Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data...

200
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 2452757660200002 2. Nama Lengkap : EDI SUTANTO S.Pd.SD 3. Status PNS : PNS 4. NIP : 197903212007011007 5. Golongan : II/C 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 10-01-2001 8. Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 21-03-1979 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD Tahun Lulus : 2011 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : ____ jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SD N 02 GAMBUHAN b. Alamat : GAMBUHAN c. Kecamatan : PULOSARI Kode Pos:52355 d. Telepon : e. N P S N : 20324912 Pemalang, 2012 Peserta, Edi Sutanto S.pd.sd NIP. 197903212007011007 Kepala Sekolah SD N 02 GAMBUHAN NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2452757660200002

2. Nama Lengkap : EDI SUTANTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197903212007011007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 21-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GAMBUHAN

b. Alamat : GAMBUHAN

c. Kecamatan : PULOSARI Kode Pos:52355

d. Telepon :

e. N P S N : 20324912

Pemalang, 2012

Peserta,

Edi Sutanto S.pd.sdNIP. 197903212007011007

Kepala SekolahSD N 02 GAMBUHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7244762665300013

2. Nama Lengkap : IKA PUTRI SUNDARI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198412092010012012

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KEJENE

b. Alamat : JURUSAN GUNUNG GAJAH BLOK 4 PUCANGSARI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081914144486

e. N P S N : 20323932

Pemalang, 2012

Peserta,

Ika Putri Sundari A.maNIP. 198412092010012012

Kepala SekolahSD N 04 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5736758659300012

2. Nama Lengkap : ANI PURWATININGSIH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198004042007012010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Ani Purwatiningsih S.pd.NIP. 198004042007012010

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3552757658300012

2. Nama Lengkap : NUR ANISAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197902202008012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEJENE

b. Alamat : JL. DEPOK

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324757

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Anisah A.maNIP. 197902202008012007

Kepala SekolahSD N 02 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8160759661300103

2. Nama Lengkap : NURJANAH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198108282007012004

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pml, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324839

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurjanah S.pd.iNIP. 198108282007012004

Kepala SekolahSD N 02 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8333755657300013

2. Nama Lengkap : NISAA HAPSARI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197710012009012004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584567

e. N P S N : 20324527

Pemalang, 2012

Peserta,

Nisaa Hapsari S.pdNIP. 197710012009012004

Kepala SekolahSD N 01 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8454762663300003

2. Nama Lengkap : INAYATUN NAZILAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324065

Pemalang, 2012

Peserta,

Inayatun Nazilah A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2733755657300052

2. Nama Lengkap : UMI KHORIYAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 019770104209012004

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Veteran, PGTK

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 PENUSUPAN

b. Alamat : JL. LINGKAR DESA NO 1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324818

Pemalang, 2012

Peserta,

Umi Khoriyah A.maNIP. 019770104209012004

Kepala SekolahSDN 2 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2755747650300032

2. Nama Lengkap : SRI HANANSIH A.MA.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904232008012007

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-04-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGMONCOL

b. Alamat : MASJID AGUNG BARAT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582802

e. N P S N : 20324661

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Hanansih A.ma.pd.sdNIP. 196904232008012007

Kepala SekolahSD N 01 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1039758660300023

2. Nama Lengkap : MARDLIYAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198007072007012009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 10 RANDUDONGKAL

b. Alamat : jL. LINGKAR UTARA RT: 09 RW : 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324864

Pemalang, 2012

Peserta,

Mardliyah A.maNIP. 198007072007012009

Kepala SekolahSD N 10 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1035748655200003

2. Nama Lengkap : NUR AEDI S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197007032005011001

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stainu Kebumen, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Aedi S.pdiNIP. 197007032005011001

Kepala SekolahSDN 3 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9233754655300043

2. Nama Lengkap : SRI WINARNI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197601092006042014

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-01-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR 10/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582523

e. N P S N : 20324835

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Winarni A.maNIP. 197601092006042014

Kepala SekolahSD N 02 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9559754655300002

2. Nama Lengkap : DIAN FERA SUSANTI S.Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197602272007012006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-02-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Tasikmalaya, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584502

e. N P S N : 20324122

Pemalang, 2012

Peserta,

Dian Fera Susanti S.ag.NIP. 197602272007012006

Kepala SekolahSD N 03 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3838743646200082

2. Nama Lengkap : RATOYO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196506051993011003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Jakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LODAYA

b. Alamat : JL. BERINGIN NOMOR 52

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282999851

e. N P S N : 20324544

Pemalang, 2012

Peserta,

Ratoyo A.maNIP. 196506051993011003

Kepala SekolahSD N 01 LODAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5542758660300013

2. Nama Lengkap : SUTANTI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198012102009012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KARANGMONCOL

b. Alamat : JL. BOGO NO.03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324003

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutanti A.ma.pdNIP. 198012102009012007

Kepala SekolahSD N 05 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9255744647300003

2. Nama Lengkap : SRI UMBARTININGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196609231988062002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-09-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324766

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri UmbartiningsihNIP. 196609231988062002

Kepala SekolahSDN 2 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3550755656200032

2. Nama Lengkap : SUBAGYO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197702182007011004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 KEJENE

b. Alamat : JURUSAN GUNUNG GAJAH BLOK 4 PUCANGSARI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081914144486

e. N P S N : 20323932

Pemalang, 2012

Peserta,

Subagyo A.maNIP. 197702182007011004

Kepala SekolahSDN 4 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5752751652300042

2. Nama Lengkap : ITAYATUN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197304202008012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris Ungaran, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Itayatun A.maNIP. 197304202008012004

Kepala SekolahSDN 1 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6959753655300042

2. Nama Lengkap : LILY SETIYORINI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197506272009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGMONCOL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Lily Setiyorini A.maNIP. 197506272009012003

Kepala SekolahSD N 02 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0949741642200012

2. Nama Lengkap : SUDARYANTO S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306171983041003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut- Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 REMBUL

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324549

Pemalang, 2012

Peserta,

Sudaryanto S.pdNIP. 196306171983041003

Kepala SekolahSD N 02 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6946756657300062

2. Nama Lengkap : MUMINAH S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197806142008012013

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-04-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N KECEPIT

b. Alamat : MASJID AGUNG BARAT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582802

e. N P S N : 20324661

Pemalang, 2012

Peserta,

Muminah S.pdNIP. 197806142008012013

Kepala SekolahSD N KECEPIT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3747759661300062

2. Nama Lengkap : SUSI MIRAWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198104152007012004

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 TANAHBAYA

b. Alamat : JL. PRAMUKA NO.272

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282998028

e. N P S N : 20324893

Pemalang, 2012

Peserta,

Susi Mirawati S.pdNIP. 198104152007012004

Kepala SekolahSDN 1 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5554756656200002

2. Nama Lengkap : PATUH PRIHATNA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197802222007011007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 TANAHBAYA

b. Alamat : JL. PRAMUKA NO.374

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0828-2994156

e. N P S N : 20324779

Pemalang, 2012

Peserta,

Patuh Prihatna A.maNIP. 197802222007011007

Kepala SekolahSD N 02 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8441755657200033

2. Nama Lengkap : JANUDIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197709112007011008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ungaran, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KEJENE

b. Alamat : JURUSAN GUNUNG GAJAH BLOK 4 PUCANGSARI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081914144486

e. N P S N : 20323932

Pemalang, 2012

Peserta,

Janudin A.maNIP. 197709112007011008

Kepala SekolahSD N 04 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3334733633300003

2. Nama Lengkap : MAEMUNAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195510021982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-10-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LODAYA

b. Alamat : JL. BERINGIN NOMOR 52

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282999851

e. N P S N : 20324544

Pemalang, 2012

Peserta,

Maemunah A.maNIP. 195510021982012004

Kepala SekolahSD N 01 LODAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8340745648300053

2. Nama Lengkap : SITI ASIYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708102008012007

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Yogyakarta

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti AsiyahNIP. 196708102008012007

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5547765666300082

2. Nama Lengkap : DIDAH LUTHFIANI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198702152010012014

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-03-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 15-02-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Upi, PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANAHBAYA

b. Alamat : TEGAL PANJANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0285215288018

e. N P S N : 20324133

Pemalang, 2012

Peserta,

Didah Luthfiani A.maNIP. 198702152010012014

Kepala SekolahSD N 03 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9458762663300033

2. Nama Lengkap : NUR AFIFAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198411262009012004

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-04-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324720

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur AfifahNIP. 198411262009012004

Kepala SekolahSD N 02 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0948758659300102

2. Nama Lengkap : YUNI SULISTIANINGRUM A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006162009012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 16-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 REMBUL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Yuni Sulistianingrum A.maNIP. 198006162009012007

Kepala SekolahSD N 01 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2645758659200052

2. Nama Lengkap : EDI SUMITO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198003132009031004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes-pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEJENE

b. Alamat : JL. DEPOK

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324757

Pemalang, 2012

Peserta,

Edi Sumito A.maNIP. 198003132009031004

Kepala SekolahSD N 02 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5559758660300013

2. Nama Lengkap : ANI SULISTYOWATI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikp Pgri , PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GEMBYANG

b. Alamat : GEMBYANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324908

Pemalang, 2012

Peserta,

Ani Sulistyowati A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 02 GEMBYANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5642759661200002

2. Nama Lengkap : MAKHMURI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198103102007011005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI/PGMI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324720

Pemalang, 2012

Peserta,

Makhmuri A.ma.NIP. 198103102007011005

Kepala SekolahSD N 02 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1439759661300013

2. Nama Lengkap : TATI WINARSIH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198111072008012016

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582611

e. N P S N : 20324671

Pemalang, 2012

Peserta,

Tati Winarsih S.pd.iNIP. 198111072008012016

Kepala SekolahSD N 01 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5544735637300013

2. Nama Lengkap : MARO'AH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195712121983042002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 12-12-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Smg, PGMI/PGSDI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584443

e. N P S N : 20324030

Pemalang, 2012

Peserta,

Maro'ah S.pd.iNIP. 195712121983042002

Kepala SekolahSD N 04 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9555756658300003

2. Nama Lengkap : INDAHYATI A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582611

e. N P S N : 20324671

Pemalang, 2012

Peserta,

Indahyati A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6958744646300112

2. Nama Lengkap : MAESAROH S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196606262007012017

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324722

Pemalang, 2012

Peserta,

Maesaroh S.pdiNIP. 196606262007012017

Kepala SekolahSDN 2 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2650746649200032

2. Nama Lengkap : CHAMIM TAUFIK

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196803182006041003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Tegal

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGMONCOL

b. Alamat : JL. PANCASAKTI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324836

Pemalang, 2012

Peserta,

Chamim TaufikNIP. 196803182006041003

Kepala SekolahSD N 04 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6958742645300002

2. Nama Lengkap : ROSIDAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196406262009012001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL 09/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324753

Pemalang, 2012

Peserta,

Rosidah S.pd.iNIP. 196406262009012001

Kepala SekolahSDN 2 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2641753655300032

2. Nama Lengkap : NURHIDAYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197509032009012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-03-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

NurhidayahNIP. 197509032009012003

Kepala SekolahSDN 3 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3741740641300072

2. Nama Lengkap : SITI MUNIROH S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196209041982012006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324580

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Muniroh S.pdiNIP. 196209041982012006

Kepala SekolahSD N 01 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5840762664300052

2. Nama Lengkap : SUSLINDRIYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408052006042013

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-05-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 PENUSUPAN

b. Alamat : DESA PENUSUPAN RT 01 RW 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324536

Pemalang, 2012

Peserta,

Suslindriyati A.maNIP. 198408052006042013

Kepala SekolahSDN 1 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3154748650300013

2. Nama Lengkap : MAHGFIROH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197008222007012015

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 LODAYA

b. Alamat : JL. RAYA BABAKAN KALIMAS

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324761

Pemalang, 2012

Peserta,

MahgfirohNIP. 197008222007012015

Kepala SekolahSD N 02 LODAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9557758659300002

2. Nama Lengkap : CHOLIFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198002252005012012

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-02-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324065

Pemalang, 2012

Peserta,

Cholifah A.maNIP. 198002252005012012

Kepala SekolahSD N 03 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3134759660300073

2. Nama Lengkap : ULFAH KHAERUNNISA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 019810208201002012

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 09 RANDUDONGKAL

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324722

Pemalang, 2012

Peserta,

Ulfah Khaerunnisa A.maNIP. 019810208201002012

Kepala SekolahSD N 09 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3437728629300002

2. Nama Lengkap : SRI ASLINDAR A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195001051982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 05-01-1950

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Aslindar A.ma.pdNIP. 195001051982012001

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6556753654200012

2. Nama Lengkap : SLAMET WAHYUDI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197502242007011008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Undaris, PGSDI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324063

Pemalang, 2012

Peserta,

Slamet Wahyudi A.ma.pdNIP. 197502242007011008

Kepala SekolahSD N 03 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8938740641300122

2. Nama Lengkap : TITI SUDIARTI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196206061982012012

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324305

Pemalang, 2012

Peserta,

Titi Sudiarti S.pd.sdNIP. 196206061982012012

Kepala SekolahSD N 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1233764664300003

2. Nama Lengkap : RINA ROSDIANA S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198609012006042002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-05-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-01-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 9 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. BINA REMAJA LEBAK

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324428

Pemalang, 2012

Peserta,

Rina Rosdiana S.pd.sdNIP. 198609012006042002

Kepala SekolahSDN 9 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3038731632200003

2. Nama Lengkap : RUMLI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195306071978021002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-07-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Smg, PGSDI/PGMI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 TANAHBAYA

b. Alamat : KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324465

Pemalang, 2012

Peserta,

Rumli A.ma.pdNIP. 195306071978021002

Kepala SekolahSD N 02 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3437760662200032

2. Nama Lengkap : M ZDUHRI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198205012007011005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris Semarang, PGSDI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGMONCOL

b. Alamat : DUKUH BONGKOT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081802855643

e. N P S N : 20323921

Pemalang, 2012

Peserta,

M Zduhri A.maNIP. 198205012007011005

Kepala SekolahSD N 04 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8633741643200072

2. Nama Lengkap : SLAMET RIYANTO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196301031984051003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Semarang

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324839

Pemalang, 2012

Peserta,

Slamet RiyantoNIP. 196301031984051003

Kepala SekolahSD N 02 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1138758659210103

2. Nama Lengkap : RAHMAWATI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006082009032005

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282994128

e. N P S N : 20324051

Pemalang, 2012

Peserta,

Rahmawati S.pd.sdNIP. 198006082009032005

Kepala SekolahSD N 03 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1063747650300033

2. Nama Lengkap : AMINAH A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907312008012009

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 31-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgtk, PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584443

e. N P S N : 20324030

Pemalang, 2012

Peserta,

Aminah A.ma.NIP. 196907312008012009

Kepala SekolahTK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8834749652300032

2. Nama Lengkap : IMAL AROFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197102052007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-12-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-02-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR RT 18 RW 05

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324089

Pemalang, 2012

Peserta,

Imal Arofah A.maNIP. 197102052007012013

Kepala SekolahSDN 3 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6435748649200002

2. Nama Lengkap : PURWANINGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197001032000122002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PULOSARI

b. Alamat : JL. RAYA RANDUDONGKAL MOGA KM 5

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584094

e. N P S N : 20324380

Pemalang, 2012

Peserta,

PurwaningsihNIP. 197001032000122002

Kepala SekolahSD N 02 PULOSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6437745649300002

2. Nama Lengkap : KUSNIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196710052006042007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : pemalang, 01-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Brebes, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324722

Pemalang, 2012

Peserta,

KusniatiNIP. 196710052006042007

Kepala SekolahSD N 02 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8738735637200032

2. Nama Lengkap : KASTOLANI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195706041982011004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-06-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Pai Iain Walisongo Semarang, PAI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR RT. 10/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584511

e. N P S N : 20324883

Pemalang, 2012

Peserta,

Kastolani A.maNIP. 195706041982011004

Kepala SekolahSD N 01 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6538743647200002

2. Nama Lengkap : MUJI WALUYO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196502061994031006

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-01-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-02-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEJENE

b. Alamat : JL. SEPAT KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324072

Pemalang, 2012

Peserta,

Muji WaluyoNIP. 196502061994031006

Kepala SekolahSD N 03 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3142745648300093

2. Nama Lengkap : KUSRIYATUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196710082006042012

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Pemalang

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 5 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324366

Pemalang, 2012

Peserta,

KusriyatunNIP. 196710082006042012

Kepala SekolahSDN 5 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6462760662300002

2. Nama Lengkap : SOLIKHAT A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pkl, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 REMBUL

b. Alamat : REMBUL 05 /01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324822

Pemalang, 2012

Peserta,

Solikhat A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 02 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6451749651200002

2. Nama Lengkap : SODIKIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197101192007011005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii Undaris Ambarawa, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324549

Pemalang, 2012

Peserta,

Sodikin A.maNIP. 197101192007011005

Kepala SekolahSD N 01 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3237753655300073

2. Nama Lengkap : ANIK YUWANAWATI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197505092008012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 09-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Pgsd 1 Undaris, PGSDI/PGMI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. MAJAPAHIT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584394

e. N P S N : 20324045

Pemalang, 2012

Peserta,

Anik Yuwanawati A.ma.pdNIP. 197505092008012007

Kepala SekolahSDN 4 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8660764665210112

2. Nama Lengkap : PENY PRATIWI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198603282010012019

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-03-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 RANDUDONGKAL

b. Alamat : DS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324368

Pemalang, 2012

Peserta,

Peny Pratiwi S.pd.sdNIP. 198603282010012019

Kepala SekolahSD N 05 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8654748650200002

2. Nama Lengkap : ABDUL SYUKUR

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197903222009011002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-12-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Bogor

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KREYO

b. Alamat : KREYO 03/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20323946

Pemalang, 2012

Peserta,

Abdul SyukurNIP. 197903222009011002

Kepala SekolahSD N 04 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6444746648300072

2. Nama Lengkap : ASIH SAJEKTI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 12-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Asih Sajekti A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 03 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8755746649300022

2. Nama Lengkap : ISTIQOMAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196804232008012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-04-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KREYO

b. Alamat : MASJID AGUNG BARAT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582802

e. N P S N : 20324661

Pemalang, 2012

Peserta,

Istiqomah A.maNIP. 196804232008012001

Kepala SekolahSD N 04 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6439744645210013

2. Nama Lengkap : DRA YULISIS

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uninus, Pendidikan Luar Sekolah

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Dra YulisisNIP.

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1234742643200033

2. Nama Lengkap : MAKMUR BAHARUDIN A.MA.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196402091984051003

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-02-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Jakarta, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SEMAYA

b. Alamat : JL. SUTARNO NO. 03 SEMAYA

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324884

Pemalang, 2012

Peserta,

Makmur Baharudin A.ma.pdNIP. 196402091984051003

Kepala SekolahSD N 01 SEMAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6645757659300052

2. Nama Lengkap : NUR CHAMIDAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, PAI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Chamidah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3440752651300002

2. Nama Lengkap : NANIK PURNIAWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ungaran, PGSDI/MI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANAHBAYA

b. Alamat : TEGAL PANJANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0285215288018

e. N P S N : 20324133

Pemalang, 2012

Peserta,

Nanik Purniawati A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5939752654200012

2. Nama Lengkap : SUBEKHI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197406072007011007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGMI PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584501

e. N P S N : 20324809

Pemalang, 2012

Peserta,

Subekhi A.ma.NIP. 197406072007011007

Kepala SekolahSDN 2 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8541748651300053

2. Nama Lengkap : FADIAH FIDIYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197009122008012020

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, PGTK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO 480

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584442

e. N P S N : 20324307

Pemalang, 2012

Peserta,

Fadiah Fidiyati A.maNIP. 197009122008012020

Kepala SekolahSD N 06 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5936731632200012

2. Nama Lengkap : HM ROSIDIK S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195304061978021004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-06-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GEMBYANG

b. Alamat : GEMBYANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324908

Pemalang, 2012

Peserta,

Hm Rosidik S.pdiNIP. 195304061978021004

Kepala SekolahSD N 02 GEMBYANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5934752652300002

2. Nama Lengkap : SITI FATONAH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197402062007012016

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-02-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stainu Kebumen, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALIMAS

b. Alamat : JL. RAYA KALIMAS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324439

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Fatonah S.pd.iNIP. 197402062007012016

Kepala SekolahSD N 01 KALIMAS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1054749652300023

2. Nama Lengkap : SULASTRI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197107222007012010

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR 10/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582523

e. N P S N : 20324835

Pemalang, 2012

Peserta,

Sulastri A.maNIP. 197107222007012010

Kepala SekolahSD N 02 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1343741643200063

2. Nama Lengkap : SUTARDI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196311101985081005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 10-11-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fkip, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEJENE

b. Alamat : GONGSENG 02/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324422

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutardi S.pdNIP. 196311101985081005

Kepala SekolahSD N 01 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3539730633300002

2. Nama Lengkap : ANIFAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195202071985082001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-07-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Pemalang

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 08 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL RT 10 RW 02

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324404

Pemalang, 2012

Peserta,

AnifahNIP. 195202071985082001

Kepala SekolahSD N 08 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5855749653300002

2. Nama Lengkap : CHOJANAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197105232009012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Paket C

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324939

Pemalang, 2012

Peserta,

ChojanahNIP. 197105232009012003

Kepala SekolahSDN 2 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1049726632200003

2. Nama Lengkap : SYAMSUDIN A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-07-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Syamsudin A.ma.pd.NIP.

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5848746649200062

2. Nama Lengkap : MUKHAMAD KHUJER

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196805162006041006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Brebes

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KEJENE

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282994128

e. N P S N : 20324051

Pemalang, 2012

Peserta,

Mukhamad KhujerNIP. 196805162006041006

Kepala SekolahSD N 05 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5846743647200022

2. Nama Lengkap : MAKMURI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196505142007011013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Smg, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 7 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324305

Pemalang, 2012

Peserta,

Makmuri S.pd.iNIP. 196505142007011013

Kepala SekolahSDN 7 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2847752654300012

2. Nama Lengkap : ENDANG LISTIORINI HS A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197405152009012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTK

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324580

Pemalang, 2012

Peserta,

Endang Listiorini Hs A.maNIP. 197405152009012004

Kepala SekolahSD N 01 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8543749652300023

2. Nama Lengkap : LILIS ERNAWATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197111122007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324580

Pemalang, 2012

Peserta,

Lilis Ernawati A.maNIP. 197111122007012013

Kepala SekolahSD N 01 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6035762664300003

2. Nama Lengkap : SITI MAESAROH S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, Bahasa/sastra Daerah

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 REMBUL

b. Alamat : REMBUL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324121

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Maesaroh S.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 03 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8954758660200002

2. Nama Lengkap : MUROIN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006222009011006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris Ungaran, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALIMAS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324054

Pemalang, 2012

Peserta,

Muroin A.maNIP. 198006222009011006

Kepala SekolahSD N 03 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6152732635200003

2. Nama Lengkap : WAHYUDI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195408201979121004

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-01-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-08-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMAYA

b. Alamat : JL. PANCASAKTI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324836

Pemalang, 2012

Peserta,

Wahyudi A.ma.NIP. 195408201979121004

Kepala SekolahSD N 02 SEMAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6648747650200002

2. Nama Lengkap : IHWAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196903162009011006

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-03-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Pekalongan

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KREYO

b. Alamat : GEMBYANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324908

Pemalang, 2012

Peserta,

IhwanNIP. 196903162009011006

Kepala SekolahSD N 03 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6657746648300062

2. Nama Lengkap : RINA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196803252008012010

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584502

e. N P S N : 20324122

Pemalang, 2012

Peserta,

RinaNIP. 196803252008012010

Kepala SekolahSD N 03 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2953748650300012

2. Nama Lengkap : HERIYASIH PUJIASTUTI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197006212003122005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 21-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282994128

e. N P S N : 20324051

Pemalang, 2012

Peserta,

Heriyasih Pujiastuti S.pd.sdNIP. 197006212003122005

Kepala SekolahSD N 03 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6661763664300062

2. Nama Lengkap : RINI ASTUTI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198503292006042005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-05-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LODAYA

b. Alamat : JL. BERINGIN NOMOR 52

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282999851

e. N P S N : 20324544

Pemalang, 2012

Peserta,

Rini Astuti S.pd.sdNIP. 198503292006042005

Kepala SekolahSD N 01 LODAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8955757658300052

2. Nama Lengkap : YUNI NUR ULFAH S.PD.AUD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197906232009012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 09-03-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smg, PGTK

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 9 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. BINA REMAJA LEBAK

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324428

Pemalang, 2012

Peserta,

Yuni Nur Ulfah S.pd.audNIP. 197906232009012007

Kepala SekolahSDN 9 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6141762664210113

2. Nama Lengkap : HESTI HERYANI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408092010012023

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Hesti Heryani S.pd.sdNIP. 198408092010012023

Kepala SekolahSD N 03 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3460763664300003

2. Nama Lengkap : NOVI ASTRIANA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALIMAS

b. Alamat : JL. RAYA KALIMAS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324054

Pemalang, 2012

Peserta,

Novi Astriana A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 KALIMAS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8553751654300002

2. Nama Lengkap : TITI HASTUTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197302212007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 21-02-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI/MI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. MAJAPAHIT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584394

e. N P S N : 20324045

Pemalang, 2012

Peserta,

Titi Hastuti A.maNIP. 197302212007012010

Kepala SekolahSD N 04 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1337745649210043

2. Nama Lengkap : KUSNIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196710052006042007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Brebes

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN GONGSENG

b. Alamat : GONGSENG 02/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324422

Pemalang, 2012

Peserta,

KusniatiNIP. 196710052006042007

Kepala SekolahSDN GONGSENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9149749651300023

2. Nama Lengkap : AGUS TUNINGSIH A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197108172000122003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-01-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii Ikip Jakarta, Pendidikan Olahraga & Kesehatan

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANAHBAYA

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Agus Tuningsih A.ma.NIP. 197108172000122003

Kepala SekolahSD N 03 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7556746649200022

2. Nama Lengkap : TAJIN A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802242005011004

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282994128

e. N P S N : 20324051

Pemalang, 2012

Peserta,

Tajin A.maNIP. 196802242005011004

Kepala SekolahSD N 03 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4233761662300103

2. Nama Lengkap : EKA TRISNAWATI A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198301092010012017

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-01-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEJENE

b. Alamat : KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324465

Pemalang, 2012

Peserta,

Eka Trisnawati A.ma.NIP. 198301092010012017

Kepala SekolahSD N 01 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4646752654300052

2. Nama Lengkap : MUNJIYATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TANAHBAYA

b. Alamat : JL. PRAMUKA NO.272

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282998028

e. N P S N : 20324893

Pemalang, 2012

Peserta,

Munjiyati A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 01 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4238741642300063

2. Nama Lengkap : TATI FARIKHAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306091983042004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 09-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Slawi

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGMONCOL

b. Alamat : DUKUH BONGKOT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081802855643

e. N P S N : 20323921

Pemalang, 2012

Peserta,

Tati FarikhahNIP. 196306091983042004

Kepala SekolahSD N 04 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5062740642200003

2. Nama Lengkap : MAKSUDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196207301983041003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KEJENE

b. Alamat : JURUSAN GUNUNG GAJAH BLOK 4 PUCANGSARI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081914144486

e. N P S N : 20323932

Pemalang, 2012

Peserta,

MaksudiNIP. 196207301983041003

Kepala SekolahSD N 04 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0235750652200013

2. Nama Lengkap : BAWON SURITI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197209632007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris Ungaran, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324065

Pemalang, 2012

Peserta,

Bawon Suriti A.maNIP. 197209632007012013

Kepala SekolahSD N 03 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7550736640300003

2. Nama Lengkap : SITI AISYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195812181982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 18-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, PAI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. MAJAPAHIT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584394

e. N P S N : 20324045

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Aisyah A.maNIP. 195812181982012001

Kepala SekolahSD N 04 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2134728629200013

2. Nama Lengkap : M SYAFII A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-02-1950

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Semarang

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR 10/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582523

e. N P S N : 20324835

Pemalang, 2012

Peserta,

M Syafii A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 02 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4657732633200002

2. Nama Lengkap : A JAHIDI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195403251978021001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-03-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KEJENE

b. Alamat : DUKUH CREME

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324001

Pemalang, 2012

Peserta,

A Jahidi S.pd.iNIP. 195403251978021001

Kepala SekolahSD N 05 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7548748651300053

2. Nama Lengkap : SUDIROH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Nusantara Randudongkal

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Sudiroh A.maNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1640739641300012

2. Nama Lengkap : ALMIHDAH A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196103081982012007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 5 KARANGMONCOL

b. Alamat : JL. BOGO NO.03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324003

Pemalang, 2012

Peserta,

Almihdah A.ma.NIP. 196103081982012007

Kepala SekolahSDN 5 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7937763663300012

2. Nama Lengkap : YENI ARIFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198505062007012002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGPJSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KALITORONG

b. Alamat : JL. RAYA KALITORONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282994128

e. N P S N : 20324051

Pemalang, 2012

Peserta,

Yeni Arifah A.maNIP. 198505062007012002

Kepala SekolahSDN 3 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4146745648110063

2. Nama Lengkap : AFRONI A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708141994011001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL RT 10 RW 02

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324404

Pemalang, 2012

Peserta,

Afroni A.ma.NIP. 196708141994011001

Kepala SekolahSD N 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7555761662300082

2. Nama Lengkap : ERNAWATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198302232006042013

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Ernawati A.maNIP. 198302232006042013

Kepala SekolahSD N 03 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7944755657300062

2. Nama Lengkap : SRI HARJANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197712062009012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, PGTK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL 09/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324753

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Harjanti A.maNIP. 197712062009012006

Kepala SekolahSD N 02 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4150754657200013

2. Nama Lengkap : UMAR SENO AJI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197608182007011012

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-08-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smun 1 Randudongkal

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PENUSUPAN

b. Alamat : JL. LINGKAR DESA NO 1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324818

Pemalang, 2012

Peserta,

Umar Seno AjiNIP. 197608182007011012

Kepala SekolahSD N 02 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4646749651300012

2. Nama Lengkap : WAMROH A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197103142007012009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANAHBAYA

b. Alamat : TEGAL PANJANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0285215288018

e. N P S N : 20324133

Pemalang, 2012

Peserta,

Wamroh A.ma.pd.NIP. 197103142007012009

Kepala SekolahSD N 03 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4152740642200043

2. Nama Lengkap : DIKIN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196208201983041004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 20-08-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Tegal

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MANGLI

b. Alamat : MANGLI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324580

Pemalang, 2012

Peserta,

DikinNIP. 196208201983041004

Kepala SekolahSD N 01 MANGLI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0636745647300022

2. Nama Lengkap : KHIKMAH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196703042007012021

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-03-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pml, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 09 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Khikmah S.pd.iNIP. 196703042007012021

Kepala SekolahSD N 09 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1559759660300012

2. Nama Lengkap : CHOLIFAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PENUSUPAN

b. Alamat : DESA PENUSUPAN RT 01 RW 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324536

Pemalang, 2012

Peserta,

Cholifah A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 01 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7457749652300012

2. Nama Lengkap : NUR HAYATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197101252007012009

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ungaran, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KALIMAS

b. Alamat : JL. RAYA KALIMAS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584534

e. N P S N : 20324923

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Hayati A.maNIP. 197101252007012009

Kepala SekolahSD N 02 KALIMAS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5049761662300143

2. Nama Lengkap : KRISNAWATI NURZAMZAM A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198307172009012012

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGPJSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. BOGO NO.03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324003

Pemalang, 2012

Peserta,

Krisnawati Nurzamzam A.ma.pdNIP. 198307172009012012

Kepala SekolahSD N 05 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4537747651300002

2. Nama Lengkap : SITI JAZIROH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196902052000032001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324549

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Jaziroh S.pd.iNIP. 196902052000032001

Kepala SekolahSD N 01 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1944741642300022

2. Nama Lengkap : CASRIYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306121983042006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Tegal

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GEMBYANG

b. Alamat : GEMBYANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324908

Pemalang, 2012

Peserta,

CasriyatiNIP. 196306121983042006

Kepala SekolahSD N 02 GEMBYANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4950757659300052

2. Nama Lengkap : SITI SULASTRI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197906182007012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEJENE

b. Alamat : JL. DEPOK

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324757

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Sulastri S.pd.sdNIP. 197906182007012007

Kepala SekolahSD N 02 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4837737639300012

2. Nama Lengkap : FATIMAH A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195905051982012006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-05-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 10 RANDUDONGKAL

b. Alamat : jL. LINGKAR UTARA RT: 09 RW : 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324864

Pemalang, 2012

Peserta,

Fatimah A.ma.pd.NIP. 195905051982012006

Kepala SekolahSD N 10 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4948732632200002

2. Nama Lengkap : MUNASIR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-06-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pga 6 Th

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

MunasirNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1945741640300002

2. Nama Lengkap : WANTI KUNAENAH S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306131984052001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MEJAGONG

b. Alamat : DESA MEJAGONG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324578

Pemalang, 2012

Peserta,

Wanti Kunaenah S.pdiNIP. 196306131984052001

Kepala SekolahSD N 01 MEJAGONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1652744650300002

2. Nama Lengkap : DRa. BAHIYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603202000032001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N KECEPIT

b. Alamat : JL. RAYA RANDUDONGKAL MOGA KM 5

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584094

e. N P S N : 20324380

Pemalang, 2012

Peserta,

Dra. BahiyahNIP. 196603202000032001

Kepala SekolahSD N KECEPIT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7852751653200002

2. Nama Lengkap : DUHARI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197305202007011018

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-08-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Smg, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 REMBUL

b. Alamat : REMBUL 05 /01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324822

Pemalang, 2012

Peserta,

Duhari S.pd.iNIP. 197305202007011018

Kepala SekolahSDN 2 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0355746648300013

2. Nama Lengkap : TATI SUGIARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196810231994012001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324305

Pemalang, 2012

Peserta,

Tati SugiartiNIP. 196810231994012001

Kepala SekolahSD N 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4938735638300032

2. Nama Lengkap : MALICHATUN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195706061982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-06-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Smg

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TANAHBAYA

b. Alamat : JL. PRAMUKA NO.272

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 08282998028

e. N P S N : 20324893

Pemalang, 2012

Peserta,

Malichatun A.maNIP. 195706061982012005

Kepala SekolahSD N 01 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1661749651300072

2. Nama Lengkap : RUKOYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197103292007012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Bandung, PGTK

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEJENE

b. Alamat : JL. SEPAT KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324072

Pemalang, 2012

Peserta,

RukoyahNIP. 197103292007012007

Kepala SekolahSD N 03 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7543757659300042

2. Nama Lengkap : UCI ROCHATI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197911022007012007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ump Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR RT. 10/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584511

e. N P S N : 20324883

Pemalang, 2012

Peserta,

Uci Rochati S.pd.sdNIP. 197911022007012007

Kepala SekolahSD N 01 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5046741642300063

2. Nama Lengkap : WARNI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307141985082005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 14-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Ut Jakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324366

Pemalang, 2012

Peserta,

WarniNIP. 196307141985082005

Kepala SekolahSD N 05 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1854741642300012

2. Nama Lengkap : UMI SURATIN A.Ma,

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196305221993012002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-05-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Smg, PAI

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PENUSUPAN

b. Alamat : DESA PENUSUPAN RT 01 RW 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324536

Pemalang, 2012

Peserta,

Umi Suratin A.ma,NIP. 196305221993012002

Kepala SekolahSD N 01 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7836750652300022

2. Nama Lengkap : TATININGSIH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197205042007012011

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-05-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI/PGMI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324766

Pemalang, 2012

Peserta,

Tatiningsih A.maNIP. 197205042007012011

Kepala SekolahSD N 02 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5037761662300113

2. Nama Lengkap : ROKHANAH MAHMUDAH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PAI

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD SALAFIYAH RANDUDONGKAL

b. Alamat : MASJID AGUNG BARAT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582802

e. N P S N : 20324661

Pemalang, 2012

Peserta,

Rokhanah Mahmudah A.maNIP.

Kepala SekolahSD SALAFIYAH RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0244759661200043

2. Nama Lengkap : NURROHIM S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198112092006041008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-09-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324549

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurrohim S.pdNIP. 198112092006041008

Kepala SekolahSD N 01 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4443744648300002

2. Nama Lengkap : SUMIRAH A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196601111990032007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 10 RANDUDONGKAL

b. Alamat : jL. LINGKAR UTARA RT: 09 RW : 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324864

Pemalang, 2012

Peserta,

Sumirah A.ma.NIP. 196601111990032007

Kepala SekolahSDN 10 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2154748651200003

2. Nama Lengkap : MULYONO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUKOHARJO, 22-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, PGSD

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324065

Pemalang, 2012

Peserta,

Mulyono A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7543760662300093

2. Nama Lengkap : DIASIH NOVIANI S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198211122006042006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-11-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEJENE

b. Alamat : JL. SEPAT KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324072

Pemalang, 2012

Peserta,

Diasih Noviani S.pd.sdNIP. 198211122006042006

Kepala SekolahSD N 03 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7858758659300012

2. Nama Lengkap : MEI RIFDAHYATUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198005262008012013

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324461

Pemalang, 2012

Peserta,

Mei RifdahyatunNIP. 198005262008012013

Kepala SekolahSD N 01 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7533747648300023

2. Nama Lengkap : SUDIYATI S.PDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196901121994032009

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-12-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Tarbiyah , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALITORONG

b. Alamat : JL. ABDUL GHONI NO.1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324436

Pemalang, 2012

Peserta,

Sudiyati S.pdiNIP. 196901121994032009

Kepala SekolahSD N 01 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9561755657300003

2. Nama Lengkap : UMBARIS TRI WANTI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197712292007012010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR RT 18 RW 05

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324089

Pemalang, 2012

Peserta,

Umbaris Tri Wanti S.pd.NIP. 197712292007012010

Kepala SekolahSD N 03 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0541742647110013

2. Nama Lengkap : TARYOTO S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196412091993011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-12-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEMINGKIR

b. Alamat : JL. RAYA SEMINGKIR NO.26

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582336

e. N P S N : 20324116

Pemalang, 2012

Peserta,

Taryoto S.pdNIP. 196412091993011002

Kepala SekolahSD N 03 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0835761662300122

2. Nama Lengkap : ADE IRMA SUSILOWATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198303052007012005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALITORONG

b. Alamat : JL. ABDUL GHONI NO.1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324436

Pemalang, 2012

Peserta,

Ade Irma Susilowati A.maNIP. 198303052007012005

Kepala SekolahSD N 01 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1746764665210172

2. Nama Lengkap : DWI APRIYANI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198604142010012016

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEJENE

b. Alamat : JL. SEPAT KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324072

Pemalang, 2012

Peserta,

Dwi Apriyani A.maNIP. 198604142010012016

Kepala SekolahSD N 03 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0759761662300082

2. Nama Lengkap : ULIA NURHASANAH S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198304272005012008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KALIMAS

b. Alamat : JL. RAYA KALIMAS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324054

Pemalang, 2012

Peserta,

Ulia Nurhasanah S.pd.sdNIP. 198304272005012008

Kepala SekolahSD N 03 KALIMAS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7156753655300003

2. Nama Lengkap : SRI NAENI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197508242007012007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-08-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ungaran, PGSDI/MI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KREYO

b. Alamat : KREYO 03/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20323946

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Naeni A.maNIP. 197508242007012007

Kepala SekolahSD N 04 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4548758661300003

2. Nama Lengkap : NUR AFIFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198012162009012005

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Semarang, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGMONCOL

b. Alamat : DUKUH BONGKOT

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 081802855643

e. N P S N : 20323921

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Afifah A.maNIP. 198012162009012005

Kepala SekolahSD N 04 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7743749652200022

2. Nama Lengkap : UNTUNG RIYADI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197111042008011003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-03-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMAYA

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Untung Riyadi A.ma.pdNIP. 197111042008011003

Kepala SekolahSD N 02 SEMAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4040763663300003

2. Nama Lengkap : UMI LATIFAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198507082005012001

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PENUSUPAN

b. Alamat : DESA PENUSUPAN RT 01 RW 01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324536

Pemalang, 2012

Peserta,

Umi Latifah S.pd.sdNIP. 198507082005012001

Kepala SekolahSD N 01 PENUSUPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2538743643200002

2. Nama Lengkap : MOH SOFIHIN S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196502061985081001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 02-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes Semarang, PGPJSD/PJKR

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584501

e. N P S N : 20324809

Pemalang, 2012

Peserta,

Moh Sofihin S.pdNIP. 196502061985081001

Kepala SekolahSD N 02 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3954744648300002

2. Nama Lengkap : KARDINAH S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196606221994032006

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 REMBUL

b. Alamat : JL. RAYA RANDUDONGKAL WARUNGPRING KM4

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324526

Pemalang, 2012

Peserta,

Kardinah S.pd.sdNIP. 196606221994032006

Kepala SekolahSDN 1 REMBUL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3935761662210152

2. Nama Lengkap : YULITA A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198306032009032004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KEJENE

b. Alamat : DUKUH CREME

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324001

Pemalang, 2012

Peserta,

Yulita A.ma.NIP. 198306032009032004

Kepala SekolahSD N 05 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7662731632200002

2. Nama Lengkap : DARYONO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195303301979121001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-03-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL 09/03

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324753

Pemalang, 2012

Peserta,

Daryono S.agNIP. 195303301979121001

Kepala SekolahSD N 02 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4052754656300083

2. Nama Lengkap : HABBATUL HAYATI S.PD.AUD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197607202009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PAUD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582611

e. N P S N : 20324671

Pemalang, 2012

Peserta,

Habbatul Hayati S.pd.audNIP. 197607202009012002

Kepala SekolahSDN 1 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7735748650200082

2. Nama Lengkap : TOTO RISMANTO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197003042005011010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Spg N Pemalang

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 SEMINGKIR

b. Alamat : SEMINGKIR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324366

Pemalang, 2012

Peserta,

Toto RismantoNIP. 197003042005011010

Kepala SekolahSD N 05 SEMINGKIR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9645755657300042

2. Nama Lengkap : SRI LASTUTIYANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197703132009012008

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 8 RANDUDONGKAL

b. Alamat : RANDUDONGKAL RT 10 RW 02

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324404

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Lastutiyanti A.maNIP. 197703132009012008

Kepala SekolahSDN 8 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2542753654300012

2. Nama Lengkap : IDA DWI LESTARI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197502102009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-04-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-02-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, Bahasa/sastra Daerah

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANAHBAYA

b. Alamat : TEGAL PANJANG

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0285215288018

e. N P S N : 20324133

Pemalang, 2012

Peserta,

Ida Dwi Lestari S.pdNIP. 197502102009012003

Kepala SekolahSD N 03 TANAHBAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7133763664300093

2. Nama Lengkap : CICIK SUMANTI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198501082009032004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N GONGSENG

b. Alamat : GONGSENG 02/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324422

Pemalang, 2012

Peserta,

Cicik Sumanti A.maNIP. 198501082009032004

Kepala SekolahSD N GONGSENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4460740641300042

2. Nama Lengkap : SRI NURBAKTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196201281982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-01-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Brebes

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEMAYA

b. Alamat : JL. PANCASAKTI

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324836

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri NurbaktiNIP. 196201281982012004

Kepala SekolahSD N 02 SEMAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4042755657300103

2. Nama Lengkap : EVI ASTUTI S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 30-12-1899

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ums, Akuntansi

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAH RAGA NO. 60

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584445

e. N P S N : 20361135

Pemalang, 2012

Peserta,

Evi Astuti S.eNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH 07 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0741758659300082

2. Nama Lengkap : FAIZAH KURNIASIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198009042008012011

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-04-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ungaran, PGSDI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324461

Pemalang, 2012

Peserta,

Faizah Kurniasih A.maNIP. 198009042008012011

Kepala SekolahSD N 01 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0143754656300013

2. Nama Lengkap : QOMARIYAH A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197608112007012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, 0GSDI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 RANDUDONGKAL

b. Alamat : DS RANDUDONGKAL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324368

Pemalang, 2012

Peserta,

Qomariyah A.ma.pd.NIP. 197608112007012007

Kepala SekolahSD N 05 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5340762664200043

2. Nama Lengkap : CUKUP NDAURIP S.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198408102006041003

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-10-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N GONGSENG

b. Alamat : GONGSENG 02/01

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324422

Pemalang, 2012

Peserta,

Cukup Ndaurip S.pd.sdNIP. 198408102006041003

Kepala SekolahSD N GONGSENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7262760661300073

2. Nama Lengkap : DEFI PUJIATI S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198209302007012002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEJENE

b. Alamat : KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324465

Pemalang, 2012

Peserta,

Defi Pujiati S.pd.iNIP. 198209302007012002

Kepala SekolahSD N 01 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5339732635210013

2. Nama Lengkap : NING KAMSIYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195410071977012010

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1977

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 07-10-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1975

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR RT 18 RW 05

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324089

Pemalang, 2012

Peserta,

Ning KamsiyahNIP. 195410071977012010

Kepala SekolahSD N 03 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5347730632300003

2. Nama Lengkap : ROSA SIGIARTI A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195210151979122001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : METRO, 15-10-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, KATEKETIK

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 RANDUDONGKAL

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-584501

e. N P S N : 20324809

Pemalang, 2012

Peserta,

Rosa Sigiarti A.ma.NIP. 195210151979122001

Kepala SekolahSD N 02 RANDUDONGKAL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7560748650300072

2. Nama Lengkap : SRI PURWATININGSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197002282008012009

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon : 0284-582611

e. N P S N : 20324671

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri PurwatiningsihNIP. 197002282008012009

Kepala SekolahSDN 1 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2236753655300063

2. Nama Lengkap : SRI RUSMIATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KARANGMONCOL

b. Alamat : KARANGMONCOL

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324063

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Rusmiati A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 KARANGMONCOL

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7948749651300112

2. Nama Lengkap : TOLHATUN S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197106162007012008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-10-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PGSDI/MI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEJENE

b. Alamat : JL. SEPAT KEJENE

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324072

Pemalang, 2012

Peserta,

Tolhatun S.pd.iNIP. 197106162007012008

Kepala SekolahSD N 03 KEJENE

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7745748650200002

2. Nama Lengkap : SUMARTO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197004132003121008

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-04-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 KREYO

b. Alamat : KREYO

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324549

Pemalang, 2012

Peserta,

Sumarto A.maNIP. 197004132003121008

Kepala SekolahSDN 1 KREYO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8849747649200002

2. Nama Lengkap : Drs MAHFUD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pai Ibrahim Situbondo, PENYIARAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BANJARANYAR

b. Alamat : DESA BANJARANYAR

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324939

Pemalang, 2012

Peserta,

Drs MahfudNIP.

Kepala SekolahSD N 02 BANJARANYAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4044751653300093

2. Nama Lengkap : DINARSIH A.MA.PD.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197312072008012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-04-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Pwt, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALITORONG

b. Alamat : JL. ABDUL GHONI NO.1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324436

Pemalang, 2012

Peserta,

Dinarsih A.ma.pd.sdNIP. 197312072008012003

Kepala SekolahSD N 01 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9843747649300052

2. Nama Lengkap : KUSMIYATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196905112009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-02-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-11-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALITORONG

b. Alamat : JL. ABDUL GHONI NO.1

c. Kecamatan : RANDUDONGKAL Kode Pos:52353

d. Telepon :

e. N P S N : 20324436

Pemalang, 2012

Peserta,

Kusmiyati A.maNIP. 196905112009012002

Kepala SekolahSD N 01 KALITORONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1645744647300012

2. Nama Lengkap : KHOTIJAH S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603131991032010

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-01-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEJAMBON

b. Alamat : JL. MAESOJATI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324744

Pemalang, 2012

Peserta,

Khotijah S.pdNIP. 196603131991032010

Kepala SekolahSD N 02 KEJAMBON

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7657736637200002

2. Nama Lengkap : MASKUR ZA A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195803251983041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-03-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi :

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PENGGARIT

b. Alamat : JL. MARDIONO NO.58

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324537

Pemalang, 2012

Peserta,

Maskur Za A.maNIP. 195803251983041001

Kepala SekolahSD N 01 PENGGARIT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1740731632200002

2. Nama Lengkap : SRI HARIWIYONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195304081977011001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1977

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 08-04-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg, SD

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KABUNAN

b. Alamat : JALAN WORA WARI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 0284320329

e. N P S N : 20324005

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri HariwiyonoNIP. 195304081977011001

Kepala SekolahSD N 05 KABUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1733756656200002

2. Nama Lengkap : WINDOKO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197804012006041021

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANAREJAN

b. Alamat : KARANGSUCI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324164

Pemalang, 2012

Peserta,

Windoko A.maNIP. 197804012006041021

Kepala SekolahSD N 03 WANAREJAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7759747649200002

2. Nama Lengkap : MOHAMAD ABDUL YAMIN A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904272007011008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, Sejarah Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 JEBED

b. Alamat : JALAN WORA WARI I NO.33

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324451

Pemalang, 2012

Peserta,

Mohamad Abdul Yamin A.maNIP. 196904272007011008

Kepala SekolahSD N 03 JEBED

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1746733638200002

2. Nama Lengkap : SUTARNO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195504141984051001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KARANGANYAR, 14-04-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Sejarah Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 JEBED

b. Alamat : JEBED UTARA

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324454

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutarno A.maNIP. 195504141984051001

Kepala SekolahSD N 01 JEBED

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3136740640300003

2. Nama Lengkap : CITRA RESMI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 04-08-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D Ii, Sejarah Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 04 BEJI

b. Alamat : JALAN SEROJA NO. 2

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845803014

e. N P S N : 20323995

Pemalang, 2012

Peserta,

Citra Resmi A.maNIP.

Kepala SekolahSDN 04 BEJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3138738640200013

2. Nama Lengkap : KHAERUL IMAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 06-08-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BANJARAN

b. Alamat : BANJARAN

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20323964

Pemalang, 2012

Peserta,

Khaerul ImanNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BANJARAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6542747649200012

2. Nama Lengkap : ROHADI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196910022006041011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgon Tegal

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KALIGELANG

b. Alamat : JALAN BALI NO.11

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845805645

e. N P S N : 20324450

Pemalang, 2012

Peserta,

RohadiNIP. 196910022006041011

Kepala SekolahSD N 01 KALIGELANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1159746649300013

2. Nama Lengkap : SITI MARYAM A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196808272007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 PENER

b. Alamat : JL. RAYA PENER

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324165

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Maryam A.maNIP. 196808272007012010

Kepala SekolahSDN 3 PENER

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7555757659300002

2. Nama Lengkap : TITI BUDIARTI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197902232009012005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-02-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PENER

b. Alamat : JL. RAYA PENER

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324165

Pemalang, 2012

Peserta,

Titi Budiarti S.pdNIP. 197902232009012005

Kepala SekolahSD N 03 PENER

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8648744648200002

2. Nama Lengkap : HADI SUHARYANTO A.MA.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196603161988061003

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-01-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Jakarta, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 GONDANG

b. Alamat : GONDANG

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324921

Pemalang, 2012

Peserta,

Hadi Suharyanto A.ma.pdNIP. 196603161988061003

Kepala SekolahSD N 02 GONDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7639743644300012

2. Nama Lengkap : INNA HADIYATUN S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196503071992092001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-03-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 BANJARAN

b. Alamat : JALAN MADURA 2/3

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324090

Pemalang, 2012

Peserta,

Inna Hadiyatun S.pd.iNIP. 196503071992092001

Kepala SekolahSD N 03 BANJARAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6547756658200012

2. Nama Lengkap : SUGENG SISWANTO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198003032007011006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SD

Nama Perguruan Tinggi : Sdn 04 Simpur

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 PENGGARIT

b. Alamat : KARANGSUCI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324164

Pemalang, 2012

Peserta,

Sugeng Siswanto A.maNIP. 198003032007011006

Kepala SekolahSDN 3 PENGGARIT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1834740644300002

2. Nama Lengkap : SUMIAH S.PD.SD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196205021986022002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SD

Nama Perguruan Tinggi : Sd 01 Teladan Uswatun Hasanah Jakarta

Tahun Lulus : 1977

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 CIBELOK

b. Alamat : CIBELOK

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324479

Pemalang, 2012

Peserta,

Sumiah S.pd.sd.NIP. 196205021986022002

Kepala SekolahSD N 01 CIBELOK

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3556741644200002

2. Nama Lengkap : WAHLUDI A.MA.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196302241992031012

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-02-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii Keguruan, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 ASEMDOYONG

b. Alamat : JALAN SARPONTOKO

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20323984

Pemalang, 2012

Peserta,

Wahludi A.ma.pdNIP. 196302241992031012

Kepala SekolahSD N 05 ASEMDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8737757659300002

2. Nama Lengkap : CHOFAROH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197904052007012008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Dii , Sejarah Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 ASEMDOYONG

b. Alamat : DESA ASEMDOYONG

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845801589

e. N P S N : 20324675

Pemalang, 2012

Peserta,

Chofaroh A.maNIP. 197904052007012008

Kepala SekolahSD N 01 ASEMDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1455758662300003

2. Nama Lengkap : TUTI ALAWIYAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KABUNAN

b. Alamat : JALAN WORA WARI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324317

Pemalang, 2012

Peserta,

Tuti Alawiyah A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 KABUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6947737640200002

2. Nama Lengkap : FAIZIN S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195906151982011003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TAMAN

b. Alamat : JALAN KOLONEL SUGIONO GG. MAWAR NO.2

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324896

Pemalang, 2012

Peserta,

Faizin S.pd.iNIP. 195906151982011003

Kepala SekolahSD N 01 TAMAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2633739640200012

2. Nama Lengkap : WASNADI S.AG

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196103011981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 SITEMU

b. Alamat : DESA SITEMU

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324886

Pemalang, 2012

Peserta,

Wasnadi S.agNIP. 196103011981041001

Kepala SekolahSDN 1 SITEMU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1548748650200012

2. Nama Lengkap : FATIHIN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197002162007011015

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SD

Nama Perguruan Tinggi : Mi Gondang

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 GONDANG

b. Alamat : GONDANG

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845801623

e. N P S N : 20324495

Pemalang, 2012

Peserta,

FatihinNIP. 197002162007011015

Kepala SekolahSD N 01 GONDANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2545759661300002

2. Nama Lengkap : SRI WASTURIATI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198102132007012005

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Setia Ws, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 7 KABUNAN

b. Alamat : KABUNAN TIMUR

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324331

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Wasturiati S.pdNIP. 198102132007012005

Kepala SekolahSDN 7 KABUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2235750652300023

2. Nama Lengkap : SRI MULYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197209032009012006

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea, PERKANTORAN

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 ASEMDOYONG

b. Alamat : DESA ASEMDOYONG

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845801589

e. N P S N : 20324675

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri MulyatiNIP. 197209032009012006

Kepala SekolahSD N 01 ASEMDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0454739640300012

2. Nama Lengkap : AMINAH S.PD.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196101221982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-01-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 BEJI

b. Alamat : BEJI RT. 03 RW. 14

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845809189

e. N P S N : 20324338

Pemalang, 2012

Peserta,

Aminah S.pd.iNIP. 196101221982012004

Kepala SekolahSD N 06 BEJI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8260746649300003

2. Nama Lengkap : WIGATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196809282006042006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg, SD

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 ASEMDOYONG

b. Alamat : JALAN GARUDA

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon : 02845810196

e. N P S N : 20324092

Pemalang, 2012

Peserta,

WigatiNIP. 196809282006042006

Kepala SekolahSD N 03 ASEMDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2655760661300012

2. Nama Lengkap : DWI SUGI NURYANI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198203232008012009

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-03-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PENGGARIT

b. Alamat : JL. MARDADIONO NO.158

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324023

Pemalang, 2012

Peserta,

Dwi Sugi Nuryani S.pdNIP. 198203232008012009

Kepala SekolahSD N 04 PENGGARIT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileForm Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 5736758659300012

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7350745648300033

2. Nama Lengkap : SRI RAHAYU A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2, PGSD

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 6 KABUNAN

b. Alamat : JALAN WORA WARI

c. Kecamatan : TAMAN Kode Pos:52361

d. Telepon :

e. N P S N : 20324317

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Rahayu A.maNIP.

Kepala SekolahSDN 6 KABUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan