Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 3448760661300092

2. Nama Lengkap : LUTFIATUL MARIFAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MADIUN, 16-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PERMATA

b. Alamat : JL. ASEM MULYA V NO. 32 SURABAYA

c. Kecamatan : ASEMROWO Kode Pos:60182

d. Telepon : 031-71513307

e. N P S N : 20560697

Surabaya, 2012

Peserta,

Lutfiatul Marifah S.pdNIP.

Kepala SekolahTK PERMATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6344755657300023

2. Nama Lengkap : YUNINGSIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-03-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 12-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Wijaya Putra

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK SERUNI

b. Alamat :

c. Kecamatan : BENOWO

d. Telepon :

e. N P S N : 20561322

Surabaya, 2012

Peserta,

YuningsihNIP.

Kepala SekolahTK SERUNI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 2838742643300022

2. Nama Lengkap : NANIK SUKARSIH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 06-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PAUD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AINUR ROCHIM

b. Alamat : Jl.BANDAREJO I GG SUMUR ASIN No.5

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 031-71685630

e. N P S N : 20561329

Surabaya, 2012

Peserta,

Nanik Sukarsih S.pdNIP.

Kepala SekolahTK AINUR ROCHIM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6639762664300022

2. Nama Lengkap : RR. DIYAH SULISTYOWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGAWI, 07-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK NURUL HUDA

b. Alamat : JL RAYA KENDUNG NO.12 SBY

c. Kecamatan : BENOWO Kode Pos:60198

d. Telepon : 0317440524

e. N P S N : 20561323

Surabaya, 2012

Peserta,

Rr. Diyah Sulistyowati S.pdNIP.

Kepala SekolahTK NURUL HUDA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 1449758661300033

2. Nama Lengkap : ENDAH NATALIA A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 17-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ASEMJAJAR

b. Alamat : JL. ASEM JAJAR III - 55 SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60181

d. Telepon : 031 5326181

e. N P S N : 20560568

Surabaya, 2012

Peserta,

Endah Natalia A.ma.NIP.

Kepala SekolahTK ASEMJAJAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6652764664300002

2. Nama Lengkap : ITA ISMAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SURABAYA, 20-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kartika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUDI JAYA

b. Alamat : JL ASEM JAYA SEKOLAHAN

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60173

d. Telepon : 031-71649483

e. N P S N : 20560546

Surabaya, 2012

Peserta,

Ita IsmawatiNIP.

Kepala SekolahTK BUDI JAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KOTA SURABAYA SURABAYA

1. N U P T K : 6756762663300052

2. Nama Lengkap : ANI NDITA RISMAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PASURUAN, 24-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga, Fisika

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK INDAH SARI

b. Alamat : JL. MASPATI 5/21 A SURABAYA

c. Kecamatan : BUBUTAN Kode Pos:60174

d. Telepon : 031-5317115

e. N P S N : 20560566

Surabaya, 2012

Peserta,

Ani Ndita RismawatiNIP.

Kepala SekolahTK INDAH SARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDI