Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas :...

399
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KOTA SURABAYA SURABAYA 1. N U P T K : 5342750654200003 2. Nama Lengkap : ARIEF SUDHARMANA S.Pd 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : 5. Golongan : NON PNS 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 15-07-2000 8. Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 10-10-1972 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Utp, Pendidikan Jasmani Tahun Lulus : 1999 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 14. Beban Kerja : 24 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMK (STM) TARUNA b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27 c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182 d. Telepon : (031) 5455442 e. N P S N : 20532680 Surabaya, 2012 Peserta, Arief Sudharmana S.pd NIP. Kepala Sekolah SMK (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas :...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5342750654200003

2. Nama Lengkap : ARIEF SUDHARMANA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 10-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Utp, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Arief Sudharmana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9434759660300032

2. Nama Lengkap : SARI RAHAYU WIJAYANTI S.Pi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-10-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Hangtuah, Keahlian Perikanan

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Sari Rahayu Wijayanti S.piNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1337741642200023

2. Nama Lengkap : Drs URIPNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Syariah

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs UripnoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0236745647300033

2. Nama Lengkap : CHOIRIYAH B S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Choiriyah B S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4633748650200012

2. Nama Lengkap : PRASETYO WIBOWO S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 01-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas, BISNIS NIAGA

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Prasetyo Wibowo S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0139751653200023

2. Nama Lengkap : SUPARJO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 07-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Suparjo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2533758660200023

2. Nama Lengkap : SAGITA ROCHMAN ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [417] Teknik Distribusi Tenaga Listrik

13. Bidang Studi Sertifikasi : [417] Teknik Distribusi Tenaga Listrik

14. Beban Kerja : 32 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Sagita Rochman StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3935748650210132

2. Nama Lengkap : KUN HARINI JUNIARTATI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-10-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TARUNA SURABAYA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Kun Harini Juniartati SpdNIP.

Kepala SekolahSMK TARUNA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1249753653200003

2. Nama Lengkap : ACHMAD TRI WIDODO AMOE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-09-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [425] Teknik Pemeliharaan Mekanik Mesin

13. Bidang Studi Sertifikasi : [425] Teknik Pemeliharaan Mekanik Mesin

14. Beban Kerja : 28 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TARUNA

b. Alamat : JL. ASEM RAYA 27

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : (031) 5455442

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Tri Widodo AmoeNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TARUNA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7355754656200033

2. Nama Lengkap : GATOT TRI ASMORO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WACHID HASYIM 2

b. Alamat : JL. RAYA SEMEMI N0. 7

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-7440568

e. N P S N : 20573861

Surabaya, 2012

Peserta,

Gatot Tri Asmoro S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK WACHID HASYIM 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5344761662300083

2. Nama Lengkap : SUSANAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 12-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WACHID HASYIM 2

b. Alamat : JL. RAYA SEMEMI N0. 7

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-7440568

e. N P S N : 20573861

Surabaya, 2012

Peserta,

Susanah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK WACHID HASYIM 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1053718622200003

2. Nama Lengkap : H. R. ANUGRAH SUPRIJONO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Kediri, 30-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Pembangunan Surabaya, Teknik Mesin

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Berdikari 2 Sby

b. Alamat : JL. Kapasari Gang VI No.3 Surabaya

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60273

d. Telepon : 0313710028

e. N P S N : 20532253

Surabaya, 2012

Peserta,

H. R. Anugrah Suprijono StNIP.

Kepala SekolahSMK Berdikari 2 Sby

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1556743666200003

2. Nama Lengkap : IMAM EFENDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 24-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fptk Ikip Yogyakarta , Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BUBUTAN SURABAYA

b. Alamat : Jl. Bubutan No. 85-87

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5310432

e. N P S N : 20532256

Surabaya, 2012

Peserta,

Imam EfendiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BUBUTAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2257738642200003

2. Nama Lengkap : IRAWAN WIBISONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 25-09-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stts, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) STER

b. Alamat : JALAN RADEN SALEH NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5469902

e. N P S N : 20539253

Surabaya, 2012

Peserta,

Irawan WibisonoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) STER

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6434758660200063

2. Nama Lengkap : JOKO SANTOSO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198011022009021006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-05-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 7 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pawiyatan No. 2 Surabaya

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031. 5342407

e. N P S N : 20532197

Surabaya, 2012

Peserta,

Joko Santoso S.pdNIP. 198011022009021006

Kepala SekolahSMK NEGERI 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6247749651300033

2. Nama Lengkap : MACHSUNAH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197109152008012014

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 15-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 7 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pawiyatan No. 2 Surabaya

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031. 5342407

e. N P S N : 20532197

Surabaya, 2012

Peserta,

Machsunah S.pd.NIP. 197109152008012014

Kepala SekolahSMK NEGERI 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1233743647200013

2. Nama Lengkap : BUALI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardika, Manajemen

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULUNG SEKOLAHAN NO. 1

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-3543854

e. N P S N : 20532253

Surabaya, 2012

Peserta,

BualiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1748737639200052

2. Nama Lengkap : Drs. MOCH. ROUDHI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195904161987101002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Lamongan, 16-04-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 7 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pawiyatan No. 2 Surabaya

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031. 5342407

e. N P S N : 20532197

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Moch. RoudhiNIP. 195904161987101002

Kepala SekolahSMK NEGERI 7 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4442744647200033

2. Nama Lengkap : Ir. PURNOMO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-11-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. SULUNG SEKOLAHAN NO. 1

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-3543854

e. N P S N : 20532253

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir. PurnomoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7633762662300002

2. Nama Lengkap : VITA ROSITAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Adhi Buana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BUBUTAN SURABAYA

b. Alamat : Jl. Bubutan No. 85-87

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5310432

e. N P S N : 20532256

Surabaya, 2012

Peserta,

Vita Rositawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BUBUTAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1655760661200022

2. Nama Lengkap : ARIF PATURAHMAN S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUKABUMI, 23-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Taswirul Afkar Sby, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD ISLAM ASH - SHIDDIIQII

b. Alamat : JL. KYAI TAMBAK DERES NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60124

d. Telepon : 031-51500309

e. N P S N : 20532693

Surabaya, 2012

Peserta,

Arif Paturahman S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSD ISLAM ASH - SHIDDIIQII

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7843734636200002

2. Nama Lengkap : SUGENG HARIADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-05-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Yp 17 Surabaya, Lainnya

Tahun Lulus : 1975

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

b. Alamat : JL. KYAI TAMBAK DERES NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60124

d. Telepon : 031-51500309

e. N P S N : 20532693

Surabaya, 2012

Peserta,

Sugeng HariadiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6641749650110012

2. Nama Lengkap : SURYO CAHYONO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wr. Supratman , Manajemen

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

b. Alamat : JL. KYAI TAMBAK DERES NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60124

d. Telepon : 031-51500309

e. N P S N : 20532693

Surabaya, 2012

Peserta,

Suryo Cahyono SeNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0754759661210052

2. Nama Lengkap : SUSANTI SP.d

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 22-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ekonomi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

b. Alamat : JL. KYAI TAMBAK DERES NO. 34 SURABAYA

c. Kecamatan : BULAK Kode Pos:60124

d. Telepon : 031-51500309

e. N P S N : 20532693

Surabaya, 2012

Peserta,

Susanti Sp.dNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) TRI GUNA BHAKTI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5152753654200013

2. Nama Lengkap : TRI EGUS ROYO PRASETIYO S.SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Indonesia Malang, MAGISTER MANAJEMEN PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) DHARMA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat : JL. MENANGGAL I NO. 32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281588

e. N P S N : 20532173

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Egus Royo Prasetiyo S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) DHARMA BHAKTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4558754656200013

2. Nama Lengkap : ANDRI DWINANTO SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 26-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, FPTK

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat : Jl Menanggal I/32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60234

d. Telepon : 8281588

e. N P S N : 20532173

Surabaya, 2012

Peserta,

Andri Dwinanto SpdNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BHAKTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5237740642200033

2. Nama Lengkap : DRS WINOTO TEGUH UTOMO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 05-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) DHARMA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat : JL. MENANGGAL I NO. 32

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : 031 8281588

e. N P S N : 20532173

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Winoto Teguh UtomoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) DHARMA BHAKTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6541764664210032

2. Nama Lengkap : ASTRI KUSUMA WARDHANI S.ST

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19860209 201001 2 010

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 09-02-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D4

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Elektronik Negeri Surabaya, TEKNIK ELEKTRO INDUSTRI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL.JENDRAL A.YANI

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : (031)8412886

e. N P S N : 20532195

Surabaya, 2012

Peserta,

Astri Kusuma Wardhani S.stNIP. 19860209 201001 2 010

Kepala SekolahSMK NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7053754656200013

2. Nama Lengkap : BEMBO POETIRAY SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AMBON, 21-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, FPOK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BHAKTI SURABAYA

b. Alamat : Jl Menanggal I/32

c. Kecamatan : Gayungan Kode Pos:60234

d. Telepon : 8281588

e. N P S N : 20532173

Surabaya, 2012

Peserta,

Bembo Poetiray SpdNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BHAKTI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0151756657210003

2. Nama Lengkap : SITI ZUKRIYAH ST

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19780819 201001 2 007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 19-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada, TEKNIK SIPIL

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL.JENDRAL A.YANI

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : (031)8412886

e. N P S N : 20532195

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Zukriyah StNIP. 19780819 201001 2 007

Kepala SekolahSMK NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9760764665110042

2. Nama Lengkap : M. ROBIT AQDAM S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19860428 201001 1 006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-02-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 28-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PENDIDIKAN TEKNIK MESIN OTOMOTIF

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL.JENDRAL A.YANI

c. Kecamatan : GAYUNGAN Kode Pos:60234

d. Telepon : (031)8412886

e. N P S N : 20532195

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Robit Aqdam S.pdNIP. 19860428 201001 1 006

Kepala SekolahSMK NEGERI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3241759661300023

2. Nama Lengkap : Rojaiyah S.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga Sby, Kimia

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Rojaiyah S.si.NIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3455752653300012

2. Nama Lengkap : ANIS SUKMASARI STp

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag 17 Surabaya, Teknologi Pertanian/Keahlian Pertanian

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) RAJASA SURABAYA

b. Alamat : JL. GENTENGKALI NO.27

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 031 5344810

e. N P S N : 20532681

Surabaya, 2012

Peserta,

Anis Sukmasari StpNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) RAJASA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5439758659300022

2. Nama Lengkap : Sufiyah S.Si., Apt.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Farmasi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Sufiyah S.si., Apt.NIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3757756659200012

2. Nama Lengkap : Dery Resmanto S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tujuh Belas Agustus Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Dery Resmanto S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4844748649200012

2. Nama Lengkap : SUEB S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198005122008011018

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 12-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Muhammadiyah Surabaya, Biologi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAMBOJA NO.18 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342410

e. N P S N : 20532198

Surabaya, 2012

Peserta,

Sueb S.pd.NIP. 198005122008011018

Kepala SekolahSMK NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8945737638200002

2. Nama Lengkap : Adnan B.A.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 13-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Dharma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Adnan B.a.NIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3640761662300142

2. Nama Lengkap : Zelvia Damayanti S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 08-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Zelvia Damayanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8441744648200003

2. Nama Lengkap : MUHTAROM S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 09-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TRISILA

b. Alamat :

c. Kecamatan : GENTENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532702

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhtarom S.eNIP.

Kepala SekolahSMK TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4552747649300022

2. Nama Lengkap : LESTARI STH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 20-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stipak Malang, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON NO. 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 031 5313623

e. N P S N : 20532706

Surabaya, 2012

Peserta,

Lestari SthNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4056754654300003

2. Nama Lengkap : ESTI RAHAYU S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 24-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PKK/TATA BOGA

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAMBOJA NO.18 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342410

e. N P S N : 20532198

Surabaya, 2012

Peserta,

Esti Rahayu S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8461755657200002

2. Nama Lengkap : RAHMAD ANGGRAANA S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-09-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KESEHATAN NUSANTARA

b. Alamat : JL. SUMPANG DUKUH NO. 11 SBY

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 0315458906

e. N P S N : 20570577

Surabaya, 2012

Peserta,

Rahmad Anggraana S.tNIP.

Kepala SekolahSMK KESEHATAN NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0039757659300033

2. Nama Lengkap : MUSLICHAH S.KM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Airlangga Sby, Kesehatan Masyarakat

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Muslichah S.kmNIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0536739641200013

2. Nama Lengkap : SOEMIRAN AL SARMO BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 04-12-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) TRISILA

b. Alamat : JL. UNDAAN KULON NO. 57-59

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60274

d. Telepon : 031 5313623

e. N P S N : 20532706

Surabaya, 2012

Peserta,

Soemiran Al Sarmo BaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) TRISILA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6453735638300003

2. Nama Lengkap : Dra. Hj. Suryanti Dahliana Apt.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-06-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-11-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Farmasi

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra. Hj. Suryanti Dahliana Apt.NIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0842758659300032

2. Nama Lengkap : Maharani Ratna Palupi S.T.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-02-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 10-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo Surabaya, Ilmu Komunikasi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Maharani Ratna Palupi S.t.NIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7852751652200002

2. Nama Lengkap : HERI UTOMO SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 20-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, ANTROLOGI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KESEHATAN NUSANTARA

b. Alamat : JL. SUMPANG DUKUH NO. 11 SBY

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60275

d. Telepon : 0315458906

e. N P S N : 20570577

Surabaya, 2012

Peserta,

Heri Utomo SosNIP.

Kepala SekolahSMK KESEHATAN NUSANTARA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0957759661300092

2. Nama Lengkap : ERLINA DEWI INDAHYANI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiesia, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Erlina Dewi Indahyani SeNIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0958745647300032

2. Nama Lengkap : Dra Yayuk Setya Juniarti

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196706262008012009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAMBOJA NO.18 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342410

e. N P S N : 20532198

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Yayuk Setya JuniartiNIP. 196706262008012009

Kepala SekolahSMK NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6241752655300003

2. Nama Lengkap : Muslikah SP.D

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197409092008012009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 8 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAMBOJA NO.18 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60272

d. Telepon : 031-5342410

e. N P S N : 20532198

Surabaya, 2012

Peserta,

Muslikah Sp.dNIP. 197409092008012009

Kepala SekolahSMK NEGERI 8 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5547742645300003

2. Nama Lengkap : Hj. Kusmintasih

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-12-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smf Surabaya, Farmasi

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Farmasi Surabaya

b. Alamat : JALAN KAPASARI NO. 3-5 SURABAYA

c. Kecamatan : GENTENG Kode Pos:60273

d. Telepon : 031-3710619

e. N P S N : 20552198

Surabaya, 2012

Peserta,

Hj. KusmintasihNIP.

Kepala SekolahSMK Farmasi Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8845743644200022

2. Nama Lengkap : ALWI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unmuh Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SATYA WIDYA

b. Alamat : JL. MENUR NO 2A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60286

d. Telepon : 031 5030137

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Alwi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK SATYA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8834762664300072

2. Nama Lengkap : DEWI WULANSARI S.pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Wulansari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4342742642300003

2. Nama Lengkap : Dra Djuartini

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-10-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ., IPS

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. KARANG MENJANGAN - JOJORAN IV / 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5914480

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra DjuartiniNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4454744645300002

2. Nama Lengkap : Dra RINI RIANDANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Airlangga, Fisika

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [184] Fisika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [184] Fisika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Rini RiandaniNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4234755657200033

2. Nama Lengkap : ANDHY ANNAS MUSTOFA SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm 45 Surabaya, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Andhy Annas Mustofa SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8758764664300012

2. Nama Lengkap : APRILIA RETNO WANDAN S S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Aprilia Retno Wandan S S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5636757658300082

2. Nama Lengkap : SUMARNI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 04-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats Surabaya, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumarni StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9350758660200033

2. Nama Lengkap : TAUFIK HIDAYAT SETIAWAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198010182009021005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Widya Dharma Surabaya, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Taufik Hidayat Setiawan S.pdNIP. 198010182009021005

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3862744647200012

2. Nama Lengkap : SUDJANARDI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Imni Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Sudjanardi StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8548762664300003

2. Nama Lengkap : DESSY APIATY

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Adi Buana, BHS INGGRIS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. KARANG MENJANGAN - JOJORAN IV / 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5914480

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Dessy ApiatyNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8745760661300112

2. Nama Lengkap : WIDIA PUSPITASARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Widia Puspitasari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8236740641200013

2. Nama Lengkap : DRS ABIMANYU MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 04-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Pasca Sarjana, Manajemen

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Barata Jaya XII no. 1 Suarabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 031-5014276

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Abimanyu MmNIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3342753656300023

2. Nama Lengkap : LIEFDA ARLIEST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unitomo Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Liefda ArliestNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3439761662300032

2. Nama Lengkap : VITA RACHMAWATI SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Bayangkara Surabaya, Hukum Perdata

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Vita Rachmawati ShNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3562745648300023

2. Nama Lengkap : SITI AISYAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 30-12-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Darma, Ekonomi

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Barata Jaya XII no. 1 Suarabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 031-5014276

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Aisyah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4856731634200002

2. Nama Lengkap : DRS M. PANGGIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-05-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip , TEKHNIK MESIN

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 40 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN NO. 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 0560.070129.151739.5582

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs M. PanggihNIP.

Kepala SekolahSMK 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7043752654300023

2. Nama Lengkap : YULIANTI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 11-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Bahasa/sastra Jepang

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SATYA WIDYA

b. Alamat : JL. MENUR NO 2A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60286

d. Telepon : 031 5030137

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Yulianti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK SATYA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1535759660300112

2. Nama Lengkap : MAULANY AZAZARY PRAMESTY SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adibuana Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Maulany Azazary Pramesty SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4735758660200012

2. Nama Lengkap : GANDA HADI WIJAYA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana Sby, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PARIWISATA SATYA WIDYA SURABAYA

b. Alamat : JL. MENUR NO 2A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60286

d. Telepon : 031 5030137

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Ganda Hadi Wijaya S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PARIWISATA SATYA WIDYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5455762663300082

2. Nama Lengkap : CATUR SUCI WULANDARI S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Catur Suci Wulandari S.siNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5252761663300113

2. Nama Lengkap : CATUR WULANDARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Catur Wulandari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9460763664300043

2. Nama Lengkap : RISTIN WURYANNINGRUM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 28-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [187] Kimia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [187] Kimia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK METRIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Adi 130 A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60283

d. Telepon : 031 - 5024680

e. N P S N : 20532208

Surabaya, 2012

Peserta,

Ristin Wuryanningrum S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK METRIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0639739639200012

2. Nama Lengkap : SUGIYAT

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196103071988031010

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-02-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 07-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : 0, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [406] Teknik Gambar Bangunan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [406] Teknik Gambar Bangunan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMKN 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:0

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

SugiyatNIP. 196103071988031010

Kepala SekolahSMKN 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9437747648200002

2. Nama Lengkap : Drs RACHMAD WIBOWO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 09-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Rachmad WibowoNIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5336746648200023

2. Nama Lengkap : IWAN KUNCORO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Pgri Adi Buana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Iwan Kuncoro S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9352737638300003

2. Nama Lengkap : SUHARTINI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195910201986032010

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 20-10-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Suhartini S.pd.NIP. 195910201986032010

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9445760662200033

2. Nama Lengkap : ZIMAMUDIN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 13-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Teknik Mesin

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Zimamudin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9452749650200002

2. Nama Lengkap : RUDY SANTOSO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 019710120200801008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Rudy Santoso S.pdNIP. 019710120200801008

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1350737637200003

2. Nama Lengkap : POEDIANTO SH,S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992041089

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-10-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SATYA WIDYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Poedianto Sh,s.pdNIP. 992041089

Kepala SekolahSMK SATYA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0947744646200052

2. Nama Lengkap : DRS WIJAYADI M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-11-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 15-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SATYA WIDYA

b. Alamat : JL. MENUR NO 2A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60286

d. Telepon : 031 5030137

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Wijayadi M.pdNIP.

Kepala SekolahSMK SATYA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9058763664200023

2. Nama Lengkap : HERU ARIZAL S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 26-07-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Heru Arizal S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4560751654200013

2. Nama Lengkap : HAFID SIJAYA ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itats, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Hafid Sijaya StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9762738641300002

2. Nama Lengkap : NUR CHAMALAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-04-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Nur Chamalah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6256758660300083

2. Nama Lengkap : EKO SRI SULYANTININGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 24-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Kediri, Akuntansi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Barata Jaya XII no. 1 Suarabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 031-5014276

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Sri Sulyantiningsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6246744647300013

2. Nama Lengkap : SRI PUJI LESTARI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-11-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 14-09-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Kimia

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Puji Lestari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5740764665200042

2. Nama Lengkap : DION ARI WIDOGO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198604082009021003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Dion Ari Widogo S.pdNIP. 198604082009021003

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3055732636200003

2. Nama Lengkap : MUCHAMMAD SHOLEH BA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195407231987031001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-07-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : , ADM. PENDIDIKAN

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : GUBENG

d. Telepon :

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Muchammad Sholeh BaNIP. 195407231987031001

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2545763663200002

2. Nama Lengkap : ARGA PANDU FEBRIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Jepang

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SATYA WIDYA

b. Alamat : JL. MENUR NO 2A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60286

d. Telepon : 031 5030137

e. N P S N : 20532200

Surabaya, 2012

Peserta,

Arga Pandu Febrianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK SATYA WIDYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1154754656300063

2. Nama Lengkap : RUSTANTI SETYONINGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Rustanti Setyoningsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6836748650300142

2. Nama Lengkap : IRENE SITI SISWIYATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 04-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Mandala Madiun, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Irene Siti Siswiyati SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6741747649200012

2. Nama Lengkap : HERI PURWANTO SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 09-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unika Wima Madiun, PEND. MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Heri Purwanto SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2338759665300003

2. Nama Lengkap : TRI PUJI OKTAVIA S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ubaya Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Puji Oktavia S.psiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2355746648200013

2. Nama Lengkap : WARSO TJATOER HARIBOWO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Warso Tjatoer Haribowo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2363762664200033

2. Nama Lengkap : SOFIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Sofianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0445749650300022

2. Nama Lengkap : NETI BINARIYATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 13-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Barata Jaya XII no. 1 Suarabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 031-5014276

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Neti Binariyati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4746756657300022

2. Nama Lengkap : SRI INDAH SOLICHA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana, KIMIA

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Indah Solicha S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0345743646200023

2. Nama Lengkap : YUDI EKO PURNOMO

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Malang, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Yudi Eko PurnomoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1937759661300112

2. Nama Lengkap : PURWANTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 05-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, Bimbingan dan Konseling

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Purwanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1757748655200002

2. Nama Lengkap : PIRNADI SUYUDI SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-06-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upb Surabaya, Hukum Perdata

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [330] Keterampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi (KKPI)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [330] Keterampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi (KKPI)

14. Beban Kerja : 10 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5949157

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Pirnadi Suyudi ShNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) BERDIKARI-1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2248759661110063

2. Nama Lengkap : ERWIN SETYONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. JOJORAN IV / 2-D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 5935031

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Erwin Setyono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2836761662200022

2. Nama Lengkap : DIAN YUSTANTIKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [425] Teknik Pemeliharaan Mekanik Mesin

13. Bidang Studi Sertifikasi : [425] Teknik Pemeliharaan Mekanik Mesin

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BERDIKARI - 1 SURABAYA

b. Alamat : L. MAYJEN PROF.DR.MOESTOPO 79A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:0

d. Telepon : 031

e. N P S N : 20532252

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian Yustantiko S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK BERDIKARI - 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9862756657200002

2. Nama Lengkap : FRENKY YUSUF

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 30-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiesia Surabaya, AKUNTASI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Frenky YusufNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9551761663300043

2. Nama Lengkap : IDA NURDIANA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 19-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Bojonegoro, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) METRIKA

b. Alamat : Jl. Pucang Adi 130 A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60283

d. Telepon : 031 - 5024680

e. N P S N : 20532208

Surabaya, 2012

Peserta,

Ida Nurdiana S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) METRIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9860755656110022

2. Nama Lengkap : AGUS PURWANTO S.Kom.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 28-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo Surabaya, Informatika

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MAHARDHIKA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Barata Jaya XII no. 1 Suarabaya

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60284

d. Telepon : 031-5014276

e. N P S N : 20532206

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Purwanto S.kom.NIP.

Kepala SekolahSMK MAHARDHIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1662746645300002

2. Nama Lengkap : Dra Sri Rahayu

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 30-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. KARANG MENJANGAN - JOJORAN IV / 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5914480

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Sri RahayuNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1735739638200002

2. Nama Lengkap : Drs Purboyo

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 03-04-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) METRIKA

b. Alamat : Jl. Pucang Adi 130 A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60283

d. Telepon : 031 - 5024680

e. N P S N : 20532208

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs PurboyoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) METRIKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1755762664200042

2. Nama Lengkap : AGASTYA CATUR SUSILISTYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Agastya Catur Susilistyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2541740644200003

2. Nama Lengkap : Drs ERWANTORO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 09-12-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip N Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pucang Adi 130 A

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60283

d. Telepon : 031 - 5024680

e. N P S N : 20532208

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs ErwantoroNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9752761663300002

2. Nama Lengkap : EVA KHARISMA YUDHA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PKn

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DR. SOETOMO SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN IV / 2-D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 5935031

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Eva Kharisma Yudha S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK DR. SOETOMO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2433741642200062

2. Nama Lengkap : Drs Mochammah Cholidi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 01-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, BAHASA dan SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. KARANG MENJANGAN - JOJORAN IV / 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5914480

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Mochammah CholidiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3337760662300033

2. Nama Lengkap : TRI SULISTYORINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Sulistyorini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3059743646200013

2. Nama Lengkap : AGUNG PRIBADI AMd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 27-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Bandung, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 5 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 167 - 169

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5934888, 5924994, 5928703

e. N P S N : 20532211

Surabaya, 2012

Peserta,

Agung Pribadi AmdNIP.

Kepala SekolahSMK NEGERI 5 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3039747649200023

2. Nama Lengkap : Drs DWI KOENTJORO HERLIANTO MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mitra, EKONOMI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Dwi Koentjoro Herlianto MmNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2745752653200012

2. Nama Lengkap : ARIEF BUDHI KURNIAWAN AMd. SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-04-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adibuana Surabaya, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

Arief Budhi Kurniawan Amd. SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2946761663200052

2. Nama Lengkap : ALEX ISWAHYUDI BOWO LAKSONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

b. Alamat : JL. KALIWARON 78

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5923430

e. N P S N : 20539250

Surabaya, 2012

Peserta,

Alex Iswahyudi Bowo Laksono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) PGRI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7962738641200002

2. Nama Lengkap : SADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Berdikari Surabaya, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. JOJORAN I NOMOR 46 SURABAYA

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031-5942528

e. N P S N : 20532267

Surabaya, 2012

Peserta,

SadiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2936763664300012

2. Nama Lengkap : Susi Nur Avia

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Tri Tunggal, Ekonomi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [540] Akuntansi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [540] Akuntansi

14. Beban Kerja : 12 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) DR. SOETOMO

b. Alamat : JL. KARANG MENJANGAN - JOJORAN IV / 2D

c. Kecamatan : GUBENG Kode Pos:60285

d. Telepon : 031 - 5914480

e. N P S N : 20532186

Surabaya, 2012

Peserta,

Susi Nur AviaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) DR. SOETOMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4935736638200012

2. Nama Lengkap : DRS. SAMIDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 03-06-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. SamidiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5851742644200012

2. Nama Lengkap : SOENARTO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 324056027057

Surabaya, 2012

Peserta,

Soenarto S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5759753655200002

2. Nama Lengkap : DJOKO PRAMONO SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 27-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL. KARAH NO. 9 JAMBANGAN SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031 8286728

e. N P S N : 20532687

Surabaya, 2012

Peserta,

Djoko Pramono SpdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2959742645200002

2. Nama Lengkap : Drs NURWAHYU WIJAYA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 27-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Sidoarjo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KARTIKA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. KARAH NO. 182

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 0318295118

e. N P S N : 20532174

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Nurwahyu WijayaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KARTIKA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4747743647200012

2. Nama Lengkap : M. SIDAK S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 15-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 324056027057

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Sidak S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6253747649300023

2. Nama Lengkap : SILVI UTAMI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Kimia

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Silvi Utami S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9253757659200003

2. Nama Lengkap : EDWIN TINDA KUSUMA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-10-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Edwin Tinda Kusuma S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3553745647200012

2. Nama Lengkap : DRS M. FAUZI HADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 21-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , OLAHRAGA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : JAMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs M. Fauzi HadiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4933743646200032

2. Nama Lengkap : DRS ADI SANTOSO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 01-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Widya Mandala Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Adi SantosoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9449754656300013

2. Nama Lengkap : ANI ROSYIDATUL FAUZIYAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 17-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Malang, Kimia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Ani Rosyidatul Fauziyah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6860738639200002

2. Nama Lengkap : DRS GUNAWAN AGUNG S MPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 28-05-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : S2 Unipa, Fisika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL. KARAH NO. 9 JAMBANGAN SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031 8286728

e. N P S N : 20532687

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Gunawan Agung S MpdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3652751653300022

2. Nama Lengkap : ERNA WIDIJAWATI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 20-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ekonomi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 3 SURABAYA

b. Alamat : JL. KARAH NO. 9 JAMBANGAN SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031 8286728

e. N P S N : 20532687

Surabaya, 2012

Peserta,

Erna Widijawati SeNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 3 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8554753655200013

2. Nama Lengkap : ANDI FAUZI AHMAD S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Andi Fauzi Ahmad S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9642759660200012

2. Nama Lengkap : YAKUP ANSORULLAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itps, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN KARAH NO.182 SURABAYA

c. Kecamatan : JAMBANGAN Kode Pos:60232

d. Telepon : 031-8297958

e. N P S N : 20532175

Surabaya, 2012

Peserta,

Yakup AnsorullahNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KARTIKA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3754762663200012

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD SETIYAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-11-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PEND. ADM. PERKANTORAN

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WACHID HASYIM SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 3764757

e. N P S N : 20532711

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhammad Setiyawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK WACHID HASYIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8035749652300013

2. Nama Lengkap : EFIFANA ISWANDARI S.sos, S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, FKIP Bisnis Manajemen

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pogot Baru 53

c. Kecamatan : Kenjeran Kode Pos:60127

d. Telepon :

e. N P S N : 20532682

Surabaya, 2012

Peserta,

Efifana Iswandari S.sos, S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5746747649300042

2. Nama Lengkap : CHRISTINA ISWANDAYANIE S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-03-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, FKIP Matematika

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Pogot Baru 53

c. Kecamatan : Kenjeran Kode Pos:60127

d. Telepon :

e. N P S N : 20532682

Surabaya, 2012

Peserta,

Christina Iswandayanie S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3436755656210092

2. Nama Lengkap : YAYUK TRI HARAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-08-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 04-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, FKIP Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PUTRA AIRLANGGA

b. Alamat : Jl. Pogot Baru 53

c. Kecamatan : Kenjeran Kode Pos:60127

d. Telepon :

e. N P S N : 20532682

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk Tri Harawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PUTRA AIRLANGGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2248765666300013

2. Nama Lengkap : SITI CHUSNUL CHOTIMAH S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-09-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Sains Dan Teknologi Palapa, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WACHID HASYIM SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37 SURABAYA

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 3764757

e. N P S N : 20532711

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Chusnul Chotimah S.komNIP.

Kepala SekolahSMK WACHID HASYIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5743750652200012

2. Nama Lengkap : ANOM ANGGORO AMD SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 11-04-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag Sby, Bahasa/sastra Jepang

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

b. Alamat : POGOT BARU 53

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 3728820

e. N P S N : 20532682

Surabaya, 2012

Peserta,

Anom Anggoro Amd SsNIP.

Kepala SekolahSMK PUTRA AIRLANGGA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5057749651200013

2. Nama Lengkap : ZULKARNAIN SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri , Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PUTRA AIRLANGGA

b. Alamat : POGOT BARU 53

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60129

d. Telepon : 3728820

e. N P S N : 20532682

Surabaya, 2012

Peserta,

Zulkarnain SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PUTRA AIRLANGGA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4744757659300032

2. Nama Lengkap : SITI ANISA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Wachid Hasyim, Administrasi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WACHID HASYIM

b. Alamat : JL. SIDOTOPO WETAN BARU NO. 37

c. Kecamatan : KENJERAN Kode Pos:60128

d. Telepon : 3764757

e. N P S N : 20532711

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti AnisaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WACHID HASYIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1434755657200013

2. Nama Lengkap : ANJIK FAMUJI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Muhammaddiyah, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KAL - 1

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Anjik Famuji StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KAL - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6048749651200013

2. Nama Lengkap : ARIF JULI PRASETYO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1971

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itps, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

b. Alamat : JL. TELUK SAMPIT 2 B

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Arif Juli Prasetyo StNIP.

Kepala SekolahSMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2546753655200013

2. Nama Lengkap : ERWIN SETYA ANANDA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Pemasaran

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Erwin Setya Ananda S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1446761662300013

2. Nama Lengkap : EKA NOVI HANDAYANI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 14-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KAWUNG 1

b. Alamat : Jl. Parang Klitik No. 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 0313559146

e. N P S N : 20532178

Surabaya, 2012

Peserta,

Eka Novi Handayani S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KAWUNG 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2061751653200013

2. Nama Lengkap : DIDIK WAHJONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Didik Wahjono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2738733636200012

2. Nama Lengkap : MARTINUS RUKY S S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURAKARTA, 06-04-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : UniversitasPgri Adi Buana Surabaya , FKIP/PEND. TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAL - 1 SURABAYA

b. Alamat : KOBANGDIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 0313281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Martinus Ruky S S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK KAL - 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2741764665300012

2. Nama Lengkap : IKE APRILLIA P S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : UniversitasSurabaya , FPMIPA/PEND.KIMIA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAL - 1 SURABAYA

b. Alamat : KOBANGDIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 0313281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Ike Aprillia P S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK KAL - 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7858751653300012

2. Nama Lengkap : GAYATRI LANGEN ASTUTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : KREMBANGAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Gayatri Langen Astuti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7450743647200013

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD MUNIB S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KAL - 1

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad Munib S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KAL - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4137752653300013

2. Nama Lengkap : NURIL MAFTUHAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 05-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Malang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Nuril Maftuhah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0863758659300022

2. Nama Lengkap : EMI SRI HANDAYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-03-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PPKn

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [154] Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

b. Alamat : JL. TELUK SAMPIT 2 B

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Emi Sri HandayaniNIP.

Kepala SekolahSMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0846757659200012

2. Nama Lengkap : PRIJATNO BOEDI PRASETIYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Prijatno Boedi Prasetiyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2636757662200002

2. Nama Lengkap : RACHMAN ARIEF S.Kom.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Narotama Surabaya, Informatika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Rachman Arief S.kom.NIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4134740642200013

2. Nama Lengkap : Ir AGUS KUMARA ATIANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-08-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-08-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, TEKNOLOGI GALANGAN

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KAL - 1

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Agus Kumara AtiantoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KAL - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2551753657200003

2. Nama Lengkap : SYARIFATUM MASUMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 19-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Sby, Kimia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KAL - 1

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Syarifatum Masumah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KAL - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2639760661300032

2. Nama Lengkap : LUKY ERNA ASTUTI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Luky Erna Astuti S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9046759661300013

2. Nama Lengkap : LYSA HESTI MEGAWATI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ.pgri Adi Buana Surabaya, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KAWUNG 1

b. Alamat : Jl. Parang Klitik No. 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 0313559146

e. N P S N : 20532178

Surabaya, 2012

Peserta,

Lysa Hesti Megawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KAWUNG 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0433762664200013

2. Nama Lengkap : AUWAL LUTHFI RUBIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Akuntansi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [539] Administrasi Perkantoran

13. Bidang Studi Sertifikasi : [539] Administrasi Perkantoran

14. Beban Kerja : 30 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAWUNG 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Parang Klitik No. 2

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 0313559146

e. N P S N : 20532178

Surabaya, 2012

Peserta,

Auwal Luthfi RubiyantoNIP.

Kepala SekolahSMK KAWUNG 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6436752653200032

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD ISMAIL SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-01-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945, Akuntansi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) KAL - 1

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad Ismail SeNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) KAL - 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6933755656300022

2. Nama Lengkap : ERNITA LINDA PUTRANTI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, Akuntansi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

b. Alamat : JL. TELUK SAMPIT 2 B

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Ernita Linda Putranti SeNIP.

Kepala SekolahSMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8358745647200003

2. Nama Lengkap : Drs KHOIRUR ROZI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 26-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA AL IRSYAD

b. Alamat : KODIKAL MOROKREMBANGAN

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60178

d. Telepon : 031-3281137

e. N P S N : 20532183

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Khoirur RoziNIP.

Kepala SekolahSMA AL IRSYAD

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7345758660200013

2. Nama Lengkap : SUJARWANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK IKIP SURABAYA

b. Alamat : JL. KAWUNG NO 9

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60176

d. Telepon : 031 3523317

e. N P S N : 20532191

Surabaya, 2012

Peserta,

Sujarwanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK IKIP SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6848745647200012

2. Nama Lengkap : SRIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 16-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Tidak Diketahui

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

b. Alamat : JL. TELUK SAMPIT 2 B

c. Kecamatan : KREMBANGAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

SriyantoNIP.

Kepala SekolahSMK KHUSUS ANGKATAN LAUT - 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3550763665200003

2. Nama Lengkap : DIBYO DINARWO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TRENGGALEK, 18-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : St Ilmu Teknik Widya Dharma, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WAHANA KARYA

b. Alamat : JL LAKAR SANTRI 136 SURABAYA

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60221

d. Telepon : 031 7873538

e. N P S N : 20532712

Surabaya, 2012

Peserta,

Dibyo Dinarwo StNIP.

Kepala SekolahSMK WAHANA KARYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5550754656200002

2. Nama Lengkap : GATOT SUBEKTI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 18-02-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Ypm, Ekonomi

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WAHANA KARYA

b. Alamat : JL LAKAR SANTRI 136 SURABAYA

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60221

d. Telepon : 031 7873538

e. N P S N : 20532712

Surabaya, 2012

Peserta,

Gatot Subekti SpdNIP.

Kepala SekolahSMK WAHANA KARYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1435757656300002

2. Nama Lengkap : TITIK WIDAYATI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 03-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unipa Surabaya, BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WAHANA KARYA

b. Alamat : JL LAKAR SANTRI 136 SURABAYA

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60221

d. Telepon : 031 7873538

e. N P S N : 20532712

Surabaya, 2012

Peserta,

Titik Widayati SpdNIP.

Kepala SekolahSMK WAHANA KARYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5057755656300013

2. Nama Lengkap : DESAK PUTU WIDHIASIH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 25-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WAHANA KARYA

b. Alamat : JL LAKAR SANTRI 136 SURABAYA

c. Kecamatan : LAKAR SANTRI Kode Pos:60221

d. Telepon : 031 7873538

e. N P S N : 20532712

Surabaya, 2012

Peserta,

Desak Putu Widhiasih SpdNIP.

Kepala SekolahSMK WAHANA KARYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1144753655200023

2. Nama Lengkap : AGUS SETIYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Hang Tuah, NAUTIKA KAPAL NIAGA

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus SetiyonoNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0233749652200013

2. Nama Lengkap : PETRUS DWIDJO HANDOJO MPB III

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-04-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Hang Tuah, NAUTIKA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Petrus Dwidjo Handojo Mpb IiiNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9040753655300013

2. Nama Lengkap : ZULAIKAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Zulaikah SeNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3957740642200042

2. Nama Lengkap : SANUSI SIANIPAR SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : AEKKENOPAN, 25-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Hang Tuah Sby, Hukum

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Sanusi Sianipar ShNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1543752654200013

2. Nama Lengkap : SUGENG MARSUDI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Widyadarma, TEKNIK MESIN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Sugeng Marsudi StNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8058742643300013

2. Nama Lengkap : DRA ENDAH HANDRMIYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-07-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Untag, ADMINITRASI NIAGA

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YOS SUDARSO SURABAYA

b. Alamat : JL. MANYAR TIRTOMOYO VIII/1

c. Kecamatan : MULYOREJO Kode Pos:60116

d. Telepon : 031-5944518/031-5996927

e. N P S N : 20532697

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Endah HandrmiyatiNIP.

Kepala SekolahSMK YOS SUDARSO SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3954756657300012

2. Nama Lengkap : DWI YUNITASARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BARUNAWATI SURABAYA

b. Alamat : JL. PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3291312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Yunitasari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK BARUNAWATI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5556750651300032

2. Nama Lengkap : EVY ENDRARINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 24-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAL - 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Teluk Sampit 2-B

c. Kecamatan : Pabean Cantian Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Evy Endrarini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK KAL - 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9439753655300012

2. Nama Lengkap : YAYUK ENDANG TRIANI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adhi Buana, Teknik Elektro

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAL - 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Teluk Sampit 2-B

c. Kecamatan : Pabean Cantian Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk Endang Triani StNIP.

Kepala SekolahSMK KAL - 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9052759661210133

2. Nama Lengkap : TRI PUJI ANDRIANINGSIH S. Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-07-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itp Malang, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3291312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Puji Andrianingsih S. KomNIP.

Kepala SekolahSMK BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0841751652210062

2. Nama Lengkap : MEILA JOHANAWATI S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, TEKNIK SIPIL

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3291312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Meila Johanawati S.tNIP.

Kepala SekolahSMK BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6145748649200003

2. Nama Lengkap : HADI KUSUMO ST. MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Stie Mahardika, Ekonomi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAL - 2 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Teluk Sampit 2-B

c. Kecamatan : Pabean Cantian Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3283580

e. N P S N : 20532182

Surabaya, 2012

Peserta,

Hadi Kusumo St. MmNIP.

Kepala SekolahSMK KAL - 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4350763665210093

2. Nama Lengkap : WINDA OKTA TRIANTARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-10-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PEN. AKUNTANSI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT 173

c. Kecamatan : PABEAN CANTIAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031-3291312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Winda Okta Triantari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6540760662300043

2. Nama Lengkap : DWI DAMAYANTI SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Administrasi Perkantoran

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Damayanti Spd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8934753654300012

2. Nama Lengkap : DIANA FITRI M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Uiversitas Negeri Malang, Manajemen

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 20 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK BARUNAWATI SURABAYA

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Diana Fitri M.pdNIP.

Kepala SekolahSMK BARUNAWATI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2159757658300013

2. Nama Lengkap : NGADIYAH SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 27-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Ngadiyah Spd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3962759663200002

2. Nama Lengkap : KHOIRUL ANWAR SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 30-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Swasta, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Khoirul Anwar SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5062761662300013

2. Nama Lengkap : LENI YULIANA SPd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Leni Yuliana Spd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3539738642200003

2. Nama Lengkap : SOENARTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-08-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-12-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

SoenartoNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7333755658300003

2. Nama Lengkap : LISYANI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 01-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiba Satya Widya Sby, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BARUNAWATI

b. Alamat : JL. PERAK BARAT NO. 173 SURABAYA

c. Kecamatan : PABEAN CANTIKAN Kode Pos:60165

d. Telepon : 031 329 1312

e. N P S N : 20539249

Surabaya, 2012

Peserta,

Lisyani S.sNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BARUNAWATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3859743644300012

2. Nama Lengkap : SRI AMBARWATI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-06-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 27-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Ambarwati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4753753654300022

2. Nama Lengkap : ALIF LAILIYA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 28 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 60197

e. N P S N : 322056030001

Surabaya, 2012

Peserta,

Alif Lailiya S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7149737639200143

2. Nama Lengkap : Drs Bachtiar Rahman Halik MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-11-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN, 17-08-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, Manajemen

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Bachtiar Rahman Halik MmNIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2939738639200022

2. Nama Lengkap : H. HARDIANTO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, Manajemen

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [592] Teknik dan Manajemen Produksi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [592] Teknik dan Manajemen Produksi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

H. Hardianto SeNIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2457745647300013

2. Nama Lengkap : YUYUN WIDIASTUTI SE.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-11-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) WIJAYA PUTRA 2

b. Alamat : JALAN RAYA BENOWO SURABAYA

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 0317404404, 0317413061

e. N P S N : 20532703

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuyun Widiastuti Se.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) WIJAYA PUTRA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1560746648300022

2. Nama Lengkap : MUNTIANAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) WIJAYA PUTRA 2

b. Alamat : JALAN RAYA BENOWO SURABAYA

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 0317404404, 0317413061

e. N P S N : 20532703

Surabaya, 2012

Peserta,

Muntianah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) WIJAYA PUTRA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8555759660200032

2. Nama Lengkap : Febri Ariyanto ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 23-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas W.r. Supratman, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

Febri Ariyanto StNIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0551757659200053

2. Nama Lengkap : Hery Santoso S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 19-12-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

Hery Santoso S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4350755657300023

2. Nama Lengkap : YENI PROBOWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 18-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. RAYA BENOWO NO. 1-3, PAKAL

c. Kecamatan : PAKAL Kode Pos:60197

d. Telepon : 031-7404404, 7413061

e. N P S N : 20532704

Surabaya, 2012

Peserta,

Yeni Probowati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA PUTRA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7753734636300042

2. Nama Lengkap : Dra DWIJANI PRIHUNTARTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-06-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 21-04-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PERDANA 1 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : RUNGKUT

d. Telepon :

e. N P S N : 20532214

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Dwijani PrihuntartiNIP.

Kepala SekolahSMK PERDANA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2058745651300003

2. Nama Lengkap : SRIHARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 26-07-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PERDANA I SURABAYA

b. Alamat : JL. KEDUNG ASEM NO 80 SURABAYA

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8714191

e. N P S N : 20532214

Surabaya, 2012

Peserta,

Srihari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PERDANA I SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3442760662300173

2. Nama Lengkap : MAS'UDAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 10-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PERDANA I SURABAYA

b. Alamat : KEDUNG ASEM NO. 80

c. Kecamatan : RUNGKUT Kode Pos:60298

d. Telepon : 031-8706264

e. N P S N : 20532214

Surabaya, 2012

Peserta,

Mas'udah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PERDANA I SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2861748650300022

2. Nama Lengkap : KUSTIYAH S SOS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PERDANA 1 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : RUNGKUT

d. Telepon :

e. N P S N : 20532214

Surabaya, 2012

Peserta,

Kustiyah S SosNIP.

Kepala SekolahSMK PERDANA 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 201: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1441749660300003

2. Nama Lengkap : HASIANA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAKASAR, 09-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PPKn

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

14. Beban Kerja : 26 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) GARUDA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG. LEBAR NO.2

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60185

d. Telepon : 0317404604

e. N P S N : 20532189

Surabaya, 2012

Peserta,

HasianaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) GARUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 202: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9843761663300022

2. Nama Lengkap : INDIRA RAHMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PKn

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PELAYARAN WIRA MARITIM SURABAYA

b. Alamat : MANUKAN WASONO Gg.LEBAR No.2

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60216

d. Telepon : 7415569

e. N P S N : 20532694

Surabaya, 2012

Peserta,

Indira Rahmawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PELAYARAN WIRA MARITIM SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 203: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3644763665200042

2. Nama Lengkap : JOHAN SAFII MARDIONO S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIRA MARITIM

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO Gg. LEBAR No. 02

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-7404604

e. N P S N : 20532694

Surabaya, 2012

Peserta,

Johan Safii Mardiono S.siNIP.

Kepala SekolahSMK WIRA MARITIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 204: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6749765668200002

2. Nama Lengkap : MOH.HANAFI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 17-04-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uneversitas Negeri Surabaya, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIRA MARITIM

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO Gg. LEBAR No. 02

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-7404604

e. N P S N : 20532694

Surabaya, 2012

Peserta,

Moh.hanafi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK WIRA MARITIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 205: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3545753655300073

2. Nama Lengkap : DIAN ADHANI S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-12-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, Psikologi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) GARUDA

b. Alamat : JL. MANUKAN WASONO GG. LEBAR NO.2

c. Kecamatan : SAMBIKEREP Kode Pos:60185

d. Telepon : 0317404604

e. N P S N : 20532189

Surabaya, 2012

Peserta,

Dian Adhani S.psiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) GARUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 206: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1956750653200012

2. Nama Lengkap : ANTONIUS TRI WIBOWO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 24-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) St. LOUIS Surabaya

b. Alamat : Jl. Tidar 117 Surabaya

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 5311277

e. N P S N : 20532677

Surabaya, 2012

Peserta,

Antonius Tri Wibowo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) St. LOUIS Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 207: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8753760662200002

2. Nama Lengkap : SAFIK ANTOKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SAMPANG, 21-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uwks, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 18 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TANWIR

b. Alamat : JL. KEDUNG ANYAR GG VIII/14-16

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:00000

d. Telepon : 031-5312245

e. N P S N : 20564065

Surabaya, 2012

Peserta,

Safik Antoko S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TANWIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 208: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6953760661200002

2. Nama Lengkap : ADI BAHTIAR SUBHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 21-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , INFORMATIKA

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TARUNA SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532680

Surabaya, 2012

Peserta,

Adi Bahtiar SubhiNIP.

Kepala SekolahSMK TARUNA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 209: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6754741643200012

2. Nama Lengkap : DRS DJOKO BUDI WALUYO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196304222008011001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 22-04-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN TENTARA GENIE PELAJAR 26

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5343708

e. N P S N : 20532203

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Djoko Budi WaluyoNIP. 196304222008011001

Kepala SekolahSMK NEGERI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 210: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5044751653200083

2. Nama Lengkap : CHRISTOFFEL FRANS LOUIS TITALEY S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-10-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 12-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Widya Mandala, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK GIKI 1 SURABAYA

b. Alamat : DUKUH KUPANG UTARA I / 2 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5660828

e. N P S N : 20577334

Surabaya, 2012

Peserta,

Christoffel Frans Louis Titaley S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK GIKI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 211: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5254757658200003

2. Nama Lengkap : MOCHAMMAD YUSUF S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 14 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TANWIR

b. Alamat : JL KEDUNG ANYAR VIII/ 14-16

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:00000

d. Telepon : 031-5312245

e. N P S N : 20564065

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochammad Yusuf S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TANWIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 212: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6933747649200082

2. Nama Lengkap : ANDY RUDIANSAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 01-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PGRI 10

b. Alamat : Jl. Kranggan 81-101 Surabaya

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031 5484757

e. N P S N : 20532671

Surabaya, 2012

Peserta,

Andy Rudiansah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PGRI 10

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 213: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1636757658200022

2. Nama Lengkap : Deki Harbiyanto S.Kom

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197903042009021005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikom, Teknik Komputer

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN TENTARA GENIE PELAJAR 26

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5343708

e. N P S N : 20532203

Surabaya, 2012

Peserta,

Deki Harbiyanto S.komNIP. 197903042009021005

Kepala SekolahSMK NEGERI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 214: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8536747649200012

2. Nama Lengkap : ARIF FEBRUANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-06-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Mahardika, MENEJEMEN

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 6 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TANWIR

b. Alamat : JL. KEDUNG ANYAR 8/14

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon : 031-5312445

e. N P S N : 20564065

Surabaya, 2012

Peserta,

Arif FebruantoNIP.

Kepala SekolahSMK TANWIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 215: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1557757658200012

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD SHOFIK S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 25-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Fisika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [217] Seni Budaya

13. Bidang Studi Sertifikasi : [217] Seni Budaya

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TANWIR

b. Alamat : JL. KEDUNG ANYAR 8/14

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:0

d. Telepon : 031-

e. N P S N : 20564065

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad Shofik S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TANWIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 216: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9057741644200003

2. Nama Lengkap : DRS PUJIONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307252008011001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Sby, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 2 SURABAYA

b. Alamat : JALAN TENTARA GENIE PELAJAR 26

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 031-5343708

e. N P S N : 20532203

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs PujionoNIP. 196307252008011001

Kepala SekolahSMK NEGERI 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 217: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0251748650200013

2. Nama Lengkap : TJATUR WIBOWO BASRI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-09-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK GEMA 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. MAYJEND. SUNGKONO NO. 106 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60256

d. Telepon : 0315661973

e. N P S N : 20532190

Surabaya, 2012

Peserta,

Tjatur Wibowo Basri S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK GEMA 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 218: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4848740641200012

2. Nama Lengkap : PRIJONO SIGIT S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-09-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK GEMA 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. MAYJEND. SUNGKONO NO. 106 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60256

d. Telepon : 0315661973

e. N P S N : 20532190

Surabaya, 2012

Peserta,

Prijono Sigit S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK GEMA 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 219: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1037761662200023

2. Nama Lengkap : SIGIT MARDIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Antartika Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) ANTARTIKA SURABAYA

b. Alamat : JLN. BANYU URIP KIDUL II/37

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60245

d. Telepon : 031 5611101

e. N P S N : 20532257

Surabaya, 2012

Peserta,

Sigit MardiyantoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) ANTARTIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 220: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2838763664300042

2. Nama Lengkap : ANISA ULFA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) ANTARTIKA SURABAYA

b. Alamat : JLN. BANYU URIP KIDUL II/37

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60245

d. Telepon : 031 5611101

e. N P S N : 20532257

Surabaya, 2012

Peserta,

Anisa Ulfa S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (STM) ANTARTIKA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 221: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7545758659300023

2. Nama Lengkap : T NENI INDRAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 13-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 30 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) St. LOUIS Surabaya

b. Alamat : Jl. Tidar 117 Surabaya

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60252

d. Telepon : 5311277

e. N P S N : 20532677

Surabaya, 2012

Peserta,

T Neni Indrawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) St. LOUIS Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 222: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6759745647200032

2. Nama Lengkap : IMAM DUWIDJAL SUKANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 27-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Elektronika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) St. LOUIS Surabaya

b. Alamat :

c. Kecamatan : SAWAHAN

d. Telepon :

e. N P S N : 20532677

Surabaya, 2012

Peserta,

Imam Duwidjal Sukanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) St. LOUIS Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 223: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8941745649200002

2. Nama Lengkap : ACHMAD ABUSIRI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196706092008011009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN, 09-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 4 SURABAYA

b. Alamat : KRANGGAN NO. 81-101

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60251

d. Telepon : 031-5345788

e. N P S N : 20532196

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Abusiri S.pd.NIP. 196706092008011009

Kepala SekolahSMK NEGERI 4 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 224: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6344751655200003

2. Nama Lengkap : SUMITRO S.Pd,M.MPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Indonesia, Manajemen

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KAWUNG 2

b. Alamat : RAYA SIMO GUNUNG NO. 25

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60254

d. Telepon : 031 5667680

e. N P S N : 20532179

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumitro S.pd,m.mpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KAWUNG 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 225: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6337740640300003

2. Nama Lengkap : Dra YEKTI ISWARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-09-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-10-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, PPKn

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK GEMA 45 SURABAYA

b. Alamat : JL. MAYJEND. SUNGKONO NO. 106 SURABAYA

c. Kecamatan : SAWAHAN Kode Pos:60256

d. Telepon : 0315661973

e. N P S N : 20532190

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Yekti IswariNIP.

Kepala SekolahSMK GEMA 45 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 226: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1356740644200003

2. Nama Lengkap : EDI SUPRAPTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-10-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Negeri, MESIN PRODUKSI

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Edi SupraptoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 227: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5258763665200023

2. Nama Lengkap : EGY DWI SANTOSO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 26-09-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Fisika

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Egy Dwi Santoso S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 228: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8751755657300022

2. Nama Lengkap : ARIS DIAH RINAIANTI Spsi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ 17 Agustus 1945, Psikologi

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ISLAM AL AMAL

b. Alamat : JL. WONOSARO LOR NO. 98 SBY

c. Kecamatan : SEMAMPIR

d. Telepon : 0313713482

e. N P S N : 20576251

Surabaya, 2012

Peserta,

Aris Diah Rinaianti SpsiNIP.

Kepala SekolahSMK ISLAM AL AMAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 229: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5163741643200013

2. Nama Lengkap : EKO MURMANTONO S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-08-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya Malang, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Murmantono S.tNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 230: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5535740641200022

2. Nama Lengkap : SAYUDI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 03-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itps, Teknik Industri

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Sayudi StNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 231: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1357741640200003

2. Nama Lengkap : Ir NUGROHO SETYO RAHARDJO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 25-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Its Surabaya, Lainnya

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Nugroho Setyo RahardjoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 232: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1057741642300053

2. Nama Lengkap : DRA ROTUAH SIBURIAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Sumatera Utara, 25-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Medan, Teknologi Pendidikan

Tahun Lulus : 87

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Rotuah SiburianNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 233: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6946763665300002

2. Nama Lengkap : INTAH SAVITRI SOLIKHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Tri Tunggal Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL SURABAYA

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Intah Savitri SolikhahNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 234: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4851759661200002

2. Nama Lengkap : MARIONO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-05-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Matematika/Statistika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAWUNG 2 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SEMAMPIR

d. Telepon :

e. N P S N : 20532179

Surabaya, 2012

Peserta,

Mariono S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK KAWUNG 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 235: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2740732634200012

2. Nama Lengkap : PRANOTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 08-04-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Negeri Semarang, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

PranotoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 236: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2959754655110022

2. Nama Lengkap : ARYA YUNIARTA A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stikom, Informatika

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Arya Yuniarta A.mdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 237: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2433765666300242

2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 01-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pgri Sidoarjo, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Nurul HidayahNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 238: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2342754656200023

2. Nama Lengkap : FATHOR RAHMAN S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 10-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Hang Tuah Surabaya, PERKAPALAN

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Fathor Rahman S.tNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 239: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2158758660110043

2. Nama Lengkap : CAHYO AGUNG NUGROHO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 26-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pasti - Its, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Cahyo Agung NugrohoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 240: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5346752653200003

2. Nama Lengkap : HARSONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BONDOWOSO, 14-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Negeri , Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

HarsonoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 241: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4957764666300052

2. Nama Lengkap : IRANI MULYAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Negeri 10 , akutansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Irani MulyawatiNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 242: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1446760664200003

2. Nama Lengkap : MUH. IRSADUL IBAD S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GRESIK, 14-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Muh. Irsadul Ibad S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 243: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5141763664200033

2. Nama Lengkap : EKO AGUS TRISWANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Adhi Buana Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Agus Triswanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 244: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1445740642200012

2. Nama Lengkap : BUDIONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Meister, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

BudionoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 245: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2561765667200023

2. Nama Lengkap : DEVI MAULANA PUTRA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-12-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Prodes-its, DESIGN ANIMASI MULTIMEDIA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Devi Maulana PutraNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 246: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9555748649200012

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD ICHWAN ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PRAMBANAN, 23-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Nasional Malang, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Muhammad Ichwan StNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 247: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8462761662300112

2. Nama Lengkap : FRESTY KATILI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Fresty Katili A.mdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 248: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0939740641200022

2. Nama Lengkap : TEGUH SISWANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 07-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Swasta, Teknik Sipil/Bangunan/Arsitektur

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Teguh SiswantoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 249: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6441760661300012

2. Nama Lengkap : SITI NUR AFIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMONGAN, 09-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PENDIDIKAN BHS. INGGRIS

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ISLAM AL- AMAL SURABAYA

b. Alamat : JL. WONOSARI LOR 98 SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60154

d. Telepon : 3713482

e. N P S N : 20576251

Surabaya, 2012

Peserta,

Siti Nur Afiyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK ISLAM AL- AMAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 250: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0558745647200032

2. Nama Lengkap : DRS LAMBANG PRAYOGO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Sosiologi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Lambang PrayogoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 251: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6361739640200003

2. Nama Lengkap : NONO BUDI SETIAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LUMAJANG, 29-10-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Negeri, MESIN

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Nono Budi SetiawanNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 252: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6943765666200032

2. Nama Lengkap : DEDI HARIYADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 11-06-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Teknik Pal Surabaya, Lainnya

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Dedi HariyadiNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 253: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8852735637110052

2. Nama Lengkap : YEDI SUPARNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 20-05-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Upres Diknas-semarang, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [478] Teknik Instalasi Pemesinan Kapal

13. Bidang Studi Sertifikasi : [478] Teknik Instalasi Pemesinan Kapal

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Yedi SuparnoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 254: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6537737639200012

2. Nama Lengkap : SARWONO BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 05-02-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Sarwono BaNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 255: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5656737640200002

2. Nama Lengkap : Ir HERY SUNARYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 24-03-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ums, SHIP BUILDING

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Hery SunaryoNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 256: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6653737638200002

2. Nama Lengkap : Ir MH ACHMANIAR MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 21-03-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unair Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Mh Achmaniar MmNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 257: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7139738639200013

2. Nama Lengkap : SRI HARYADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-06-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PATI, 07-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri HaryadiNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 258: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0336764666200033

2. Nama Lengkap : PRASTYA SUKMAWHAN A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 04-10-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unpatma, Informatika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL

b. Alamat : JL UJUNG SURABAYA

c. Kecamatan : SEMAMPIR Kode Pos:60155

d. Telepon : 031-3292275 EXT. 3933

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Prastya Sukmawhan A.mdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 259: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6735761662300162

2. Nama Lengkap : YETTY PRASETYANINGTYAS S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 03-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Akuntansi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ABI SURABAYA

b. Alamat : JL. GEMBONG 48

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031 3718605

e. N P S N : 20532259

Surabaya, 2012

Peserta,

Yetty Prasetyaningtyas S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK ABI SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 260: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1634740643300022

2. Nama Lengkap : SURYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 02-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, Bimbingan Konseling

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

b. Alamat : Jl. Kapasan 73-75 Surabaya

c. Kecamatan : Simokerto Kode Pos:60141

d. Telepon : 3710559

e. N P S N : 20532209

Surabaya, 2012

Peserta,

Suryati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 261: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3459763663300002

2. Nama Lengkap : RENNY FIQRIYAH S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, Sistem Informasi

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

b. Alamat : Jl. Kapasan 73-75 Surabaya

c. Kecamatan : Simokerto Kode Pos:60141

d. Telepon : 3710559

e. N P S N : 20532209

Surabaya, 2012

Peserta,

Renny Fiqriyah S.komNIP.

Kepala SekolahSMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 262: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2436764665300012

2. Nama Lengkap : IKA WARDHANI SAPUTRI S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-01-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jatim, Teknik Informatika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

b. Alamat : Jl. Kapasan 73-75 Surabaya

c. Kecamatan : Simokerto Kode Pos:60141

d. Telepon : 3710559

e. N P S N : 20532209

Surabaya, 2012

Peserta,

Ika Wardhani Saputri S.komNIP.

Kepala SekolahSMK MUHAMMADIYAH I SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 263: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5438736640300002

2. Nama Lengkap : AZIZAH BA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195801061986032009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-01-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : 0, 0

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASAN 73-75 SURABAYA

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60141

d. Telepon : 031-3710559

e. N P S N : 20532209

Surabaya, 2012

Peserta,

Azizah BaNIP. 195801061986032009

Kepala SekolahSMK MUHAMMADIYAH 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 264: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1063766667300003

2. Nama Lengkap : WAHYU WIDYAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 31-07-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) TRIYASA 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPASARI PEDUKUHAN X / 24

c. Kecamatan : SIMOKERTO Kode Pos:60142

d. Telepon : 031-3769335

e. N P S N : 20532708

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahyu WidyawatiNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) TRIYASA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 265: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8759749650200002

2. Nama Lengkap : SUNARTO ANT3-SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Yos Sudarso, Bidang Keahlian Pelayaran/Nautical

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK JAYA NUSANTARA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN SEMOLO 23 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5045637, 5922412

e. N P S N : 20549906

Surabaya, 2012

Peserta,

Sunarto Ant3-shNIP.

Kepala SekolahSMK JAYA NUSANTARA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 266: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8747765666300092

2. Nama Lengkap : APRILIANA DEWI R. S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-04-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran Surabaya, Ilmu Komunikasi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Apriliana Dewi R. S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 267: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7953762663300012

2. Nama Lengkap : VENTI PRISDIYANTI S.S

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 21-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Neg Jember, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Venti Prisdiyanti S.sNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 268: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6450756658200003

2. Nama Lengkap : CHOLIYAWAN SISWANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-06-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 18-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Fisika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK YESTA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Nginden II / 135 - 137

c. Kecamatan : Sukolilo Kode Pos:60118

d. Telepon : 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Choliyawan Siswanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK YESTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 269: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6854741643200012

2. Nama Lengkap : DRS KARTOYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-05-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, PPKn

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK 17 AGUSTUS 1945

b. Alamat : Jl.Nginden semolo no 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : (031) 5925238

e. N P S N : 20532266

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs KartoyoNIP.

Kepala SekolahSMK 17 AGUSTUS 1945

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 270: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8754749651300022

2. Nama Lengkap : SULISTYOWATI AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Akpar Prapanca, Pariwisata/Perhotelan

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulistyowati AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 271: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8037765667300053

2. Nama Lengkap : MITA YULIANI Amd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-07-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Mita Yuliani Amd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 272: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0146763665200043

2. Nama Lengkap : ABDUL GHOFUR S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 14-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, PENKEPOR

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Abdul Ghofur S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 273: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8553756658200003

2. Nama Lengkap : KURNIAWAN EKO PRASETYO S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stia Panglima Sudirman, Administrasi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) YESTA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Kurniawan Eko Prasetyo S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) YESTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 274: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0454759660300022

2. Nama Lengkap : ENDANG WULANDARI AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Widya Darma, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Endang Wulandari AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 275: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4641749651300022

2. Nama Lengkap : UTIK SULASIH AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 09-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Akpar, Pariwisata/Perhotelan

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Utik Sulasih AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 276: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4541763665300053

2. Nama Lengkap : IKA SETYANINGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 12-09-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Ika Setyaningsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 277: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7247761662300083

2. Nama Lengkap : RINA RACHMAYANTI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran Jatim, Akuntansi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Rina Rachmayanti SeNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 278: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8241738641200023

2. Nama Lengkap : Drs. Ec. SUGIANTO M.Si.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-05-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-09-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Magister, Administrasi

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK JAYA NUSANTARA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN SEMOLO 23 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 5045637, 5922412

e. N P S N : 20549906

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Ec. Sugianto M.si.NIP.

Kepala SekolahSMK JAYA NUSANTARA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 279: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0035742643300023

2. Nama Lengkap : Dra JULI PURWANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 03-07-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Kediri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) ADHIKAWACANA

b. Alamat : JL KEPUTIH IIIC PERUMAHAN NO 1 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 031 5962140

e. N P S N : 20532258

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Juli PurwantiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) ADHIKAWACANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 280: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2042761662200033

2. Nama Lengkap : MUKTI BAWONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 10-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) YESTA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Mukti Bawono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) YESTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 281: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1158761661200003

2. Nama Lengkap : DJOKO WIDIJANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Sejarah

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMA PANGLIMA SUDIRMAN

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Djoko Widijanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMA PANGLIMA SUDIRMAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 282: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6334741642200003

2. Nama Lengkap : BOGI PRIYO SANTOSO AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Bogi Priyo Santoso AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 283: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0844757658300112

2. Nama Lengkap : MEINAR WIDHAYATI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PONTIANAK, 12-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Manajemen

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 16 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Meinar Widhayati SeNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 284: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5346753655200003

2. Nama Lengkap : PURBO LAKSONO AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-02-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 14-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Akpar Duta Pratama

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Purbo Laksono AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 285: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6143747651200003

2. Nama Lengkap : RIRIN AGUS SURYANI SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 11-08-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Tata Boga

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Ririn Agus Suryani SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 286: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6140756658200033

2. Nama Lengkap : SONY ARIYANTO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-12-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 08-08-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sunan Giri Sby, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) YESTA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Sony Ariyanto StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) YESTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 287: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6058757659200003

2. Nama Lengkap : ADE MAHAROH IKA AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Akpar Parapanca, Pariwisata/Perhotelan

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Ade Maharoh Ika AmdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 288: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1655750651300012

2. Nama Lengkap : KUN ROCHANINGSIH SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [100] Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

14. Beban Kerja : 15 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat : MEDOKAN SEMAMPIR AWS 5

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon : 0315921789

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Kun Rochaningsih SpdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 289: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3447759661200013

2. Nama Lengkap : ONNY FAHAMSYAH ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Itats, TEHNIK INDUSTRI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Onny Fahamsyah StNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 290: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0661740641300012

2. Nama Lengkap : RUTI MULANDARI BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 29-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) ADHIKAWACANA

b. Alamat : JL KEPUTIH IIIC PERUMAHAN NO 1 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 031 5962140

e. N P S N : 20532258

Surabaya, 2012

Peserta,

Ruti Mulandari BaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) ADHIKAWACANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 291: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5153755657300063

2. Nama Lengkap : LINA AGUSTIN S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 21-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikosa Aws, JURNALISTIK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Lina Agustin S.sosNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 292: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5142762664200013

2. Nama Lengkap : ANITA SETIAWATI AMD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 10-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Poltek Malang, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) YESTA SURABAYA

b. Alamat : JL. NGINDEN II / 135-137

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : 031 5947528

e. N P S N : 20532696

Surabaya, 2012

Peserta,

Anita Setiawati AmdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) YESTA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 293: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1261743651300003

2. Nama Lengkap : NI WAJAN VIRGIN R S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 29-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip N Malang , Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK 17 AGUSTUS 1945

b. Alamat : Jl.Nginden semolo no 44

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60118

d. Telepon : (031) 5925238

e. N P S N : 20532266

Surabaya, 2012

Peserta,

Ni Wajan Virgin R S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK 17 AGUSTUS 1945

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 294: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5748749651300092

2. Nama Lengkap : DWI INDAH SETYOWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197104162008012010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 10 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532204

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Indah Setyowati S.pdNIP. 197104162008012010

Kepala SekolahSMK NEGERI 10 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 295: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1437762663200033

2. Nama Lengkap : WINANTIU ANDRI PURNIAWAN S.pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 05-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Akuntansi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Winantiu Andri Purniawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 296: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3637750653300012

2. Nama Lengkap : WACHIDA ASLUCHA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 2 Pakan Baru , Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) ADHIKAWACANA

b. Alamat : JL KEPUTIH IIIC PERUMAHAN NO 1 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60111

d. Telepon : 031 5962140

e. N P S N : 20532258

Surabaya, 2012

Peserta,

Wachida AsluchaNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) ADHIKAWACANA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 297: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1556756657200012

2. Nama Lengkap : HERI ZAENAL MASUD SPD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MOJOKERTO, 24-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Jepang

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Heri Zaenal Masud SpdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 298: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8262752654200023

2. Nama Lengkap : SISWANDI CKOSOM S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ilmu Hadits

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532691

Surabaya, 2012

Peserta,

Siswandi Ckosom S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 299: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7033746648300043

2. Nama Lengkap : ANA DJULIATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 01-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Psikologi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOLILO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Ana Djuliati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 300: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1045757662300003

2. Nama Lengkap : YENI SRIYATUN S.S,M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 13-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Malang, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PRAPANCA 2 SURABAYA

b. Alamat : NGINDEN INTAN TIMUR-I/20

c. Kecamatan : SUKOLILO Kode Pos:60119

d. Telepon : 0315910718

e. N P S N : 20532690

Surabaya, 2012

Peserta,

Yeni Sriyatun S.s,m.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PRAPANCA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 301: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2555754657200003

2. Nama Lengkap : IRAWAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-08-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 23-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

IrawanNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 302: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3458750652200013

2. Nama Lengkap : M. SYAIFUDIN ZUHRI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : REMBANG, 26-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) SEJAHTERA

b. Alamat : SIMOMULYO I/3

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 5476870

e. N P S N : 20532674

Surabaya, 2012

Peserta,

M. Syaifudin Zuhri S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) SEJAHTERA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 303: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0052757659110053

2. Nama Lengkap : BAGUS PERMADI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-07-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang, Akuntansi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [540] Akuntansi

13. Bidang Studi Sertifikasi : [540] Akuntansi

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK SEJAHTERA SURABAYA

b. Alamat : SIMOMULYO I/3

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:0

d. Telepon : 031

e. N P S N : 20532674

Surabaya, 2012

Peserta,

Bagus Permadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK SEJAHTERA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 304: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0343740643200013

2. Nama Lengkap : NGADIMO S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-10-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : JL. TANGKIS TURI 4-6 SBY

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Ngadimo S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 305: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9234752654200013

2. Nama Lengkap : LANTIP RAHMADI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA - KOTA - KOTA - KOTA, 02-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : TANGKIS TURI NO.4-6 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Lantip Rahmadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 306: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1350762663300013

2. Nama Lengkap : DEWI MAHARANI S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-06-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 18-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, PKO

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : TANGKIS TURI NO.4-6 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Maharani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 307: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5743747651300002

2. Nama Lengkap : JERINA EXPRIDA SIANIPAR S.Pak

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MEDAN, 11-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stikip Agama Kristen Abdi Wacana Surabaya, PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : TANGKIS TURI NO.4-6 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Jerina Exprida Sianipar S.pakNIP.

Kepala SekolahSMK PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 308: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0459746648200022

2. Nama Lengkap : Ir ACHMAD MUTOHAR MBA,MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-06-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ Narotama, MAGISTER MANAGEMEN EKONOMI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) Siang Surabaya

b. Alamat : JL. SIMOGUNUNG BARAT TOL I/61

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Ir Achmad Mutohar Mba,mmNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) Siang Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 309: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8358745647300003

2. Nama Lengkap : ERNI TIURMA IDA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 26-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgri Adi Buana, PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) Siang Surabaya

b. Alamat : JL. SIMOGUNUNG BARAT TOL I/61

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 73131771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Erni Tiurma Ida S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) Siang Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 310: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9752763664200042

2. Nama Lengkap : NURSIN AFRIANTO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG KAPUTRAN, 20-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Itps, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Nursin Afrianto StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 311: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7547742644300013

2. Nama Lengkap : HERI WAHYUNI SH, S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 15-12-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Hukum

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon :

e. N P S N : 20552202

Surabaya, 2012

Peserta,

Heri Wahyuni Sh, S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 312: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4440756658200002

2. Nama Lengkap : WIWIN AMESTI DWI CAHYONO S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 08-01-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Dr. Soetomo, Informatika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : JL. TANGKIS TURI 4-6 SBY

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Wiwin Amesti Dwi Cahyono S.komNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 313: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8559737639300013

2. Nama Lengkap : YAYUK SETYANINGSIH BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 27-12-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Budi Utomo, Pendidikan Sejarah dan Sosiologi

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [331] Kewirausahaan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [331] Kewirausahaan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Yayuk Setyaningsih BaNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 314: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8845751652200002

2. Nama Lengkap : BAMBANG WIHARTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-08-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Its, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Bambang WihartoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 315: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5234756657300023

2. Nama Lengkap : NOOR FITRIYAH SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TEKNIK PAL SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon :

e. N P S N : 20532692

Surabaya, 2012

Peserta,

Noor Fitriyah SpdNIP.

Kepala SekolahSMK TEKNIK PAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 316: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6351752654200003

2. Nama Lengkap : YUSUF HANAFI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn Veteran, Akuntansi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Yusuf Hanafi SeNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 317: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9555732634200003

2. Nama Lengkap : DRS RIDWAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 23-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs RidwanNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 318: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9642757658200002

2. Nama Lengkap : TRI LAMBANG ALI MANSYURI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stiesia, Manajemen

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

b. Alamat : JL.SIMOHILIR RAYA 12

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7321415

e. N P S N : 20552202

Surabaya, 2012

Peserta,

Tri Lambang Ali MansyuriNIP.

Kepala SekolahSMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 319: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9756753654200012

2. Nama Lengkap : RAHMAT HIDAYAT ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : UJUNGPANDANG, 24-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muslim Indonesia, Teknik Industri

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : JL. TANGKIS TURI 4-6 SBY

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Rahmat Hidayat StNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 320: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5449744648200012

2. Nama Lengkap : SUMARI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-08-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Adibuana Surabaya, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Sumari StNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 321: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4157741643200013

2. Nama Lengkap : AGUS MUDJIRAHARDJO A.Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-08-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Scomtec, KOMPUTER

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

b. Alamat : JL. TANGKIS TURI 4-6 SBY

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-5342508

e. N P S N : 20532202

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Mudjirahardjo A.md.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PAWIYATAN SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 322: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8359744647200003

2. Nama Lengkap : SUJOSO TJIPTO DARSONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-08-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) SIANG SURABAYA

b. Alamat : JL. SIMO GUNUNG BARAT TOL I/61 SURABAYA

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7313771

e. N P S N : 20539247

Surabaya, 2012

Peserta,

Sujoso Tjipto DarsonoNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) SIANG SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 323: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8145752654300053

2. Nama Lengkap : DEWI ASMONAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 13-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Adi Buana Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KARTINI

b. Alamat : Jl. Simo Gunung Barat Tol I / 61 G, Surabaya

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 - 7321986

e. N P S N : 20532176

Surabaya, 2012

Peserta,

Dewi Asmonah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KARTINI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 324: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6342746649200033

2. Nama Lengkap : HASANUDIN SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MALANG, 10-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) SEJAHTERA

b. Alamat :

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL

d. Telepon :

e. N P S N : 20532674

Surabaya, 2012

Peserta,

Hasanudin SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) SEJAHTERA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 325: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6952746649200012

2. Nama Lengkap : EKO BAGUS PRAYITNO ATT II

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 20-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Bp3ip Jakarta, Teknik Mesin/Otomotif

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

b. Alamat : JL.SIMOHILIR RAYA 12

c. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kode Pos:60181

d. Telepon : 031-7321415

e. N P S N : 20552202

Surabaya, 2012

Peserta,

Eko Bagus Prayitno Att IiNIP.

Kepala SekolahSMK PELAYARAN BHAKTI SAMUDERA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 326: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2261767668110013

2. Nama Lengkap : ACHMAD SAPUTRA S.ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-09-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D4

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Elektronik Negeri Surabaya, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 6 SURABAYA

b. Alamat : JL. KAPAS BARU XI NO. 45

c. Kecamatan : TAMBAK SARI Kode Pos:60134

d. Telepon : 031-3734074

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Achmad Saputra S.stNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 327: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5262763665200003

2. Nama Lengkap : HERY IRAWAN A.Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-09-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Komputer Bina Profesi Indonesia, TEKNIK KOMPUTER DESAIN GRAFIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [525] Teknik Komputer dan Jaringan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [525] Teknik Komputer dan Jaringan

14. Beban Kerja : 40 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ( STM ) PGRI 6

b. Alamat : Jl. KAPAS BARU XI / 45

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : (031) 3734074

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Hery Irawan A.md.NIP.

Kepala SekolahSMK ( STM ) PGRI 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 328: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8262752654300013

2. Nama Lengkap : Veronica Silvia SE. M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-12-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitaswidya Mandala Surabaya, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMKK) MATER AMABILIS SURABAYA

b. Alamat : Jl. Teratai 2-B

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60136

d. Telepon : 031-5034679

e. N P S N : 20532177

Surabaya, 2012

Peserta,

Veronica Silvia Se. M.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMKK) MATER AMABILIS SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 329: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8453744648110013

2. Nama Lengkap : DRS AGUS WAHYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, PPKn

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ( STM ) PGRI 6

b. Alamat : Jl. KAPAS BARU XI / 45

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : (031) 3734074

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Agus WahyonoNIP.

Kepala SekolahSMK ( STM ) PGRI 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 330: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5961758660300042

2. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 29-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ( STM ) PGRI 6

b. Alamat : Jl. KAPAS BARU XI / 45

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : (031) 3734074

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Sri Wahyuni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK ( STM ) PGRI 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 331: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3061752653300013

2. Nama Lengkap : DWI YULIATI WAHYURINI ST.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 29-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Gas/Kimia

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ( STM ) PGRI 6

b. Alamat :

c. Kecamatan : TAMBAKSARI

d. Telepon :

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Yuliati Wahyurini St.NIP.

Kepala SekolahSMK ( STM ) PGRI 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 332: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8040739642200003

2. Nama Lengkap : Gabriel Siswoyo SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 08-07-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uts, PPKn

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) Tri Tunggal Surabaya

b. Alamat : Jl.RANGKAH VI/55-57 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Gabriel Siswoyo SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) Tri Tunggal Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 333: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7548749651300073

2. Nama Lengkap : ANNA MURWANI SIP

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-12-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya, ILMU POLITIK

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK ( STM ) PGRI 6

b. Alamat : Jl. KAPAS BARU XI / 45

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60134

d. Telepon : (031) 3734074

e. N P S N : 20539251

Surabaya, 2012

Peserta,

Anna Murwani SipNIP.

Kepala SekolahSMK ( STM ) PGRI 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 334: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5761759660300102

2. Nama Lengkap : RATNAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-06-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TRITUNGGAL

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratnawati S.pdNIP.

Kepala SekolahTRITUNGGAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 335: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1434759666200002

2. Nama Lengkap : ANDRI ISMANTO S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 02-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jatim, T.ARSITEKTUR

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [539] Administrasi Perkantoran

13. Bidang Studi Sertifikasi : [539] Administrasi Perkantoran

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TRITUNGGAL

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Andri Ismanto S.tNIP.

Kepala SekolahSMK TRITUNGGAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 336: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6440742644300023

2. Nama Lengkap : SURYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BOJONEGORO, 08-11-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tri Tunggal, PKn

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TRI TUNGGAL SURABAYA

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Suryati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TRI TUNGGAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 337: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6856761662210122

2. Nama Lengkap : LAILY KURNIAWATI S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-06-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 24-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indonesia Surabaya, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TRITUNGGAL

b. Alamat : RANGKAH VI / 55

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60135

d. Telepon : 3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Laily Kurniawati S.eNIP.

Kepala SekolahTRITUNGGAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 338: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1843740641300022

2. Nama Lengkap : Dra Samsuti

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 11-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhamdiyah, PDU/KOPERASI

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) Tri Tunggal Surabaya

b. Alamat : Jl.RANGKAH VI/55-57 SURABAYA

c. Kecamatan : TAMBAKSARI Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-3721455

e. N P S N : 20532705

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra SamsutiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) Tri Tunggal Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 339: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5641766667200022

2. Nama Lengkap : HENDRA KURNIAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 09-03-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Tri Tunggal Sby, PPKn

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat : Jl. MANUKAN DALAM 18-F

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-71156954

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Hendra Kurniawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 340: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2859752654200032

2. Nama Lengkap : WAHYU TEGUH JATMIKO ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 27-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat :

c. Kecamatan : TANDES

d. Telepon :

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Wahyu Teguh Jatmiko StNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 341: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5854751653300012

2. Nama Lengkap : CATUR LILIEK MAIRINA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 22-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PEMBANGUNAN

b. Alamat : JL. BALONGSARI PRAJA V / 01 SBY

c. Kecamatan : TANDES

d. Telepon : 0317406691

e. N P S N : 20564064

Surabaya, 2012

Peserta,

Catur Liliek Mairina S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PEMBANGUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 342: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6958758660200022

2. Nama Lengkap : ANTHOK SOESANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 26-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, Pendidikan Koperasi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat : Jl. Sikatan Lebar XVI/1-5 Manukan Wetan Surabaya

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-7420948

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Anthok Soesanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 343: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2942755657200012

2. Nama Lengkap : JERMIAS YOHSUA TAKDARE SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 10-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Urip Sumoharjo Surabaya, Manajemen

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat : Jl. MANUKAN DALAM 18-F

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-71156954

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Jermias Yohsua Takdare SeNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 344: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0243756657300013

2. Nama Lengkap : PRASETYANINGSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TUBAN, 11-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Hang Tuah Surabaya, Bidang Keahlian Pelayaran/Nautical

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [180] Matematika

13. Bidang Studi Sertifikasi : [180] Matematika

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat : Jl. MANUKAN DALAM 18-F

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-71156954

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Prasetyaningsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 345: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7862759661300042

2. Nama Lengkap : TRIANA ERMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, FMIPA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PEMBANGUNAN

b. Alamat : JL. BALONGSARI PRAJA V/1

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60216

d. Telepon : 3177220211

e. N P S N : 20564064

Surabaya, 2012

Peserta,

Triana Ermawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PEMBANGUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 346: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9960744646300012

2. Nama Lengkap : DRA WINASTI RAHAJOE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK DHARMA BAHARI

b. Alamat : Jl. MANUKAN DALAM 18-F

c. Kecamatan : TANDES Kode Pos:60185

d. Telepon : 031-71156954

e. N P S N : 20541319

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Winasti RahajoeNIP.

Kepala SekolahSMK DHARMA BAHARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 347: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0437741644200013

2. Nama Lengkap : Drs RACHMAD ISNURYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-10-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-11-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PGRI 12

b. Alamat : Jl. Kupang Segunting III No. 14

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-5632600

e. N P S N : 20532265

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Rachmad IsnuryantoNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PGRI 12

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 348: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9948747649200012

2. Nama Lengkap : JEV JOS IRIANTO SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 16-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) PGRI 12

b. Alamat : Jl. Kupang Segunting III No. 14

c. Kecamatan : TEGAL SARI Kode Pos:60255

d. Telepon : 031-5632600

e. N P S N : 20532265

Surabaya, 2012

Peserta,

Jev Jos Irianto SpdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) PGRI 12

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 349: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3439758659200012

2. Nama Lengkap : ANTO PRASETYO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [330] Keterampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi (KKPI)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [330] Keterampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi (KKPI)

14. Beban Kerja : 12 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KARTIKA NASIONAL PLUS

b. Alamat : JL. RAYA TENGGILIS NO. 8 SBY

c. Kecamatan : TENGGILIS MEJOYO Kode Pos:0

d. Telepon : 031

e. N P S N : 20577452

Surabaya, 2012

Peserta,

Anto Prasetyo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP KARTIKA NASIONAL PLUS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 350: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2351750654200003

2. Nama Lengkap : SUPRIYADI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 19-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dr. Soetomo, FS

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. JEMURSARI VII / 120

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 8473730

e. N P S N : 20532452

Surabaya, 2012

Peserta,

Supriyadi SsNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 351: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9063761662300073

2. Nama Lengkap : DWI WULANSARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 31-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, FKIP

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. JEMURSARI VII / 120

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 8473730

e. N P S N : 20532452

Surabaya, 2012

Peserta,

Dwi Wulansari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 352: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3062753655300013

2. Nama Lengkap : Juli Winarsih S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 30-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Teknik Listrik/Elektro

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Kristen Petra Surabaya

b. Alamat : Jalan Jemur Andayani XVI / 16-18

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 0318417391

e. N P S N : 20532194

Surabaya, 2012

Peserta,

Juli Winarsih S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK Kristen Petra Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 353: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1837744647300042

2. Nama Lengkap : Dra SITI FARIDA

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 11 SURABAYA

b. Alamat : JL.SIWALANKERTO PERMAI I-A

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 8436687

e. N P S N : 20532210

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Siti FaridaNIP.

Kepala SekolahSMK NEGERI 11 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 354: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4544732636200003

2. Nama Lengkap : SARINO S. Sos, MM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : WONOGIRI, 12-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Putra, MAGISTER MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [615] Pemasaran

13. Bidang Studi Sertifikasi : [615] Pemasaran

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 13 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOSERMO PDK IVE/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60239

d. Telepon : 031-8471604

e. N P S N : 20532685

Surabaya, 2012

Peserta,

Sarino S. Sos, MmNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 13 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 355: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3336752654300023

2. Nama Lengkap : Muchlisah S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19741004 199703 2 003

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 04-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pariwisata Satya Widya, Manajemen

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [549] Akomodasi Perhotelan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [549] Akomodasi Perhotelan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60238

d. Telepon : 031-8438267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Muchlisah S.pdNIP. 19741004 199703 2 003

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 356: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6262756658200013

2. Nama Lengkap : MOCHAMAD ARDANI ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 30-09-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surabaya, FT

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. JEMURSARI VII / 120

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 8473730

e. N P S N : 20532452

Surabaya, 2012

Peserta,

Mochamad Ardani StNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 357: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7641751653300072

2. Nama Lengkap : RATNANINGSIH SRI WULANDARI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 09-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jatim, FE

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. JEMURSARI VII / 120

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 8473730

e. N P S N : 20532452

Surabaya, 2012

Peserta,

Ratnaningsih Sri Wulandari SeNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 358: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4347759661200033

2. Nama Lengkap : DHENY CHRIESMYANTO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198110152010011011

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 15-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 9 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Siwalankerto Permai No. 1 Wonocolo Surtabaya

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 843 6520

e. N P S N : 20532213

Surabaya, 2012

Peserta,

Dheny Chriesmyanto S.pd.NIP. 198110152010011011

Kepala SekolahSMK NEGERI 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 359: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5936763664110062

2. Nama Lengkap : ALRIZAL ARIE MARTHA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19850604 201101 1 005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 04-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, FPOK

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo 76

c. Kecamatan : Wonocolo Kode Pos:60238

d. Telepon : 843 8267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Alrizal Arie Martha S.pdNIP. 19850604 201101 1 005

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 360: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5136760662300013

2. Nama Lengkap : AISYIAH FAJARWATI FARSITININGSIH SP.d

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198208042006042027

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 04-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

13. Bidang Studi Sertifikasi : [810] Bimbingan dan Konseling (Konselor)

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 11 SURABAYA

b. Alamat : JL.SIWALANKERTO PERMAI I-A

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 8436687

e. N P S N : 20532210

Surabaya, 2012

Peserta,

Aisyiah Fajarwati Farsitiningsih Sp.dNIP. 198208042006042027

Kepala SekolahSMK NEGERI 11 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 361: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1741745647200012

2. Nama Lengkap : Drs. Rahmat Christiantara

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 09-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Fisika

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Kristen Petra Surabaya

b. Alamat : Jalan Jemur Andayani XVI / 16-18

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 0318417391

e. N P S N : 20532194

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Rahmat ChristiantaraNIP.

Kepala SekolahSMK Kristen Petra Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 362: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2443745647200012

2. Nama Lengkap : Prasadja Adi S.Th.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Purworejo, 11-01-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stat Marturia Kutoarjo, Pendidikan Agama Protestan

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK Kristen Petra Surabaya

b. Alamat : Jalan Jemur Andayani XVI / 16-18

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 0318417391

e. N P S N : 20532194

Surabaya, 2012

Peserta,

Prasadja Adi S.th.NIP.

Kepala SekolahSMK Kristen Petra Surabaya

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 363: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5544740641300032

2. Nama Lengkap : - Ciskahidayati Sondang W. -

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196202121989032009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 12-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya, Seni Tari

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 9 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Siwalankerto Permai No. 1 Wonocolo Surtabaya

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 843 6520

e. N P S N : 20532213

Surabaya, 2012

Peserta,

- Ciskahidayati Sondang W. -NIP. 196202121989032009

Kepala SekolahSMK NEGERI 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 364: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7446758660300002

2. Nama Lengkap : RINI WINARSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 14-01-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, ADMINISTRASI PERKANTORAN

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 13 SURABAYA

b. Alamat : JL. SIDOSERMO PDK UTARA V/2

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60239

d. Telepon : 031- 8471604

e. N P S N : 20532685

Surabaya, 2012

Peserta,

Rini Winarsih S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 13 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 365: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1750764665117042

2. Nama Lengkap : FREDDY SIAGIAN S.Kom

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19860418 201101 1 008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Tarutung, 18-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Trunojoyo, Tehnik Informatika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo 76

c. Kecamatan : Wonocolo Kode Pos:60238

d. Telepon : 843 8267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Freddy Siagian S.komNIP. 19860418 201101 1 008

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 366: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5160760662300113

2. Nama Lengkap : YULI AGUSTINA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198208282010012017

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Pgri Adi Buana Sby, Pend. Kesenian & Kerajinan

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 9 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Siwalankerto Permai No. 1 Wonocolo Surtabaya

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 843 6520

e. N P S N : 20532213

Surabaya, 2012

Peserta,

Yuli Agustina S.pdNIP. 198208282010012017

Kepala SekolahSMK NEGERI 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 367: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2744737639200022

2. Nama Lengkap : Imam Mubin

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19590412 198811 1 001

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-04-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Jakarta, Tata Busana

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [486] Teknik Pembuatan Kain

13. Bidang Studi Sertifikasi : [486] Teknik Pembuatan Kain

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60238

d. Telepon : 031-8438267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Imam MubinNIP. 19590412 198811 1 001

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 368: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2550758659210053

2. Nama Lengkap : HENNY PURWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19801218 201001 2 005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 18-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PKK / Tata Boga

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo 76

c. Kecamatan : Wonocolo Kode Pos:60238

d. Telepon : 843 8267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Henny Purwati S.pdNIP. 19801218 201001 2 005

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 369: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1154748650300023

2. Nama Lengkap : Ely Puspitasari S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 19700822 199502 2 002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 22-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pariwisata Satya Widya, Manajemen

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [549] Akomodasi Perhotelan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [549] Akomodasi Perhotelan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60238

d. Telepon : 031-8438267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Ely Puspitasari S.pdNIP. 19700822 199502 2 002

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 370: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5737738641300032

2. Nama Lengkap : NANIK SUHARTINI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196004051987032004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 05-04-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Bina Insan Mandiri, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 9 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Siwalankerto Permai No. 1 Wonocolo Surtabaya

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60236

d. Telepon : 031 843 6520

e. N P S N : 20532213

Surabaya, 2012

Peserta,

Nanik Suhartini S.pdNIP. 196004051987032004

Kepala SekolahSMK NEGERI 9 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 371: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8159750651300003

2. Nama Lengkap : Theinia Wahyuni SE

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197208271995022001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PAMEKASAN, 27-08-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pariwisata Satya Widya, Manejemen

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [549] Akomodasi Perhotelan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [549] Akomodasi Perhotelan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 6 SURABAYA

b. Alamat : Jl. Margorejo

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60238

d. Telepon : 031-8438267

e. N P S N : 20532212

Surabaya, 2012

Peserta,

Theinia Wahyuni SeNIP. 197208271995022001

Kepala SekolahSMK NEGERI 6 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 372: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2845752654200012

2. Nama Lengkap : SWISTA FIADI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, FPTK

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PGRI 1 SURABAYA

b. Alamat : Jl. JEMURSARI VII / 120

c. Kecamatan : WONOCOLO Kode Pos:60237

d. Telepon : 8473730

e. N P S N : 20532452

Surabaya, 2012

Peserta,

Swista Fiadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK PGRI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 373: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0557742646200013

2. Nama Lengkap : AGUS SUNARTO AMpd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-12-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WIJAYA

b. Alamat : JL. GADUNG III No.5

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031.8470694

e. N P S N : 20532702

Surabaya, 2012

Peserta,

Agus Sunarto Ampd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WIJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 374: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 4360750654300003

2. Nama Lengkap : FITRI ANINGRUM Spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Surabaya, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PURUHITA

b. Alamat : Jagir wonokromo 112 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 - 8496094

e. N P S N : 20554119

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitri Aningrum SpdNIP.

Kepala SekolahSMK PURUHITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 375: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0337739641300023

2. Nama Lengkap : Dra SETIYO PUJI RAHAYU

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 05-10-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri , Akuntansi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BRAWIJAYA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Bratang Wetan III A/2 - 6

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60245

d. Telepon : 5044561

e. N P S N : 20532255

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Setiyo Puji RahayuNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BRAWIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 376: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3442747649300163

2. Nama Lengkap : SULISTYANI SKM

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JEMBER, 10-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unair, ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8494113

e. N P S N : 20549500

Surabaya, 2012

Peserta,

Sulistyani SkmNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 377: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8141759660300013

2. Nama Lengkap : NENIE SOFIYAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 09-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Negeri Surabaya, Akuntansi

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WONOKROMO

b. Alamat : JALAN KARANG REJO IX / 1

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284084

e. N P S N : 20532695

Surabaya, 2012

Peserta,

Nenie Sofiyawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WONOKROMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 378: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3839753655300012

2. Nama Lengkap : INDRAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 07-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK KAWUNG 2

b. Alamat : JL. GADUNG III No.5

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031.8470694

e. N P S N : 20532702

Surabaya, 2012

Peserta,

Indrawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK KAWUNG 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 379: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7247758660200013

2. Nama Lengkap : SUPRIYONO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198009152011011007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 15-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 30 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 1 SURABAYA

b. Alamat : JL.SMEA NO. 4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031 8292038

e. N P S N : 20532205

Surabaya, 2012

Peserta,

Supriyono S.pdNIP. 198009152011011007

Kepala SekolahSMK NEGERI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 380: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6461734636200002

2. Nama Lengkap : Drs. ARYA SETIABUDI M.Si.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-01-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [156] Bahasa Indonesia

13. Bidang Studi Sertifikasi : [156] Bahasa Indonesia

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK WIJAYA SURABAYA

b. Alamat : JL. Gadung III No.5

c. Kecamatan : Wonokromo Kode Pos:60244

d. Telepon : 8470694

e. N P S N : 20532702

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Arya Setiabudi M.si.NIP.

Kepala SekolahSMK WIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 381: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 9350735637300023

2. Nama Lengkap : ASMARA MURNI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1978

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PENDOPO SUMSEL, 18-10-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spk

Tahun Lulus : 1977

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8494113

e. N P S N : 20549500

Surabaya, 2012

Peserta,

Asmara MurniNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 382: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6146751654200013

2. Nama Lengkap : WIDIJATNO HARI WIBOWO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 14-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PURUHITA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon :

e. N P S N : 20554119

Surabaya, 2012

Peserta,

Widijatno Hari Wibowo SeNIP.

Kepala SekolahSMK PURUHITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 383: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2358752654300013

2. Nama Lengkap : DURATUL ALIYAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 26-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Adi Buana Surabaya, PEND.BHS.INGGRIS

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TUNAS WIJAYA

b. Alamat : DARMOREJO III-54-56

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : 031-5665745

e. N P S N : 20532710

Surabaya, 2012

Peserta,

Duratul Aliyah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK TUNAS WIJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 384: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5661741642200022

2. Nama Lengkap : Drs DJARWO SUWARDJO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 29-03-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Ekonomi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PURUHITA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon :

e. N P S N : 20554119

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Djarwo SuwardjoNIP.

Kepala SekolahSMK PURUHITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 385: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3453747649200013

2. Nama Lengkap : SUTEDJO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 21-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Manajemen

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WONOKROMO

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532695

Surabaya, 2012

Peserta,

Sutedjo SeNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WONOKROMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 386: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1042745647300093

2. Nama Lengkap : Dra TUTIK HARIYANI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 10-07-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Administrasi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) GANESYA 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. PULO WONOKROMO

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60123

d. Telepon : 031 5018636

e. N P S N : 20532188

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra Tutik HariyaniNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) GANESYA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 387: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1544738641200073

2. Nama Lengkap : Drs. Ec. MARGIONO Spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-12-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Pgri Sidoarjo, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [525] Teknik Komputer dan Jaringan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [525] Teknik Komputer dan Jaringan

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PURUHITA

b. Alamat : Jagir wonokromo 112 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 - 8496094

e. N P S N : 20554119

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs. Ec. Margiono SpdNIP.

Kepala SekolahSMK PURUHITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 388: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 8033741644200003

2. Nama Lengkap : Sutikno S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 01-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Bahasa Inggris

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KETINTANG 1 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532180

Surabaya, 2012

Peserta,

Sutikno S.pdNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KETINTANG 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 389: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6160760661300023

2. Nama Lengkap : WINDA TRIS DIANA SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 28-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Abi, Akuntansi

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) BRAWIJAYA SURABAYA

b. Alamat : Jl. Bratang Wetan III A/2 - 6

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60245

d. Telepon : 5044561

e. N P S N : 20532255

Surabaya, 2012

Peserta,

Winda Tris Diana SeNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) BRAWIJAYA SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 390: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0937732635200042

2. Nama Lengkap : SUBROTO SE.,MM

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1976

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SOLO, 05-06-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Univ Wijaya Putra, SDM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8494113

e. N P S N : 20549500

Surabaya, 2012

Peserta,

Subroto Se.,mmNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 391: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0842740641200022

2. Nama Lengkap : Drs Suparni

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 10-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Surabaya, Administrasi Pendidikan

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) KETINTANG 1 SURABAYA

b. Alamat : JL. KETINTANG 147 - 151 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284121

e. N P S N : 20532180

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs SuparniNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) KETINTANG 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 392: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7162749650300003

2. Nama Lengkap : RIRIN WARTINAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197108302008012007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-08-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LUMAJANG, 30-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Administrasi

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 1 SURABAYA

b. Alamat :

c. Kecamatan : WONOKROMO

d. Telepon :

e. N P S N : 20532205

Surabaya, 2012

Peserta,

Ririn Wartinah S.pdNIP. 197108302008012007

Kepala SekolahSMK NEGERI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 393: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6445763664200002

2. Nama Lengkap : ERNANDA DHIMAS YUDHA TRI PAMUNGKAS Spd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 13-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unesa, KEPELATIHAN

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK TUNAS WIJAYA

b. Alamat : JL. DARMO REJO III / 54 - 56 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60241

d. Telepon : 031-5665745

e. N P S N : 20532710

Surabaya, 2012

Peserta,

Ernanda Dhimas Yudha Tri Pamungkas SpdNIP.

Kepala SekolahSMK TUNAS WIJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 394: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1558755658300002

2. Nama Lengkap : FITRIYAH RAKHMAWATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 26-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Surabaya, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WIJAYA

b. Alamat : JL. GADUNG III No.5

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031.8470694

e. N P S N : 20532702

Surabaya, 2012

Peserta,

Fitriyah Rakhmawati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WIJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 395: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 5561736638300043

2. Nama Lengkap : Dra ERNAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 29-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) GANESYA 2 SURABAYA

b. Alamat : JL. PULO WONOKROMO

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60123

d. Telepon : 031 5018636

e. N P S N : 20532188

Surabaya, 2012

Peserta,

Dra ErnawatiNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) GANESYA 2 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 396: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 0557750652200032

2. Nama Lengkap : USMAN LATUCONSINA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 25-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Mardisiwi Surabaya, Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK PURUHITA

b. Alamat : Jagir wonokromo 112 Surabaya

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 - 8496094

e. N P S N : 20554119

Surabaya, 2012

Peserta,

Usman LatuconsinaNIP.

Kepala SekolahSMK PURUHITA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 397: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2660737639200022

2. Nama Lengkap : DRS MARIYUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEDIRI, 28-03-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Sby, Akuntansi

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK NEGERI 1 SURABAYA

b. Alamat : JL.SMEA NO. 4 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031 8292038

e. N P S N : 20532205

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs MariyunNIP.

Kepala SekolahSMK NEGERI 1 SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 398: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6556750653300012

2. Nama Lengkap : ARIN PUSPITA SARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 24-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Surabaya ( Unesa ), Geografi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

b. Alamat : JL. GADUNG NO. 2 SURABAYA

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60244

d. Telepon : 031 8494113

e. N P S N : 20549500

Surabaya, 2012

Peserta,

Arin Puspita SariNIP.

Kepala SekolahSMK (STM) FARMASI SEKESAL SURABAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 399: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ... (STM) TARUNA NIP. Form verifikasi sebagai

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 7648740642200012

2. Nama Lengkap : Drs MAHSUN AZIS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 16-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Ampel Surabaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMK (SMEA) WONOKROMO

b. Alamat : JALAN KARANG REJO IX / 1

c. Kecamatan : WONOKROMO Kode Pos:60243

d. Telepon : 031-8284084

e. N P S N : 20532695

Surabaya, 2012

Peserta,

Drs Mahsun AzisNIP.

Kepala SekolahSMK (SMEA) WONOKROMO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan