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 23-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unpas, Akuntansi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 021 547 3929

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

Yeni Yuliyani S.pdNIP. 197901232007012011

Kepala SekolahSMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0948751652300062

2. Nama Lengkap : KATARINA YUNI SETYOWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWODADI, 16-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Katarina Yuni Setyowati S.pdNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7241751652300043

2. Nama Lengkap : SEPTINA KURNIASARI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 09-09-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Unika Atmajaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Septina Kurniasari SeNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6151741643200043

2. Nama Lengkap : ALBERT IS YUDIANTO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 19-08-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Albert Is Yudianto S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0663738640300022

2. Nama Lengkap : HARTATY ASHARI MPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG KARANG, 31-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pelita Harapan, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Hartaty Ashari Mpd.NIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7056754655300023

2. Nama Lengkap : KATRIN MARISSA SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KISARAN, 24-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Perbanas Jakarta, AKUTANSI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Katrin Marissa SeNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6139758659300053

2. Nama Lengkap : LENNY ROSALINA SIHITE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TAPUT, 07-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uki , BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Lenny Rosalina SihiteNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5037739643200003

2. Nama Lengkap : JAYADI S.Pd , MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196107051984101008

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-07-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stim-j, Manajemen

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 021 547 3929

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

Jayadi S.pd , MmNIP. 196107051984101008

Kepala SekolahSMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6357729630300003

2. Nama Lengkap : LINDAWATI SOEPRIADI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1973

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 25-10-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Rawamangun, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Lindawati Soepriadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7936743644210092

2. Nama Lengkap : AMINAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CIREBON, 04-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Guru Olahraga Negeri Cirebon, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

AminahNIP.

Kepala SekolahSD S SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6736727629300012

2. Nama Lengkap : ENDANG LARASWATI BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-04-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Endang Laraswati BaNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8261758659300023

2. Nama Lengkap : SEPTIKA PRASASTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUNGAILIAT, 29-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Negri Yogyakarta, PENDIDIKAN FISIKA

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Septika Prasasti S.pdNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6449747651300002

2. Nama Lengkap : AGNES WISNUWATI DEWI SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 17-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Wijaya Kurnia, HUKUM PIDANA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Agnes Wisnuwati Dewi ShNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8547761663200003

2. Nama Lengkap : RUPIPEN LIMBONG SSi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MEDAN, 15-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unimed, KIMIA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PORIS INDAH

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Rupipen Limbong SsiNIP.

Kepala SekolahSMA PORIS INDAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1235758659300033

2. Nama Lengkap : ANDRIANY YUTANTO S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 09-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Atma Jaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Andriany Yutanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9742748650300072

2. Nama Lengkap : MARGARETA PUJIASTUTI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 10-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Sanata Dharma, PIPS AKUTANSI

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Margareta Pujiastuti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2037756658200033

2. Nama Lengkap : RUSYDI SAYUTI S.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197807052005011010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BATU SANGKAR, 05-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

Rusydi Sayuti S.siNIP. 197807052005011010

Kepala SekolahSMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2452747649300063

2. Nama Lengkap : ANASTASIA MARTININGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 20-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unj , PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Anastasia MartiningsihNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2246758660200053

2. Nama Lengkap : ANTONIUS KANANG WIDODO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 14-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Semarang, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Antonius Kanang Widodo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9649746647200002

2. Nama Lengkap : UNTUNG WALUYO S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG TENGAH, 17-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Fisika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012

Peserta,

Untung Waluyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7153759661300033

2. Nama Lengkap : AGUS INDAH CAHYANI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Kimia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Agus Indah Cahyani SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3254759660300033

2. Nama Lengkap : MONIKA DHARMAYANTI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-02-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Bina Nusantar, SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HARAPAN BANGSA

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Monika Dharmayanti SsNIP.

Kepala SekolahSMA HARAPAN BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3151753653200003

2. Nama Lengkap : ROBERTUS WAHYU HANDOKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 19-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sanata Dharma, Sejarah

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Robertus Wahyu Handoko S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4659754655300032

2. Nama Lengkap : KRISTINA TARIGAN S.Si, M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KABANJAHE, 27-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , MANAGEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Kristina Tarigan S.si, M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6456753654110022

2. Nama Lengkap : SETYOWIDIYARNO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AMBARAWA, 24-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012

Peserta,

Setyowidiyarno S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3037735636200043

2. Nama Lengkap : Drs. SUPARLAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-07-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis, Pendidikan Dunia Usaha

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs. SuparlanNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2942752653200022

2. Nama Lengkap : JHE MATULESSY M.SI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TERNATE, 10-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Ukdw Yogya, BIOLOGI

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HARAPAN BANGSA

b. Alamat : JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 1 GADING SERPONG TANGER

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon : 021.54203355

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Jhe Matulessy M.siNIP.

Kepala SekolahSMA HARAPAN BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2862754656200012

2. Nama Lengkap : RAFAEL PRAMONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 30-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Leonardo

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Rafael PramonoNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9457750652200003

2. Nama Lengkap : DODDY NOVENDI S.Pi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SOLO, 25-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , LAINNYA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Doddy Novendi S.piNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5836755656200012

2. Nama Lengkap : PRIYONO SSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Fisika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012

Peserta,

Priyono SsiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6559757659300012

2. Nama Lengkap : LINA ANDRYANI N SSi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 27-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Biologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 302020411146

Tangerang, 2012

Peserta,

Lina Andryani N SsiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2753727629200002

2. Nama Lengkap : Sobli

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 21-04-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie, Manajemen

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

SobliNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8039747650200003

2. Nama Lengkap : NURZAMZAMI BAHRI S.Ag, M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907072007011015

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-09-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PADANG, 07-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurzamzami Bahri S.ag, M.pdNIP. 196907072007011015

Kepala SekolahSMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045760661300093

2. Nama Lengkap : TERESIA PUJAYANTI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PENDIDIKAN FISIKA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Teresia Pujayanti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6938746648200042

2. Nama Lengkap : WAHYONO SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-09-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 06-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Wahyono Spd.NIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3840746648300012

2. Nama Lengkap : ELSI FALIA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Elsi Falia S.pd.NIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2655759662200002

2. Nama Lengkap : RUDY HADIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 23-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Ekonomi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAMIC VILLAGE

b. Alamat : JL. ISLAMIC VILLAGE

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15001

d. Telepon : 5464163 EXT 109/110

e. N P S N : 20603346

Tangerang, 2012

Peserta,

Rudy Hadiyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAMIC VILLAGE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3746762663200002

2. Nama Lengkap : ARRIYADI ADE SUNARTO S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Bina Nusantara, Informatika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20603357

Tangerang, 2012

Peserta,

Arriyadi Ade Sunarto S.komNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2744755657200052

2. Nama Lengkap : Abdul Muchith S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 12-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PAI

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS SUNAN BONANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Muchith S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0860749651200032

2. Nama Lengkap : JOKO PURWANTO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 28-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ugm Yogyakarta, TEKNIK ARSITEKTUR

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

b. Alamat : JL Kelapa Gading Barat Raya GADING SERPONG

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 02154205137

e. N P S N : 20604617

Tangerang, 2012

Peserta,

Joko Purwanto StNIP.

Kepala SekolahSD S KRISTEN BPK PENABUR GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9938756657300092

2. Nama Lengkap : MARCELINA TRI INDARWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 06-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sebelas Maret, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARAKANITA GADING SERPONG

b. Alamat : Jl. Kelapa Cengkir Tengah No.1, Sektor 7, GS

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 0215473082

e. N P S N : 20613524

Tangerang, 2012

Peserta,

Marcelina Tri Indarwati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMAS TARAKANITA GADING SERPONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6460752653200022

2. Nama Lengkap : JONO SETIAWAN ST., MT.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 8809010029

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILEGON, 28-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Jono Setiawan St., Mt.NIP. 8809010029

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4150751653200003

2. Nama Lengkap : Yanto Risyanto

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 18-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pendidikan Guru, Olahraga

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Yanto RisyantoNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5240752654200023

2. Nama Lengkap : VERRY S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 08-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , KEPELATIHAN

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Verry S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3546740641200002

2. Nama Lengkap : H. KHALILI AKBAR S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cirebon, 14-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Umj Jakarta, Tarbiyah

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Raya Perumnas Bumi Kelapa Dua

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15810

d. Telepon : 021 547 3929

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

H. Khalili Akbar S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAN 23 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3759745645200002

2. Nama Lengkap : Drs T. A. HERI PURNOMO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 27-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA S PAHOA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KELAPA DUA

d. Telepon :

e. N P S N : 20616061

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs T. A. Heri PurnomoNIP.

Kepala SekolahSMA S PAHOA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2357744649200003

2. Nama Lengkap : Tri Doyo

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 25-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Klaten, Geografis

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SUNAN BONANG

b. Alamat : KOMP.PERUM DASANA INDAH BLOK SJ

c. Kecamatan : KELAPA DUA Kode Pos:15821

d. Telepon : 021 5472586

e. N P S N : 20603378

Tangerang, 2012

Peserta,

Tri DoyoNIP.

Kepala SekolahSMA SUNAN BONANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5849745646200012

2. Nama Lengkap : MOEHAMAD UZALIE ALIEF S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 17-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Tangerang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Moehamad Uzalie Alief S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9533752654200033

2. Nama Lengkap : MUKHAMAD SAEFUL BAKHRI S.Pd.i

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-02-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 01-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Mukhamad Saeful Bakhri S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7261765666300023

2. Nama Lengkap : JUBAEDAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-09-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Darul Qolam Tangerang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAHIYAH

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI NO.4

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 085880212079

e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012

Peserta,

Jubaedah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAHIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2742762664300062

2. Nama Lengkap : HOLIPAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Aqidah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAHIYAH

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI NO.4

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 085880212079

e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012

Peserta,

Holipah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAHIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6840758659300092

2. Nama Lengkap : TUTI ALAWIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198003082008012010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhamadiyah, PAI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N I KEMIRI

b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon :

e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012

Peserta,

Tuti Alawiyah S.pd.iNIP. 198003082008012010

Kepala SekolahSMA N I KEMIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3548761663200032

2. Nama Lengkap : ZAKI ISKANDAR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Zaki Iskandar S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5550753654200022

2. Nama Lengkap : SUHEMI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman Mauk, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon :

e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012

Peserta,

SuhemiNIP.

Kepala SekolahSMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4954759661200032

2. Nama Lengkap : HENDRA SYAHID SAPUTRA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , IPS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Hendra Syahid Saputra S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1255749661200003

2. Nama Lengkap : MUKHAMMAD SOLAHUDIN S.E.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 23-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Manajemen

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Mukhammad Solahudin S.e.NIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6836747649200072

2. Nama Lengkap : MOHAMAD MUNIR ALIE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 04-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Darul Qalam Balaraja, IPS

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Mohamad Munir AlieNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2437763665200043

2. Nama Lengkap : DADANG SUHENDRA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL FALAHIYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012

Peserta,

Dadang Suhendra S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS AL FALAHIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6549756658300073

2. Nama Lengkap : SITI JOHARIAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Tangerang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Johariah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1852765667300022

2. Nama Lengkap : HERNI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iai Al Aqidah Jakarta, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Herni S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9339757659300003

2. Nama Lengkap : ELIN SOFIA HERLINA S.TP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 07-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ipb Bogor, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon :

e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012

Peserta,

Elin Sofia Herlina S.tpNIP.

Kepala SekolahSMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9542760661300073

2. Nama Lengkap : SITI ROKAYAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Informatika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUL ABROR

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Rokayah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7635733635200042

2. Nama Lengkap : M.FAISHAL GHOZIE HATA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 03-03-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Jakarta, SKI

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

M.faishal Ghozie HataNIP.

Kepala SekolahSMAS DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0140766667300043

2. Nama Lengkap : LILY NAILY AMALIA SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-07-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Syarif Hidayatulloh, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DARUL ABROR

b. Alamat : JL. RAYA KEMIRI KM.3 NO.29

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 02159330287

e. N P S N : 20603168

Tangerang, 2012

Peserta,

Lily Naily Amalia SeNIP.

Kepala SekolahSMAS DARUL ABROR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1055761661300003

2. Nama Lengkap : NUSROTUL HASANAH S. Pd I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JALAN RAYA KEMIRI

c. Kecamatan : KEMIRI Kode Pos:15530

d. Telepon :

e. N P S N : 20614057

Tangerang, 2012

Peserta,

Nusrotul Hasanah S. Pd INIP.

Kepala SekolahSMAN 26 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7239756657200033

2. Nama Lengkap : MUHADI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL FALAHIYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : KEMIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20614224

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhadi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS AL FALAHIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9941757658300062

2. Nama Lengkap : IDA PARLINA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 09-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS BANGSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012

Peserta,

Ida Parlina S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7340742644200013

2. Nama Lengkap : DRS MUTIHA SITORUS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-02-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIMARE MARE, 08-10-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pemasaran

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Mutiha SitorusNIP.

Kepala SekolahSMA YADIKA 10 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2551761665200003

2. Nama Lengkap : SAHRUL S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 19-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS BANGSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012

Peserta,

Sahrul S.komNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9545760662300073

2. Nama Lengkap : EVA TRISNA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uki, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211

d. Telepon : 021-55952274, 5554658

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Eva Trisna S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1251750652300083

2. Nama Lengkap : TIURMA BUTAR-BUTAR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 19-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PDU

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Tiurma Butar-butar S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8438753654200022

2. Nama Lengkap : STEFANUS RONI WIBOWO S. KOM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 06-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Swasta, Informatika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211

d. Telepon : 021-55952274, 5554658

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Stefanus Roni Wibowo S. KomNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2258760661200003

2. Nama Lengkap : S.Pd.I ZUMKHOIR S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012

Peserta,

S.pd.i Zumkhoir S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA YADIKA 10 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8235760661300003

2. Nama Lengkap : TITUNG RAHMA WIJAYANTI AHLI MADYA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 03-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Dian Nuswantono, Bahasa/sastra Jepang

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211

d. Telepon : 021-55952274, 5554658

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Titung Rahma Wijayanti Ahli MadyaNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8134745647300003

2. Nama Lengkap : Dra KAFILAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708021994032006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : DUKU PUNTANG, 02-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Syahid, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI

b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214

d. Telepon : 021-55932103

e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra KafilahNIP. 196708021994032006

Kepala SekolahSMA N 1 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1947758660300042

2. Nama Lengkap : IIN TOPANDI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS BANGSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012

Peserta,

Iin Topandi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5660761662300122

2. Nama Lengkap : SITI SOLIKHAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 28-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS BANGSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KOSAMBI

d. Telepon :

e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Solikhah SeNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7333739640300043

2. Nama Lengkap : Dra IYASLINAWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196110011986032005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : ACEH TENGAH, 01-10-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Medan, Kimia

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI

b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214

d. Telepon : 021-55932103

e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra IyaslinawatiNIP. 196110011986032005

Kepala SekolahSMA N 1 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9553749651200013

2. Nama Lengkap : JUNAR CHARLES SIRAIT

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 21-12-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stt Tawangmangu, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211

d. Telepon : 021-55952274, 5554658

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Junar Charles SiraitNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3837762663300142

2. Nama Lengkap : - WAHYUNI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-03-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 05-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YADIKA 10 KOSAMBI

b. Alamat : Jalan Raya Salembaran No. 26

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15212

d. Telepon : (021) 55930932

e. N P S N : 20613865

Tangerang, 2012

Peserta,

- Wahyuni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA YADIKA 10 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837752653200012

2. Nama Lengkap : HANDLES JM SITUMORANG SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TAPANULI UTARA, 05-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Tri Karya, Ekonomi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BETHEL KOSAMBI

b. Alamat : JL. RAYA PERANCIS DADAP

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15211

d. Telepon : 021-55952274, 5554658

e. N P S N : 20603160

Tangerang, 2012

Peserta,

Handles Jm Situmorang SeNIP.

Kepala SekolahSMA BETHEL KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6054765666200023

2. Nama Lengkap : ALSUMA WILAGANDHI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 22-07-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TUNAS BANGSA

b. Alamat : JL.RAYA PRANCIS KM.12 NO.45

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15213

d. Telepon : 021.95607850

e. N P S N : 20615080

Tangerang, 2012

Peserta,

Alsuma Wilagandhi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TUNAS BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4446742644200003

2. Nama Lengkap : SULISTYA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196411141991111001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 14-11-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Biologi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 KOSAMBI

b. Alamat : Jl. SALEMBARAN NO.29

c. Kecamatan : KOSAMBI Kode Pos:15214

d. Telepon : 021-55932103

e. N P S N : 20603364

Tangerang, 2012

Peserta,

SulistyaNIP. 196411141991111001

Kepala SekolahSMA N 1 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4452746648200003

2. Nama Lengkap : RAWISA S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196811202007011014

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 20-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Raden Fatah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon :

e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012

Peserta,

Rawisa S.agNIP. 196811202007011014

Kepala SekolahSMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2941742644200042

2. Nama Lengkap : MUCH. SHOAEB MUSTAJIB A.Md

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 09-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 2 KRESEK

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRESEK

d. Telepon :

e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012

Peserta,

Much. Shoaeb Mustajib A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA N 2 KRESEK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3047756657200003

2. Nama Lengkap : AHMAD SYAIKHU S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 15-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unes Semarang, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MA MATHOLI`UL HUDA

b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon :

e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Syaikhu S.pdNIP.

Kepala SekolahMA MATHOLI`UL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8234742642200003

2. Nama Lengkap : Drs JUJU JUHARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 02-09-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Lainnya

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MAS SUBULUSSALAM

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRESEK

d. Telepon :

e. N P S N : 312280411036

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Juju JuhariNIP.

Kepala SekolahMAS SUBULUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9143760661300063

2. Nama Lengkap : NADIYAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Serang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon :

e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012

Peserta,

Nadiyah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2046739643200003

2. Nama Lengkap : RAHEDI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196107141984101002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Siliwangi Bandung, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 KRESEK

b. Alamat : Jl. Raya Kresek

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon : 021 59381957

e. N P S N : 20603365

Tangerang, 2012

Peserta,

Rahedi S.pd.NIP. 196107141984101002

Kepala SekolahSMA N 1 KRESEK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2851743646200032

2. Nama Lengkap : JAMIAN SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 19-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Hukum

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jln. Syekh Nawawi AlBantani

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon :

e. N P S N : 20613561

Tangerang, 2012

Peserta,

Jamian ShNIP.

Kepala SekolahSMAN 29 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2944756659200002

2. Nama Lengkap : CECEP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 12-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM AL-FALAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRESEK

d. Telepon :

e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012

Peserta,

CecepNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM AL-FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8434763665200022

2. Nama Lengkap : ROHMAN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-05-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Al Amin Sumur Bandung, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS ISLAM AL FALAH KRESEK

b. Alamat : JL. SYECH NAWAWI TANARA AL-BANTANI

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon : 02159380813

e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012

Peserta,

Rohman S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS ISLAM AL FALAH KRESEK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2645764664300012

2. Nama Lengkap : SITI RAEHANAH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM AL-FALAH

b. Alamat : JL. SYECH NAWAWI TANARA AL-BANTANI

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon : 02159380813

e. N P S N : 20603341

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Raehanah A.maNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM AL-FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1052751653200043

2. Nama Lengkap : HARLEN SAPUTRA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 7 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jl. Raya Kresek

c. Kecamatan : KRESEK Kode Pos:15620

d. Telepon : 021 59381957

e. N P S N : 20603365

Tangerang, 2012

Peserta,

Harlen Saputra S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAN 7 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6957740641200022

2. Nama Lengkap : - H. JABIDI BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA BHAKTI

b. Alamat : JL. PENDIDIKAN NO. 1 KRONJO

c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550

d. Telepon : (021) 59390715

e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012

Peserta,

- H. Jabidi BaNIP.

Kepala SekolahSMA BINA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9942752655300012

2. Nama Lengkap : SITI AMAMAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA BHAKTI

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRONJO

d. Telepon :

e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Amamah SeNIP.

Kepala SekolahSMA BINA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2836764665110042

2. Nama Lengkap : HOLIL TOHAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-05-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Untirta Serang, Hukum Perdata

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA BHAKTI

b. Alamat : JL. PENDIDIKAN NO. 1 KRONJO

c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550

d. Telepon : (021) 59390715

e. N P S N : 20603161

Tangerang, 2012

Peserta,

Holil ToharNIP.

Kepala SekolahSMA BINA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0048761662200043

2. Nama Lengkap : AHMAD WIRYAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 198307162011011005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bimb.& Konseling

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRONJO

d. Telepon :

e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Wiryawan S.pdNIP. 198307162011011005

Kepala SekolahSMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2244755659200003

2. Nama Lengkap : ABDUL RAUF S,Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197709122010011007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PPKn

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : KRONJO

d. Telepon :

e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Rauf S,pdNIP. 197709122010011007

Kepala SekolahSMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3538746648200042

2. Nama Lengkap : DRS TABRIJI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802062008011007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Serang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JALAN PASAR BARU NO.1 KRONJO

c. Kecamatan : KRONJO Kode Pos:15550

d. Telepon : 021-59390559

e. N P S N : 20603366

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs TabrijiNIP. 196802062008011007

Kepala SekolahSMAN 9 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2147764665300073

2. Nama Lengkap : MIPTALIANA NOOR HIDAYAH S.st Ft.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-08-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Miptaliana Noor Hidayah S.st Ft.NIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7555750652300002

2. Nama Lengkap : SITI JAKIAH S. Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197202232007012011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Jakiah S. Ag.NIP. 197202232007012011

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837753655300002

2. Nama Lengkap : SUWARTI S. Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197505052009022005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 05-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , IPS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012

Peserta,

Suwarti S. PdNIP. 197505052009022005

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3452763664300063

2. Nama Lengkap : LINGGA NOVIANTY S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 301280304004

Tangerang, 2012

Peserta,

Lingga Novianty S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045760661300003

2. Nama Lengkap : YULIA ANGRIANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198207132006042009

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-11-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012

Peserta,

Yulia Angriani S.pdNIP. 198207132006042009

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0345757659200043

2. Nama Lengkap : CHEVY OKTAVIANTO S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-05-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmik, Teknik Komputer

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

b. Alamat : SERDANG WETAN RT.02/RW.03

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon :

e. N P S N : 20603356

Tangerang, 2012

Peserta,

Chevy Oktavianto S.komNIP.

Kepala SekolahSMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5541756657200013

2. Nama Lengkap : AZIS SUMARNA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197812092000121003

5. Golongan : I/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat : PERUM LEGOK INDAH

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : 0215985580

e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012

Peserta,

Azis SumarnaNIP. 197812092000121003

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9961751653200012

2. Nama Lengkap : TAJUDIN S.Ag, MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197202032008011009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Ism, MAGISTER MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 LEGOK

b. Alamat : PERUM LEGOK INDAH

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : 0215985580

e. N P S N : 20613769

Tangerang, 2012

Peserta,

Tajudin S.ag, MmNIP. 197202032008011009

Kepala SekolahSMA N 1 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4445745648300022

2. Nama Lengkap : DRA TRI FUJI HARMINATUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 13-01-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Ahmad Dahlan, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra Tri Fuji HarminatunNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1951723636200002

2. Nama Lengkap : ABDUL ROJAK S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 19-06-1945

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Nida El-abadi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Rojak S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2236750653200003

2. Nama Lengkap : MH RIDWAN YUSUP S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 04-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jenderal Sudirman, Biologi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Mh Ridwan Yusup S.siNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4541747650300032

2. Nama Lengkap : Dra HJ. AI TIEN MUNTHAHA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196902092005012002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 09-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra Hj. Ai Tien MunthahaNIP. 196902092005012002

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6935761663300062

2. Nama Lengkap : SUPARTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Suparti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5245755657200023

2. Nama Lengkap : ROHMAN SAEPUDIN ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Industri

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat :

c. Kecamatan : LEGOK

d. Telepon :

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Rohman Saepudin StNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5553759660200022

2. Nama Lengkap : CAHYADI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

b. Alamat : SERDANG WETAN RT.02/RW.03

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon :

e. N P S N : 20603356

Tangerang, 2012

Peserta,

Cahyadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N YUPPENTEK 3 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3049762665300003

2. Nama Lengkap : NENG EKA NING ANGGRAENI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 17-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Unsap Sumedang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 83 LEGOK

b. Alamat : Jl. Alun-alun Kec. Legok

c. Kecamatan : LEGOK Kode Pos:15820

d. Telepon : (021) 5470140

e. N P S N : 20603325

Tangerang, 2012

Peserta,

Neng Eka Ning Anggraeni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 83 LEGOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3751738639300002

2. Nama Lengkap : Dra. Rieke

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196004191986032004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 19-04-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Sejarah

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra. RiekeNIP. 196004191986032004

Kepala SekolahSMA N 1 MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3533736637200002

2. Nama Lengkap : Kadimin S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195802011984031007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 01-02-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upi Bandung, Ekonomi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Kadimin S.pdNIP. 195802011984031007

Kepala SekolahSMA N 1 MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0255762663300083

2. Nama Lengkap : SYARIFA GITA AYUNINGTYAS S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 23-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Kimia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Syarifa Gita Ayuningtyas S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0445764665200013

2. Nama Lengkap : RIZKA FAHLAVI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-11-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi Tasikmalaya, Biologi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Rizka Fahlavi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1044743643200003

2. Nama Lengkap : Drs. Yunus M.A

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196507121994031009

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Uin Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs. Yunus M.aNIP. 196507121994031009

Kepala SekolahSMA N 1 MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7655754655300062

2. Nama Lengkap : LILIS MUHLISAROH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197603232008012017

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MAN MAUK

b. Alamat : Jl.Pendidikan No.5

c. Kecamatan : MAUK Kode Pos:15530

d. Telepon : 59330236

e. N P S N : 20603367

Tangerang, 2012

Peserta,

Lilis Muhlisaroh S.agNIP. 197603232008012017

Kepala SekolahMAN MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0748742644200012

2. Nama Lengkap : Drs. SAPAWI ABDUL HALIM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Syariah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PARADIGMA

b. Alamat :

c. Kecamatan : MAUK BARAT

d. Telepon :

e. N P S N : 20603134

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs. Sapawi Abdul HalimNIP.

Kepala SekolahSMA PARADIGMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4644752653200002

2. Nama Lengkap : KHOERUL MUSADAD S.Sos.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , KOMUNIKASI P. ISLAM

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS PARADIGMA

b. Alamat :

c. Kecamatan : MAUK BARAT

d. Telepon :

e. N P S N : 20603321

Tangerang, 2012

Peserta,

Khoerul Musadad S.sos.iNIP.

Kepala SekolahSMAS PARADIGMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3737748650200012

2. Nama Lengkap : ASJARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-06-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PARADIGMA

b. Alamat :

c. Kecamatan : MAUK BARAT

d. Telepon :

e. N P S N : 20603321

Tangerang, 2012

Peserta,

Asjari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PARADIGMA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2359758659300003

2. Nama Lengkap : SRY DANIYATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198010272010012007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 27-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Mataram Ntb, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01

c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339

d. Telepon :

e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012

Peserta,

Sry Daniyati S.pdNIP. 198010272010012007

Kepala SekolahSMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7234766667210033

2. Nama Lengkap : NURUL AIDA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-09-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Darut Tafsir, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IMTEK

b. Alamat : PAGEDANGAN RT.02/RW.01

c. Kecamatan : PAGEDANGAN

d. Telepon : 021.96782756

e. N P S N : 20613766

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurul AidaNIP.

Kepala SekolahSMA IMTEK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5035743646200073

2. Nama Lengkap : DAYAT DANA S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARSARI, 03-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN

b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01

c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339

d. Telepon :

e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012

Peserta,

Dayat Dana S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAGEDANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2546764665200042

2. Nama Lengkap : HAULUDIN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198602142010011009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-02-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unpas Bandung, Ekonomi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01

c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339

d. Telepon :

e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012

Peserta,

Hauludin S.pdNIP. 198602142010011009

Kepala SekolahSMAN 22 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5537740641200062

2. Nama Lengkap : Drs SARNO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196202051993031005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 05-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN

b. Alamat : Bumi Puspiptek Asri Sektor 1 Rt 02 Rw 01

c. Kecamatan : PAGEDANGAN Kode Pos:15339

d. Telepon :

e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs SarnoNIP. 196202051993031005

Kepala SekolahSMA N 1 PAGEDANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0333750653200023

2. Nama Lengkap : Ahmad Suparno S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG BARAT, 01-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS IMTEK

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAGEDANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613766

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Suparno S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS IMTEK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5546744647300002

2. Nama Lengkap : ELLY SUMIYATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MANADO, 14-02-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAGEDANGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAGEDANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613519

Tangerang, 2012

Peserta,

Elly Sumiyati A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAGEDANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2638757664200002

2. Nama Lengkap : MAHDUPI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Lantaboer, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS YUSTIKA

b. Alamat : JL.AMD SUKAWALI

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20616007

Tangerang, 2012

Peserta,

Mahdupi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS YUSTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2950758659200042

2. Nama Lengkap : NURKOSIH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613623

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurkosih SeNIP.

Kepala SekolahSMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1056751665200003

2. Nama Lengkap : MUHAMAD SANUSI SH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 24-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unma Pandeglang, Hukum

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

b. Alamat : JL. RAYA PAKUHAJI KP. BUARAN JARAK

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021-59373475

e. N P S N : 20613623

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Sanusi ShNIP.

Kepala SekolahSMA GEMILANG 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2233764665300083

2. Nama Lengkap : AWALIYAH SEPTIANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198609012010012004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-09-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirta Yasa, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021.5937224

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Awaliyah Septiani S.pdNIP. 198609012010012004

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4040756661200003

2. Nama Lengkap : SOLEH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PAI

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS PARAHIYANGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012

Peserta,

Soleh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS PARAHIYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1560758659200003

2. Nama Lengkap : TOTO HERIYANTO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 28-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Bandung, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021.5937224

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Toto Heriyanto S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2153761663200033

2. Nama Lengkap : Rohmat S.H.i

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Filsafat Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PARAHIYANGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012

Peserta,

Rohmat S.h.iNIP.

Kepala SekolahSMA PARAHIYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9149748650200003

2. Nama Lengkap : TATANG AGUSWANDAR ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Tehnik Informatika, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021.5937224

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Tatang Aguswandar StNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7540749651300082

2. Nama Lengkap : ANWAIYAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197102082006042013

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-02-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PEND. AGAMA ISLAM

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Anwaiyah S.agNIP. 197102082006042013

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1050739640200003

2. Nama Lengkap : Drs. Agus Ahmad Yani

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 18-07-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs. Agus Ahmad YaniNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3651752654300032

2. Nama Lengkap : AAM MARYAMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BUNGBULANG, 19-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS PARAHIYANGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKUHAJI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613588

Tangerang, 2012

Peserta,

Aam Maryamah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS PARAHIYANGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6436761664200012

2. Nama Lengkap : ZAENAL ABIDIN S.FIL.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Sgd Ushuludin Bandung, Filsafat Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021.5937224

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Zaenal Abidin S.fil.iNIP.

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6457738639200032

2. Nama Lengkap : CUCU SUBARNA M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196001251983031009

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 25-01-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PAKUHAJI

b. Alamat : Jalan Raya K.H. Saa'dullah KM. 2

c. Kecamatan : PAKUHAJI Kode Pos:15570

d. Telepon : 021.5937224

e. N P S N : 20613548

Tangerang, 2012

Peserta,

Cucu Subarna M.pdNIP. 196001251983031009

Kepala SekolahSMA N 1 PAKUHAJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6553746649200033

2. Nama Lengkap : JALALUDDIN BADRY SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PAI

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : PANONGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012

Peserta,

Jalaluddin Badry SpdNIP.

Kepala SekolahSMA PLUS PUTRA BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9834755657200072

2. Nama Lengkap : AHMAD MAKSUMI S.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197705022009021005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Fisika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PANONGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Maksumi S.siNIP. 197705022009021005

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3641760662300002

2. Nama Lengkap : IRMA MARTTINI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198203092009022002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Kimia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Irma Marttini S.pdNIP. 198203092009022002

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4046754656200003

2. Nama Lengkap : BUDI YANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197607142008011008

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , SEJARAH

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PANONGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Budi Yanto S.pdNIP. 197607142008011008

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6537747648200013

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD SYATIRIN S.Sos

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-03-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-12-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Jayakarta, Manajemen

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA

b. Alamat : JL. AMD CIBARENGKOK

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012

Peserta,

Mochamad Syatirin S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA PLUS PUTRA BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2449756657300082

2. Nama Lengkap : PENY SULISTYORINI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 17-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Biologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA CITRA ISLAMI

b. Alamat :

c. Kecamatan : PANONGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613826

Tangerang, 2012

Peserta,

Peny Sulistyorini S.siNIP.

Kepala SekolahSMA CITRA ISLAMI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2434760662300093

2. Nama Lengkap : LOKA WIDIASTUTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198211022009022004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 02-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Geografi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Loka Widiastuti S.pdNIP. 198211022009022004

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6940760661300082

2. Nama Lengkap : DEWI NURAINI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198206082009022002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 08-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Pendidikan Indonesia, PENDIDIKAN KIMIA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Dewi Nuraini S.pdNIP. 198206082009022002

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6636761662300132

2. Nama Lengkap : SITI NURAISYAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198303042009022002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-10-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 04-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Biologi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Nuraisyah S.pdNIP. 198303042009022002

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4237748649300023

2. Nama Lengkap : Titi Munarti S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197009052007012018

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-09-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Syarif Ht Ciputat, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PANONGAN

b. Alamat : JL.RAYA KORELET NO.1

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613603

Tangerang, 2012

Peserta,

Titi Munarti S.agNIP. 197009052007012018

Kepala SekolahSMA N 1 PANONGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3637757658300112

2. Nama Lengkap : SRI RUSLIANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-10-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 05-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Bina Sarana Informatika, Informatika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PLUS PUTRA BANGSA

b. Alamat : JL. AMD CIBARENGKOK

c. Kecamatan : PANONGAN Kode Pos:15710

d. Telepon :

e. N P S N : 20613527

Tangerang, 2012

Peserta,

Sri RuslianiNIP.

Kepala SekolahSMA PLUS PUTRA BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4941755655300002

2. Nama Lengkap : Sr.YOSEFA MATANUBUN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALUKU TENGGARA, 09-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Atmajaya, TEOLOGI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARIA MEDIATRIX

b. Alamat : JL.PINUS II NO.1 P.REJEKI TANGERANG.

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561

d. Telepon : (021) 5907120

e. N P S N : 20603352

Tangerang, 2012

Peserta,

Sr.yosefa MatanubunNIP.

Kepala SekolahSMA MARIA MEDIATRIX

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6452756658300083

2. Nama Lengkap : TETTY NOVIYANTHY S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 20-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia Bandung, Fisika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA

b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562

d. Telepon : 021-5901749, 5901751

e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012

Peserta,

Tetty Noviyanthy S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TARSISIUS VIRETA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4860760661300152

2. Nama Lengkap : SITI HANIFAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 28-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KUTABUMI 1

b. Alamat : JL.CADAS KUKUN KM.5

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561

d. Telepon : 021.96381891

e. N P S N : 20616006

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Hanifah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KUTABUMI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4846748652200012

2. Nama Lengkap : NURHANAN S.SoS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Administrasi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH

b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540

d. Telepon : 021-5920685

e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurhanan S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA AL ISTIQOMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2741761662300102

2. Nama Lengkap : SITI AISYAH S.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198304092010012011

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 04-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada Yogyakarta, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS

b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560

d. Telepon : 021.59351851

e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Aisyah S.siNIP. 198304092010012011

Kepala SekolahSMAN 2 PASAR KEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8735755655300002

2. Nama Lengkap : ARUYAN SUHARSI KURNIASIH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197704032009022002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-12-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 04-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univeristas Negeri Jakarta, Geografi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS

b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560

d. Telepon : 021.59351851

e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012

Peserta,

Aruyan Suharsi Kurniasih S.pdNIP. 197704032009022002

Kepala SekolahSMAN 2 PASAR KEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4844732633200012

2. Nama Lengkap : E.MADHADI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195405121978031007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 12-05-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Muhamadiyah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP N 1 PASARKEMIS

b. Alamat : JL. MAWAR II PERUM BUMI PASARKEMIS INDAH

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560

d. Telepon : 0215920242

e. N P S N : 20603326

Tangerang, 2012

Peserta,

E.madhadi S.agNIP. 195405121978031007

Kepala SekolahSMP N 1 PASARKEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3456739641200002

2. Nama Lengkap : KUNRADUS SE S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : N.M.BAJAWAH FLORES, 24-01-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uki Jakarta, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS TARSISIUS VIRETA

b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562

d. Telepon : 021-5901749, 5901751

e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012

Peserta,

Kunradus Se S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS TARSISIUS VIRETA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8560749650300042

2. Nama Lengkap : HERNI KURNIAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 28-02-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KUTABUMI 1

b. Alamat : JL.CADAS KUKUN KM.5

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15561

d. Telepon : 021.96381891

e. N P S N : 20616006

Tangerang, 2012

Peserta,

Herni Kurniawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KUTABUMI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7942750653200002

2. Nama Lengkap : YOHANES BAPTISTA SUHAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 10-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Budi Luhur, Informatika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA

b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562

d. Telepon : 021-5901749, 5901751

e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012

Peserta,

Yohanes Baptista SuharNIP.

Kepala SekolahSMA TARSISIUS VIRETA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9446746649200022

2. Nama Lengkap : Jantje George Hunila Ssi, SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 14-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARIA MEDIATRIX

b. Alamat :

c. Kecamatan : PASARKEMIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20603352

Tangerang, 2012

Peserta,

Jantje George Hunila Ssi, SpdNIP.

Kepala SekolahSMA MARIA MEDIATRIX

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8434756657300052

2. Nama Lengkap : NURROHMAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 02-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Syariah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : PASARKEMIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurrohmah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL ISTIQOMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9944752653300082

2. Nama Lengkap : DARWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWODADI, 12-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Setia Budi Rangkas Bitung, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH

b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540

d. Telepon : 021-5920685

e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012

Peserta,

Darwati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL ISTIQOMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4554744647200002

2. Nama Lengkap : CHARLES MANALU S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AEK RAJA, 22-02-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Katolik, Filsafat

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA

b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562

d. Telepon : 021-5901749, 5901751

e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012

Peserta,

Charles Manalu S.agNIP.

Kepala SekolahSMA TARSISIUS VIRETA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5753765666300082

2. Nama Lengkap : IRMA AFRIANTINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-04-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untirta, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL ISTIQOMAH

b. Alamat : JL. RAYA PASAR KEMIS KP. CILONGOK

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15540

d. Telepon : 021-5920685

e. N P S N : 20603183

Tangerang, 2012

Peserta,

Irma Afriantini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL ISTIQOMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1760743643200002

2. Nama Lengkap : URABNUS BAU

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 28-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Seminari Tinggi, Pendidikan Agama Katholik

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARSISIUS VIRETA

b. Alamat : JL. DANAU SINGKARAK RAYA AE 8-9 VILA REGENSI II

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15562

d. Telepon : 021-5901749, 5901751

e. N P S N : 20603379

Tangerang, 2012

Peserta,

Urabnus BauNIP.

Kepala SekolahSMA TARSISIUS VIRETA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2534757658300062

2. Nama Lengkap : DWI ASIH WIDHIYATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197902022010012006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG, 02-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkipm Pringsewu, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS

b. Alamat : JL.RAYA PASAR KEMIS RAJEG KM.03

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560

d. Telepon : 021.59351851

e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012

Peserta,

Dwi Asih Widhiyati S.pdNIP. 197902022010012006

Kepala SekolahSMAN 2 PASAR KEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0536747650300073

2. Nama Lengkap : EKA NINIK FAJARINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 04-12-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Setiabudi, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 095 PASARKEMIS

b. Alamat : JL. MAWAR II PERUM BUMI PASARKEMIS INDAH

c. Kecamatan : PASARKEMIS Kode Pos:15560

d. Telepon : 0215920242

e. N P S N : 20603326

Tangerang, 2012

Peserta,

Eka Ninik Fajarini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 095 PASARKEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5458744646200002

2. Nama Lengkap : ARNO VENUS S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 26-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Studi Pembangunan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUJTAHIDIN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PASARKEMIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20603166

Tangerang, 2012

Peserta,

Arno Venus S.eNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUJTAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7853751653300062

2. Nama Lengkap : UMI MUNFARIQOH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Kediri, 21-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PERADILAN AGAMA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUJTAHIDIN

b. Alamat :

c. Kecamatan : PASARKEMIS

d. Telepon :

e. N P S N : 20603166

Tangerang, 2012

Peserta,

Umi Munfariqoh S.agNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUJTAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8147753654300063

2. Nama Lengkap : EMIL ZOLA S.KOM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197508152009032001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LANGSA, 15-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PRABUMULIH

b. Alamat :

c. Kecamatan : PRABUMULIH SELATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613785

Tangerang, 2012

Peserta,

Emil Zola S.komNIP. 197508152009032001

Kepala SekolahSMAN 2 PRABUMULIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4744764665300092

2. Nama Lengkap : SITI LIANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-12-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN

b. Alamat : TANJAKAN MEKAR RT.06/RW.02

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 021.97074749

e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Lianah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL FALAH TANJAKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3046762663300053

2. Nama Lengkap : HERNAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Yaspih, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YASPIH RAJEG

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

HernawatiNIP.

Kepala SekolahSMA YASPIH RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2053755656200013

2. Nama Lengkap : MURSALIM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pasundan Cimahi, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ILHAMI KEMIRI

b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon :

e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012

Peserta,

Mursalim S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK ILHAMI KEMIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2046760661200003

2. Nama Lengkap : Suhendra S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL - AZHARIYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603182

Tangerang, 2012

Peserta,

Suhendra S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS AL - AZHARIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1052758659200033

2. Nama Lengkap : Akhid Nur Syaifudin S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirtayasa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS DAARUL ARCHAM

b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon :

e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012

Peserta,

Akhid Nur Syaifudin S.pdNIP.

Kepala SekolahMTS DAARUL ARCHAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1543759661300032

2. Nama Lengkap : DAEBAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , ILMU EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YASPIH RAJEG

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Daebah SeNIP.

Kepala SekolahSMA YASPIH RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4045760662200033

2. Nama Lengkap : MIFTAHUSSALAM S.HI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , AHWALUS SAHSIYAH

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS YASPIH

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Miftahussalam S.hiNIP.

Kepala SekolahSMAS YASPIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5834752657200002

2. Nama Lengkap : SYIPAUDIN S AG

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Ibrahimy, PENDIDIKAN BAHASA ARAB

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YASPIH RAJEG

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Syipaudin S AgNIP.

Kepala SekolahSMA YASPIH RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6355743648200003

2. Nama Lengkap : HUMAEDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 23-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Paket C, IPS

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL IMAN

b. Alamat : KP.BARU

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 021 91992582

e. N P S N : 20613468

Tangerang, 2012

Peserta,

HumaediNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL IMAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7840745647200042

2. Nama Lengkap : HAERUDIN SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Juanda, Hukum

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YASPIH RAJEG

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Haerudin ShNIP.

Kepala SekolahSMA YASPIH RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3834756658200042

2. Nama Lengkap : HENDRIK SUSANTO SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , ILMU HUKUM

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YASPIH RAJEG

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Hendrik Susanto ShNIP.

Kepala SekolahSMA YASPIH RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2834758660200072

2. Nama Lengkap : MIMI HAETAMI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012

Peserta,

Mimi Haetami S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL FALAH TANJAKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8057761663300083

2. Nama Lengkap : NUR'AENI S.HUM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan Maulana Hasanidin Banten, SPI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL - AZHARIYAH

b. Alamat : SARAKAN

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 08128945463

e. N P S N : 20603182

Tangerang, 2012

Peserta,

Nur'aeni S.humNIP.

Kepala SekolahSMAS AL - AZHARIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1637752653110042

2. Nama Lengkap : PADLI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS DAARUL ARCHAM

b. Alamat :

c. Kecamatan : RAJEG

d. Telepon :

e. N P S N : 20603165

Tangerang, 2012

Peserta,

Padli S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS DAARUL ARCHAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4247762664200003

2. Nama Lengkap : ULYATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PANDEGLANG, 15-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS AHLUSUNAH MENES

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Ulyati A.mdNIP.

Kepala SekolahMTS AHLUSUNAH MENES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3539766668300023

2. Nama Lengkap : IDA HAMIDAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-12-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Mauk

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NURUL FALAH TANJAKAN

b. Alamat : TANJAKAN MEKAR RT.06/RW.02

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 021.97074749

e. N P S N : 20614868

Tangerang, 2012

Peserta,

Ida HamidahNIP.

Kepala SekolahSMA NURUL FALAH TANJAKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9752762663110062

2. Nama Lengkap : MUHAMAD ALI KHUTFI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS YASPIH

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Ali Khutfi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAS YASPIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8836748650200002

2. Nama Lengkap : Makmun SP

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 1970050420081010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : , 04-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unida Bogor, Lainnya

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 RAJEG

b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon :

e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012

Peserta,

Makmun SpNIP. 1970050420081010

Kepala SekolahSMA N 1 RAJEG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4333750651110023

2. Nama Lengkap : LILI KURNIALI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 01-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman Mauk, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS YASPIH

b. Alamat : JL. KH. MOH. DAHLAN TANJAKAN RAJEG

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon : 59350150 / 08121976679

e. N P S N : 20603370

Tangerang, 2012

Peserta,

Lili KurnialiNIP.

Kepala SekolahSMAS YASPIH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4434759660200002

2. Nama Lengkap : Bahtiar S. Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jember, Manajemen

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 14 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : Jalan Raya Daon Perumnas Sukatani

c. Kecamatan : RAJEG Kode Pos:15540

d. Telepon :

e. N P S N : 20613543

Tangerang, 2012

Peserta,

Bahtiar S. Pd.iNIP.

Kepala SekolahSMAN 14 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5761760662300042

2. Nama Lengkap : WINDRA KURNIAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Windra Kurniawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7150746649300093

2. Nama Lengkap : SRIMAMI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 18-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Srimami S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7936747650200072

2. Nama Lengkap : JALALUDIN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196906042005011006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai La-tansa Mashiro, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MI AL HIKMAH I

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Jalaludin S.pd.iNIP. 196906042005011006

Kepala SekolahMI AL HIKMAH I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0148754656200013

2. Nama Lengkap : ASEP AGUS SOPIAN SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS CEMERLANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012

Peserta,

Asep Agus Sopian SeNIP.

Kepala SekolahSMAS CEMERLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8647758660300062

2. Nama Lengkap : KUROTUL ARDIYAH S.SOs

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 15-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Kurotul Ardiyah S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4557761662300063

2. Nama Lengkap : SRI MARGOWATI S.P

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KABUMEN, 25-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Sri Margowati S.pNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9742760662200042

2. Nama Lengkap : IHWAN WAHYUNI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Ihwan Wahyuni S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1438748649300013

2. Nama Lengkap : NUR WAHYU SHOLIHAT S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 06-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Nur Wahyu Sholihat S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1134751653200043

2. Nama Lengkap : ABU BAKAR SANUSI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Abu Bakar Sanusi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3741764665300062

2. Nama Lengkap : SITI KHUSNUL KHOTIMAH S.Pdi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Khusnul Khotimah S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2756748650300112

2. Nama Lengkap : RUTINI ROSLAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PADANG, 24-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Umsb Padang Panjang, Sejarah

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 5908028

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Rutini Roslan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6550756657300023

2. Nama Lengkap : SOPIAH KHOIRUNNAS S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197812182008012006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung , Kimia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Sopiah Khoirunnas S.pdNIP. 197812182008012006

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5152758659300093

2. Nama Lengkap : WIWI ALAWIYAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 1 CEMERLANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012

Peserta,

Wiwi Alawiyah SeNIP.

Kepala SekolahSMA 1 CEMERLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1651744646200022

2. Nama Lengkap : DRS SUPRAPTO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603191996011001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 19-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhamadiyah Yogyakarta, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs SupraptoNIP. 196603191996011001

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2245748654300003

2. Nama Lengkap : DALIAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , TARBIYAH

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 1 CEMERLANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012

Peserta,

Daliah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA 1 CEMERLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4141756658200053

2. Nama Lengkap : DADANG ERAWAN S.IP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 09-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmpd, ILMU PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MKGR Sepatan

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Dadang Erawan S.ipNIP.

Kepala SekolahSMAS MKGR Sepatan

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1051761663300053

2. Nama Lengkap : DEDE KURNIA S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Tangerang, 19-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Lepisi Tangerang, Ekonomi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL-MULTAZAM

b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59373411

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Dede Kurnia S.eNIP.

Kepala SekolahSMAS AL-MULTAZAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2339744648300023

2. Nama Lengkap : MUSILAWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 5908028

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Musilawati A.maNIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2344759661200043

2. Nama Lengkap : IDHAM KHOLID S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stitma Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA

b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59372365

e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012

Peserta,

Idham Kholid S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA PRIMA NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6363759660300033

2. Nama Lengkap : NURWANTI PUJI LESTARI ST

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198110312009022003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 31-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurwanti Puji Lestari StNIP. 198110312009022003

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1046740641200063

2. Nama Lengkap : DRS JUNAEDI MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196207141984121003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 14-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Ipwi, MANAJEMEN SDM

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Junaedi MmNIP. 196207141984121003

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1758758661200002

2. Nama Lengkap : SONYA KRISTIAWAN M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Setia, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 1 CEMERLANG

b. Alamat : JL. NYI MAS MELATI RT.01/01 NO.36

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : (021)92683136/92643465

e. N P S N : 20603162

Tangerang, 2012

Peserta,

Sonya Kristiawan M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA 1 CEMERLANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5934737639200002

2. Nama Lengkap : DRS ZAINUS SOLIHIN M. Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195906021986031006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, ADMINISTRASI PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Drs Zainus Solihin M. SiNIP. 195906021986031006

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4442747651200003

2. Nama Lengkap : RUSLI S.PdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BUKIT TINGGI, 10-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012

Peserta,

Rusli S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMA PRIMA NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7634762663300112

2. Nama Lengkap : DARWATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Darwati A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9640749650200012

2. Nama Lengkap : YASIN S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Yasin S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4748757660200012

2. Nama Lengkap : AHMAD JAENUDIN SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tribhuwana Tungga Dewi, Ekonomi

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS MKGR Sepatan

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Jaenudin SeNIP.

Kepala SekolahSMAS MKGR Sepatan

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9039757659300053

2. Nama Lengkap : YULYANIH S.Sos.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sultan Maulana Hasanudin, Filsafat Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59373411

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Yulyanih S.sos.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8439766667210042

2. Nama Lengkap : SITI FAUZIAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-01-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman Sepatan 1, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat : Jl. Raya Kedaung Barat Tanah Merah Benda Baru Rt.0

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59373411

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti FauziahNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2850742644200032

2. Nama Lengkap : ABDUL ROHIM A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Babunnajah Menes Pandeglang, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 5908028

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Rohim A.ma.NIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8443748650300073

2. Nama Lengkap : MUAWANAH SAg

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197011112005012006

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unisba, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SEPATAN

b. Alamat : JL.KH. HASYIM ASHARI KM.01 SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 02159371391

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Muawanah SagNIP. 197011112005012006

Kepala SekolahSMA N 1 SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3152758659200043

2. Nama Lengkap : AGUS RESDIANA A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : INDRAMAYU, 20-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Pembangunan Masyarakat Desa, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Agus Resdiana A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5462759661300003

2. Nama Lengkap : OMAH MIFTAHUR ROHMAH ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , TEKNIK KIMIA TEKSTIL

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012

Peserta,

Omah Miftahur Rohmah StNIP.

Kepala SekolahSMA PRIMA NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8939764666200032

2. Nama Lengkap : MU'AD S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universiatas Mathlaul Anwar, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 5908028

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Mu'ad S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1745761662300012

2. Nama Lengkap : DEVI SELFIA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Devi Selfia S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4835760661200002

2. Nama Lengkap : ACHMAD JURJANI S.Pd.i

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sgd Bandung, Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS NURUL FALAH MEKARJAYA

b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59372365

e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012

Peserta,

Achmad Jurjani S.pd.iNIP.

Kepala SekolahMTS NURUL FALAH MEKARJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3355742646200003

2. Nama Lengkap : MUHAMAD HUPNI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 23-10-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stmik Budi Lahur Jakarta, Informatika

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PERINTIS I SEPATAN

b. Alamat : JL. RAYA KPR BTN KUTABUMI

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 5908028

e. N P S N : 20603322

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Hupni A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA PERINTIS I SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9134760662200003

2. Nama Lengkap : RUKUN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BATANG, 02-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Latansa Mashiro, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRIMA NUSANTARA

b. Alamat : Jl. Raya Kramat Rt. 005/01

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 021 59372365

e. N P S N : 20603373

Tangerang, 2012

Peserta,

Rukun S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA PRIMA NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3562746648200033

2. Nama Lengkap : IR R.MUH.DAROJAT

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992001028

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 30-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Winaya Mukti, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MULIA BUDI

b. Alamat : JL GATOT SOEBROTO TANAH MERAH KEC SEPATAN

c. Kecamatan : SEPATAN Kode Pos:15520

d. Telepon : 59371750

e. N P S N : 20603318

Tangerang, 2012

Peserta,

Ir R.muh.darojatNIP. 992001028

Kepala SekolahSMA MULIA BUDI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1138757659300073

2. Nama Lengkap : HILMATUSSA'ADAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 06-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Hilmatussa'adah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9837760662300092

2. Nama Lengkap : SITI SUBANDRIYAH SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Hukum

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Subandriyah ShNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0444762665200012

2. Nama Lengkap : RAHMAT HIDAYATULLOH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , IPA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Rahmat Hidayatulloh S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1141765666110033

2. Nama Lengkap : JAJULI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-08-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kresek, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MKGR SEPATAN

b. Alamat : JL. PAKUHAJI KM. 11 SEPATAN TANGERANG

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20614014

Tangerang, 2012

Peserta,

JajuliNIP.

Kepala SekolahSMA MKGR SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1433758663300002

2. Nama Lengkap : MULDEVIA DAMAIYANTI S.HI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Syariah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Muldevia Damaiyanti S.hiNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3442747649200052

2. Nama Lengkap : SUNARSO S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL MULTAZAM SEPATAN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEPATAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20613627

Tangerang, 2012

Peserta,

Sunarso S.eNIP.

Kepala SekolahSMA AL MULTAZAM SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5939764664300012

2. Nama Lengkap : RINA MUNAWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198606072010012013

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 07-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, PPKn

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR

b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I

c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520

d. Telepon : 021.95371391

e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012

Peserta,

Rina Munawati S.pdNIP. 198606072010012013

Kepala SekolahSMA N I SEPATAN TIMUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8246760662300043

2. Nama Lengkap : SITI AMYANIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang, Ekonomi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MA SEPATAN

b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I

c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520

d. Telepon : 021.95371391

e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Amyanih S.pdNIP.

Kepala SekolahMA SEPATAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5742747650200062

2. Nama Lengkap : ROMLI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904102008011008

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-08-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Latansa Mashiroh, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR

b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I

c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520

d. Telepon : 021.95371391

e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012

Peserta,

Romli S.pd.iNIP. 196904102008011008

Kepala SekolahSMA N I SEPATAN TIMUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1335755656200003

2. Nama Lengkap : EKA SUPRAPTO S.PdI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197710032008011008

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N I SEPATAN TIMUR

b. Alamat : JL.RAYA KH.HASYIM ASHARI KM.I

c. Kecamatan : SEPATAN TIMUR Kode Pos:15520

d. Telepon : 021.95371391

e. N P S N : 20613833

Tangerang, 2012

Peserta,

Eka Suprapto S.pdiNIP. 197710032008011008

Kepala SekolahSMA N I SEPATAN TIMUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1643764665300072

2. Nama Lengkap : SITI SULISTIAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Siliwangi, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUSSALAM

b. Alamat : KP.BADAK

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon : 081311188006

e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Sulistiawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DARUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4236764665300083

2. Nama Lengkap : SITI MISROHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 04-09-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Darussalam, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUSSALAM

b. Alamat : KP.BADAK

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon : 081311188006

e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti MisrohahNIP.

Kepala SekolahSMA DARUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3544759660300122

2. Nama Lengkap : MUNAWAROH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Ypik, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUSSALAM

b. Alamat : KP.BADAK

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon : 081311188006

e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012

Peserta,

MunawarohNIP.

Kepala SekolahSMA DARUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4853747650200002

2. Nama Lengkap : S I PONILAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196905212007011008

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 21-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DARUSSALAM

b. Alamat :

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603167

Tangerang, 2012

Peserta,

S I Ponilan S.pdNIP. 196905212007011008

Kepala SekolahSMA DARUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2336755658200003

2. Nama Lengkap : AHMAD SYAKUR S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197710042009021002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 04-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Kimia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS

b. Alamat :

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Syakur S.pdNIP. 197710042009021002

Kepala SekolahSMAN 2 PASAR KEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4062756657300003

2. Nama Lengkap : MUNIROTUL AISIYAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197807302008012007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 30-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 2 PASAR KEMIS

b. Alamat :

c. Kecamatan : SINDANG JAYA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613464

Tangerang, 2012

Peserta,

Munirotul Aisiyah S.pdNIP. 197807302008012007

Kepala SekolahSMAN 2 PASAR KEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4461758660200002

2. Nama Lengkap : MUHAMAD FAHRUROJI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198001292008011004

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhammadiyah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 PASARKEMIS

b. Alamat : JALAN RAYA PASARKEMIS KM.04

c. Kecamatan : SINDANG JAYA Kode Pos:15560

d. Telepon : (021)5903476

e. N P S N : 20603384

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Fahruroji S.pd.iNIP. 198001292008011004

Kepala SekolahSMA N 1 PASARKEMIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4253757658200013

2. Nama Lengkap : ASEP SJAEPUL ANWAR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 197909212010011007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 21-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SOLEAR

b. Alamat :

c. Kecamatan : SOLEAR

d. Telepon :

e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012

Peserta,

Asep Sjaepul Anwar S.pdNIP. 197909212010011007

Kepala SekolahSMA N 1 SOLEAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9948743646200002

2. Nama Lengkap : SUTAN SUDARYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAJALENGKA, 16-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI

b. Alamat :

c. Kecamatan : SOLEAR

d. Telepon :

e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012

Peserta,

Sutan Sudaryo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4558751653200023

2. Nama Lengkap : SYAHRUL HIJAJI M.M

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197312262007011009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 26-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Pasca Sarjana Immi, Manajemen Pendidikan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SOLEAR

b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA

c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730

d. Telepon : 021 59761128

e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012

Peserta,

Syahrul Hijaji M.mNIP. 197312262007011009

Kepala SekolahSMA N 1 SOLEAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9752758659300122

2. Nama Lengkap : ERIS NURHAYATI S.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198004202009022002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 20-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SOLEAR

b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA

c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730

d. Telepon : 021 59761128

e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012

Peserta,

Eris Nurhayati S.siNIP. 198004202009022002

Kepala SekolahSMA N 1 SOLEAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5645760661200002

2. Nama Lengkap : MUHTAROM HIDAYATTULLOH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LEBAK, 13-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI

b. Alamat :

c. Kecamatan : SOLEAR

d. Telepon :

e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhtarom Hidayattulloh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2435761661200002

2. Nama Lengkap : REZA DERRI SEBASTIAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198301032010011014

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 03-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uninus, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SOLEAR

b. Alamat : PERUM BUKIT CIKASUNGKA

c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730

d. Telepon : 021 59761128

e. N P S N : 20613471

Tangerang, 2012

Peserta,

Reza Derri Sebastian S.pdNIP. 198301032010011014

Kepala SekolahSMA N 1 SOLEAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8943764665300072

2. Nama Lengkap : TETI SUSILAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pakuan, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA BHAKTI

b. Alamat : JL.TAMAN ADIYASA

c. Kecamatan : SOLEAR Kode Pos:15730

d. Telepon :

e. N P S N : 20603250

Tangerang, 2012

Peserta,

Teti Susilawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6433760661200043

2. Nama Lengkap : ARDHIA GETA SAPUTRA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 11-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Arrahmaniyah, PPKn

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN

b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 021.97936389

e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012

Peserta,

Ardhia Geta Saputra S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUQIMIEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1742755658300002

2. Nama Lengkap : SUMIATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 10-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PGSD

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012

Peserta,

Sumiati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUQIMIEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1045762664200033

2. Nama Lengkap : MAMAN SUPRATMAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 13-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unma Banten, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MATHLAUL ANWAR

b. Alamat : JL. RAYA MAUK KM. 16 BUARANJATI

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 021-59330861

e. N P S N : 20603327

Tangerang, 2012

Peserta,

Maman Supratman S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MATHLAUL ANWAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1437755658200013

2. Nama Lengkap : SOBRI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MATHLAUL ANWAR

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603327

Tangerang, 2012

Peserta,

Sobri SeNIP.

Kepala SekolahSMA MATHLAUL ANWAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1848748656200002

2. Nama Lengkap : SUDARYANTO SYAHIR M.AG

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 16-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Pps Uika Bogor, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 59331219

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Sudaryanto Syahir M.agNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2346754656300053

2. Nama Lengkap : FITRIYAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 14-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Syariah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS AL FURQON

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20613541

Tangerang, 2012

Peserta,

Fitriyah S.agNIP.

Kepala SekolahSMAS AL FURQON

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 3163767668200003

2. Nama Lengkap : MUHAMAD MUHARODIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-11-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 31-08-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Darul Muqimien, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN

b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 021.97936389

e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad MuharodinNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUQIMIEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4657768669300002

2. Nama Lengkap : NENENG NURHASANAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 25-03-1990

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Mauk, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 59331219

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Neneng NurhasanahNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2740766667200022

2. Nama Lengkap : NASRUDIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BEKASI, 08-04-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Nusantara Unggul, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 59331219

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

NasrudinNIP.

Kepala SekolahSMAS NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1853759661200002

2. Nama Lengkap : RIZAL PRANOTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 21-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PKn

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Rizal Pranoto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2940755657200052

2. Nama Lengkap : JAMAL FAUZI SPdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 08-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Jamal Fauzi SpdiNIP.

Kepala SekolahSMAS NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2535761664200013

2. Nama Lengkap : MUHAMAD SYAMSUL MUBIN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 03-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Fatahillah Serpong, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN

b. Alamat : JL.RAYA MAUK KM.16

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 021.97936389

e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhamad Syamsul Mubin S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUQIMIEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4934737640200002

2. Nama Lengkap : MAS UWEN S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195906021980111002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Muhammadiyah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 SUKADIRI

b. Alamat : JL RAYA RAWAKIDANG

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon :

e. N P S N : 20613544

Tangerang, 2012

Peserta,

Mas Uwen S.agNIP. 195906021980111002

Kepala SekolahSMA N 1 SUKADIRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5149758659300003

2. Nama Lengkap : EEN KURAENI S PDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 17-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS NUSANTARA UNGGUL

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Een Kuraeni S PdiNIP.

Kepala SekolahSMAS NUSANTARA UNGGUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8152758661300023

2. Nama Lengkap : NURELAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 20-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAARUL MUQIMIEN

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20614878

Tangerang, 2012

Peserta,

Nurelah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA DAARUL MUQIMIEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 8537749651200033

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD AGUS SALIM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 05-12-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MAN MAUK

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKADIRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20603251

Tangerang, 2012

Peserta,

Muhammad Agus Salim S.pdNIP.

Kepala SekolahMAN MAUK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4648734635200012

2. Nama Lengkap : ABDUL KHAER NAWAWI LC

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-03-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Madinah Islamic University, Syariah

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MTS DAARUL HIKMAH

b. Alamat : JL. RAYA PEKAYON KM. 1

c. Kecamatan : SUKADIRI Kode Pos:15530

d. Telepon : 59331219

e. N P S N : 20603320

Tangerang, 2012

Peserta,

Abdul Khaer Nawawi LcNIP.

Kepala SekolahMTS DAARUL HIKMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6444760661200023

2. Nama Lengkap : BAMBANG HARYANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198211122010011010

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-02-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 12-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unj

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur

c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510

d. Telepon : (021) 70606970

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Bambang Haryanto S.pdNIP. 198211122010011010

Kepala SekolahSMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1034752656300003

2. Nama Lengkap : YUYUN S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SWASTA BABUSSALAM

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012

Peserta,

Yuyun S.agNIP.

Kepala SekolahSMA SWASTA BABUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2852766667210082

2. Nama Lengkap : LULUN HANDAYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-05-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS BABUSSALAM

b. Alamat : JL. BABUSSALAM NO.5

c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510

d. Telepon : 02170608105

e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012

Peserta,

Lulun Handayani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS BABUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4559763664300082

2. Nama Lengkap : DEDEH SUNDARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KUNINGAN, 27-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAS BABUSSALAM

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603159

Tangerang, 2012

Peserta,

Dedeh Sundari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAS BABUSSALAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2437750653200002

2. Nama Lengkap : Ahmad Fahruroji Jamil S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197200105200501004

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Satya Gama, Tarbiyah

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur

c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510

d. Telepon : (021) 70606970

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Ahmad Fahruroji Jamil S.agNIP. 197200105200501004

Kepala SekolahSMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2737755657200002

2. Nama Lengkap : AKHMAD SATIB S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197704052011011001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 05-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Akhmad Satib S.pdNIP. 197704052011011001

Kepala SekolahSMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7045759660300093

2. Nama Lengkap : YULIANA BUDINASTUTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198107132009022003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unis Tangerang , Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur

c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510

d. Telepon : (021) 70606970

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Yuliana Budinastuti S.pdNIP. 198107132009022003

Kepala SekolahSMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1952758660200052

2. Nama Lengkap : SAMIN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 20-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , IPA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI TELUKNAGA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613546

Tangerang, 2012

Peserta,

Samin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI TELUKNAGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1548746651200002

2. Nama Lengkap : BUSTOMIK SAg

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802162008011006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 16-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaic Tasik Malaya, PAI

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

b. Alamat : JL.TELADAN VII Kamp. Melayu Timur

c. Kecamatan : TELUKNAGA Kode Pos:15510

d. Telepon : (021) 70606970

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Bustomik SagNIP. 196802162008011006

Kepala SekolahSMAN 12 KABUPATEN TANGERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 0041757658300013

2. Nama Lengkap : Yoyo Yulianti S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 09-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI TELUKNAGA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603268

Tangerang, 2012

Peserta,

Yoyo Yulianti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI TELUKNAGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 6550760662300003

2. Nama Lengkap : SITI ROYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 18-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL JUMHURIAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603184

Tangerang, 2012

Peserta,

Siti Royani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL JUMHURIAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 9357753655200003

2. Nama Lengkap : MOHAMAD URIP SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 25-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Diponogoro, Hukum

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YADIKA 10 KOSAMBI

b. Alamat : TELUKNAGA

c. Kecamatan : TELUKNAGA

d. Telepon :

e. N P S N : 20613546

Tangerang, 2012

Peserta,

Mohamad Urip ShNIP.

Kepala SekolahSMP YADIKA 10 KOSAMBI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 5551756657300002

2. Nama Lengkap : DEDE AMALIA S.Tp

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197802192008012006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 19-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, AKTA IV

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 2 TIGARAKSA

b. Alamat : Jl. Ariya Jaya Santika No 25

c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720

d. Telepon : 021 2990276

e. N P S N : 20614413

Tangerang, 2012

Peserta,

Dede Amalia S.tpNIP. 197802192008012006

Kepala SekolahSMA N 2 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4134753654300033

2. Nama Lengkap : SUMARNI S.AG

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19750802 200501 2 009

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 02-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Serang, Syariah

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA

b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52

c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720

d. Telepon : 021.5990276

e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012

Peserta,

Sumarni S.agNIP. 19750802 200501 2 009

Kepala SekolahSMA N 1 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4942755656200032

2. Nama Lengkap : JOHAN SAPUTRA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TIGARAKSA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012

Peserta,

Johan Saputra S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 58 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 2648747650200002

2. Nama Lengkap : DEDE RAHMAT S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196903162000031003

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 16-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TIGARAKSA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012

Peserta,

Dede Rahmat S.pdNIP. 196903162000031003

Kepala SekolahSMA N 1 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 7938741642300002

2. Nama Lengkap : Dra HJ. TATI PRIANTINI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306061992032003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PALEMBANG, 06-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Unsri, Kimia

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA

b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52

c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720

d. Telepon : 021.5990276

e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012

Peserta,

Dra Hj. Tati PriantiniNIP. 196306061992032003

Kepala SekolahSMA N 1 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1863761662200022

2. Nama Lengkap : DANU SUNANJAR ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 31-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Komputer

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TIGARAKSA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012

Peserta,

Danu Sunanjar StNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 58 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 4561760661300053

2. Nama Lengkap : JULIAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANGERANG, 29-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 58 TIGARAKSA

b. Alamat :

c. Kecamatan : TIGARAKSA

d. Telepon :

e. N P S N : 20603324

Tangerang, 2012

Peserta,

Juliah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 58 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. TANGERANG TANGERANG

1. N U P T K : 1453754658300003

2. Nama Lengkap : MURSANAH SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197611212008012010

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tirtayasa, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA N 1 TIGARAKSA

b. Alamat : JL. ARIA JAYA SENTIKA NO. 52

c. Kecamatan : TIGARAKSA Kode Pos:15720

d. Telepon : 021.5990276

e. N P S N : 20603269

Tangerang, 2012

Peserta,

Mursanah SpdNIP. 197611212008012010

Kepala SekolahSMA N 1 TIGARAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan