Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi...

603
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 3949733636200012 2. Nama Lengkap : DRS FATAH HADI SUSANTO 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : 5. Golongan : NON PNS 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 17-07-2003 8. Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 17-06-1955 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Pendidikan Ilmu Sosial, Ekonomi Tahun Lulus : 1986 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : ____ jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMA TANWIR SURABAYA b. Alamat : JALAN SEKOLAHAN NO. 41 SURABAYA c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182 d. Telepon : 031 5475414 e. N P S N : 20532122 Surabaya, 2012 Peserta, Drs Fatah Hadi Susanto NIP. Kepala Sekolah SMA TANWIR SURABAYA NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3949733636200012

2. Nama Lengkap : DRS FATAH HADI SUSANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 17-06-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pendidikan Ilmu Sosial, Ekonomi

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TANWIR SURABAYA

b. Alamat : JALAN SEKOLAHAN NO. 41 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031 5475414

e. N P S N : 20532122

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Fatah Hadi SusantoNIP.

Kepala SekolahSMA TANWIR SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1052759661200013

2. Nama Lengkap : MIFTAHUL ULUM SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 20-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TANWIR SURABAYA

b. Alamat : JALAN SEKOLAHAN NO. 41 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031 5475414

e. N P S N : 20532122

Surabaya, 2012

Peserta,

Miftahul Ulum SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TANWIR SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8459760662300013

2. Nama Lengkap : NOVI BHINIKAWATI PRATIWI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 27-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PPKn

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TANWIR SURABAYA

b. Alamat : JALAN SEKOLAHAN NO. 41 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031 5475414

e. N P S N : 20532122

Surabaya, 2012

Peserta,

Novi Bhinikawati Pratiwi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TANWIR SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2949747649300022

2. Nama Lengkap : DWI INDAH WAHJUNIATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fp Mipa, Fisika

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TANWIR SURABAYA

b. Alamat : JALAN SEKOLAHAN NO. 41 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031 5475414

e. N P S N : 20532122

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Indah Wahjuniati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TANWIR SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6157749650300003

2. Nama Lengkap : ENDANG KURNIAWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197105282008012011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Biologi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 12 SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMEMI BENOWO SURABAYA

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-7406368

e. N P S N : 20532245

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Kurniawati S.pdNIP. 197105282008012011

Kepala SekolahSMA NEGERI 12 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6655756658200002

2. Nama Lengkap : IMAM ABRORI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 23-03-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Adi Buana, PPKn

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA wachid hasyim 5

b. Alamat : JL. RAYA SEMEMI 7

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031 7440568

e. N P S N : 20532109

Surabaya, 2012

Peserta,

Imam Abrori S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA wachid hasyim 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8649747649300012

2. Nama Lengkap : Hj SUMIATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196903172008012009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 17-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 12 SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMEMI BENOWO SURABAYA

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-7406368

e. N P S N : 20532245

Surabaya, 2012

Peserta,

Hj Sumiati S.pdNIP. 196903172008012009

Kepala SekolahSMA NEGERI 12 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2259750650200003

2. Nama Lengkap : MOHAMMAD ZAINUL S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 27-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA wachid hasyim 5

b. Alamat : JL. RAYA SEMEMI 7

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031 7440568

e. N P S N : 20532109

Surabaya, 2012

Peserta,

Mohammad Zainul S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA wachid hasyim 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1047736649300003

2. Nama Lengkap : Maria Lisdiana S.Th

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uk Satya Wacana Salatiga, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen Pringadi Surabaya

b. Alamat : Jl. Pirngadi 04-14

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

e. N P S N : 20539237

Surabaya, 2012

Peserta,

Maria Lisdiana S.thNIP.

Kepala SekolahSMA Kristen Pringadi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3442758659300022

2. Nama Lengkap : MIFTACHUL FARIDA SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, ILMU HUKUM

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 21

b. Alamat : JL. KOBLEN TENGAH NO. 21

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5465591

e. N P S N : 20552152

Surabaya, 2012

Peserta,

Miftachul Farida ShNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 21

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3140746647200013

2. Nama Lengkap : DRS IMAM KURNIAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 08-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 9

b. Alamat : JL. DEMAK NO. 45

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 5480388

e. N P S N : 20532098

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Imam KurniawanNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 9

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8555732634300003

2. Nama Lengkap : Dra FATMAWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 23-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unira Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL MEMET S. KOMPLEK TNI AL

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60121

d. Telepon : 0313812356

e. N P S N : 20532235

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra FatmawatiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7539747648300012

2. Nama Lengkap : DRA EKA DWI WAHYUNINGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196902072008012015

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-10-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Geografi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL MEMET S. KOMPLEK TNI AL

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60121

d. Telepon : 0313812356

e. N P S N : 20532235

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Eka Dwi WahyuningsihNIP. 196902072008012015

Kepala SekolahSMA NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2748747649300052

2. Nama Lengkap : - RETNO DWI KARTIKA L SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 16-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri, PPKn

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI GUNA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat : JL. KYAI TAMBAK DERES NO. 34

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60124

d. Telepon : 031-3893273

e. N P S N : 20532126

Surabaya, 2012

Peserta,

- Retno Dwi Kartika L SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TRI GUNA BHAKTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6449732633300003

2. Nama Lengkap : DJAUHARINI SALEHATI SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1980

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SINGARAJA, 17-11-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Sby, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL MEMET S. KOMPLEK TNI AL

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60121

d. Telepon : 0313812356

e. N P S N : 20532235

Surabaya, 2012

Peserta,

Djauharini Salehati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1458750652300013

2. Nama Lengkap : NURUL HASANAH SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197211262008012009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BONDOWOSO, 26-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikipn Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL MEMET S. KOMPLEK TNI AL

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60121

d. Telepon : 0313812356

e. N P S N : 20532235

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Hasanah SpdNIP. 197211262008012009

Kepala SekolahSMA NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8449759660300012

2. Nama Lengkap : RIANTI S.PD.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIJUNGKANG, 17-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 1 SURABAYA

b. Alamat : LINGKAR DALAM BARAT PERUM GRAHA FAMILI

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7347916

e. N P S N : 20532135

Surabaya, 2012

Peserta,

Rianti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9947746648300032

2. Nama Lengkap : SRI MUDJI ASTUTIK SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Mudji Astutik SpdNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7556759660200002

2. Nama Lengkap : Choirul Anwar S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Kimia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK KARITAS III

b. Alamat : Simpang Darmo Permai Utara VII no. 11

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7314795

e. N P S N : 20532143

Surabaya, 2012

Peserta,

Choirul Anwar S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAK KARITAS III

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0849755658200012

2. Nama Lengkap : ZAINUL KUSTA S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 17-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, SENHI RUPA

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 1

b. Alamat : LINGKAR DALAM BARAT PERUM GRAHA FAMILI

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7347916

e. N P S N : 20532135

Surabaya, 2012

Peserta,

Zainul Kusta S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9544740643200012

2. Nama Lengkap : Drs Raju Donatus

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MANGGARAI, 12-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Sby, Geografi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK KARITAS III

b. Alamat : Simpang Darmo Permai Utara VII no. 11

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7314795

e. N P S N : 20532143

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Raju DonatusNIP.

Kepala SekolahSMAK KARITAS III

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1048760661300133

2. Nama Lengkap : Hijrah Safitri Normasari S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Hijrah Safitri Normasari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8445740641200002

2. Nama Lengkap : ALI WACHIDIN SPD - MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 13-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Abi Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Ali Wachidin Spd - MmNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3043753655300013

2. Nama Lengkap : SRI KUSWATI S.PD.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Widya Mandala, Fisika

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 1

b. Alamat : LINGKAR DALAM BARAT PERUM GRAHA FAMILI

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7347916

e. N P S N : 20532135

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Kuswati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5748753654300012

2. Nama Lengkap : ANITA KURNIAWATI S.TP.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Widya Mandala, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 1

b. Alamat : LINGKAR DALAM BARAT PERUM GRAHA FAMILI

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7347916

e. N P S N : 20532135

Surabaya, 2012

Peserta,

Anita Kurniawati S.tp.NIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8745759660300022

2. Nama Lengkap : Tutik Mariani S.pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 13-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK KARITAS III

b. Alamat : Simpang Darmo Permai Utara VII no. 11

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60226

d. Telepon : 031-7314795

e. N P S N : 20532143

Surabaya, 2012

Peserta,

Tutik Mariani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAK KARITAS III

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1337759660300113

2. Nama Lengkap : Lilik Wahyuni S.Pd, M.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Malang, 05-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tujuh Belas Agustus Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik Wahyuni S.pd, M.siNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1946756658300022

2. Nama Lengkap : WIDYAWATI DWI SUCI C. S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 14-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN DHARMA MULYA

b. Alamat : RAYA DUKUH KUPANG BARAT 32

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 5664163-5664164

e. N P S N : 20532132

Surabaya, 2012

Peserta,

Widyawati Dwi Suci C. S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN DHARMA MULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0033751654200013

2. Nama Lengkap : EKO YULIANTO S.SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 01-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wr Supratman, Ekonomi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Yulianto S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4536756657300022

2. Nama Lengkap : MUNGKI DWI ANDAYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 04-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN DHARMA MULYA

b. Alamat : RAYA DUKUH KUPANG BARAT 32

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 5664163-5664164

e. N P S N : 20532132

Surabaya, 2012

Peserta,

Mungki Dwi Andayani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN DHARMA MULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6235751653300013

2. Nama Lengkap : SEKTI WULANDARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-09-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN DHARMA MULYA

b. Alamat : RAYA DUKUH KUPANG BARAT 32

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 5664163-5664164

e. N P S N : 20532132

Surabaya, 2012

Peserta,

Sekti Wulandari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN DHARMA MULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8833755656200002

2. Nama Lengkap : SWASTEDY PRASETYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-01-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN DHARMA MULYA

b. Alamat : RAYA DUKUH KUPANG BARAT 32

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 5664163-5664164

e. N P S N : 20532132

Surabaya, 2012

Peserta,

Swastedy Prasetyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN DHARMA MULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7142743646300023

2. Nama Lengkap : SRI NINGSIH Dra

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 10-08-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PAMARDI PUTRA

b. Alamat : JALAN DUKUH PAKIS NO. 40 SURABAYA

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 0315668488

e. N P S N : 20532158

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Ningsih DraNIP.

Kepala SekolahSMA PAMARDI PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6439754655300012

2. Nama Lengkap : RINI SUSIATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 07-01-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga, Sejarah

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN DHARMA MULYA

b. Alamat : RAYA DUKUH KUPANG BARAT 32

c. Kecamatan : DUKUH PAKIS Kode Pos:60225

d. Telepon : 5664163-5664164

e. N P S N : 20532132

Surabaya, 2012

Peserta,

Rini Susiati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN DHARMA MULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3360759661200013

2. Nama Lengkap : YON SRI NAQSYA BANDI S.KOM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 28-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh Sidoarjo, Informatika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 1

b. Alamat : JALAN A. YANI 30-32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Yon Sri Naqsya Bandi S.komNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4841755656200012

2. Nama Lengkap : LUKMAN HAKIM S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Kimia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Lukman Hakim S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4663752653200002

2. Nama Lengkap : SYAMSI PONIMAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-02-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AMBON, 31-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 1

b. Alamat : JALAN A. YANI 30-32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Syamsi Poniman S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4046749651200023

2. Nama Lengkap : MOH MUNIR S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 14-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Un Muh, AHWAL SYAKHSIYYAH/ TARBIYAH

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 15 SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENNAGGAL SELATAN 103

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031-8290473

e. N P S N : 20532237

Surabaya, 2012

Peserta,

Moh Munir S.agNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 15 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3337753653200003

2. Nama Lengkap : TUHROWARDI MASHUD SPdi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 05-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Jakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Tuhrowardi Mashud SpdiNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5833746648200012

2. Nama Lengkap : Drs M TAUFIQ

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 01-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Untag, MANAGEMEN

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs M TaufiqNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2152742645200003

2. Nama Lengkap : Drs. SUDAR SEJATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 20-08-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Budi Utomo Malang, Biologi

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Sudar SejatiNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7857759660200022

2. Nama Lengkap : FATHORROZI ARIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 25-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Its, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Fathorrozi Ariyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7944747650200052

2. Nama Lengkap : H FAHRUR RAZI S.AG, MHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 12-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, HUKUM ISLAM

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

H Fahrur Razi S.ag, MhiNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6951757658300012

2. Nama Lengkap : SITI SULAICHAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Sulaichah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4937753655300022

2. Nama Lengkap : - YUNI IKAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Pgri Adi Buana Sby, Geografi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

- Yuni Ikawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7044754656300023

2. Nama Lengkap : SITI RUMILAH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 12-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uneversitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Rumilah SpdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6757744646200022

2. Nama Lengkap : IR ROOSWANDI HIDAYAT

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 25-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 6 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Rooswandi HidayatNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8654759660200002

2. Nama Lengkap : EKA FADILAH SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 22-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Eka Fadilah SsNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5935759661300012

2. Nama Lengkap : MARIA ALFIANTI S.PD.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 03-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Biologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 1

b. Alamat : JALAN A. YANI 30-32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Maria Alfianti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1335754654200003

2. Nama Lengkap : AHMAD ABTOKHI M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 03-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Fisika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Ahmad Abtokhi M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0334760662300033

2. Nama Lengkap : ANNA MUSDALIFAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 02-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

Anna Musdalifah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8950751652300002

2. Nama Lengkap : RR. AJUTRIESNA LAWIJANTI INDRYASARI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pgri Sidoarjo, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jalan A. Yani 30-32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Ajutriesna Lawijanti Indryasari S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1255759661210093

2. Nama Lengkap : WYDHA CHRISMAYANTI S.S., M.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-05-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 23-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, PSDM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kemala Bhayangkari 1

b. Alamat : Jalan A. Yani 30-32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Wydha Chrismayanti S.s., M.si.NIP.

Kepala SekolahSMA Kemala Bhayangkari 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0238755656200013

2. Nama Lengkap : ARIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 06-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jakarta, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL FALAH

b. Alamat : JL. KETINTANG MADYA 81

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8291502

e. N P S N : 20541315

Surabaya, 2012

Peserta,

Ariyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL FALAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8640744647200012

2. Nama Lengkap : HERU BUDI PRIHANANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 08-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Bojonrgoro, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen YBPK-I

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

Heru Budi Prihananto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA Kristen YBPK-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3643740641300042

2. Nama Lengkap : PARTI LESTARI WILUJENG S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom, MANAJEMEN INFORMATIKA

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

Parti Lestari Wilujeng S.komNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0949745647300032

2. Nama Lengkap : DRA DIEN RAHMA SURYANI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 17-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, AGAMA

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 1

b. Alamat : JALAN A. YANI 30-32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Dien Rahma SuryaniNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8336763665210083

2. Nama Lengkap : NUR AINI S.S.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Gresik, 04-10-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sastra Inggris

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kemala Bhayangkari 1

b. Alamat : Jalan A. Yani 30-32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Aini S.s.NIP.

Kepala SekolahSMA Kemala Bhayangkari 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9846763664210162

2. Nama Lengkap : RAHTIH HASFRISSANTI S.Sos.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 14-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Sosiologi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kemala Bhayangkari 1

b. Alamat : Jalan A. Yani 30-32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Rahtih Hasfrissanti S.sos.NIP.

Kepala SekolahSMA Kemala Bhayangkari 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6747761661300002

2. Nama Lengkap : - ARISTA AMBARWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 15-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PEND. BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

b. Alamat : JL. DUKUH MENANGGAL XII/4

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281182

e. N P S N : 20532388

Surabaya, 2012

Peserta,

- Arista Ambarwati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA INTENSIF TARUNA PEMBANGUNAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0554760663210033

2. Nama Lengkap : DWI HASTUTI SETIYORINI S.Sn.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Magetan, 22-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Kriya Seni

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kemala Bhayangkari 1

b. Alamat : Jalan A. Yani 30-32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60231

d. Telepon : 031-8286995

e. N P S N : 20532149

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Hastuti Setiyorini S.sn.NIP.

Kepala SekolahSMA Kemala Bhayangkari 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7538743646300023

2. Nama Lengkap : Dra WIWIK HANDAYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 06-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA SURABAYA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Wiwik HandayaniNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5460759660300122

2. Nama Lengkap : Dwi Ayu Rosvitayanti S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SAPTA MARGA

b. Alamat : JL CEMPAKA NO 27-29

c. Kecamatan : GENTENG

d. Telepon : 031-5461623

e. N P S N : 20532090

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Ayu Rosvitayanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SAPTA MARGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2238760660300003

2. Nama Lengkap : Attyka dewiyanti SS.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 06-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Petra, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jalan Kusumabangsa 21 Surabaya

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5345155

e. N P S N : 20532248

Surabaya, 2012

Peserta,

Attyka Dewiyanti Ss.NIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5842740641300032

2. Nama Lengkap : TRI ASTUTIK S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRIMURTI

b. Alamat : JL. GUBERNUR SURYO NO.3 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon : 031-5345608

e. N P S N : 20532118

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Astutik S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA TRIMURTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8043761662300013

2. Nama Lengkap : FITRIA INDAHWATI SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198307112006042015

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 9 SURABAYA

b. Alamat : JL. WIJAYA KSUSUMA 48 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342608

e. N P S N : 20532263

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitria Indahwati SpdNIP. 198307112006042015

Kepala SekolahSMA NEGERI 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9448748649300002

2. Nama Lengkap : Dra. NUR DJAJATRI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. GUBERNUR SOERYO No. 26 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon :

e. N P S N : 20532130

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Nur DjajatriNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7536761663300023

2. Nama Lengkap : RINDA FURNIAWATI S.pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATMA WIDYA SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI NO 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : (031) 3710469

e. N P S N : 20532382

Surabaya, 2012

Peserta,

Rinda Furniawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ATMA WIDYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1935761662200012

2. Nama Lengkap : RIZA ALBAIT BAYHAKI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 03-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Riza Albait Bayhaki S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6338752654300013

2. Nama Lengkap : NURYANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Neg.jember, Biologi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuryani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9037747650300013

2. Nama Lengkap : ENDAH SURYANI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907052008012025

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 05-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Gubernur Suryo 11

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon : 031-5345974

e. N P S N : 20532260

Surabaya, 2012

Peserta,

Endah Suryani S.pd.NIP. 196907052008012025

Kepala SekolahSMA NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2450756658300023

2. Nama Lengkap : DOLVINA FRENCY SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwm, Manajemen

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATMA WIDYA SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI NO 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : (031) 3710469

e. N P S N : 20532382

Surabaya, 2012

Peserta,

Dolvina Frency SeNIP.

Kepala SekolahSMA ATMA WIDYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1845753655200022

2. Nama Lengkap : M. FADIL RAHADIAN ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its, Ilmu Kelautan

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IMKA SURABAYA

b. Alamat : JL. KOMBES POL. M. DURYAT 9

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 0315490109

e. N P S N : 20532396

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Fadil Rahadian StNIP.

Kepala SekolahSMA IMKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9557732635200003

2. Nama Lengkap : Drs. MOCHAMMAD SYAFI"IE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-08-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 25-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiah Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. GUBERNUR SOERYO No. 26 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon :

e. N P S N : 20532130

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Mochammad Syafi"ieNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8741744646200042

2. Nama Lengkap : Drs Nurhadi

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 09-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Gubernur Suryo 11

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon : 031-5345974

e. N P S N : 20532260

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs NurhadiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7762761662300022

2. Nama Lengkap : RATNA RAHAYU MULYANINGRUM SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 30-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA SURABAYA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratna Rahayu Mulyaningrum SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8448736639300003

2. Nama Lengkap : DRA C.G. SRI WIDI ASTUTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-11-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 1 SURABAYA

b. Alamat : JALAN WIJAYAKUSUMA NO. 48

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5345670

e. N P S N : 20532242

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra C.g. Sri Widi AstutiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3457746648300022

2. Nama Lengkap : Dra LILIS WIDARINI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196801252008012009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 25-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Jember, Biologi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 9 SURABAYA

b. Alamat : JL. WIJAYA KSUSUMA 48 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342608

e. N P S N : 20532263

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Lilis WidariniNIP. 196801252008012009

Kepala SekolahSMAN 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1350753655300033

2. Nama Lengkap : SRI SUPRAPTI S,Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Kimia

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATMA WIDYA SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI NO 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : (031) 3710469

e. N P S N : 20532382

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Suprapti S,pdNIP.

Kepala SekolahSMA ATMA WIDYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4352733634200003

2. Nama Lengkap : Drs Edy Mulyono S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195510201982121001

5. Golongan : IV/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-10-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , PPKn

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : GENTENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532248

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Edy Mulyono S.pd.NIP. 195510201982121001

Kepala SekolahSMA NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5659745650200002

2. Nama Lengkap : SUBAKRI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-11-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-03-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : 0, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:0

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Subakri S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6049761663300023

2. Nama Lengkap : NURUL LAELA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 13-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Negeri Surabaya, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Laela S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2434743645200003

2. Nama Lengkap : AGUNG BIARSONO S.PD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196511022007011016

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 02-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Neg. Sby, Kimia

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 15 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. WIJAYAKUSUMA NO. 48 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5345972

e. N P S N : 20532230

Surabaya, 2012

Peserta,

Agung Biarsono S.pd.NIP. 196511022007011016

Kepala SekolahSMA NEGERI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3850742645300002

2. Nama Lengkap : Dra. NUR AROFAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 18-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, TARBIYAH

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SAPTA MARGA

b. Alamat : JL CEMPAKA NO 27-29

c. Kecamatan : GENTENG

d. Telepon : 031-5461623

e. N P S N : 20532090

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Nur ArofahNIP.

Kepala SekolahSMA SAPTA MARGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4038748650300163

2. Nama Lengkap : Tinuk Pressanti S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 06-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Diponegoro Semarang, Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRIMURTI SURABAYA

b. Alamat : JL. GUBERNUR SURYO NO.3 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon : 031-5345608

e. N P S N : 20532118

Surabaya, 2012

Peserta,

Tinuk Pressanti S.siNIP.

Kepala SekolahSMA TRIMURTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4746755657200032

2. Nama Lengkap : ANDRI SUKRISTYONO S.Psi

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197704142011011008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ 45, Psikologi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 9 SURABAYA

b. Alamat : JL. WIJAYA KSUSUMA 48 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342608

e. N P S N : 20532263

Surabaya, 2012

Peserta,

Andri Sukristyono S.psiNIP. 197704142011011008

Kepala SekolahSMAN 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6936751653200012

2. Nama Lengkap : ROMLAH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 0315344364

e. N P S N : 20532117

Surabaya, 2012

Peserta,

Romlah SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0147732634200013

2. Nama Lengkap : DRS SUBADRUS MSI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195408151976031009

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1976

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 15-08-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Untag, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 7 SURABAYA

b. Alamat : JL. NGAGLIK 27-29

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3718085

e. N P S N : 20532261

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Subadrus MsiNIP. 195408151976031009

Kepala SekolahSMA NEGERI 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5438734636300002

2. Nama Lengkap : Dra MARIANA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-01-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IMKA SURABAYA

b. Alamat : JL. KOMBES POL. M. DURYAT 9

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 0315490109

e. N P S N : 20532396

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra MarianaNIP.

Kepala SekolahSMA IMKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0059733634300013

2. Nama Lengkap : DRA SRI RAHAYUNINGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-02-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 27-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IMKA SURABAYA

b. Alamat : JL. KOMBES POL. M. DURYAT 9

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 0315490109

e. N P S N : 20532396

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Sri RahayuningsihNIP.

Kepala SekolahSMA IMKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3233744647300013

2. Nama Lengkap : DRA SURJANI DWI PRAMANTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-09-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 7 SURABAYA

b. Alamat : JL. NGAGLIK 27-29

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3718085

e. N P S N : 20532261

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Surjani Dwi PramantiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5062736638200023

2. Nama Lengkap : Drs KUSDJIHARTO KOESHARLO

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-07-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Sby, Biologi

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRIMURTI

b. Alamat : JL. GUBERNUR SURYO NO.3 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60271

d. Telepon : 031-5345608

e. N P S N : 20532118

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Kusdjiharto KoesharloNIP.

Kepala SekolahSMA TRIMURTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2534758660300113

2. Nama Lengkap : Purwatiningsih SP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Sosoal Ekonomi Pertanian

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Purwatiningsih SpNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2533755656200012

2. Nama Lengkap : Aris Susanto S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Satya Widya Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARYAM SURABAYA

b. Alamat : MANYAR SAMBONGAN 119

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031-5017539

e. N P S N : 20532170

Surabaya, 2012

Peserta,

Aris Susanto S.sNIP.

Kepala SekolahSMA MARYAM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6940736638200042

2. Nama Lengkap : Achmad Hidayat S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 08-06-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Syariah

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Hidayat S.agNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2448758660200013

2. Nama Lengkap : Deddy Rusdiana Sains

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga Sby, Fisika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Deddy Rusdiana SainsNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6762741643200012

2. Nama Lengkap : DIDIK SULISTYONO AMd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-11-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-04-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Pemasaran

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Didik Sulistyono AmdNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7841751654200002

2. Nama Lengkap : MUKHLIS AMAL SAG

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 09-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Al Khoiziny, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Mukhlis Amal SagNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0538749651300022

2. Nama Lengkap : TRI SETIYOWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-02-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Budi Utomo Malang, BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GALUH HANDAYANI

b. Alamat : Jl. Manyar Sambongan 87-89 Surabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5018129

e. N P S N : 20532399

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Setiyowati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GALUH HANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2550748651200023

2. Nama Lengkap : AGUS BAMBANG S, S.S S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-11-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiba Malang, BIG

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Bambang S, S.s S.sNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4143739639300003

2. Nama Lengkap : DRA MARHAENI TJAHJANINGRUM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 11-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Tritunggal, PPKn

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI TUNGGAL 3

b. Alamat : JL.JOJORAN IV - 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 5914480

e. N P S N : 20532119

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Marhaeni TjahjaningrumNIP.

Kepala SekolahSMA TRI TUNGGAL 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9862760660300002

2. Nama Lengkap : SUMANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Jerman

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3460756657300013

2. Nama Lengkap : NOVI LESTARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-11-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 2

b. Alamat : JL RAYA GUBENG NO 45 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031053

e. N P S N : 20532403

Surabaya, 2012

Peserta,

Novi Lestari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8245754656210083

2. Nama Lengkap : EVI YULIATIN, S. PD S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 13-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pend. BIG

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Evi Yuliatin, S. Pd S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7440750652200003

2. Nama Lengkap : SUPRIADI, S. KOM S. Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Informatika

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Supriadi, S. Kom S. KomNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7037759661300103

2. Nama Lengkap : YULI MULYANAH, S. SI S. Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUKABUMI, 05-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Matematika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Mulyanah, S. Si S. SiNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5554753655200002

2. Nama Lengkap : MUKHLIS SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-10-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BIMA, 22-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stieus, Manajemen

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KERTAJAYA

b. Alamat : JALAN JUWINGAN IB

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5028917

e. N P S N : 20532142

Surabaya, 2012

Peserta,

Mukhlis SeNIP.

Kepala SekolahSMA KERTAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6451761662300012

2. Nama Lengkap : RR. TANTI PUSPITORINI, S. S S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Sastra Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Tanti Puspitorini, S. S S.sNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6058759661300063

2. Nama Lengkap : CATUR YULI NOERHAYATI, S. SI S. Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 26-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Catur Yuli Noerhayati, S. Si S. SiNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2855745647300022

2. Nama Lengkap : Ir SRI YULIANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 23-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran , TEKNIK KIMIA

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GALUH HANDAYANI

b. Alamat : Jl. Manyar Sambongan 87-89 Surabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5018129

e. N P S N : 20532399

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Sri YulianiNIP.

Kepala SekolahSMA GALUH HANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3539750652300023

2. Nama Lengkap : DENNIE KRISTANTI SIGIT S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 07-12-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Dr. Soetomo, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAPENA - 1

b. Alamat : JL. SUMATERA 112 - 114

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031453

e. N P S N : 20532370

Surabaya, 2012

Peserta,

Dennie Kristanti Sigit S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DAPENA - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0442760660200013

2. Nama Lengkap : BUDI UTOMO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 10-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Budi Utomo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3553741642200013

2. Nama Lengkap : Drs. DRS. ZAINUL IMAM NUGROHO, M. PDI M. Pd I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 21-12-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Pend. Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Drs. Zainul Imam Nugroho, M. Pdi M. Pd INIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6255743644200003

2. Nama Lengkap : DRS SUPRIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 23-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, KOPERASI

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 2

b. Alamat : JL RAYA GUBENG NO 45 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031053

e. N P S N : 20532403

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SupriyantoNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6259743647200023

2. Nama Lengkap : Djoko Ismutoto

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-11-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Menado, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Djoko IsmutotoNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3450758659300062

2. Nama Lengkap : SYAHIDA AZMI RUMBIA, S. PD S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pend. Bimb. & Konseling

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Syahida Azmi Rumbia, S. Pd S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6460759660300033

2. Nama Lengkap : NIKEN INDRASWATI Y SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Niken Indraswati Y SsNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3938744644200012

2. Nama Lengkap : DRS PUNJUL WIHANDONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 06-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jember, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAPENA - 1

b. Alamat : JL. SUMATERA 112 - 114

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031453

e. N P S N : 20532370

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Punjul WihandonoNIP.

Kepala SekolahSMA DAPENA - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7033758659300013

2. Nama Lengkap : YULI EKA PURWANTI S.PSi, PSIKOLOGI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SALATIGA, 01-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unika Soegijapranata Smg, PROGRAM PROFESI PSIKOLOG

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GALUH HANDAYANI

b. Alamat : Jl. Manyar Sambongan 87-89 Surabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5018129

e. N P S N : 20532399

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Eka Purwanti S.psi, PsikologiNIP.

Kepala SekolahSMA GALUH HANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2352758659210083

2. Nama Lengkap : HAJJAR EKASARI, S. PD S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Pend. Matematika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Hajjar Ekasari, S. Pd S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1639760661300102

2. Nama Lengkap : HELGA MARIANA DJUARSA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-10-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 07-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Helga Mariana Djuarsa S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8751754656200002

2. Nama Lengkap : Syuhada Ishak Abilio Gomes S.Pi, M.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-11-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Uato Lari, 19-04-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Keahlian Perikanan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Syuhada Ishak Abilio Gomes S.pi, M.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8547737638300032

2. Nama Lengkap : Wiwik Indriyanti S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-02-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Wiwik Indriyanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9262752654300063

2. Nama Lengkap : SITI URIFAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-08-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Dr. Soetomo Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRACTICA

b. Alamat : JL. PUCANG ADI 130A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 5053630

e. N P S N : 20532096

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Urifah SeNIP.

Kepala SekolahSMA PRACTICA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1338749650200003

2. Nama Lengkap : NURIL HUDA S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 06-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAPENA - 2

b. Alamat : JL. SUMATRA 112-114 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : (031) 5031453

e. N P S N : 20532371

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuril Huda S.agNIP.

Kepala SekolahSMA DAPENA - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1339744646300023

2. Nama Lengkap : OKTIANA PANCAWARDANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 07-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwk Surabaya, BIOLOGI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KERTAJAYA

b. Alamat : JALAN JUWINGAN IB

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5028917

e. N P S N : 20532142

Surabaya, 2012

Peserta,

Oktiana Pancawardani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KERTAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9051754656200023

2. Nama Lengkap : YULI SUKRISTIONO S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-09-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DAPENA - 1

b. Alamat : JL. SUMATERA 112 - 114

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031453

e. N P S N : 20532370

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Sukristiono S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA DAPENA - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0833744646200052

2. Nama Lengkap : KAMTO EKOMEDI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 01-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala, Fisika

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Kamto Ekomedi S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1345749654200003

2. Nama Lengkap : ALI MUSTOFA S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 13-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unisma, Syariah

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARYAM

b. Alamat : MANYAR SAMBONGAN 119

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031-5017539

e. N P S N : 20532170

Surabaya, 2012

Peserta,

Ali Mustofa S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMA MARYAM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1356737643200003

2. Nama Lengkap : Drs DAIFI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 24-10-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : JL. BARATAJAYA XII / 1, SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 5054448

e. N P S N : 20532168

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs DaifiNIP.

Kepala SekolahSMA MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1733758658300002

2. Nama Lengkap : WAHYUNING MAYANGSARI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 01-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GALUH HANDAYANI

b. Alamat : Jl. Manyar Sambongan 87-89 Surabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5018129

e. N P S N : 20532399

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahyuning Mayangsari S.sNIP.

Kepala SekolahSMA GALUH HANDAYANI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9941747649300082

2. Nama Lengkap : YUNI HIDAYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah 2, Biologi

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuni HidayatiNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0836758659200012

2. Nama Lengkap : IRAWAN SUKMA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa , Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KERTAJAYA

b. Alamat : JALAN JUWINGAN IB

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5028917

e. N P S N : 20532142

Surabaya, 2012

Peserta,

Irawan Sukma S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KERTAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0755751652300012

2. Nama Lengkap : FADILAH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KROYA, 23-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PEMUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. BUNG TOMO 3A

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon : 0315042551

e. N P S N : 20532160

Surabaya, 2012

Peserta,

Fadilah SpdNIP.

Kepala SekolahSMA PEMUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6461757658300032

2. Nama Lengkap : IRA FATMAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-10-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Ira Fatmawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9653748650300022

2. Nama Lengkap : LULUK FITRIYAH AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Amik, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PRACTICA

b. Alamat : JL. PUCANG ADI 130A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 5053630

e. N P S N : 20532096

Surabaya, 2012

Peserta,

Luluk Fitriyah AmdNIP.

Kepala SekolahSMA PRACTICA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7359759660200013

2. Nama Lengkap : IKWAN SUBANDI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 27-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat : JL.DHARMAHUSADA INDAH BARAT VI/1

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5936894

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Ikwan Subandi S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1460759660200032

2. Nama Lengkap : NURUDDIN BAASITH SUJIYONO, S. KOM S. Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-09-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 28-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, Teknik Informatika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91 Surabaya

c. Kecamatan : Gubeng Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuruddin Baasith Sujiyono, S. Kom S. KomNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8241746648200053

2. Nama Lengkap : Sutikno S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 09-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Sutikno S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9047743646200093

2. Nama Lengkap : Drs. MOHAMMAD ICHWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 15-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Akuntansi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI-I

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532129

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Mohammad IchwanNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8359756657300003

2. Nama Lengkap : HUSNUL AZIZAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 27-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 2

b. Alamat : JL RAYA GUBENG NO 45 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60281

d. Telepon : 031 5031053

e. N P S N : 20532403

Surabaya, 2012

Peserta,

Husnul Azizah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0442749652200023

2. Nama Lengkap : M. Hatta Dipanegara LC, MHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 10-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Hatta Dipanegara Lc, MhiNIP.

Kepala SekolahSMA Muhammadiyah 2 Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0342750654110003

2. Nama Lengkap : ACHMAD ALFIN S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga, Antropologi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Anom 91

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60282

d. Telepon : 031-5021316

e. N P S N : 20532163

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Alfin S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1035760661200013

2. Nama Lengkap : AHMAD FAIS S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 03-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Ahmad Fais S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3151760662300103

2. Nama Lengkap : TRIA LISTARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Geografi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Tria Listari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9662760661300012

2. Nama Lengkap : ANI CHRISTINA S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 30-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Psikologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Ani Christina S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1537756657300022

2. Nama Lengkap : NANING TRI INDRI ASTUTI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : KARAH 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8283802

e. N P S N : 20532395

Surabaya, 2012

Peserta,

Naning Tri Indri Astuti StNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9754760662200002

2. Nama Lengkap : EKO ARIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Ariyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4655757658300032

2. Nama Lengkap : R. A ENNI KRISNAWATI SE, ME

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 23-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya Malang, Lainnya

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

R. A Enni Krisnawati Se, MeNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4536759663300003

2. Nama Lengkap : DWI RAHAYU S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 04-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Rahayu S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4347755657300013

2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYATI SPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197711152009032002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, SENDRATASIK

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 18 SURABAYA

b. Alamat : Jl.Bibis Karah Sawah no.9 Surabaya

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8286003

e. N P S N : 20532218

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Hidayati SpdNIP. 197711152009032002

Kepala SekolahSMAN 18 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3733754656300012

2. Nama Lengkap : ANITTAQWA ISTIMAGFIROH M.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 01-04-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Pertanian Bogor, Biologi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Anittaqwa Istimagfiroh M.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4243761662300013

2. Nama Lengkap : SEPTI FATIMA UDYANTI S.SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-12-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 11-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sosiologi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Septi Fatima Udyanti S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4153758659300013

2. Nama Lengkap : YULI ASTUTIK S.H.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 21-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Isid Pondok Modern Gontor, Syariah

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Astutik S.h.iNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3838758660200012

2. Nama Lengkap : SUGIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 06-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Sugianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1336759661200023

2. Nama Lengkap : AHMAD MUDZAKKI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 04-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Ahmad Mudzakki S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5442758659300022

2. Nama Lengkap : ANISA ARIEFIATI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 10-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stt Telkom Bandung, Informatika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Anisa Ariefiati StNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2838756657300022

2. Nama Lengkap : MYRNA RETNANI S.Psi.,Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Gadjah Mada Jogjakarta, Psikologi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Myrna Retnani S.psi.,psiNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6350760662300043

2. Nama Lengkap : UMAR PUJA KESUMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BATU, 18-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwks, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : KARAH 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8283802

e. N P S N : 20532395

Surabaya, 2012

Peserta,

Umar Puja KesumaNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6052761662200003

2. Nama Lengkap : RAINGYUSYWAEKO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-11-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 20-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Raingyusywaeko S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6036761662200003

2. Nama Lengkap : ABU SAID QHODRI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 04-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Abu Said Qhodri S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8450755656200003

2. Nama Lengkap : ARDI SOERYAWAN ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Ardi Soeryawan StNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2536761662300003

2. Nama Lengkap : DENI MEGAWATI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 04-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Deni Megawati S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1158749653200003

2. Nama Lengkap : CHUSNUL ROZAQI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Chusnul Rozaqi S.sNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7360755657200003

2. Nama Lengkap : RIZAL ADHI PRABOWO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 28-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Rizal Adhi Prabowo S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5851756659200002

2. Nama Lengkap : RUSDIANTO SHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 19-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Syariah

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Rusdianto ShiNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0939739640200012

2. Nama Lengkap : DRS HARIYANTO MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-06-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BALIKPAPAN, 07-06-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri, MSDM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : KARAH 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8283802

e. N P S N : 20532395

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Hariyanto MmNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5633761662300032

2. Nama Lengkap : MARTASARI WIDIASTUTI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 01-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya, Teknik Komputer

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Martasari Widiastuti S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6950735638200002

2. Nama Lengkap : Drs SUYITNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 18-06-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL HIKMAH SURABAYA

b. Alamat : JL. KEBONSARI ELVEKA V

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60233

d. Telepon : 0318289097

e. N P S N : 20549721

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SuyitnoNIP.

Kepala SekolahSMA AL HIKMAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6946761663200002

2. Nama Lengkap : DWI ADHIKA MINTARDI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwks, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : KARAH 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8283802

e. N P S N : 20532395

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Adhika Mintardi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9544746648200012

2. Nama Lengkap : SUWANDOYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, FP-PDU-KOP

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : KARAH 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8283802

e. N P S N : 20532395

Surabaya, 2012

Peserta,

SuwandoyoNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6342759660200013

2. Nama Lengkap : HARINDRA DARMAWAN SKOM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 10-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom, Informatika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

Harindra Darmawan SkomNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9551744647300013

2. Nama Lengkap : V. DEBBY WULANDARI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 19-12-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

V. Debby Wulandari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2550740642300023

2. Nama Lengkap : JUSTINA TITIK JATMANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KARANGANYAR, 18-12-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Widya Darma, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

Justina Titik JatmantiNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3450753656200003

2. Nama Lengkap : NOVIAN SETYO HERMAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-11-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP SURABAYA

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

Novian Setyo HermawanNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1443761662300013

2. Nama Lengkap : ONI NOVIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 11-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 4 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Kemlaten Baru 43

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 7664220

e. N P S N : 20532161

Surabaya, 2012

Peserta,

Oni Noviyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1951749647200002

2. Nama Lengkap : PRASTAWA SETIA BUDI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 19-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr.sutomo, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

Prastawa Setia Budi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2339751653300023

2. Nama Lengkap : ETI KURNIAWATI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-11-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KUSUMANAGARA SURABAYA

b. Alamat : JL. BOGANGIN I NO.48

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60223

d. Telepon : 031-7664865

e. N P S N : 20532164

Surabaya, 2012

Peserta,

Eti Kurniawati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KUSUMANAGARA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3049748650200063

2. Nama Lengkap : MASSA SIMON WACHJU NOEGROHO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unika Widya Mandala Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTO YUSUP

b. Alamat : JL.KEBRAON I/6 BARAT

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7661552

e. N P S N : 20532144

Surabaya, 2012

Peserta,

Massa Simon Wachju Noegroho S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTO YUSUP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3548735638200002

2. Nama Lengkap : Drs BAMBANG SURYANTO SH,MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195702161978031004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 16-02-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardika Sby, MSDM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KUSUMANAGARA SURABAYA

b. Alamat : JL. BOGANGIN I NO.48

c. Kecamatan : KARANG PILANG Kode Pos:60223

d. Telepon : 031-7664865

e. N P S N : 20532164

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Bambang Suryanto Sh,mmNIP. 195702161978031004

Kepala SekolahSMA KUSUMANAGARA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4852760661300032

2. Nama Lengkap : RIRIN FIKA RATNA SANTHY SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip-bim, BAHASA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KUSUMANAGARA SURABAYA

b. Alamat : RAYA MASTRIP 45 A SBY

c. Kecamatan : KARANGPILANG Kode Pos:60223

d. Telepon : 031-7660695

e. N P S N : 20532164

Surabaya, 2012

Peserta,

Ririn Fika Ratna Santhy SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KUSUMANAGARA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5438756658300063

2. Nama Lengkap : ANI BUDIYATI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 06-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Airlangga Sby, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Ani Budiyati SsNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3160760662300123

2. Nama Lengkap : IKA SAFITRI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Ika Safitri SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2151754656300023

2. Nama Lengkap : NUNUN LUSYATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Nunun Lusyati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5961741642200002

2. Nama Lengkap : HERU SANTOSO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 29-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Malang, Fisika

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Heru Santoso S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8147749652200013

2. Nama Lengkap : MOCH. AGUS SUPRAPTO S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Moch. Agus Suprapto S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1542745647200022

2. Nama Lengkap : RUSNAWI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196702102007011031

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 10-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Laboratorium

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Rusnawi S.pdNIP. 196702102007011031

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6441742642300012

2. Nama Lengkap : ANIK PANCA WAHYUNI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-01-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, Ekonomi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Anik Panca Wahyuni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4156760661300103

2. Nama Lengkap : HENNY KRISSTIYONINGSIH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198208242009022003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 24-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Jerman

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [160] Bahasa Jerman

13. Bidang Studi Sertifikasi : [160] Bahasa Jerman

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Henny Krisstiyoningsih S.pd.NIP. 198208242009022003

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9257733635200003

2. Nama Lengkap : WAHJUDIN SUPRIJANTO BA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195509251982031010

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 25-09-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Sby, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [534] Teknik Elektronika Industri

13. Bidang Studi Sertifikasi : [534] Teknik Elektronika Industri

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahjudin Suprijanto BaNIP. 195509251982031010

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5033753655200023

2. Nama Lengkap : SANCOKO S. Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, FISIKA

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Sancoko S. SiNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6147760661300023

2. Nama Lengkap : ANIS SUSANTI M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198208152006042022

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PENDIDIKAN SAINS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Anis Susanti M.pdNIP. 198208152006042022

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2558754656200023

2. Nama Lengkap : GATOT SUGIANTO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Adibuana, Geografi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Gatot Sugianto SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3142748650300053

2. Nama Lengkap : AGUSTINA HIDAYATI P. S.PD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197008102008012022

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Agustina Hidayati P. S.pd.NIP. 197008102008012022

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2146744646300043

2. Nama Lengkap : Dra Werdiati Handayani MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196608142007012015

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 14-08-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardhika, MAGISTER MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 26 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Werdiati Handayani MmNIP. 196608142007012015

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0953747649200032

2. Nama Lengkap : ARIF ZAINURI RACHMAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Wachid Hasyim 1 Surabaya, IPS

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Arif Zainuri RachmanNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1653733633200002

2. Nama Lengkap : DRS FAUZAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOYOLALI, 21-03-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Solo, PEND. AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs FauzanNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2845747650200022

2. Nama Lengkap : MOH.FAUZI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 13-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Moh.fauzi SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3548745650200003

2. Nama Lengkap : SUHARSONO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-12-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Adibuana, Geografi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Suharsono SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0137748650300033

2. Nama Lengkap : ANING ERNAWATI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197008052007012029

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 05-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Malang, Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 19 SURABAYA

b. Alamat : JL.KEDUNG COWEK 390 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-3814844

e. N P S N : 20532219

Surabaya, 2012

Peserta,

Aning Ernawati S.pd.NIP. 197008052007012029

Kepala SekolahSMA NEGERI 19 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 201: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2648745647200022

2. Nama Lengkap : BUDI SANTOSO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-03-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Dewantara, IPA

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Budi SantosoNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 202: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0152751653200023

2. Nama Lengkap : AGUS HIDAYAT SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa, Geografi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 031-3764756

e. N P S N : 20532108

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Hidayat SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WACHID HASYIM 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 203: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4863759660300022

2. Nama Lengkap : ALFIAH DYAH ANNISA SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-09-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Alfiah Dyah Annisa SpdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 204: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5257741644200013

2. Nama Lengkap : DRS ALI SAFRUDDIN MED

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 25-09-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Uipm, MANAJEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM KARTIKA

b. Alamat : JL. KALIANAK TIMUR Gg. LEBAR No 11

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-7491646

e. N P S N : 20532391

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Ali Safruddin MedNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM KARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 205: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4541745647200012

2. Nama Lengkap : SULIH SETIYONO S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Sutomo Surabaya, ADMINISTRASI NEGARA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulih Setiyono S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 206: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5249758660300013

2. Nama Lengkap : DWI ARFIYANINGSIH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 17-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Widya Mandala Mdn, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK FRATERAN

b. Alamat : JALAN KEPANJEN NO. 8

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031 3524901

e. N P S N : 20532131

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Arfiyaningsih S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK FRATERAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 207: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2540737644200003

2. Nama Lengkap : DRS MOCHAMMAD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 08-12-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Negeri, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs MochammadNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 208: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8233745647300083

2. Nama Lengkap : Dra.Ec ANEKA YUDHA PRIHATINIAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pembangunan Nasional, Akuntansi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra.ec Aneka Yudha PrihatiniahNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 209: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4549752655300003

2. Nama Lengkap : TRI WULANSARI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Sby, Kimia

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Wulansari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 210: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5051732633300003

2. Nama Lengkap : DRA ENDANG SETYOWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-11-1977

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-07-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TAMIRIYAH

b. Alamat : JL. INDRAPURA 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3525931

e. N P S N : 20532125

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Endang SetyowatiNIP.

Kepala SekolahSMA TAMIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 211: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4944759660300032

2. Nama Lengkap : TEGA WIJAYANTI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa , Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Tega Wijayanti SpdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 212: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6157745647300023

2. Nama Lengkap : Dra. FRANSISKA SUSTIAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK STELLA MARIS

b. Alamat : JL. INDRAPURA NO.32

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3522174

e. N P S N : 20539240

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Fransiska SustiawatiNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK STELLA MARIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 213: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5434742644300013

2. Nama Lengkap : Dra S. LILIK PUJI ASTUTIK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-11-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Lainnya

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK BUDI LUHUR

b. Alamat : JL. GATOTAN 26 SURABAYA

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 355 0920

e. N P S N : 20532269

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra S. Lilik Puji AstutikNIP.

Kepala SekolahSMAK BUDI LUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 214: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9647761662200012

2. Nama Lengkap : TEGUH SANTOSO S.Pd.MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 15-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, Manajemen

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM KARTIKA

b. Alamat : JL. KALIANAK TIMUR Gg. LEBAR No 11

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-7491646

e. N P S N : 20532391

Surabaya, 2012

Peserta,

Teguh Santoso S.pd.mmNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM KARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 215: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9857742646200002

2. Nama Lengkap : FRANSISKUS GAMBUR SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MANGGARAI, 25-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK BUDI LUHUR

b. Alamat : JL. GATOTAN 26 SURABAYA

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 355 0920

e. N P S N : 20532269

Surabaya, 2012

Peserta,

Fransiskus Gambur SpdNIP.

Kepala SekolahSMAK BUDI LUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 216: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1338735637300013

2. Nama Lengkap : TRI FENA ENGELINE SLAT BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JEMBER, 06-10-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala, Fisika

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KAWUNG 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. PARANG KLITIK NO. 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031-3531083

e. N P S N : 20532147

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Fena Engeline Slat BaNIP.

Kepala SekolahSMA KAWUNG 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 217: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9450738640200002

2. Nama Lengkap : DRS WIYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-02-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 18-01-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Perguruan Tinggi, Ekonomi

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. INDRAPURA NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 03170185701

e. N P S N : 20532097

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs WiyonoNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 218: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9361758660200003

2. Nama Lengkap : AGUNG KUNCARA S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Geografi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK STELLA MARIS

b. Alamat : JL. INDRAPURA NO.32

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3522174

e. N P S N : 20539240

Surabaya, 2012

Peserta,

Agung Kuncara S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK STELLA MARIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 219: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2947750653200012

2. Nama Lengkap : YUSTINUS RAHARDJO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sanatadharma, Akuntansi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK STELLA MARIS

b. Alamat : JL. INDRAPURA NO.32

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3522174

e. N P S N : 20539240

Surabaya, 2012

Peserta,

Yustinus Rahardjo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK STELLA MARIS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 220: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6352745649300003

2. Nama Lengkap : DESAK KETUT SRIASIH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Adi Buana, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Desak Ketut Sriasih SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 221: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4339756658200063

2. Nama Lengkap : DENY DWI DILIANTO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jatim, Manajemen

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Deny Dwi Dilianto SeNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 222: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0935752653200012

2. Nama Lengkap : AHMADIN S.Si,M.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 03-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Its, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TAMIRIYAH

b. Alamat : JL. INDRAPURA 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3525931

e. N P S N : 20532125

Surabaya, 2012

Peserta,

Ahmadin S.si,m.siNIP.

Kepala SekolahSMA TAMIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 223: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8039752654300023

2. Nama Lengkap : MUZAIYANAH SSOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat :

c. Kecamatan : KREMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Muzaiyanah SsosNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 224: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9949760661300012

2. Nama Lengkap : EVI SUNDARIYAH S.KOM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unaki Semarang, Informatika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KEMALA BHAYANGKARI 2

b. Alamat : JALAN GRESIK NO 39

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3559951

e. N P S N : 20532150

Surabaya, 2012

Peserta,

Evi Sundariyah S.komNIP.

Kepala SekolahSMA KEMALA BHAYANGKARI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 225: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4351744645300003

2. Nama Lengkap : IRNA PRIMAWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 0

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Irna PrimawatiNIP. 0

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 226: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4433746648200013

2. Nama Lengkap : DRS IBNU ABBAS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Muhammadiyah, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. INDRAPURA NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 03170185701

e. N P S N : 20532097

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Ibnu AbbasNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 227: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0161758659200013

2. Nama Lengkap : AGUNG PRASETIYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Penjaskes

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TAMIRIYAH SURABAYA

b. Alamat : Indrapura

c. Kecamatan : Krembangan Kode Pos:60175

d. Telepon : 0313525931

e. N P S N : 20532125

Surabaya, 2012

Peserta,

Agung Prasetiyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TAMIRIYAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 228: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0544754656300033

2. Nama Lengkap : CHOLISATUN NAFISAH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 12-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Cholisatun Nafisah SpdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 229: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3859736638200012

2. Nama Lengkap : DRS FRATER M NORBERTUS BHK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LEMBATA, 27-05-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip N Malang

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK FRATERAN

b. Alamat : JALAN KEPANJEN NO. 8

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031 3524901

e. N P S N : 20532131

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Frater M Norbertus BhkNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK FRATERAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 230: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2133739648200003

2. Nama Lengkap : ISMAIL BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Unika Widya Mandala, Fisika

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TAMIRIYAH

b. Alamat : JL. INDRAPURA 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60175

d. Telepon : 031-3525931

e. N P S N : 20532125

Surabaya, 2012

Peserta,

Ismail BaNIP.

Kepala SekolahSMA TAMIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 231: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8942752656200002

2. Nama Lengkap : PRIHARTONO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 1

b. Alamat : jl. ikan lumba-lumba No.27

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60177

d. Telepon : 031-3537810

e. N P S N : 20532406

Surabaya, 2012

Peserta,

Prihartono SpdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 232: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0950755656200012

2. Nama Lengkap : DONY WICAKSONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUR HIDAYAH SURABAYA

b. Alamat : JL. JERUK NO. 1

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60212

d. Telepon : 0317525741

e. N P S N : 20532157

Surabaya, 2012

Peserta,

Dony Wicaksono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NUR HIDAYAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 233: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7739753654200022

2. Nama Lengkap : R SYAIFUDDIN S.Pd, M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 07-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Biologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUR HIDAYAH SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : LAKARSANTRI

d. Telepon :

e. N P S N : 20532157

Surabaya, 2012

Peserta,

R Syaifuddin S.pd, M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NUR HIDAYAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 234: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3734760662200042

2. Nama Lengkap : MUHSININ S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 02-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS SURABAYA

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhsinin S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 235: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3539759660300012

2. Nama Lengkap : SAHANTY TULUS SATITI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PPB

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Sahanty Tulus Satiti SpdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 236: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5034762663200013

2. Nama Lengkap : TRI CAHYO PUTRANTO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Cahyo Putranto SpdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 237: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4233756657200003

2. Nama Lengkap : ACHMAD JUNAIDI SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 01-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Dr. Soetomo, Hukum

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 7 SURABYA

b. Alamat : JL. SUTOREJO 98 - 100 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 031-5996249

e. N P S N : 20532154

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Junaidi ShNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 7 SURABYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 238: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9050756657300043

2. Nama Lengkap : INDAH CHURROTUL AINI SHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Syariah

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Indah Churrotul Aini ShiNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 239: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1534763664210232

2. Nama Lengkap : DINAR FEBRIANI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL MULYOREJO 92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Dinar Febriani S.sNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 240: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1159762663300013

2. Nama Lengkap : AGAR WIJAYANTI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 27-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Agar Wijayanti SpdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 241: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6352760661200023

2. Nama Lengkap : FRANSISCO TANWIJAYA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMATANG SIANTAR, 20-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 2

b. Alamat : JL.MANYAR TIRTOASRI RAYA NO 1-3

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031- 5926831

e. N P S N : 20532136

Surabaya, 2012

Peserta,

Fransisco Tanwijaya S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 242: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3958732635200022

2. Nama Lengkap : I GUSTI MADE SUDJANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TABANAN, 26-06-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adibuana, Geografi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 2

b. Alamat : JL.MANYAR TIRTOASRI RAYA NO 1-3

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031- 5926831

e. N P S N : 20532136

Surabaya, 2012

Peserta,

I Gusti Made Sudjana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 243: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2542759661200013

2. Nama Lengkap : ARIFIN ALI PURWADI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 10-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL HAKIM

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5924753

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

Arifin Ali Purwadi S.siNIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL HAKIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 244: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7035757659110063

2. Nama Lengkap : ACHMAD FAUZI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Putra Bangsa, PSIKOLOGI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL MULYOREJO 92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Fauzi S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 245: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6533761662300003

2. Nama Lengkap : KURMIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN, 01-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PMPKn

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS SURABAYA

b. Alamat : Raya Menur 125

c. Kecamatan : Mulyorejo Kode Pos:60116

d. Telepon : 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Kurmiyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 246: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8553751653300022

2. Nama Lengkap : SRI WIGATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 21-02-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Syariah

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Wigati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 247: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8535759660200002

2. Nama Lengkap : BINA ASANI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 03-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Fisika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5924753

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

Bina Asani S.siNIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 248: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9461754656200013

2. Nama Lengkap : LC, DIPL MOCH. MAMAN RUSDIAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Islamic. Univ. Medina, Lainnya

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL HAKIM

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5924753

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

Lc, Dipl Moch. Maman RusdiawanNIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL HAKIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 249: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6536759661300013

2. Nama Lengkap : SHITA LASTRI SYAFARINI S.Psi.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5924753

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

Shita Lastri Syafarini S.psi.NIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 250: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6138763664110043

2. Nama Lengkap : ARIFA PRANOTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 06-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Kimia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : Raya Menur 125

c. Kecamatan : Mulyorejo Kode Pos:60116

d. Telepon : 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Arifa Pranoto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 251: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6152762663200003

2. Nama Lengkap : AGUS BUDI SETYAWAN SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 20-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Budi Setyawan SpdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 252: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4462753654300012

2. Nama Lengkap : ENDAH WINARSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 30-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri 11 Maret Surakarta, PPKn

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN CITA HATI

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH BARAT 28-30 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5915773

e. N P S N : 20532140

Surabaya, 2012

Peserta,

Endah Winarsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN CITA HATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 253: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3437757657200003

2. Nama Lengkap : HASAN UBAIDILLAH MSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Hasan Ubaidillah MsiNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 254: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5844753654200022

2. Nama Lengkap : S.Si SANTOSO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 12-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Fisika

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

b. Alamat : Jl. Kejawan Putih Tambak VI/1

c. Kecamatan : Mulyorejo Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5932325

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

S.si SantosoNIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL- HAKIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 255: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0757747649200022

2. Nama Lengkap : ACHMAD FAUZI S.Si, MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-10-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 25-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Surabaya, Pendidikan Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 7 SURABYA

b. Alamat : JL. SUTOREJO 98 - 100 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 031-5996249

e. N P S N : 20532154

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Fauzi S.si, MaNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 7 SURABYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 256: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0741763665210002

2. Nama Lengkap : MILLATUL KHANAFIYAH S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Lamongan, 09-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sosiologi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : Raya Menur 125

c. Kecamatan : Mulyorejo Kode Pos:60116

d. Telepon : 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Millatul Khanafiyah S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 257: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6252738639200023

2. Nama Lengkap : DRH YOHANES ADIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-09-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fkh Unair, Kedokteran Hewan

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 2

b. Alamat : JL.MANYAR TIRTOASRI RAYA NO 1-3

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031- 5926831

e. N P S N : 20532136

Surabaya, 2012

Peserta,

Drh Yohanes AdiyantoNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 258: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7048760661200013

2. Nama Lengkap : AGUS PURNOMO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS SURABAYA

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Purnomo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 259: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8538736637200002

2. Nama Lengkap : ABDUL RAHMAN S.Ag, M.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-04-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA

b. Alamat : JL. SUTOREJO 98 - 100 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60113

d. Telepon : 031-5996249

e. N P S N : 20532154

Surabaya, 2012

Peserta,

Abdul Rahman S.ag, M.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 260: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7055755656300033

2. Nama Lengkap : SITI MANUR SIMANJUNTAK S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TOBA SAMOSIR, 23-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 2 SURABAYA

b. Alamat : JL.MANYAR TIRTOASRI RAYA NO 1-3

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031- 5926831

e. N P S N : 20532136

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Manur Simanjuntak S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 261: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1942751652200012

2. Nama Lengkap : ANDI FAROUQ HASAN SE. MM.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Untag Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LUQMAN AL HAKIM

b. Alamat : JL. KEJAWAN PUTIH TAMBAK VI/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60112

d. Telepon : 031-5924753

e. N P S N : 20532167

Surabaya, 2012

Peserta,

Andi Farouq Hasan Se. Mm.NIP.

Kepala SekolahSMA LUQMAN AL HAKIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 262: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0949761662210112

2. Nama Lengkap : KHOIRIYATI NUR'AINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 17-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : Raya Menur 125

c. Kecamatan : Mulyorejo Kode Pos:60116

d. Telepon : 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Khoiriyati Nur'aini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 263: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3340755657200013

2. Nama Lengkap : BUDI SANTOSA AMd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS SURABAYA

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Budi Santosa AmdNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 264: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3461732633200002

2. Nama Lengkap : SIDARTAWAN BSC

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BONDOWOSO, 29-01-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Its, KONSTRUKSI

Tahun Lulus : 1977

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA IPIEMS

b. Alamat : JALAN RAYA MENUR 125 SURABAYA

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031 5993014

e. N P S N : 20532389

Surabaya, 2012

Peserta,

Sidartawan BscNIP.

Kepala SekolahSMA IPIEMS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 265: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8052752654300023

2. Nama Lengkap : RETNA EMI SUKESI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Retna Emi Sukesi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 266: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3947756658300072

2. Nama Lengkap : TUPON S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GUNUNG KIDUL, 15-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Tupon S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 267: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0858763664300052

2. Nama Lengkap : ADE IRMA SUSANTI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr.soetomo Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Ade Irma Susanti SsNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 268: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0652749650200022

2. Nama Lengkap : MOCH. KHOIRON A.MD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pkbpi Surabaya, Informatika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HIDAYATUL UMMAH

b. Alamat : JL. MULYOREJO NO.92

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60115

d. Telepon : 031-5926675

e. N P S N : 20539254

Surabaya, 2012

Peserta,

Moch. Khoiron A.mdNIP.

Kepala SekolahSMA HIDAYATUL UMMAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 269: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6063737639300013

2. Nama Lengkap : Dra NINIK RAHAYU

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-07-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Matematika

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI SURABAYA

b. Alamat : Jl. Perak Barat 173

c. Kecamatan : Pabean Cantian Kode Pos:60165

d. Telepon : 3295538

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Ninik RahayuNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 270: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6039762664300003

2. Nama Lengkap : MIRA HARYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Mujahidin, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Mira HaryaniNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 271: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9855749651200002

2. Nama Lengkap : IWAN BARLI NIRWANDHI SH SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ubya, Hukum Perdata

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Iwan Barli Nirwandhi Sh ShNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 272: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4149749653200003

2. Nama Lengkap : MUHALIMIN MAHIR LC, MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AMPLAPURA, 17-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, PHI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhalimin Mahir Lc, MaNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 273: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7136757659300013

2. Nama Lengkap : Diah Arna Fithri S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Tata Boga

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [608] Jasa Boga

13. Bidang Studi Sertifikasi : [608] Jasa Boga

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI SURABAYA

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Diah Arna Fithri S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 274: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8055746648300063

2. Nama Lengkap : Dra DARMI SRI ASTUTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-06-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Tata Busana

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI SURABAYA

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Darmi Sri AstutiNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 275: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8651750652300012

2. Nama Lengkap : NUR INAYATI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 19-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Inayati S.sNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 276: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4256752654200003

2. Nama Lengkap : TEGUH ARIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 24-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo Surabaya, HUKUM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Teguh AriyantoNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 277: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0838762663200012

2. Nama Lengkap : AL ARIEF ANDRIE WAHYUDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its, TEKHNIK MESIN

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Al Arief Andrie WahyudiNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 278: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3541760662300023

2. Nama Lengkap : YENI MALFINASARI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 09-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Yeni Malfinasari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 279: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4249754656300013

2. Nama Lengkap : INDARTI RACHMAWATI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 17-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Indarti Rachmawati S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 280: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3536763665200003

2. Nama Lengkap : RIZKI EKA MAHENDRA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Barunawati, IPA

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Rizki Eka MahendraNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 281: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3540756658300012

2. Nama Lengkap : RATNA WIJAYANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratna WijayantiNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 282: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9033764666200003

2. Nama Lengkap : ARI SETIYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-12-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-07-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Barunawati, IPA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Ari SetiyonoNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 283: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1250754659300003

2. Nama Lengkap : ELVIA HIMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Elvia Himawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 284: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6733751653300022

2. Nama Lengkap : RISTA DIAN INDARWATI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Putra Bangsa, Psikologi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SASANA BHAKTI

b. Alamat : JL. JAGALAN 132-136

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60161

d. Telepon : 0313555891

e. N P S N : 20532092

Surabaya, 2012

Peserta,

Rista Dian Indarwati S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA SASANA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 285: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7438750651200012

2. Nama Lengkap : HERRY POERWANTO SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Muhammadiyah, PEND. BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Herry Poerwanto SpdNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 286: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3758740642300012

2. Nama Lengkap : NIMIA ENDANG KISWANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri , Fisika

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Nimia Endang Kiswani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 287: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3053743644200013

2. Nama Lengkap : AKHDIAR AINUL YAKIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SASANA BHAKTI

b. Alamat : JL. JAGALAN 132-136

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60161

d. Telepon : 0313555891

e. N P S N : 20532092

Surabaya, 2012

Peserta,

Akhdiar Ainul YakinNIP.

Kepala SekolahSMA SASANA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 288: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6934755657200012

2. Nama Lengkap : ARIF KURNIAWAN SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 02-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Arif Kurniawan SpdNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 289: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9956762663300012

2. Nama Lengkap : FAUZIYAH HANUM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Mujahidin, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUJAHIDIN

b. Alamat : JL.TANJUNG PERAK BARAT 275 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3294516

e. N P S N : 20532156

Surabaya, 2012

Peserta,

Fauziyah HanumNIP.

Kepala SekolahSMA MUJAHIDIN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 290: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2342754653300003

2. Nama Lengkap : DIAN RAHMAWATI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SITUBONDO, 10-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Ubaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BARUNAWATI

b. Alamat : JL PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 3295548

e. N P S N : 20532377

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian Rahmawati S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 291: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9936743644200002

2. Nama Lengkap : KHOSI IN S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 04-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Muhammadiyah Sby, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1 - 3

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031 7413061

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Khosi In S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 292: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5060760661300023

2. Nama Lengkap : ATIK S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 28-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1 - 3

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031 7413061

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Atik S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 293: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2446750652300013

2. Nama Lengkap : TRIWIDA WIDIANDARI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 14-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, Manajemen

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1 - 3

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031 7413061

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Triwida Widiandari SeNIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 294: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3759761664300002

2. Nama Lengkap : AJENG DWI ASMARANI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Sby, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1 - 3

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031 7413061

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Ajeng Dwi Asmarani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 295: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8462759661200003

2. Nama Lengkap : RANDIM SURONGGO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : PAKAL

d. Telepon :

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Randim Suronggo StNIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 296: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0638757658200022

2. Nama Lengkap : KHOIRUL ANAM S.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 06-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya, Fisika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1 - 3

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031 7413061

e. N P S N : 20532113

Surabaya, 2012

Peserta,

Khoirul Anam S.si.NIP.

Kepala SekolahSMA WIJAYA PUTRA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 297: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8146754656300033

2. Nama Lengkap : ANON SUPRAPTI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ 17 Agustus 1945, Psikologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM JIWA NALA

b. Alamat : JL.RAYA KEDUNG ASEM NO. 47 - 49

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8701571

e. N P S N : 20532390

Surabaya, 2012

Peserta,

Anon Suprapti S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM JIWA NALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 298: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9740744647200012

2. Nama Lengkap : DRS SUPIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Adi Buana, Geografi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM JIWA NALA

b. Alamat : JL.RAYA KEDUNG ASEM NO. 47 - 49

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8701571

e. N P S N : 20532390

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SupiyantoNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM JIWA NALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 299: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2442763663300012

2. Nama Lengkap : AISYATUR RACHMANITA A M AMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana Sby, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM JIWA NALA

b. Alamat : JL.RAYA KEDUNG ASEM NO. 47 - 49

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8701571

e. N P S N : 20532390

Surabaya, 2012

Peserta,

Aisyatur Rachmanita A M AmaNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM JIWA NALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 300: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6357749650300003

2. Nama Lengkap : INARNI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197110252008012007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 25-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 17 SURABAYA

b. Alamat : RUNGKUT ASRI TENGAH KOMPLEK YKP SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 0318700717

e. N P S N : 20532217

Surabaya, 2012

Peserta,

Inarni S.pd.NIP. 197110252008012007

Kepala SekolahSMA NEGERI 17 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 301: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1143756661200003

2. Nama Lengkap : HAIRUR RASIKIN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 11-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Fisika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARUNA

b. Alamat : JL. RAYA KALIRUNGKUT MEJOYO I / 2

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 031 - 8411876

e. N P S N : 20532124

Surabaya, 2012

Peserta,

Hairur Rasikin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 302: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3634749652200012

2. Nama Lengkap : MUSTAIN SPd.M.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Diknas, ILMU KOMUNIKASI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARUNA

b. Alamat : JL. RAYA KALIRUNGKUT MEJOYO I / 2

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 031 - 8411876

e. N P S N : 20532124

Surabaya, 2012

Peserta,

Mustain Spd.m.si.NIP.

Kepala SekolahSMA TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 303: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3459762664300093

2. Nama Lengkap : INGE SETIARINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TARUNA

b. Alamat : JL. RAYA KALIRUNGKUT MEJOYO I / 2

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 031 - 8411876

e. N P S N : 20532124

Surabaya, 2012

Peserta,

Inge Setiarini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 304: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6458740643200003

2. Nama Lengkap : WAITO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196211262008011002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOLRA, 26-11-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip , Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 17 SURABAYA

b. Alamat : RUNGKUT ASRI TENGAH KOMPLEK YKP SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60293

d. Telepon : 0318700717

e. N P S N : 20532217

Surabaya, 2012

Peserta,

Waito S.pdNIP. 196211262008011002

Kepala SekolahSMAN 17 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 305: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6258744647300003

2. Nama Lengkap : Dra. JUMIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196609262008012002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 26-09-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Biologi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 14 SURABAYA

b. Alamat : PerumYKP IV Tenggilis Mejoyo Blok KK Rungkut Sby

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8414451

e. N P S N : 20532238

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. JumiatiNIP. 196609262008012002

Kepala SekolahSMA NEGERI 14 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 306: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0461761662200012

2. Nama Lengkap : ERWIN YANUAR TANGGUDA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ISLAM JIWA NALA

b. Alamat : JL.RAYA KEDUNG ASEM NO. 47 - 49

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8701571

e. N P S N : 20532390

Surabaya, 2012

Peserta,

Erwin Yanuar Tangguda S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA ISLAM JIWA NALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 307: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0148750651300013

2. Nama Lengkap : HANIYAH SILVIATI S.Sos

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197208162006042014

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-08-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwk Surabaya, KEPENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 14 SURABAYA

b. Alamat : PerumYKP IV Tenggilis Mejoyo Blok KK Rungkut Sby

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8414451

e. N P S N : 20532238

Surabaya, 2012

Peserta,

Haniyah Silviati S.sosNIP. 197208162006042014

Kepala SekolahSMA NEGERI 14 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 308: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6160742644200043

2. Nama Lengkap : AGUS RIANTO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-08-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GARUDA SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SAMBEKEREP

d. Telepon :

e. N P S N : 20532400

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Rianto SeNIP.

Kepala SekolahSMA GARUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 309: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1858740642200032

2. Nama Lengkap : DRS SASONGKO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GARUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG, LEBAR NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : ( 031 ) 7406252

e. N P S N : 20532400

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SasongkoNIP.

Kepala SekolahSMA GARUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 310: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6658758659200002

2. Nama Lengkap : ROY KASIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Roy Kasianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 311: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2443754656300023

2. Nama Lengkap : NILA ZURAIDA S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Nila Zuraida S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 312: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7959760661300062

2. Nama Lengkap : BAROKATIN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 27-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Barokatin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 313: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0148746648300143

2. Nama Lengkap : AGUS ESTIATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Jakarta, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TAMANSISWA / TAMAN MADYA SURABAYA

b. Alamat : JL. LEMPUNG MUYLA 1A

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7405971

e. N P S N : 20539241

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Estiati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TAMANSISWA / TAMAN MADYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 314: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0661760662300012

2. Nama Lengkap : DEWI YULIANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-02-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 29-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk, Tata Rias

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUR HIDAYAH

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi YulianiNIP.

Kepala SekolahSMA NUR HIDAYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 315: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8834757659300012

2. Nama Lengkap : SUNARMININGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-02-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Adibuana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Sunarminingsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 316: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9055759660200013

2. Nama Lengkap : RIDWAN SUGIARTO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran, Ekonomi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GARUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG, LEBAR NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : ( 031 ) 7406252

e. N P S N : 20532400

Surabaya, 2012

Peserta,

Ridwan Sugiarto SeNIP.

Kepala SekolahSMA GARUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 317: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2339757658300033

2. Nama Lengkap : JOHANA THERESIA MARIA DIAH LESTARI S.Pd. M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Sby, Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN MASA DEPAN CERAH SBY

b. Alamat : JL. RAYA BUKIT DARMO GOLF NO. 34 SBY

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60129

d. Telepon : 031-7414838 - 031-7414840

e. N P S N : 20573071

Surabaya, 2012

Peserta,

Johana Theresia Maria Diah Lestari S.pd. M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN MASA DEPAN CERAH SBY

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 318: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4346758660300103

2. Nama Lengkap : DEBY OKTAVIA DEWI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUR HIDAYAH

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Deby Oktavia Dewi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NUR HIDAYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 319: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4260762664300013

2. Nama Lengkap : SEVI LANTIYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 28-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smkn Surabaya

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Sevi LantiyaniNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 320: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0554757659300053

2. Nama Lengkap : DWI PURWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 22-12-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Sby, Bahasa/sastra Jerman

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [160] Bahasa Jerman

13. Bidang Studi Sertifikasi : [160] Bahasa Jerman

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Purwati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 321: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9157753655200033

2. Nama Lengkap : BAGUS WIJAYA S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unversitas Wijaya Kusuma, Sosiologi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GARUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG, LEBAR NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : ( 031 ) 7406252

e. N P S N : 20532400

Surabaya, 2012

Peserta,

Bagus Wijaya S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA GARUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 322: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2743758660200012

2. Nama Lengkap : SYAFRIL HIDAYAT S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-06-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NUR HIDAYAH

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Syafril Hidayat S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA NUR HIDAYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 323: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3063763663300003

2. Nama Lengkap : INDAH YULIANINGSIH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-07-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Indah Yulianingsih SpdNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 324: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1347758660200043

2. Nama Lengkap : PURWO RAHADITYO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Sby, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SHAFTA SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA LONTAR CITRA 96 B

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 031-7523504

e. N P S N : 20532107

Surabaya, 2012

Peserta,

Purwo Rahadityo S.siNIP.

Kepala SekolahSMA SHAFTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 325: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2950739643300002

2. Nama Lengkap : MARDIANI RAHAYU BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-06-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, PENDIDIKAN UMUM

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GARUDA SURABAYA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG, LEBAR NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : ( 031 ) 7406252

e. N P S N : 20532400

Surabaya, 2012

Peserta,

Mardiani Rahayu BaNIP.

Kepala SekolahSMA GARUDA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 326: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9652759660300042

2. Nama Lengkap : WIDA SAFITRI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-11-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SITUBONDO, 20-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat :

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Wida Safitri SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 327: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1941758660300022

2. Nama Lengkap : UMI HANIK SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 09-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GEMA 45

b. Alamat :

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532401

Surabaya, 2012

Peserta,

Umi Hanik SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GEMA 45

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 328: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7937747649300032

2. Nama Lengkap : TRI HARTINI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 1 SURABAYA

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Hartini SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 329: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2036757658300023

2. Nama Lengkap : LILIK HANDAYANI S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA CAKRA WIDYA

b. Alamat : JL. WIDODAREN 22 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5460245

e. N P S N : 20532369

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik Handayani S.eNIP.

Kepala SekolahSMA CAKRA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 330: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1037751653300063

2. Nama Lengkap : WISYE FARIDA Y. S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Wisye Farida Y. S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 331: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9938752653300032

2. Nama Lengkap : LILIK PURWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 06-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PPKn

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik Purwati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 332: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2457752653200012

2. Nama Lengkap : PUDJO SETIONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-10-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Pudjo Setiono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 333: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1154760662200023

2. Nama Lengkap : Agustinus Subagio S.Th

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 22-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Advent Bandung, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ADVENT

b. Alamat : Anjasmoro no 12

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60251

d. Telepon : 031-5462984

e. N P S N : 20532408

Surabaya, 2012

Peserta,

Agustinus Subagio S.thNIP.

Kepala SekolahSMA ADVENT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 334: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0357756658300033

2. Nama Lengkap : ARSHIANTY H S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KAWUNG 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA SIMO GUNUNG NO. 25

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon : 031-5613679

e. N P S N : 20532148

Surabaya, 2012

Peserta,

Arshianty H S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KAWUNG 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 335: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1649751654300022

2. Nama Lengkap : NUR AINI SSos, MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 17-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jember, Manajemen

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Aini Ssos, MmNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 336: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1844751653300022

2. Nama Lengkap : CHOMSA WIDIYAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GEMA 45

b. Alamat : Jl. Mayjend. SUngkono Kompleks Bumi Juang 45 no. 1

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5621570

e. N P S N : 20532401

Surabaya, 2012

Peserta,

Chomsa Widiyawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA GEMA 45

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 337: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9044748650200023

2. Nama Lengkap : BAHRUDIN S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 12-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Bahrudin S.agNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 338: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3142759662300003

2. Nama Lengkap : AMIN SUCIATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 10-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Fisika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Amin SuciatiNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 339: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1862749651300022

2. Nama Lengkap : RATNA ISTIQOMAH S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197105302008012008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 21 SURABAYA

b. Alamat : JL. ARGOPURO 11 - 15 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60251

d. Telepon : 5350753

e. N P S N : 20532232

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratna Istiqomah S.pdNIP. 197105302008012008

Kepala SekolahSMA NEGERI 21 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 340: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0951753654300012

2. Nama Lengkap : HUSNUL AMALIYAH KHOIRONI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA SURABAYA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Husnul Amaliyah Khoironi SpdNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 341: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9361756658200003

2. Nama Lengkap : FRANSISCUS AANG W Y SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, SEJARAH

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK ST. LOUIS 2

b. Alamat : JL. TIDAR 119

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5310256

e. N P S N : 20532151

Surabaya, 2012

Peserta,

Fransiscus Aang W Y SpdNIP.

Kepala SekolahSMAK ST. LOUIS 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 342: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0746759660300052

2. Nama Lengkap : YUDI ANGGRAENI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Yudi Anggraeni SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 343: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1059747650300053

2. Nama Lengkap : ELTRYS LIMIARTINI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-09-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jember, Biologi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Eltrys Limiartini SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 344: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2261741640200003

2. Nama Lengkap : IR HANDOJO SOETANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-09-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stts, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK ST. LOUIS 2

b. Alamat : JL. TIDAR 119

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5310256

e. N P S N : 20532151

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Handojo SoetantoNIP.

Kepala SekolahSMAK ST. LOUIS 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 345: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5162762663300093

2. Nama Lengkap : IKA NURUL FAJARWATI ST

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408302011012008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fti, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Ika Nurul Fajarwati StNIP. 198408302011012008

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 346: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4159756659300003

2. Nama Lengkap : TITIK DARMAYU SISWATI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-09-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 27-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Titik Darmayu Siswati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 347: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2542754656300033

2. Nama Lengkap : INDAH PUJIASTUTI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, Informatika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Indah Pujiastuti StNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 348: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6640750651200002

2. Nama Lengkap : DONNY HENDRA MARSENO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag, Pemasaran

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Donny Hendra Marseno SeNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 349: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3033752654200013

2. Nama Lengkap : BUDI SANTOSO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197407012008011005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 21 SURABAYA

b. Alamat : JL. ARGOPURO 11 - 15 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60251

d. Telepon : 5350753

e. N P S N : 20532232

Surabaya, 2012

Peserta,

Budi Santoso S.pdNIP. 197407012008011005

Kepala SekolahSMA NEGERI 21 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 350: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4243740643200023

2. Nama Lengkap : Drs MOENAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINTANG DIPONGGO KAV. 874

b. Alamat : JL BINTANG DIPONGGO KAV. 874

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60225

d. Telepon : 031-5634465

e. N P S N : 20532367

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs MoenawanNIP.

Kepala SekolahSMA BINTANG DIPONGGO KAV. 874

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 351: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7041746648200023

2. Nama Lengkap : DRS SABIKIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-11-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 09-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip N Surabaya, Geografi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SabikinNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 352: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4457746648300022

2. Nama Lengkap : NEMU RAHAYU

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwk Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA CAKRA WIDYA

b. Alamat : JL. WIDODAREN 22 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5460245

e. N P S N : 20532369

Surabaya, 2012

Peserta,

Nemu RahayuNIP.

Kepala SekolahSMA CAKRA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 353: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2460740644200002

2. Nama Lengkap : DRS JUDISTIRA TJENDRAWIDJAJA EC

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Perbanas, Manajemen

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK ST. LOUIS 2

b. Alamat : JL. TIDAR 119

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5310256

e. N P S N : 20532151

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Judistira Tjendrawidjaja EcNIP.

Kepala SekolahSMAK ST. LOUIS 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 354: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6847744646200042

2. Nama Lengkap : SUPARLAN B.A

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 15-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KAWUNG 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA SIMO GUNUNG NO. 25

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon : 031-5613679

e. N P S N : 20532148

Surabaya, 2012

Peserta,

Suparlan B.aNIP.

Kepala SekolahSMA KAWUNG 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 355: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2938738640300052

2. Nama Lengkap : DRA SOPHIA DF. GUMILAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : DENPASAR, 06-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KAWUNG 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA SIMO GUNUNG NO. 25

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon : 031-5613679

e. N P S N : 20532148

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Sophia Df. GumilarNIP.

Kepala SekolahSMA KAWUNG 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 356: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2337754655300043

2. Nama Lengkap : WAFI LISANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JEMBER, 05-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ekonomi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI I

b. Alamat : JL.DUKUH KUPANG UTARA 1/2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60255

d. Telepon : 031 5634291

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Wafi Lisani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 357: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6254738639300023

2. Nama Lengkap : DRA TUTIK HIDAJATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 22-09-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tritunggal, PPKn

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KAWUNG 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA SIMO GUNUNG NO. 25

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon : 031-5613679

e. N P S N : 20532148

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Tutik HidajatiNIP.

Kepala SekolahSMA KAWUNG 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 358: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4153748650200013

2. Nama Lengkap : AGUS SISWAHJUDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JEMBER, 21-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman 3 Jember

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus SiswahjudiNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 359: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5534762663300053

2. Nama Lengkap : SITI RODHIYAH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 02-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Tban, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ANTARTIKA

b. Alamat : BANYU URIP KIDUL II / 37

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5664421

e. N P S N : 20532381

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Rodhiyah SpdNIP.

Kepala SekolahSMA ANTARTIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 360: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9446757658200002

2. Nama Lengkap : ASMAD S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Fisika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Asmad S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 361: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1353740645200003

2. Nama Lengkap : Drs UUK SUROTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-10-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ATTARBIYAH

b. Alamat : JL. RAYA HANGTUAH NO. 7

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 - 3531307

e. N P S N : 20532384

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Uuk SurotoNIP.

Kepala SekolahSMP ATTARBIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 362: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9356749651200003

2. Nama Lengkap : DODDY HARIAWAN SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197110242008011005

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 24-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Sby, Biologi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 42

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 0313291732

e. N P S N : 20532262

Surabaya, 2012

Peserta,

Doddy Hariawan SpdNIP. 197110242008011005

Kepala SekolahSMA NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 363: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2438756660300003

2. Nama Lengkap : ENY SUSANTI S.T.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 06-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember, Teknik Gas/Kimia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALKHAIRIYAH

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 36 SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 3297616 / 031 3293217

e. N P S N : 20532379

Surabaya, 2012

Peserta,

Eny Susanti S.t.NIP.

Kepala SekolahSMA ALKHAIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 364: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1935736634300002

2. Nama Lengkap : ASIH DJUNIWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-08-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 03-06-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Asih Djuniwati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 365: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5160757660200003

2. Nama Lengkap : ABDUL HADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 28-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : El-rahma Surabaya, Informatika

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA LIL WATHON

b. Alamat : JL. WONOKUSUMO TENGAH NO. 53A SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60154

d. Telepon : 031-3724317

e. N P S N : 20532392

Surabaya, 2012

Peserta,

Abdul HadiNIP.

Kepala SekolahSMA LIL WATHON

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 366: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9958762664200002

2. Nama Lengkap : FIKRI ALI BAHWAL

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-05-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Fikri Ali BahwalNIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 367: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4451761662200012

2. Nama Lengkap : MULYADI TAHIR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-03-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 19-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Lpba Masa Surabaya, BAHASA ARAB

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALKHAIRIYAH

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 36 SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 3297616 / 031 3293217

e. N P S N : 20532379

Surabaya, 2012

Peserta,

Mulyadi TahirNIP.

Kepala SekolahSMA ALKHAIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 368: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1558760661300022

2. Nama Lengkap : SULFIYAH NUR ILMA SPsi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 26-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Malang, Psikologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATTARBIYAH

b. Alamat : JL. RAYA HANGTUAH NO. 7

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 - 3531307

e. N P S N : 20532384

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulfiyah Nur Ilma SpsiNIP.

Kepala SekolahSMA ATTARBIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 369: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6860746648300012

2. Nama Lengkap : ARI MUJIATI SPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196805282008012003

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 28-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 42

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 0313291732

e. N P S N : 20532262

Surabaya, 2012

Peserta,

Ari Mujiati SpdNIP. 196805282008012003

Kepala SekolahSMA NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 370: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5848762664200012

2. Nama Lengkap : S1 Rochimin S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pemda, pkn

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL -IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

S1 Rochimin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AL -IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 371: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1343756659200003

2. Nama Lengkap : UMAM AZIZI S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 11-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Maskumambang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Umam Azizi S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 372: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6042742643200033

2. Nama Lengkap : Drs ADI KUSNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 10-07-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Adi Buana Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 13

b. Alamat : JL. RAWA BARU UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 03172098921

e. N P S N : 20532099

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Adi KusnoNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 13

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 373: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2847756656300002

2. Nama Lengkap : NUR AINI SAg

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATTARBIYAH

b. Alamat : JL. RAYA HANGTUAH NO. 7

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 - 3531307

e. N P S N : 20532384

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Aini SagNIP.

Kepala SekolahSMA ATTARBIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 374: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7147739643300003

2. Nama Lengkap : DRA YAYUK BUDIARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 42

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 0313291732

e. N P S N : 20532262

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Yayuk BudiartiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 375: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7160742645200003

2. Nama Lengkap : M. SYUAIB

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-08-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Jaya Sakti

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALKHAIRIYAH

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 36 SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 3297616 / 031 3293217

e. N P S N : 20532379

Surabaya, 2012

Peserta,

M. SyuaibNIP.

Kepala SekolahSMA ALKHAIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 376: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3753758662300002

2. Nama Lengkap : NUNUK ZAINUNIYAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 21-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ATTARBIYAH

b. Alamat : JL. RAYA HANGTUAH NO. 7

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 - 3531307

e. N P S N : 20532384

Surabaya, 2012

Peserta,

Nunuk Zainuniyah SeNIP.

Kepala SekolahSMA ATTARBIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 377: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3863759659300002

2. Nama Lengkap : MUFLIKHTUL HIKMAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 31-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Muflikhtul Hikmah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 378: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1145752653300013

2. Nama Lengkap : ERNA IRAWATI S.SOS

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197408132006042015

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 13-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stpmd Apmd Yogyakarta, Sosiologi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 42

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 0313291732

e. N P S N : 20532262

Surabaya, 2012

Peserta,

Erna Irawati S.sosNIP. 197408132006042015

Kepala SekolahSMA NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 379: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3740760663300002

2. Nama Lengkap : LATIFAH BINTI SALIM BIN SUID

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : , Informatika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEMAMPIR

d. Telepon :

e. N P S N : 304056008061

Surabaya, 2012

Peserta,

Latifah Binti Salim Bin SuidNIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 380: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8659759660200002

2. Nama Lengkap : BAYU HARI PRASOJO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 27-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unibraw, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Bayu Hari Prasojo S.siNIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 381: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5941749650300012

2. Nama Lengkap : NAIMAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Lpba Masa

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA ALKHAIRIYAH

b. Alamat : JL. SULTAN ISKANDAR MUDA 36 SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031 3297616 / 031 3293217

e. N P S N : 20532379

Surabaya, 2012

Peserta,

NaimahNIP.

Kepala SekolahSMA ALKHAIRIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 382: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1438761662300022

2. Nama Lengkap : NURUL IKA MUZAIDAH S.HI.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 06-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Syariah

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL-IRSYAD SURABAYA

b. Alamat : Jl. Sultan Iskandar Muda No. 46 Surabaya

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3293782

e. N P S N : 20532366

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Ika Muzaidah S.hi.NIP.

Kepala SekolahSMA AL-IRSYAD SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 383: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7454750652300042

2. Nama Lengkap : YULIANTI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 22-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Yulianti SsNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 384: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5435755656300032

2. Nama Lengkap : LINA WULANDARI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 03-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Sebelas Maret-solo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Lina Wulandari SsNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 385: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7857756658200012

2. Nama Lengkap : IMAM HIDAYAT SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag Sby, Hukum

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Imam Hidayat ShNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 386: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4538751654200003

2. Nama Lengkap : RAHMAT ICHYA S. Hi.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, HUKUM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Rahmat Ichya S. Hi.NIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 387: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3063759660300043

2. Nama Lengkap : SAFITRI ANDRIANI M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Safitri Andriani M.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 388: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5453752655200003

2. Nama Lengkap : MADANI MUNAWAR ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-11-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, TEKHNIK ELEKTRO

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Madani Munawar StNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 389: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0440763665200023

2. Nama Lengkap : MUNAWIR SAZALI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 08-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Ypbwi Surabaya, Syariah

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [167] Bahasa Arab

13. Bidang Studi Sertifikasi : [167] Bahasa Arab

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Munawir Sazali S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 390: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5740751652300022

2. Nama Lengkap : QUTSIYAH SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Darul Ulum 3 Jombang, Hukum Pidana

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Qutsiyah ShNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 391: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9534751652200002

2. Nama Lengkap : TAUFIK S.Ag.,M.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 02-02-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Taufik S.ag.,m.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 392: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9954734637200002

2. Nama Lengkap : Drs. IMBRAN HENDRO SEMEDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-06-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Imbran Hendro SemediNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 393: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2843758660200042

2. Nama Lengkap : EKO SUJOKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Sujoko S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 394: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0846756658300052

2. Nama Lengkap : DWI LUKITASARI SUJANI S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAMBI, 14-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Adi Buana Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Lukitasari Sujani S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 395: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9556747648200002

2. Nama Lengkap : DRS SUSILO WARJONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Sby, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YP 17 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO NO. 112 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60143

d. Telepon : 0313718063

e. N P S N : 20532115

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Susilo WarjonoNIP.

Kepala SekolahSMA YP 17 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 396: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8753756657200002

2. Nama Lengkap : EKO BUDI RAHARDJO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana , Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Budi Rahardjo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 397: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8333738639300013

2. Nama Lengkap : Dra MARIA LEKATOMPESSY

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-08-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-10-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Keguruan Dan Ilmu Pendidikan, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Maria LekatompessyNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 398: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8337745647200083

2. Nama Lengkap : Drs HARSONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Fisika

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA KAPASAN 73 - 75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3712425

e. N P S N : 20532171

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs HarsonoNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 399: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2451744646200012

2. Nama Lengkap : DRS ALI NUKE AFFANDY MSi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 19-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Ali Nuke Affandy MsiNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 400: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0160746648200063

2. Nama Lengkap : FAJAR SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 28-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Geografi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YP 17 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO NO. 112 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60143

d. Telepon : 0313718063

e. N P S N : 20532115

Surabaya, 2012

Peserta,

Fajar SpdNIP.

Kepala SekolahSMA YP 17 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 401: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4033754657300003

2. Nama Lengkap : MARYAMAH S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo, PBS

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Maryamah S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 402: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3938750652200022

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD MUSTAKIM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiba Satya Widya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad MustakimNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 403: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1941750652300052

2. Nama Lengkap : SETIJANING UTAMI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 09-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma, Akuntansi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Setijaning Utami SeNIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 404: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7862752653200002

2. Nama Lengkap : ZAINAL MUKHLIS M.FiiL.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 30-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, FILSAFAT ISLAM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Zainal Mukhlis M.fiil.iNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 405: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7059755657200013

2. Nama Lengkap : HERMANTO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 27-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iptiq Jakarta, PAI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

b. Alamat : JL. SENCAKI 64

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60144

d. Telepon : 031-3720549

e. N P S N : 20532116

Surabaya, 2012

Peserta,

Hermanto S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMA TERPADU YPP NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 406: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7762757658200012

2. Nama Lengkap : WIDY TAURUS SANDY S.E.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LUMAJANG, 30-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ.jember, Ekonomi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YPPI - II

b. Alamat : JL. KAPASARI 126 - 128

c. Kecamatan : SIMOKERTO

d. Telepon : 031-3768968

e. N P S N : 20532216

Surabaya, 2012

Peserta,

Widy Taurus Sandy S.e.NIP.

Kepala SekolahSMA YPPI - II

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 407: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9658742643200002

2. Nama Lengkap : SUGIONO S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 26-03-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Taswirul Afkar, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Sugiono S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 408: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0450754656200033

2. Nama Lengkap : yefri kuncoro S,Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : madiun, 18-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Kristen Kridawacana, Manajemen

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Yefri Kuncoro S,siNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 409: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0645752653300072

2. Nama Lengkap : Go Santi Wibowo S.S.M.M

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA , 13-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Krida Wacana, MANAJEMEN PERSEKOLAHAN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Go Santi Wibowo S.s.m.mNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 410: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4947756658200012

2. Nama Lengkap : AMIRUL AKBAR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Amirul Akbar S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 411: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6956753654300012

2. Nama Lengkap : FERIN MARSUDI PRABAARI S.PD.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 24-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Sejarah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Ferin Marsudi Prabaari S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 412: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4941755659300002

2. Nama Lengkap : BASILIA RAHMAYANI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 09-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, KIMIA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTO HENDRIKUS SURABAYA

b. Alamat : JL. ARIEF RACHMAN HAKIM NO. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Basilia Rahmayani S.siNIP.

Kepala SekolahSMA SANTO HENDRIKUS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 413: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4533759661300083

2. Nama Lengkap : IRMA RAHAYU S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PKN

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Irma Rahayu S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 414: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2954745647300022

2. Nama Lengkap : Dra. MUHAMIDA EKAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 22-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Biologi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Muhamida EkawatiNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 415: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4159748651200013

2. Nama Lengkap : SULAIMAN S.Pd,M.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Komunikasi

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulaiman S.pd,m.siNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 416: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7949751654300002

2. Nama Lengkap : SITI UHLUL FUAD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-08-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA SURABAYA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Uhlul FuadNIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 417: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7945732633300002

2. Nama Lengkap : ENDANG HANDAYANI BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 13-06-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1976

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Handayani BaNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 418: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9946756658200042

2. Nama Lengkap : HENDRA IRAPUTRA S S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Hendra Iraputra S S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 419: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9743746648200052

2. Nama Lengkap : Ir ARIF WISAKSONO M.M

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 11-04-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Manajemen

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Arif Wisaksono M.mNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 420: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8758752653300002

2. Nama Lengkap : EUIS RAHMAWATI S.Pd,M.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 26-04-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Komunikasi

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Euis Rahmawati S.pd,m.siNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 421: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7557760661210142

2. Nama Lengkap : FARIDAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 25-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Faridawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 422: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3061755658200003

2. Nama Lengkap : YUNUS BONDAN NARAYAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 29-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 1 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532402

Surabaya, 2012

Peserta,

Yunus Bondan Narayan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 423: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6936744649200002

2. Nama Lengkap : SUKARSANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SALATIGA, 04-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : 0, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3

b. Alamat : JALAN KLAMPIS JAYA NO. 11 SURABAY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:0

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Sukarsana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 424: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6539756657200032

2. Nama Lengkap : ABDUL WAHIB SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 02-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967611

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Abdul Wahib SsNIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 425: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6043752654300013

2. Nama Lengkap : YULIATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Jember, Ekonomi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU No. 45

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 031-5924165

e. N P S N : 20532451

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuliati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 426: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1455757658300022

2. Nama Lengkap : EVARISTA KURNIAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Evarista Kurniawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 427: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1459755657300063

2. Nama Lengkap : NISAUL KHOIRIYAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Nisaul KhoiriyahNIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 428: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0252743647300013

2. Nama Lengkap : LILIK SUPARTIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 20-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negri Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PANGLIMA SUDIRMAN SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031-5947528

e. N P S N : 20539239

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilik SupartinNIP.

Kepala SekolahSMA PANGLIMA SUDIRMAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 429: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5757764665200002

2. Nama Lengkap : SHUNAN SIROJUDDIN S.Hum.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Sejarah

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Shunan Sirojuddin S.hum.NIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 430: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8138747650300013

2. Nama Lengkap : Ina Supri Rahayuningsih S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196908062008012013

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 06-08-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 36 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 10 SURABAYA

b. Alamat : JL. Arief Rachman Hakim Keputih

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 0315939581

e. N P S N : 20532204

Surabaya, 2012

Peserta,

Ina Supri Rahayuningsih S.pdNIP. 196908062008012013

Kepala SekolahSMK NEGERI 10 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 431: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7034734635200003

2. Nama Lengkap : Drs. I WAYAN SUANDA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TABANAN, 02-07-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri, Pendidikan Umum

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. I Wayan SuandaNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 432: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5342762663200013

2. Nama Lengkap : ARDIONO PRABOWO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Yos Sudarso, Manajemen

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Ardiono Prabowo SeNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 433: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5258761663300043

2. Nama Lengkap : YULVIANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 26-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Kusuma, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3

b. Alamat : JALAN KLAMPIS JAYA NO. 11 SURABAY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5996405

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Yulvianah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 434: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2462751653200013

2. Nama Lengkap : SUMARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 30-11-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea 17 Pare, Akuntansi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

SumariNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 435: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0857754655200012

2. Nama Lengkap : M. UTSMAN AL HADI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-08-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 25-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Undar Jombang, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Utsman Al Hadi StNIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 436: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9652741641300012

2. Nama Lengkap : Dra Sintowati Soetanto M.Ed

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-03-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Nusantara, 0

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Sintowati Soetanto M.edNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 437: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8540742644200052

2. Nama Lengkap : Drs. Ec Budi Asmoro MBA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-02-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Ipwi Surabaya, MASTER OF BUSINESS ADM

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PANGLIMA SUDIRMAN SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031-5947528

e. N P S N : 20539239

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Ec Budi Asmoro MbaNIP.

Kepala SekolahSMA PANGLIMA SUDIRMAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 438: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4659755656200002

2. Nama Lengkap : KHANINUL FUAD S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 27-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : Jl Semolowaru no 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Khaninul Fuad S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 439: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8446762663300112

2. Nama Lengkap : IRAWATI S.Kom.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945, Informatika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA YAPITA

b. Alamat : JL. ARIF RAHMAN HAKIM 19

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 5967411

e. N P S N : 20539244

Surabaya, 2012

Peserta,

Irawati S.kom.NIP.

Kepala SekolahSMA YAPITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 440: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0758753654200012

2. Nama Lengkap : ENDANG PAMUDJI RAHARDJO Sth

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 26-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

b. Alamat : JL. SEMOLOWARU No. 45

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 031-5924165

e. N P S N : 20532451

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Pamudji Rahardjo SthNIP.

Kepala SekolahSMA 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 441: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2756757658110072

2. Nama Lengkap : IWAN HERI SANTOSO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, OLAHRAGA KEPELATIHAN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : JL. ARIEF RACHMAN HAKIM NO. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Iwan Heri Santoso S.pdNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 442: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8257757661300003

2. Nama Lengkap : Luh Arumdiah Rosita Dewi S.S, M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unika Widya Manda , Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAK SANTO HENDRIKUS

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Luh Arumdiah Rosita Dewi S.s, M.pdNIP.

Kepala SekolahSMAK SANTO HENDRIKUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 443: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1636754654300002

2. Nama Lengkap : RIBUT GUNAMBARWATI S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Al-falah, T.Informatika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Ribut Gunambarwati S.komNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 444: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0463760662300012

2. Nama Lengkap : RIRIN MAULIDYA SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 31-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PANGLIMA SUDIRMAN

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031-5947528

e. N P S N : 20539239

Surabaya, 2012

Peserta,

Ririn Maulidya SpdNIP.

Kepala SekolahSMA PANGLIMA SUDIRMAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 445: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3148760662210133

2. Nama Lengkap : LINDA SUSILOWATI S.Pd, M.M

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 08-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Dr. SOETOMO

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Linda Susilowati S.pd, M.mNIP.

Kepala SekolahSMA Dr. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 446: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9034748651300003

2. Nama Lengkap : NUR AZIZAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3

b. Alamat : JALAN KLAMPIS JAYA NO. 11 SURABAY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5996405

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Azizah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 447: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3448761662300013

2. Nama Lengkap : SIZILLIA NORANDA M S.Pd, M.M

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR PUMPUNGAN 9

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5991783

e. N P S N : 20532387

Surabaya, 2012

Peserta,

Sizillia Noranda M S.pd, M.mNIP.

Kepala SekolahSMA DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 448: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6552747648300022

2. Nama Lengkap : DRA NINUK DYAH EKOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 20-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Geografi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 1

b. Alamat : Jl. Arief Rachman Hakim no. 40 - 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 0315941505

e. N P S N : 20532089

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Ninuk Dyah EkowatiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 449: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2659763664200012

2. Nama Lengkap : YOHANES SONY RISDYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945, Informatika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KLAMPIS JAYA NO. 11 SURABAY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5996405

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Yohanes Sony RisdyantoNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 450: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9156758660300003

2. Nama Lengkap : SRI PARTININGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-11-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Adi Buana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GIKI 3

b. Alamat : JALAN KLAMPIS JAYA NO. 11 SURABAY

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60117

d. Telepon : 031-5996405

e. N P S N : 20532404

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Partiningsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GIKI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 451: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2740753655300012

2. Nama Lengkap : Idah Dwi Sungkowowati S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 08-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Idah Dwi Sungkowowati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 452: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0463741643200012

2. Nama Lengkap : ARISTA WAHYUDI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SEJAHTERA 1

b. Alamat : SIMOMULYO I/3 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0315313213

e. N P S N : 20532094

Surabaya, 2012

Peserta,

Arista Wahyudi SpdNIP.

Kepala SekolahSMA SEJAHTERA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 453: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3961745647300012

2. Nama Lengkap : ARYANI DEWI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-06-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, KIMIA

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Aryani Dewi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 454: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2833746647300012

2. Nama Lengkap : Dra ESTER MEIATA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN KALAM KUDUS

b. Alamat : Jl. RAYA KUPANG JAYA No.135 -136 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0317312342

e. N P S N : 20532134

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Ester MeiataNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN KALAM KUDUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 455: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0344754656200013

2. Nama Lengkap : OTNIOL SEBA S.Th

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MANADO, 12-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stt-iaa Pacet, THEOLOGIA

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Otniol Seba S.thNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 456: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9049744647200013

2. Nama Lengkap : DUWI RAHARJO Spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 17-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Duwi Raharjo SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 457: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5247755656300033

2. Nama Lengkap : ERNA WIDI SEPTIHARYANTI S.SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 15-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Lainnya

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA 1 SURABAYA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Erna Widi Septiharyanti S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 458: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5656751654200002

2. Nama Lengkap : JIMY HARTANTO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Kristen Petra, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Jimy Hartanto StNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 459: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3539759661300023

2. Nama Lengkap : SHERLY DEASY ANJUWITA G. S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Antropologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [215] Antropologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [215] Antropologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Sherly Deasy Anjuwita G. S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 460: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3550760662300023

2. Nama Lengkap : UUT SULISTIN S.pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 18-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Geografi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [207] Geografi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [207] Geografi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Uut Sulistin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 461: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5458758660300023

2. Nama Lengkap : MARIA LUSIANA S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PANGKAL PINANG, 26-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Petra, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Maria Lusiana S.sNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 462: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2733740639200002

2. Nama Lengkap : DRS SUJITNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SujitnoNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 463: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7456739640200003

2. Nama Lengkap : Moch. Thohir Mudjahidin

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 24-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm-siang, mesin

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Moch. Thohir MudjahidinNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 464: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9235752654200003

2. Nama Lengkap : AGAK SYABAN NUGRAHA A S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, AGAMA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SEJAHTERA 1

b. Alamat : SIMOMULYO I/3 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0315313213

e. N P S N : 20532094

Surabaya, 2012

Peserta,

Agak Syaban Nugraha A S.agNIP.

Kepala SekolahSMA SEJAHTERA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 465: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2446743646200013

2. Nama Lengkap : WINATA SENTANA S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-01-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Fisika

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Winata Sentana S.siNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 466: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2537761662300013

2. Nama Lengkap : RATIH SETYA RAHAYU S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jember, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SEJAHTERA 1

b. Alamat : SIMOMULYO I/3 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0315313213

e. N P S N : 20532094

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratih Setya Rahayu S.sNIP.

Kepala SekolahSMA SEJAHTERA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 467: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2037741643200043

2. Nama Lengkap : DRS PAINO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 05-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SEJAHTERA 1

b. Alamat : SIMOMULYO I/3 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0315313213

e. N P S N : 20532094

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs PainoNIP.

Kepala SekolahSMA SEJAHTERA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 468: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6540746649200022

2. Nama Lengkap : RODIJATMODJO ST,MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardika Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SEJAHTERA 1

b. Alamat : SIMOMULYO I/3 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0315313213

e. N P S N : 20532094

Surabaya, 2012

Peserta,

Rodijatmodjo St,mmNIP.

Kepala SekolahSMA SEJAHTERA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 469: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9533760661300022

2. Nama Lengkap : Ifid Nurafidah Sofjan S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 01-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Dr. Soetomo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Ifid Nurafidah Sofjan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 470: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1543748650300023

2. Nama Lengkap : JEN NI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Feng Chia Taiwan, Lainnya

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN KALAM KUDUS

b. Alamat : Jl. RAYA KUPANG JAYA No.135 -136 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 0317312342

e. N P S N : 20532134

Surabaya, 2012

Peserta,

Jen NiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN KALAM KUDUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 471: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2035756658300023

2. Nama Lengkap : ELISABETH YULIASARI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 03-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Bahasa dan Sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA 1 SURABAYA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Elisabeth Yuliasari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 472: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6746760661300022

2. Nama Lengkap : FITA YULIANA Spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Fita Yuliana SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 473: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8634759660200002

2. Nama Lengkap : Adi Marstyo S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, ORKESPEK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Adi Marstyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 474: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7548739640300003

2. Nama Lengkap : Dra VICTORIAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 16-12-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra VictoriawatiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 475: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9937755657300022

2. Nama Lengkap : Rini Aisyah SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag Surabaya, Ekonomi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WALISONGO

b. Alamat : JL. SIMO JAWAR VII/54

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon : 031-7194321

e. N P S N : 20532110

Surabaya, 2012

Peserta,

Rini Aisyah SeNIP.

Kepala SekolahSMA WALISONGO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 476: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7361755656200003

2. Nama Lengkap : JONG DAVID SETIO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Kristen Petra, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN GLORIA

b. Alamat : RAYA SUKOMANUNGGAL JAYA 25A

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60188

d. Telepon : 7340247

e. N P S N : 20532133

Surabaya, 2012

Peserta,

Jong David Setio StNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN GLORIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 477: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9145756658200003

2. Nama Lengkap : Stevanus Mulianto ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 13-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unika Widya Mandala, Teknik Elektronika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Stevanus Mulianto StNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 478: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5335733636200013

2. Nama Lengkap : SOEMARSONO S Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-10-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Malang, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA JAYA SAKTI

b. Alamat : JL. KARANG ASEM 43 SBY

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5039455

e. N P S N : 20532393

Surabaya, 2012

Peserta,

Soemarsono S PdNIP.

Kepala SekolahSMA JAYA SAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 479: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2235747649300023

2. Nama Lengkap : RETNO SOELISTIJOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Negeri 3, SEKRETARIS

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARDI SIWI SURABAYA

b. Alamat : JL. TAMBAKSARI I/10 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : (031) 5033947

e. N P S N : 20532169

Surabaya, 2012

Peserta,

Retno SoelistijowatiNIP.

Kepala SekolahSMA MARDI SIWI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 480: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5746745648300062

2. Nama Lengkap : TRI MARDIYAH S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA JAYA SAKTI

b. Alamat : JL. KARANG ASEM 43 SBY

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5039455

e. N P S N : 20532393

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Mardiyah S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA JAYA SAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 481: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1638744645300002

2. Nama Lengkap : Dra Coleta Sapta Nugroho M.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 06-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Sanata Dharma, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Coleta Sapta Nugroho M.NIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 482: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1555746648300053

2. Nama Lengkap : KUSTINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA JAYA SAKTI

b. Alamat : JL. KARANG ASEM 43 SBY

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5039455

e. N P S N : 20532393

Surabaya, 2012

Peserta,

Kustini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA JAYA SAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 483: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2940745648200022

2. Nama Lengkap : AMINUNANTO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 08-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA JAYA SAKTI

b. Alamat : JL. KARANG ASEM 43 SBY

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5039455

e. N P S N : 20532393

Surabaya, 2012

Peserta,

Aminunanto SpdNIP.

Kepala SekolahSMA JAYA SAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 484: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4757743645300002

2. Nama Lengkap : ZUMAROH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-02-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 25-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MARDI SIWI

b. Alamat : JL. TAMBAKSARI I/10 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : (031) 5033947

e. N P S N : 20532169

Surabaya, 2012

Peserta,

Zumaroh S.agNIP.

Kepala SekolahSMA MARDI SIWI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 485: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2345749652300013

2. Nama Lengkap : OKTA SETIYA NINGSIH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-10-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri , BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. RANGKAH VI 55-57 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 031-3721455

e. N P S N : 20532128

Surabaya, 2012

Peserta,

Okta Setiya Ningsih SpdNIP.

Kepala SekolahSMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 486: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6533750651300012

2. Nama Lengkap : Brigita Feliwati SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 01-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Brigita Feliwati SsNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 487: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6049749651200013

2. Nama Lengkap : DJOKO TIJASNINDARTO ST.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, Bidang Keahlian Pelayaran/Nautical

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen YBPK-I

b. Alamat : Jln. Luntas No. 33

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5025748

e. N P S N : 20532152

Surabaya, 2012

Peserta,

Djoko Tijasnindarto St.NIP.

Kepala SekolahSMA Kristen YBPK-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 488: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3155740641300013

2. Nama Lengkap : DRA LIS EKA NURHAYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-08-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Matematika

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. RANGKAH VI 55-57 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 031-3721455

e. N P S N : 20532128

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Lis Eka NurhayatiNIP.

Kepala SekolahSMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 489: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4544738641300023

2. Nama Lengkap : Sr. Valeria S.Sp.S S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NIAS, 12-12-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unika Sanata Dharma, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Sr. Valeria S.sp.s S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 490: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0160743646200033

2. Nama Lengkap : Drs AHMAD EFFENDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 28-08-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, PEND. BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532128

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Ahmad EffendiNIP.

Kepala SekolahSMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 491: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8537738640300012

2. Nama Lengkap : DRA. SRI MULYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 05-02-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL.MAYJEND.PROF.DR.MOESTOPO NO.4

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031-5013588

e. N P S N : 20532247

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Sri MulyatiNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 492: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4556754656200002

2. Nama Lengkap : NYOMAN DHARMADIPA S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SINGARAJA, 24-02-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stab Nalanda Jakarta, DHARMACARIAYA

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GRACIA SURABAYA

b. Alamat : JALAN GUBENG POJOK No. 15 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60323

d. Telepon : 031 5450051/52

e. N P S N : 20532405

Surabaya, 2012

Peserta,

Nyoman Dharmadipa S.agNIP.

Kepala SekolahSMA GRACIA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 493: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4350746649200033

2. Nama Lengkap : HENDRO WINARSO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 18-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Keguruan Ilmu Pendidikan Malang, Akuntansi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DIPONEGORO

b. Alamat : JL. KEDUNG SROKO V / 15-21

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60132

d. Telepon : 031 - 5054334

e. N P S N : 20532374

Surabaya, 2012

Peserta,

Hendro Winarso S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA DIPONEGORO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 494: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0959742643200012

2. Nama Lengkap : Drs. Y. Yacoub P.Soepradono

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Salatiga, 27-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga , Biologi

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GRACIA SURABAYA

b. Alamat : JALAN GUBENG POJOK No. 15 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60323

d. Telepon : 031 5450051/52

e. N P S N : 20532405

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Y. Yacoub P.soepradonoNIP.

Kepala SekolahSMA GRACIA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 495: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4256758660300013

2. Nama Lengkap : NURMALANI ELVIYANTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Kimia

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GRACIA SURABAYA

b. Alamat : JALAN GUBENG POJOK No. 15 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60323

d. Telepon : 031 5450051/52

e. N P S N : 20532405

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurmalani Elviyanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA GRACIA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 496: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3440757658300022

2. Nama Lengkap : Fransiska Ellysa Kurnia C,S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAYAPURA, 08-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Fransiska Ellysa Kurnia C,s.siNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 497: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5134761662300053

2. Nama Lengkap : ANGIE BOSCO S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ.widya Mandala Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES SURABAYA

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Angie Bosco S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 498: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0052744648200033

2. Nama Lengkap : MAHFUD ISMAIL SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Kartini, Manajemen

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA JAYA SAKTI

b. Alamat : JL. KARANG ASEM 43 SBY

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031 5039455

e. N P S N : 20532393

Surabaya, 2012

Peserta,

Mahfud Ismail SeNIP.

Kepala SekolahSMA JAYA SAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 499: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0736735637200022

2. Nama Lengkap : SUYANTO SE.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-04-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : 0, Akuntansi

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [540] Akuntansi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [540] Akuntansi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen YBPK-I

b. Alamat : Jln. Luntas No. 33

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:0

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20532152

Surabaya, 2012

Peserta,

Suyanto Se.NIP.

Kepala SekolahSMA Kristen YBPK-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 500: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9850740641200012

2. Nama Lengkap : YOHANNES ARIF PURWANTORO BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 18-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen YBPK-I

b. Alamat : Jln. Luntas No. 33

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5025748

e. N P S N : 20532152

Surabaya, 2012

Peserta,

Yohannes Arif Purwantoro BaNIP.

Kepala SekolahSMA Kristen YBPK-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 501: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1448755657300012

2. Nama Lengkap : ELISABETH PURWANTI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 16-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fpbs, 0

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES SURABAYA

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Elisabeth Purwanti SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 502: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6961748650200002

2. Nama Lengkap : SUHANDOKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, PEND. BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532128

Surabaya, 2012

Peserta,

Suhandoko S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA TRI TUNGGAL 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 503: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7740760661300132

2. Nama Lengkap : IKE NURMALA DEWI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 08-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL KARANG EMPAT BESAR 133 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60133

d. Telepon : 031-3810960

e. N P S N : 20532104

Surabaya, 2012

Peserta,

Ike Nurmala Dewi S.siNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 504: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3344752654300053

2. Nama Lengkap : YUSTINA KURNIAWATI S.SI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-12-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Katolik Santo Stanislaus

b. Alamat : Jl. Kalijudan No. 25-33,

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60114

d. Telepon : 62313892472

e. N P S N : 20532139

Surabaya, 2012

Peserta,

Yustina Kurniawati S.siNIP.

Kepala SekolahSMA Katolik Santo Stanislaus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 505: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8161748649300003

2. Nama Lengkap : Restu Wahyuningtyas S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 29-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag , Psikologi

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GRACIA SURABAYA

b. Alamat : JALAN GUBENG POJOK No. 15 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60323

d. Telepon : 031 5450051/52

e. N P S N : 20532405

Surabaya, 2012

Peserta,

Restu Wahyuningtyas S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA GRACIA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 506: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9641764665300022

2. Nama Lengkap : WENNY WIDYAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 09-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smak Santo Stanislaus Surabaya, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Katolik Santo Stanislaus

b. Alamat : Jl. Kalijudan No. 25-33,

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60114

d. Telepon : 62313892472

e. N P S N : 20532139

Surabaya, 2012

Peserta,

Wenny WidyawatiNIP.

Kepala SekolahSMA Katolik Santo Stanislaus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 507: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7953743644200002

2. Nama Lengkap : Drs RACHMAD SANTOSO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair Surabaya, Sosiologi

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA GRACIA SURABAYA

b. Alamat : JALAN GUBENG POJOK No. 15 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60323

d. Telepon : 031 5450051/52

e. N P S N : 20532405

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Rachmad SantosoNIP.

Kepala SekolahSMA GRACIA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 508: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5959743646200012

2. Nama Lengkap : Yani Indrajaya SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Akuntansi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK SANTA AGNES

b. Alamat : JL. MENDUT NO. 7 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5026540

e. N P S N : 20532138

Surabaya, 2012

Peserta,

Yani Indrajaya SeNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK SANTA AGNES

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 509: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6454732633300002

2. Nama Lengkap : MARYATIN S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 22-01-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Dharma, PPKn

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Kristen YBPK-I

b. Alamat : Jln. Luntas No. 33

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031 5025748

e. N P S N : 20532152

Surabaya, 2012

Peserta,

Maryatin S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA Kristen YBPK-I

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 510: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7248757659300013

2. Nama Lengkap : CHULWATUN CHASANAH S.Kom

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197909162009022003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 16-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, Informatika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL.MAYJEND.PROF.DR.MOESTOPO NO.4

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60131

d. Telepon : 031-5013588

e. N P S N : 20532247

Surabaya, 2012

Peserta,

Chulwatun Chasanah S.komNIP. 197909162009022003

Kepala SekolahSMA NEGERI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 511: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9154760662300013

2. Nama Lengkap : ELLIN RIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SARIPRAJA

b. Alamat : Jl. Balongsari Praja V / 1

c. Kecamatan : TANDES

d. Telepon : 031. 7406697

e. N P S N : 20532091

Surabaya, 2012

Peserta,

Ellin Rianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SARIPRAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 512: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6661757658300012

2. Nama Lengkap : RENYLDA ERICK DIAN C SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 29-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SARIPRAJA

b. Alamat : Jl. Balongsari Praja V / 1

c. Kecamatan : TANDES

d. Telepon : 031. 7406697

e. N P S N : 20532091

Surabaya, 2012

Peserta,

Renylda Erick Dian C SpdNIP.

Kepala SekolahSMA SARIPRAJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 513: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9860760661300022

2. Nama Lengkap : NURUL MU MININ S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 8

b. Alamat : Jl. Buntaran No. 156

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60184

d. Telepon : 031-7491715

e. N P S N : 20532155

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul Mu Minin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 514: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3052741642200013

2. Nama Lengkap : Drs ABU KHOIRI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 20-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 8

b. Alamat : Jl. Buntaran No. 156

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60184

d. Telepon : 031-7491715

e. N P S N : 20532155

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Abu KhoiriNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 515: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4048754657200003

2. Nama Lengkap : SUDIRMAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BONE, 16-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Geografi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 8

b. Alamat : Jl. Buntaran No. 156

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60184

d. Telepon : 031-7491715

e. N P S N : 20532155

Surabaya, 2012

Peserta,

Sudirman S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 516: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1151754655200023

2. Nama Lengkap : ST MARUF SYABAN M.Ak

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Akuntansi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA TRI KARYA

b. Alamat : JL LEMPUNG PERDANA NO 2 SURABAYA

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 0317419719

e. N P S N : 20532127

Surabaya, 2012

Peserta,

St Maruf Syaban M.akNIP.

Kepala SekolahSMA TRI KARYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 517: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4662761662200032

2. Nama Lengkap : YOUNGKY HOEMARDHANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom Sby, Informatika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

b. Alamat : JL. POLISI ISTIMEWA 7

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5676522

e. N P S N : 20532145

Surabaya, 2012

Peserta,

Youngky HoemardhaniNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK ST. LOUIS 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 518: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2151745647300023

2. Nama Lengkap : DRA BERNADET S RINI D.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stfk Pradnya Widya Yogyakarta, FILSAFAT AGAMA

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Bernadet S Rini D.NIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 519: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1752740641300032

2. Nama Lengkap : DIAN NURANI KUS S.SN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 20-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkw, SENI TARI

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian Nurani Kus S.snNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 520: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2657742643200022

2. Nama Lengkap : DRS F.X. SUHADMADJI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 25-03-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Sanata Dharma Yogyakarta , Fisika

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs F.x. SuhadmadjiNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 521: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3446740642200033

2. Nama Lengkap : DRS. JOSAPHAT EKO IRIJANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-11-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negri Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

b. Alamat : JL. POLISI ISTIMEWA 7

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5676522

e. N P S N : 20532145

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Josaphat Eko IrijantoNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK ST. LOUIS 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 522: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0055752653300033

2. Nama Lengkap : SRI LAKSMINI S.Psi.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BERAU, 23-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

b. Alamat : JL. POLISI ISTIMEWA 7

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5676522

e. N P S N : 20532145

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Laksmini S.psi.NIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK ST. LOUIS 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 523: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9251760661300023

2. Nama Lengkap : ERMILIA S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : , 19-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala , BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Ermilia S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 524: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1343758660200043

2. Nama Lengkap : YOGI POEDYANTORO S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 11-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom Sby, Informatika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

b. Alamat : JL. POLISI ISTIMEWA 7

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5676522

e. N P S N : 20532145

Surabaya, 2012

Peserta,

Yogi Poedyantoro S.komNIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK ST. LOUIS 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 525: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0961757659300022

2. Nama Lengkap : RISA WIDYANIGRUM S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 29-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada , Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Risa Widyanigrum S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 526: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5459761662300052

2. Nama Lengkap : ELISA KURNIAWATI S.Kom.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-10-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 27-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom Sby, Informatika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KATOLIK ST. LOUIS 1

b. Alamat : JL. POLISI ISTIMEWA 7

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5676522

e. N P S N : 20532145

Surabaya, 2012

Peserta,

Elisa Kurniawati S.kom.NIP.

Kepala SekolahSMA KATOLIK ST. LOUIS 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 527: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7655756657300072

2. Nama Lengkap : DINI RESPATI POERWATI S.PSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-03-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Psikologi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Dini Respati Poerwati S.psiNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 528: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3545735637300013

2. Nama Lengkap : Ir. SUSTER AGATHA LINDA CHANDRA MBA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-12-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : University Of Denver,usa, Lainnya

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SANTA MARIA

b. Alamat : JL.RAYA DARMO NO.49

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60265

d. Telepon : 031-5665064

e. N P S N : 20532087

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir. Suster Agatha Linda Chandra MbaNIP.

Kepala SekolahSMA SANTA MARIA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 529: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0756737638300022

2. Nama Lengkap : THERESIA ADELGUNDA PARERA BA.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : ENDE FLORES, 24-04-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Kareketik

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

b. Alamat : JL. KENDANGSARI V

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8418465

e. N P S N : 20532373

Surabaya, 2012

Peserta,

Theresia Adelgunda Parera Ba.NIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 530: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7551753655200002

2. Nama Lengkap : EKO SUGIONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

b. Alamat : JL. KENDANGSARI V

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8418465

e. N P S N : 20532373

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko SugionoNIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 531: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1850756655200002

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD HARUN SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197605182006041021

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universita Negeri Surabaya, Fisika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 16 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Raya Prapen

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60299

d. Telepon : 0318415492

e. N P S N : 20532236

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad Harun SpdNIP. 197605182006041021

Kepala SekolahSMA NEGERI 16 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 532: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9552756658200002

2. Nama Lengkap : MOCH. MAULIDI HAMSYAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Sby, Biologi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

b. Alamat : JL. KENDANGSARI V

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60292

d. Telepon : 031-8418465

e. N P S N : 20532373

Surabaya, 2012

Peserta,

Moch. Maulidi Hamsyah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA DHARMA WANITA KOTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 533: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7357740642300013

2. Nama Lengkap : ENDANG MINGGIWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196210251983032018

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-10-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Indrajaya Surabaya

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 16 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Raya Prapen

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:60299

d. Telepon : 0318415492

e. N P S N : 20532236

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang MinggiwatiNIP. 196210251983032018

Kepala SekolahSMAN 16 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 534: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6741748650300022

2. Nama Lengkap : SPD KASTINI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197004092008012024

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Biologi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Spd KastiniNIP. 197004092008012024

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 535: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7448743646300013

2. Nama Lengkap : RAHAYU SETYANINGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-05-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 16-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : 0, Kimia

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:0

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Rahayu SetyaningsihNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 536: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8741760661200012

2. Nama Lengkap : SPD ARIES EKA PRASETYA M.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198204092006041013

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, 0

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [204] Sejarah

13. Bidang Studi Sertifikasi : [204] Sejarah

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Spd Aries Eka Prasetya M.siNIP. 198204092006041013

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 537: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3753744649300002

2. Nama Lengkap : SUMARINDIYAH KARTINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Geografi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031 7523307

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumarindiyah Kartini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 538: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9938746649200022

2. Nama Lengkap : DWI POWIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Dharma Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031 7523307

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Powiyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 539: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4551752654300013

2. Nama Lengkap : NINIK IKHNAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-09-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031 7523307

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Ninik Ikhnawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 540: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4437746648300023

2. Nama Lengkap : MOHAMAD ANAM S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196811052007011010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 05-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMAN 22 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WIYUNG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Mohamad Anam S.pdNIP. 196811052007011010

Kepala SekolahSMAN 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 541: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8560762663300102

2. Nama Lengkap : CICILIA TRI PUJI LESTARI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198402282009022004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-05-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Jerman

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [160] Bahasa Jerman

13. Bidang Studi Sertifikasi : [160] Bahasa Jerman

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Cicilia Tri Puji Lestari S.pdNIP. 198402282009022004

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 542: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6457747649300012

2. Nama Lengkap : ENDANG WAHYUNINGSIH SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19690125.200801.2010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma, Biologi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Wahyuningsih SpdNIP. 19690125.200801.2010

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 543: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7647748650300062

2. Nama Lengkap : NASIPAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WIYUNG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Nasipah SeNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 544: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2452746647200002

2. Nama Lengkap : EKO ARMADYA WIBISONO S.Pd. MSI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196801202007011017

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra Surabaya, ADMINISTRASI PUBLIK

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Armadya Wibisono S.pd. MsiNIP. 196801202007011017

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 545: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7056742644200003

2. Nama Lengkap : TARTO RAHARJO SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 24-07-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031 7523307

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Tarto Raharjo SpdNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 546: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7959761662300012

2. Nama Lengkap : CITRA RIZKI RAHMADANI SST

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198306272009022009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Poltek Elektro Its, TEKNOLOGI INFORMASI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Citra Rizki Rahmadani SstNIP. 198306272009022009

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 547: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8962747648300002

2. Nama Lengkap : SPD ISTIANAH TUL M,

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 30-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Spd Istianah Tul M,NIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 548: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7637750652200012

2. Nama Lengkap : GARTAMAN KASTIAWAN S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PGRI 23 SURABAYA

b. Alamat : JALAN MENGANTI BABATAN

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60227

d. Telepon : 031 7523307

e. N P S N : 20532102

Surabaya, 2012

Peserta,

Gartaman Kastiawan S.agNIP.

Kepala SekolahSMA PGRI 23 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 549: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9736742644300022

2. Nama Lengkap : DRA SOELISTIJANINGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra SoelistijaningsihNIP.

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 550: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1759749649300002

2. Nama Lengkap : ARJANI PUSPITARINI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197104272008012006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 22 SURABAYA

b. Alamat : Balas Klumprik

c. Kecamatan : WIYUNG Kode Pos:60222

d. Telepon : 031-7664530

e. N P S N : 20532233

Surabaya, 2012

Peserta,

Arjani Puspitarini S.pd.NIP. 197104272008012006

Kepala SekolahSMA NEGERI 22 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 551: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0656754656300012

2. Nama Lengkap : KRISTINA PUJIASTUTIANINGSIH SSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 24-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jendral Sudirman , Biologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Kristina Pujiastutianingsih SsiNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 552: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1652738639300022

2. Nama Lengkap : DRA WAHJU EKORINI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 20-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Malang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Wahju EkoriniNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 553: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1944744646300022

2. Nama Lengkap : Dwi Siwi Yuniastuti S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 12-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, PPKn

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Santo Carolus

b. Alamat : Jl. Jemur Andayani XXI/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 8491287

e. N P S N : 20532088

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Siwi Yuniastuti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA Santo Carolus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 554: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0539750652300023

2. Nama Lengkap : EVIE FADJARINI RETNO S SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-12-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOCOLO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Evie Fadjarini Retno S SsNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 555: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5950734636200012

2. Nama Lengkap : AGUS MULJONO BUTARBUTAR STH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 18-06-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stt Duta Wacana Jogjakarta, ETIKA KRISTEN

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Muljono Butarbutar SthNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 556: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1934761663200052

2. Nama Lengkap : A. Ernest Nugroho S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 02-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sanata Dharma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Santo Carolus

b. Alamat : Jl. Jemur Andayani XXI/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 8491287

e. N P S N : 20532088

Surabaya, 2012

Peserta,

A. Ernest Nugroho S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA Santo Carolus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 557: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1160741643200023

2. Nama Lengkap : Drs SUYONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196308282007011006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 28-08-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Wijaya Kusuma, Biologi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 10 SURABAYA

b. Alamat : JL JEMUR SARI I/28 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:6023

d. Telepon : 031 8415273

e. N P S N : 20532243

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SuyonoNIP. 196308282007011006

Kepala SekolahSMA NEGERI 10 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 558: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7155733635200003

2. Nama Lengkap : ERFAN BA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195508231980121002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KUPANG, 23-08-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1978

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA NEGERI 10 SURABAYA

b. Alamat : JL JEMUR SARI I/28 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:6023

d. Telepon : 031 8415273

e. N P S N : 20532243

Surabaya, 2012

Peserta,

Erfan BaNIP. 195508231980121002

Kepala SekolahSMA NEGERI 10 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 559: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5461743646300013

2. Nama Lengkap : MONICA PUDJIHATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Monica Pudjihati SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 560: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1357753657200003

2. Nama Lengkap : TATAG TOTO NUGROHO SP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 25-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya Malang, Keahlian Perikanan

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Tatag Toto Nugroho SpNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 561: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4241740641300033

2. Nama Lengkap : Suster Paulina CB S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 09-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Atmajaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Santo Carolus

b. Alamat : Jl. Jemur Andayani XXI/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 8491287

e. N P S N : 20532088

Surabaya, 2012

Peserta,

Suster Paulina Cb S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA Santo Carolus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 562: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8833744646300022

2. Nama Lengkap : UTAMI INDRAYANTI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 01-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Utami Indrayanti SpdNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 563: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7250736639300003

2. Nama Lengkap : DRA SRI KADWININGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 18-09-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Satya Wacana, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KRISTEN PETRA 5

b. Alamat : JL. JEMUR ANDAYANI XVII/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031-8436474

e. N P S N : 20532137

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Sri KadwiningsihNIP.

Kepala SekolahSMA KRISTEN PETRA 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 564: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4541752655300002

2. Nama Lengkap : Tumiyati S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 09-02-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA SURYO NUGROHO

b. Alamat : JL.BENDUL MERISI 156

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60239

d. Telepon : 031-8414590

e. N P S N : 20532120

Surabaya, 2012

Peserta,

Tumiyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA SURYO NUGROHO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 565: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3343737639300013

2. Nama Lengkap : DRA NANIK FAUZIAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-10-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AN-NAJIYAH

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOCOLO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532380

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Nanik FauziahNIP.

Kepala SekolahSMA AN-NAJIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 566: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9151748649300013

2. Nama Lengkap : Sinajuningsih S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 19-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Widya Mandala, Fisika

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA Santo Carolus

b. Alamat : Jl. Jemur Andayani XXI/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 8491287

e. N P S N : 20532088

Surabaya, 2012

Peserta,

Sinajuningsih S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA Santo Carolus

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 567: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7654754656200002

2. Nama Lengkap : EDI SULISTIYONO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GROBOGAN, 22-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Biologi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [190] Biologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [190] Biologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA BANGSA

b. Alamat : Jl. Siwalankerto Utara II/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 8493545

e. N P S N : 20532376

Surabaya, 2012

Peserta,

Edi Sulistiyono S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA BINA BANGSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 568: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6046748651300053

2. Nama Lengkap : SITI MUHAJAROH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-07-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Biologi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AN-NAJIYAH

b. Alamat : SIDOSERMO IV/7

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60239

d. Telepon : 031-8432974

e. N P S N : 20532380

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Muhajaroh S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA AN-NAJIYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 569: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2540745647300013

2. Nama Lengkap : Tri Hastutik SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-04-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 08-12-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pgri Jomabang, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIDYA DARMA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Ketintang 147 - 151 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8287401

e. N P S N : 20532112

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Hastutik SpdNIP.

Kepala SekolahSMA WIDYA DARMA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 570: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0440753655200013

2. Nama Lengkap : AAM AMINUDIN SP.D

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 08-11-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3 SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Aam Aminudin Sp.dNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 571: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3954746647200002

2. Nama Lengkap : SUYITNO SSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LUMAJANG, 22-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, AKTA IV

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Suyitno SsiNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 572: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0035756658200013

2. Nama Lengkap : AGUNG NUGROHO SE, MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-12-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardika, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIDYA DARMA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Ketintang 147 - 151 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8287401

e. N P S N : 20532112

Surabaya, 2012

Peserta,

Agung Nugroho Se, MmNIP.

Kepala SekolahSMA WIDYA DARMA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 573: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0356751653200013

2. Nama Lengkap : IRFAN YUSIEF SAg

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, SASTRA ARAB

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Irfan Yusief SagNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 574: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6751759660300072

2. Nama Lengkap : PRAMSISKA APRIYANTI K S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA IV-3

b. Alamat : Jalan Brawijaya 38 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 0315670794

e. N P S N : 20532394

Surabaya, 2012

Peserta,

Pramsiska Apriyanti K S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA IV-3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 575: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1460750652300023

2. Nama Lengkap : IDA TRI WAHYUNI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-08-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 28-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, BAHASA DAN SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Ida Tri Wahyuni SsNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 576: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6441734635300003

2. Nama Lengkap : DRA ENY KUSTINAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 09-11-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip N Malang, GEOGRAFI

Tahun Lulus : 1978

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA IV-3

b. Alamat : Jalan Brawijaya 38 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 0315670794

e. N P S N : 20532394

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Eny KustinahNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA IV-3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 577: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1846757658300022

2. Nama Lengkap : NINUK KRISNASARI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 4

b. Alamat : JALAN OPAK NO.26

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : 031-5617695

e. N P S N : 20532398

Surabaya, 2012

Peserta,

Ninuk Krisnasari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 578: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9746752653200002

2. Nama Lengkap : NAFIK MUBAROK SH, MHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Hukum

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Nafik Mubarok Sh, MhiNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 579: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4255754658200003

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD AKBAR M,S.PD. S,Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : ?

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Penjas

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA TARUNA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Gadung 17 - 19

c. Kecamatan : Wonokromo Kode Pos:60244

d. Telepon : 031-8495331

e. N P S N : 20532375

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhammad Akbar M,s.pd. S,pdNIP. ?

Kepala SekolahSMA BINA TARUNA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 580: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9055761662300113

2. Nama Lengkap : ETIKAWATI YULI AFIDAH ST.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta, Informatika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [224] Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Etikawati Yuli Afidah St.NIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 581: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1853743646200012

2. Nama Lengkap : DRS M. SAIFUL AMIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 21-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri, Kimia

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs M. Saiful AminNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 582: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5539759659300002

2. Nama Lengkap : ERLINA WULANDARI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 07-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Erlina Wulandari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 583: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9059752653300013

2. Nama Lengkap : YULIATI SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 27-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Sby, Kimia

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA TARUNA

b. Alamat : JL. GADUNG 17 -19

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8495331

e. N P S N : 20532375

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuliati Spd.NIP.

Kepala SekolahSMA BINA TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 584: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8650758660300062

2. Nama Lengkap : TRI INDARWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-12-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pendidikan Ekonomi Tata Niaga

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA WIDYA DARMA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Ketintang 147 - 151 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8287401

e. N P S N : 20532112

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Indarwati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA WIDYA DARMA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 585: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9044753655200023

2. Nama Lengkap : ENDANG SUKMAYANTO SSi.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA IV-3

b. Alamat : Jalan Brawijaya 38 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 0315670794

e. N P S N : 20532394

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Sukmayanto Ssi.NIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA IV-3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 586: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1849757658300032

2. Nama Lengkap : LILLA PUJI LESTARI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-04-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 17-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Kimia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA TARUNA SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG 17 -19

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8495331

e. N P S N : 20532375

Surabaya, 2012

Peserta,

Lilla Puji Lestari SpdNIP.

Kepala SekolahSMA BINA TARUNA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 587: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7645763663300022

2. Nama Lengkap : EKA PUSPITASARI S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 13-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [210] Ekonomi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [210] Ekonomi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Eka Puspitasari S. PdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 588: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8938754656200092

2. Nama Lengkap : ALI AZHARA SH,MHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 06-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Surabaya, SYARIAH

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BUDI SEJATI

b. Alamat : JL. JAGIR WONOKROMO 112 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318411846

e. N P S N : 20532368

Surabaya, 2012

Peserta,

Ali Azhara Sh,mhiNIP.

Kepala SekolahSMA BUDI SEJATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 589: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8940757659200062

2. Nama Lengkap : BIXIA PRAJNA PRABHAWA S.SI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BUDI SEJATI

b. Alamat : JL. JAGIR WONOKROMO 112 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318411846

e. N P S N : 20532368

Surabaya, 2012

Peserta,

Bixia Prajna Prabhawa S.siNIP.

Kepala SekolahSMA BUDI SEJATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 590: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9252751653200003

2. Nama Lengkap : M.MARJIIN NUR AMD. SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-09-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Sby, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA BINA TARUNA SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG 17 -19

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8495331

e. N P S N : 20532375

Surabaya, 2012

Peserta,

M.marjiin Nur Amd. Spd.NIP.

Kepala SekolahSMA BINA TARUNA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 591: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3847762663300032

2. Nama Lengkap : NIKE NOVALINA S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 14-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, SOSIOLOGI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [214] Sosiologi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [214] Sosiologi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Nike Novalina S.sosNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 592: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0333762663200013

2. Nama Lengkap : HADI PURNOMO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-11-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 01-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A.YANI 2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Hadi Purnomo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 593: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4035757659300023

2. Nama Lengkap : RIA ARSANDI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-09-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, FAKULTAS PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. BOGOWONTO NO 18 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon : 031-5617695

e. N P S N : 20532398

Surabaya, 2012

Peserta,

Ria Arsandi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 594: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4240738640300043

2. Nama Lengkap : Dra UMI HANIK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 08-09-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Bahasa/sastra Arab

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Umi HanikNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 595: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3545754657200003

2. Nama Lengkap : PRASETIONO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-11-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 13-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember, FISIKA

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A.YANI 2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Prasetiono S.siNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 596: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1056755657200013

2. Nama Lengkap : NUR CHAKIM S.Pd,M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19770724 2007-501 1 002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Chakim S.pd,m.pdNIP. 19770724 2007-501 1 002

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 597: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1554748648200002

2. Nama Lengkap : ACHMAD SAMSUL ANAM SAg

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 22-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikaha Tebu Ireng, Syariah

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Samsul Anam SagNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 598: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7853757659200022

2. Nama Lengkap : HAMZAH FAUZI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Hamzah Fauzi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 599: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8439745647200012

2. Nama Lengkap : DRS ABDUL HALIK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 07-01-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA HANG TUAH 4

b. Alamat : JALAN OPAK NO.26

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : 031-5617695

e. N P S N : 20532398

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Abdul HalikNIP.

Kepala SekolahSMA HANG TUAH 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 600: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1042745648200023

2. Nama Lengkap : MOCH. ZAINAL ARIFIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 10-07-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Negeri, SLTA

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA IV-3

b. Alamat : Jalan Brawijaya 38 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 0315670794

e. N P S N : 20532394

Surabaya, 2012

Peserta,

Moch. Zainal ArifinNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA IV-3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 601: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2959760661300022

2. Nama Lengkap : NINA MARIA ULFA S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 27-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 28 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA MUHAMMADIYAH 3

b. Alamat : JL. GADUNG III/7

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 0318415280

e. N P S N : 20532162

Surabaya, 2012

Peserta,

Nina Maria Ulfa S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA MUHAMMADIYAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 602: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1158749650300003

2. Nama Lengkap : SYLVIA GARINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, SENI RUPA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KARTIKA IV-3 SURABAYA

b. Alamat : JL. BRAWIJAYA 38

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60242

d. Telepon : 031-5681093

e. N P S N : 20532394

Surabaya, 2012

Peserta,

Sylvia Garini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA KARTIKA IV-3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 603: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileAlamat : Jl. Pirngadi 04-14 c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174 d. Telepon : (031) 5344562 / (031) 5348191

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4940764665300112

2. Nama Lengkap : Andriana Fatmawati S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Lamongan, 08-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Psikologi Pendidikan dan Bimbingan

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA KHADIJAH SURABAYA

b. Alamat : JL. A. YANI NO.2-4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284261

e. N P S N : 20532141

Surabaya, 2012

Peserta,

Andriana Fatmawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMA KHADIJAH SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan