Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum...

200
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002 2. Nama Lengkap : DYAH AMBAR ASIH A.Ma 3. Status PNS : PNS 4. NIP : 197310312009012001 5. Golongan : II/B 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 01-01-2009 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 31-10-1973 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2 Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD Tahun Lulus : 2008 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : ____ jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SD N 04 SURAJAYA b. Alamat : DUKUH KEMAMANG c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318 d. Telepon : 02845865731 e. N P S N : 20324036 Pemalang, 2012 Peserta, Dyah Ambar Asih A.ma NIP. 197310312009012001 Kepala Sekolah SD N 04 SURAJAYA NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6463751653300002

2. Nama Lengkap : DYAH AMBAR ASIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197310312009012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 31-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SURAJAYA

b. Alamat : DUKUH KEMAMANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon : 02845865731

e. N P S N : 20324036

Pemalang, 2012

Peserta,

Dyah Ambar Asih A.maNIP. 197310312009012001

Kepala SekolahSD N 04 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6453760661300012

2. Nama Lengkap : ERLINA SPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198201212008012004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SARADAN

b. Alamat : JALAN PULAU PUTRI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324824

Pemalang, 2012

Peserta,

Erlina SpdNIP. 198201212008012004

Kepala SekolahSD N 02 SARADAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6452756658300013

2. Nama Lengkap : NINING RIYATNI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197811202009012003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-11-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANAMULYA

b. Alamat : DESA WANAMULYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323961

Pemalang, 2012

Peserta,

Nining Riyatni S.pdNIP. 197811202009012003

Kepala SekolahSD N 03 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4037755656300013

2. Nama Lengkap : SITI NURHIKMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197707052009012007

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Futuhiyyah, A1/AGAMA

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MENGORI

b. Alamat : JALAN RAYA MENGORI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52351

d. Telepon :

e. N P S N : 20324576

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti NurhikmahNIP. 197707052009012007

Kepala SekolahSD N 01 MENGORI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6447739640300003

2. Nama Lengkap : ANI SUSIATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196111151982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PPKn

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. PUNGKURAN NO.15

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-322105

e. N P S N : 20324746

Pemalang, 2012

Peserta,

Ani Susiati S.pdNIP. 196111151982012004

Kepala SekolahSD N 02 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6150734636200003

2. Nama Lengkap : ABDUL LATIF

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-08-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsd, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 11 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. SERAYU Gg REMAJA NO. 38

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : (0284) 324628

e. N P S N : 20324863

Pemalang, 2012

Peserta,

Abdul LatifNIP.

Kepala SekolahSDN 11 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4236742644200013

2. Nama Lengkap : MARDUM S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196409041986081001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-09-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEWAKA

b. Alamat : JALAN MELON

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52327

d. Telepon :

e. N P S N : 20324114

Pemalang, 2012

Peserta,

Mardum S.pd.sdNIP. 196409041986081001

Kepala SekolahSD N 03 SEWAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6150732633200003

2. Nama Lengkap : FADIL

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195408181978021003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-08-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgaa, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 13 PELUTAN

b. Alamat : JALAN JATI NO. 23

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon :

e. N P S N : 20324950

Pemalang, 2012

Peserta,

FadilNIP. 195408181978021003

Kepala SekolahSD N 13 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4445760662300002

2. Nama Lengkap : NURINA TRI WIDYANITA AMa

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198201132009012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 MENGORI

b. Alamat : DESA MENGORI RT 01 RW 02

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52351

d. Telepon :

e. N P S N : 20324718

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurina Tri Widyanita AmaNIP. 198201132009012004

Kepala SekolahSD N 02 MENGORI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2940759661200012

2. Nama Lengkap : ISDIYO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198106082009011009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PAI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN NO 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323975

Pemalang, 2012

Peserta,

Isdiyo S.pd.sdNIP. 198106082009011009

Kepala SekolahSD N 04 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4449759659300012

2. Nama Lengkap : SUSI ANGGRAINI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198101172009012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PGTKI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN NO 30

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon : 0284580471

e. N P S N : 20324487

Pemalang, 2012

Peserta,

Susi Anggraini A.maNIP. 198101172009012006

Kepala SekolahSDN 1 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5840736637200002

2. Nama Lengkap : URIP DADANG ISKANDAR SPD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195805081977011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1977

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-08-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, PPB/BK

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.LUMBA-LUMBA I NO.44

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon :

e. N P S N : 20324016

Pemalang, 2012

Peserta,

Urip Dadang Iskandar SpdNIP. 195805081977011002

Kepala SekolahSDN 4 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4455741641300002

2. Nama Lengkap : WARTIASIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196301232008012001

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpgn Pekalongan, PGTK

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.FLAMBOYAN NO.02

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : (0284) 325772

e. N P S N : 20324325

Pemalang, 2012

Peserta,

WartiasihNIP. 196301232008012001

Kepala SekolahSD N 07 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4456744647300013

2. Nama Lengkap : CASIPAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196611241994012001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 24-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 11 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.SULAWESI NO.01

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324862

Pemalang, 2012

Peserta,

Casipah S.pd.sdNIP. 196611241994012001

Kepala SekolahSD N 11 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5836744646300012

2. Nama Lengkap : SITI TAFLIKHAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196605042006042007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA NO. 20

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon :

e. N P S N : 20324895

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti TaflikhahNIP. 196605042006042007

Kepala SekolahSD N 01 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4458759661300013

2. Nama Lengkap : FARIS ASA NOVI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198111262009012006

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WIDURI

b. Alamat : JL GURAME NO 10

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : (0284) 324620

e. N P S N : 20324841

Pemalang, 2012

Peserta,

Faris Asa NoviNIP. 198111262009012006

Kepala SekolahSD N 01 WIDURI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4459749651300013

2. Nama Lengkap : SRI ANTUK REJEKI A.MA.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197111272009012001

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-01-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGTK

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PELUTAN

b. Alamat : JL. URIP SUMOHARJO NO. 26

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-326062

e. N P S N : 20324168

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Antuk Rejeki A.ma.NIP. 197111272009012001

Kepala SekolahSD N 03 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2857743644300012

2. Nama Lengkap : SRI SUPRIYATIN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196505252007012014

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpgn Pekalongan

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TIDAR NO. 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324346

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri SupriyatinNIP. 196505252007012014

Kepala SekolahSD N 05 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5862765666210082

2. Nama Lengkap : WINA ASRIYA A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-05-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MATHLA UL ANWAR

b. Alamat : JL. LUMBA - LUMBA NO. 30

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52351

d. Telepon : 0284 - 324528

e. N P S N : 20324657

Pemalang, 2012

Peserta,

Wina Asriya A.maNIP.

Kepala SekolahSD MATHLA UL ANWAR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4359735638300003

2. Nama Lengkap : NGATINI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195710271982012003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 27-10-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D Ii, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SEWAKA

b. Alamat : JALAN MELON

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52327

d. Telepon :

e. N P S N : 20324114

Pemalang, 2012

Peserta,

Ngatini A.maNIP. 195710271982012003

Kepala SekolahSD N 03 SEWAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0534750651300012

2. Nama Lengkap : NUR TOIPAH SPd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stin, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.MANYUNG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon :

e. N P S N : 20324132

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Toipah Spd.iNIP.

Kepala SekolahSD N 03 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4243758660300013

2. Nama Lengkap : KONIAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198009112008012007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. PUNGKURAN NO.15

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-322105

e. N P S N : 20324746

Pemalang, 2012

Peserta,

Koniah S.pdNIP. 198009112008012007

Kepala SekolahSD N 02 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6053736637300003

2. Nama Lengkap : NUR HASANAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195807211981042001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 21-07-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Wali Songo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 16 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TANGKUBAN PERAHU NO.9 C

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324946

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Hasanah A.maNIP. 195807211981042001

Kepala SekolahSD N 16 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4333753656300003

2. Nama Lengkap : PRIASTUTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197510012008012008

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGTK

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. AHMAD YANI UTARA NO.123

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324714

Pemalang, 2012

Peserta,

Priastuti A.maNIP. 197510012008012008

Kepala SekolahSD N 02 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6043753656210013

2. Nama Lengkap : NURJAMILATUN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-07-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma N 3 Pemalang

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

NurjamilatunNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5950750652300022

2. Nama Lengkap : CHOLIDAH . AM A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.MANYUNG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon :

e. N P S N : 20324132

Pemalang, 2012

Peserta,

Cholidah . Am A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0453757659300013

2. Nama Lengkap : MUHIMATUL CHUSNA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197911212009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 LAWANGREJO

b. Alamat : JL. HOS COKROAMINOTO

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-323705

e. N P S N : 20324763

Pemalang, 2012

Peserta,

Muhimatul Chusna A.maNIP. 197911212009012003

Kepala SekolahSD N 02 LAWANGREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5939744646300022

2. Nama Lengkap : SATINAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196607061989102001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-06-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Tegal, SD

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. PROF. IR. SUTAMI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324960

Pemalang, 2012

Peserta,

SatinahNIP. 196607061989102001

Kepala SekolahSD N 02 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4358751654300003

2. Nama Lengkap : ANI FITRIYATUN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197310262006042006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 14 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. TENTARA PELAJAR NO.5

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : 0284-322120

e. N P S N : 20324949

Pemalang, 2012

Peserta,

Ani Fitriyatun A.maNIP. 197310262006042006

Kepala SekolahSDN 14 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5835757658200002

2. Nama Lengkap : NUROCHIM S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197905032006041022

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes Semarang, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA NO. 20

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon :

e. N P S N : 20324895

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurochim S.pdNIP. 197905032006041022

Kepala SekolahSD N 01 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9044746648300013

2. Nama Lengkap : SITI UMROH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196807122003132001

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Pemalang

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 WANAMULYA

b. Alamat : WANASARI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324848

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti UmrohNIP. 196807122003132001

Kepala SekolahSDN 1 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2554752653300003

2. Nama Lengkap : LESTARI KUSUMANINGSIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197412222009012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PGPAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 SUNGAPAN

b. Alamat : JLN KAPTEN PIERE TENDEAN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324138

Pemalang, 2012

Peserta,

Lestari Kusumaningsih A.maNIP. 197412222009012001

Kepala SekolahSDN 3 SUNGAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1333761664300003

2. Nama Lengkap : SULECHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Pemalang

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

b. Alamat : JL KYAI MAKMUR NO. 9 PEMALANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-321349

e. N P S N : 20324426

Pemalang, 2012

Peserta,

SulechiNIP.

Kepala SekolahSD AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1733746648200012

2. Nama Lengkap : NUR'ALI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196804011993011002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-04-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN NO 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323975

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur'ali A.ma.pdNIP. 196804011993011002

Kepala SekolahSD N 04 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2550740642300012

2. Nama Lengkap : MARGARETHA ISTIKOMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196202182008012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 18-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Pangudi Luhur

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.BANOWATI NO.04 PEMALANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324146

Pemalang, 2012

Peserta,

Margaretha IstikomahNIP. 196202182008012001

Kepala SekolahSD N 03 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1735747650200012

2. Nama Lengkap : SLAMET

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904032006041006

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Pusponegoro, GURU

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SURAJAYA

b. Alamat : DUKUH KEMAMANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon : 02845865731

e. N P S N : 20324036

Pemalang, 2012

Peserta,

SlametNIP. 196904032006041006

Kepala SekolahSD N 04 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1743750652300022

2. Nama Lengkap : CAHYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Jombang

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 5 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. ARBEI RAYA NO 01

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:53218

d. Telepon :

e. N P S N : 20324013

Pemalang, 2012

Peserta,

CahyatiNIP.

Kepala SekolahSDN 5 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2545732634200003

2. Nama Lengkap : SUTARYO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195412131978021002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KARANGANYAR, 13-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEWAKA

b. Alamat : JALAN PISANG NO. 113

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52327

d. Telepon :

e. N P S N : 20324833

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutaryo A.maNIP. 195412131978021002

Kepala SekolahSD N 02 SEWAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8542758659300003

2. Nama Lengkap : SITI NURCHASANAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198012102008012017

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN BOJONGNANGKA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324337

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Nurchasanah S.pdNIP. 198012102008012017

Kepala SekolahSD N 06 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8542748651210072

2. Nama Lengkap : AMINATUL MAFTUKHA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 10-02-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

Aminatul MaftukhaNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1751744646300012

2. Nama Lengkap : ROFIKOH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196604192007012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg, SD

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SARADAN

b. Alamat : JALAN PULAU PUTRI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324824

Pemalang, 2012

Peserta,

RofikohNIP. 196604192007012007

Kepala SekolahSD N 02 SARADAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9354754656210063

2. Nama Lengkap : SITI ZUMAROH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-10-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, PAI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Zumaroh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1752760663200002

2. Nama Lengkap : CAHYANI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SURAJAYA

b. Alamat : DUKUH KEMAMANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon : 02845865731

e. N P S N : 20324036

Pemalang, 2012

Peserta,

Cahyani S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSD N 04 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1435759666300003

2. Nama Lengkap : SITI ANISAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198111032009012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-11-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGTK

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 MENGORI

b. Alamat : DESA MENGORI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52351

d. Telepon :

e. N P S N : 20324150

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Anisah A.maNIP. 198111032009012004

Kepala SekolahSD N 03 MENGORI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1756731635300002

2. Nama Lengkap : EMY HERAWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195304241993012001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 24-04-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Pekalongan

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 12 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TAMBORA NO.53

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : 0284 5802148

e. N P S N : 20324858

Pemalang, 2012

Peserta,

Emy HerawatiNIP. 195304241993012001

Kepala SekolahSD N 12 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2554758660300023

2. Nama Lengkap : SITI KHORIFAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198012222009012006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 10 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. CITARUM KEBONDALEM

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon :

e. N P S N : 20324868

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Khorifah S.pdNIP. 198012222009012006

Kepala SekolahSD N 10 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1658738641200002

2. Nama Lengkap : ALBERTUS SUBARI A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 26-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 , Pendidikan Agama Katholik

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. CIMANUK

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-322776

e. N P S N : 20324469

Pemalang, 2012

Peserta,

Albertus Subari A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1656746649200012

2. Nama Lengkap : SLAMET RIYANTO A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196803241997031004

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WANAMULYA

b. Alamat : WANASARI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324848

Pemalang, 2012

Peserta,

Slamet Riyanto A.maNIP. 196803241997031004

Kepala SekolahSD N 01 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8744747649300022

2. Nama Lengkap : DARIYAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904122008012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman 2 Pemalang

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 13 PELUTAN

b. Alamat : JALAN JATI NO. 23

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon :

e. N P S N : 20324950

Pemalang, 2012

Peserta,

DariyahNIP. 196904122008012003

Kepala SekolahSD N 13 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1553742643200012

2. Nama Lengkap : TRIYONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196402211985081003

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 21-02-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Tegal

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 LAWANGREJO

b. Alamat : JL. HOS COKROAMINOTO

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-323705

e. N P S N : 20324763

Pemalang, 2012

Peserta,

TriyonoNIP. 196402211985081003

Kepala SekolahSD N 02 LAWANGREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7756749650300002

2. Nama Lengkap : ALIK KAYUYUN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197104242008012012

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : NGANJUK, 24-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg, TK

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324486

Pemalang, 2012

Peserta,

Alik KayuyunNIP. 197104242008012012

Kepala SekolahSD N 01 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1053747650300013

2. Nama Lengkap : ELY RESWATI A.Ma.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907212009012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, PGSDI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BANJARMULYA

b. Alamat : BANJARMULYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52321

d. Telepon :

e. N P S N : 20324951

Pemalang, 2012

Peserta,

Ely Reswati A.ma.NIP. 196907212009012001

Kepala SekolahSD N 02 BANJARMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1553754657300003

2. Nama Lengkap : DJANNATUN A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197612212008012005

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stainu Kebumen, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WANAMULYA

b. Alamat : DESA WANAMULYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323961

Pemalang, 2012

Peserta,

Djannatun A.maNIP. 197612212008012005

Kepala SekolahSD N 03 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1555737640200003

2. Nama Lengkap : MOH TAUFIK S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195912231982011005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-12-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. PEMUDA NO.45B

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : 0284-325650

e. N P S N : 20323935

Pemalang, 2012

Peserta,

Moh Taufik S.pd.iNIP. 195912231982011005

Kepala SekolahSDN 4 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1557734635200003

2. Nama Lengkap : SUWARTO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195612251981041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-01-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-12-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, PENDIDIKAN GURU AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SURAJAYA

b. Alamat : JLN PANGERAN PURBAYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324899

Pemalang, 2012

Peserta,

Suwarto S.agNIP. 195612251981041001

Kepala SekolahSD N 01 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9443745648200003

2. Nama Lengkap : RUSWAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196711112006041007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-11-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg, GURU SD

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 DANASARI

b. Alamat : JL.RAJAWALI NO.07

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52314

d. Telepon : (0284)-5800518

e. N P S N : 20324505

Pemalang, 2012

Peserta,

RuswanNIP. 196711112006041007

Kepala SekolahSD N 01 DANASARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8737758659300012

2. Nama Lengkap : WENTITA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198004052009012005

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-04-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGTKI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 11 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45 NO. 34

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284580740

e. N P S N : 20324861

Pemalang, 2012

Peserta,

Wentita A.maNIP. 198004052009012005

Kepala SekolahSD N 11 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7762759661300002

2. Nama Lengkap : MUSYAWAROH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198104302007012003

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SARADAN

b. Alamat : SARADAN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324118

Pemalang, 2012

Peserta,

Musyawaroh S.pd.iNIP. 198104302007012003

Kepala SekolahSD N 03 SARADAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8644734635300002

2. Nama Lengkap : BASYIROH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195603121982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 03-12-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, TARBIYAH

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. IR. PROF. SUTAMI

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20324095

Pemalang, 2012

Peserta,

Basyiroh A.maNIP. 195603121982012005

Kepala SekolahSD N 03 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1057760661300023

2. Nama Lengkap : BINTUN FITRIYATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kejar Paket C

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 12 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 085869207263

e. N P S N : 20324857

Pemalang, 2012

Peserta,

Bintun FitriyatiNIP.

Kepala SekolahSDN 12 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1947754653300002

2. Nama Lengkap : ROBIAH A. Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197606152009012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, Pendidikan Agama Islam/ PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 LAWANGREJO

b. Alamat : JL. HOS COKROAMINOTO

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-323705

e. N P S N : 20324763

Pemalang, 2012

Peserta,

Robiah A. MaNIP. 197606152009012006

Kepala SekolahSDN 2 LAWANGREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7838737639300002

2. Nama Lengkap : SOLIKHAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195905061982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgaan Pekalongan, GURU AGAMA

Tahun Lulus : 1979

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.BANOWATI NO.04 PEMALANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324146

Pemalang, 2012

Peserta,

SolikhahNIP. 195905061982012005

Kepala SekolahSD N 03 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1758756657210082

2. Nama Lengkap : NUR APRIANI S.ST

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Apriani S.stNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1136762664300013

2. Nama Lengkap : NURAENI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN NO 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323975

Pemalang, 2012

Peserta,

Nuraeni A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1137761662300013

2. Nama Lengkap : DINING SETIASIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198308052006042019

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Purwpkerto, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PADURAKSA

b. Alamat : PADURAKSA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324558

Pemalang, 2012

Peserta,

Dining Setiasih S.pd.sdNIP. 198308052006042019

Kepala SekolahSD N 01 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2348759661300013

2. Nama Lengkap : SITI ARIANI OKTARIAJI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Smg, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN NO 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323975

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Ariani Oktariaji A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2345737640300003

2. Nama Lengkap : UNTARI ADAM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-10-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Negeri Pekalongan

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TIDAR NO. 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324346

Pemalang, 2012

Peserta,

Untari AdamNIP.

Kepala SekolahSD N 05 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1955762662300002

2. Nama Lengkap : NUR KHAMIDAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198406232005012004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PADURAKSA

b. Alamat : JLN KERTAYUDA NO 2

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20323948

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Khamidah S.pd.sdNIP. 198406232005012004

Kepala SekolahSD N 04 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1150749652300013

2. Nama Lengkap : TRISYANTI AGUSTININGSIH A. Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197108182009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGTKI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN NO 30

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon : 0284580471

e. N P S N : 20324487

Pemalang, 2012

Peserta,

Trisyanti Agustiningsih A. MaNIP. 197108182009012002

Kepala SekolahSDN 1 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8260760662200003

2. Nama Lengkap : AJI BUDIARSO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198209282008011007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-09-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. PUNGKURAN NO. 15 A

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-323369

e. N P S N : 20324074

Pemalang, 2012

Peserta,

Aji Budiarso S.pdNIP. 198209282008011007

Kepala SekolahSD N 03 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8054741642300003

2. Nama Lengkap : FARIDAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307221984052002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit, PAI

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL. GURAME NO. 5

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : 0284-5801240

e. N P S N : 20324892

Pemalang, 2012

Peserta,

Faridah S.pd.iNIP. 196307221984052002

Kepala SekolahSDN 1 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2147748650300023

2. Nama Lengkap : ALFIYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, GURU TK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 11 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. SERAYU Gg REMAJA NO. 38

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : (0284) 324628

e. N P S N : 20324863

Pemalang, 2012

Peserta,

Alfiyah A.maNIP.

Kepala SekolahSDN 11 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2147734636300013

2. Nama Lengkap : ROBIATUL ADAWIYAH AMa

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195608151982012004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-08-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. SERAYU Gg. REMAJA NO.38

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon :

e. N P S N : 20324002

Pemalang, 2012

Peserta,

Robiatul Adawiyah AmaNIP. 195608151982012004

Kepala SekolahSD N 05 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2036743646300013

2. Nama Lengkap : DASRI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196507042007012007

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Pekalongan

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA NO. 20

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon :

e. N P S N : 20324895

Pemalang, 2012

Peserta,

DasriNIP. 196507042007012007

Kepala SekolahSD N 01 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1154739641300013

2. Nama Lengkap : NURAENI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196108221982012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 22-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 SUNGAPAN

b. Alamat : JLN KAPTEN PIERE TENDEAN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324138

Pemalang, 2012

Peserta,

NuraeniNIP. 196108221982012005

Kepala SekolahSD N 03 SUNGAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8236752654200003

2. Nama Lengkap : MUHAMAD SAMARQONDI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197409042009011003

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-09-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PADURAKSA

b. Alamat : JLN KERTAYUDA NO 2

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20323948

Pemalang, 2012

Peserta,

Muhamad Samarqondi A.maNIP. 197409042009011003

Kepala SekolahSD N 04 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8137746648300013

2. Nama Lengkap : Dra TRI MULYASIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196808052008012017

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Setia Ws Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 11 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45 NO. 34

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284580740

e. N P S N : 20324861

Pemalang, 2012

Peserta,

Dra Tri MulyasihNIP. 196808052008012017

Kepala SekolahSD N 11 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2041761662300013

2. Nama Lengkap : VICTORIA YULI SUTANTI A Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198307092008012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG TENGAH, 09-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SURAJAYA

b. Alamat : JLN RAYA SILARANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324785

Pemalang, 2012

Peserta,

Victoria Yuli Sutanti A MaNIP. 198307092008012006

Kepala SekolahSD N 02 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8155759660200003

2. Nama Lengkap : KRISTIAWAN S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198108232007011066

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324486

Pemalang, 2012

Peserta,

Kristiawan S.pd.sdNIP. 198108232007011066

Kepala SekolahSD N 01 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2353756658210073

2. Nama Lengkap : OSTRIANAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197810212005012002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MUARASAEH, 21-10-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Bta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. ENGGANO RAYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20323997

Pemalang, 2012

Peserta,

Ostrianah S.pd.iNIP. 197810212005012002

Kepala SekolahSD N 05 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1934745649300002

2. Nama Lengkap : MINDARSIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196706022006042006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TANJUNGKARANG, 02-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL. GURAME NO. 5

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : 0284-5801240

e. N P S N : 20324892

Pemalang, 2012

Peserta,

MindarsihNIP. 196706022006042006

Kepala SekolahSDN 1 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1139743645300003

2. Nama Lengkap : THERESIA MARBINEM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196508072008012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 08-07-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.MANYUNG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon :

e. N P S N : 20324132

Pemalang, 2012

Peserta,

Theresia MarbinemNIP. 196508072008012002

Kepala SekolahSDN 3 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2460746648300013

2. Nama Lengkap : NURSEKHA MUSIAM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196811281993072001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-11-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SURAJAYA

b. Alamat : JLN RAYA SILARANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324785

Pemalang, 2012

Peserta,

Nursekha MusiamNIP. 196811281993072001

Kepala SekolahSD N 02 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1762755657300012

2. Nama Lengkap : NOLOWATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 332708700477012017

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN NO 30

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon : 0284580471

e. N P S N : 20324487

Pemalang, 2012

Peserta,

Nolowati A.maNIP. 332708700477012017

Kepala SekolahSD N 01 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7957745649300002

2. Nama Lengkap : SRI KUNANTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196706252006042007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-06-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Tegal, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 WIDURI

b. Alamat : JALAN GURAME NO.1

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : 0284-5804200

e. N P S N : 20323955

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri KunantiNIP. 196706252006042007

Kepala SekolahSD N 03 WIDURI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2459754655200002

2. Nama Lengkap : ACHMAD MUHADJIR S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197601272009011006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-01-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain , PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 DANASARI

b. Alamat : JL.RAJAWALI NO.07

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52314

d. Telepon : (0284)-5800518

e. N P S N : 20324505

Pemalang, 2012

Peserta,

Achmad Muhadjir S.agNIP. 197601272009011006

Kepala SekolahSD N 01 DANASARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1834749654200002

2. Nama Lengkap : NUR ALI MUSTOFA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197105022007011011

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-05-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Undaris, P. GURU SDI/MI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SUNGAPAN

b. Alamat : JLN KAPTEN PIERE TENDEAN

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324900

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Ali Mustofa A.maNIP. 197105022007011011

Kepala SekolahSD N 01 SUNGAPAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1838753655300012

2. Nama Lengkap : NURANITI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197505062009012003

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Paket C Al Mansyuriah Pemalang

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 WANAMULYA

b. Alamat : WANASARI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324848

Pemalang, 2012

Peserta,

NuranitiNIP. 197505062009012003

Kepala SekolahSD N 01 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2448757660300003

2. Nama Lengkap : ANY PURWANIGSIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197911162009012004

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 PELUTAN

b. Alamat : JL. URIP SUMOHARJO NO. 24

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-321797

e. N P S N : 20324509

Pemalang, 2012

Peserta,

Any Purwanigsih A.maNIP. 197911162009012004

Kepala SekolahSDN 1 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8034740641200003

2. Nama Lengkap : MUJIMAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196207021982011004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 02-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns, BP

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. KEMUNING NO.23

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324311

Pemalang, 2012

Peserta,

Mujiman S.pdNIP. 196207021982011004

Kepala SekolahSD N 06 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2440765665300002

2. Nama Lengkap : DIAH RAHMAWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, Matematika/Statistika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.SEMBILANG NO.25

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : 02845804161

e. N P S N : 20324778

Pemalang, 2012

Peserta,

Diah Rahmawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSDN 2 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9336738640300003

2. Nama Lengkap : SUTARMI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196010041981112002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KULONPROGO, 04-10-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN BOJONGNANGKA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324337

Pemalang, 2012

Peserta,

Sutarmi A.maNIP. 196010041981112002

Kepala SekolahSD N 06 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2438755655300002

2. Nama Lengkap : SITI SOLEKHA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197701062007012009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 06-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 11 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45 NO. 34

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284580740

e. N P S N : 20324861

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Solekha A.maNIP. 197701062007012009

Kepala SekolahSD N 11 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1842745648300022

2. Nama Lengkap : CARWATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196705102008012014

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 DANASARI

b. Alamat : JALAN ELANG NO.11 DANASARI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52314

d. Telepon : 0284-5802144

e. N P S N : 20324100

Pemalang, 2012

Peserta,

Carwati A.maNIP. 196705102008012014

Kepala SekolahSD N 03 DANASARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9152748650200003

2. Nama Lengkap : ABDUL SALAM S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197008202002121004

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut , PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGONGSORAN

b. Alamat : JLN R SUTAWIJAYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324170

Pemalang, 2012

Peserta,

Abdul Salam S.pd.sdNIP. 197008202002121004

Kepala SekolahSD N 03 PEGONGSORAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9335743644300003

2. Nama Lengkap : TUMILAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196510031986082001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 03-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgm Bantul, GURU SD

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 13 PELUTAN

b. Alamat : JALAN JATI NO. 23

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon :

e. N P S N : 20324950

Pemalang, 2012

Peserta,

TumilahNIP. 196510031986082001

Kepala SekolahSD N 13 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2048761662300013

2. Nama Lengkap : HIKMAH WIJAYANTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198307162005012007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. TENTARA PELAJAR NO.5

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : 0284-322120

e. N P S N : 20324949

Pemalang, 2012

Peserta,

Hikmah Wijayanti S.pd.sdNIP. 198307162005012007

Kepala SekolahSD N 01 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8747745648300012

2. Nama Lengkap : WARTINI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196704152008012007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGTK

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 6 PELUTAN

b. Alamat : JL. RE MARTADINATA NO. 76

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-326114

e. N P S N : 20324310

Pemalang, 2012

Peserta,

Wartini A.maNIP. 196704152008012007

Kepala SekolahSDN 6 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1363759661110043

2. Nama Lengkap : SURAHMAN S.E.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 31-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stis Yogyakarta, LEMBAGA KEUANGAN SYARIAH

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

Surahman S.e.iNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9540749652300003

2. Nama Lengkap : ANITA SULISTYANA S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197112082009012002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-12-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Undar, TARBIYAH

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. PUNGKURAN NO.15

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-322105

e. N P S N : 20324746

Pemalang, 2012

Peserta,

Anita Sulistyana S.agNIP. 197112082009012002

Kepala SekolahSD N 02 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8836755656300012

2. Nama Lengkap : KHALIMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 15 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TAMBORA NO.41

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324947

Pemalang, 2012

Peserta,

KhalimahNIP.

Kepala SekolahSD N 15 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9544735638200003

2. Nama Lengkap : MOH. ANSORI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-12-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stit Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 07 KEBONDALEM

b. Alamat : JLN. CISADANE NO.08

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon :

e. N P S N : 20324330

Pemalang, 2012

Peserta,

Moh. Ansori S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDN 07 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7556746649300002

2. Nama Lengkap : ATUN WINARTI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196802242008012006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 24-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 WIDURI

b. Alamat : JL GURAME NO 10

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon : (0284) 324620

e. N P S N : 20324841

Pemalang, 2012

Peserta,

Atun Winarti S.pd.iNIP. 196802242008012006

Kepala SekolahSDN 1 WIDURI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9459754656300003

2. Nama Lengkap : CHALIMAH KURNIASIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197611272009012002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk N Pemalang

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 PELUTAN

b. Alamat : JL. RE MARTADINATA NO. 76

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-326114

e. N P S N : 20324310

Pemalang, 2012

Peserta,

Chalimah KurniasihNIP. 197611272009012002

Kepala SekolahSD N 06 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7563763664300003

2. Nama Lengkap : SRI GUNNARTI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 31-12-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SURAJAYA

b. Alamat : DUKUH KEMAMANG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon : 02845865731

e. N P S N : 20324036

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Gunnarti A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8835752654300002

2. Nama Lengkap : NURNANINGSIH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197405032007012009

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-12-1899

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump Purwokerto, PGTK

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 PELUTAN

b. Alamat : JL. URIP SUMOHARJO

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-325618

e. N P S N : 20324711

Pemalang, 2012

Peserta,

Nurnaningsih A.maNIP. 197405032007012009

Kepala SekolahSDN 2 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0956754656210082

2. Nama Lengkap : SUGIARTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : TK

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDIT BUAH HATI PEMALANG

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

SugiartiNIP.

Kepala SekolahSDIT BUAH HATI PEMALANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2744750654300002

2. Nama Lengkap : SUWENI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197204122009012001

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-04-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhamadiyah 2 Pml, Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BOJONGBATA

b. Alamat : JL. PROF. IR. SUTAMI

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324960

Pemalang, 2012

Peserta,

SuweniNIP. 197204122009012001

Kepala SekolahSD N 02 BOJONGBATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1356741642200003

2. Nama Lengkap : MULYONO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196310241983041002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 BANJARMULYA

b. Alamat : BANJARMULYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52321

d. Telepon :

e. N P S N : 20324951

Pemalang, 2012

Peserta,

Mulyono S.pd.sdNIP. 196310241983041002

Kepala SekolahSD N 02 BANJARMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1460752656300003

2. Nama Lengkap : TUSILAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197411282009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 28-11-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : D2 Pgtk, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.FLAMBOYAN NO.02

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : (0284) 325772

e. N P S N : 20324325

Pemalang, 2012

Peserta,

Tusilah A.maNIP. 197411282009012003

Kepala SekolahSD N 07 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8961752653300002

2. Nama Lengkap : RISNA INAYAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 29-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : , Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK BUAH HATI

b. Alamat :

c. Kecamatan : PEMALANG

d. Telepon :

e. N P S N : 20353849

Pemalang, 2012

Peserta,

Risna Inayah A.maNIP.

Kepala SekolahTK BUAH HATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8947741642300012

2. Nama Lengkap : TARISIH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-06-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Pemalang, SD

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN NO 04

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20323975

Pemalang, 2012

Peserta,

TarisihNIP.

Kepala SekolahSD N 04 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7547745647200003

2. Nama Lengkap : KRISNO SUDIRO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196712152000121003

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-12-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spgn Pemalang, SD

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 12 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 085869207263

e. N P S N : 20324857

Pemalang, 2012

Peserta,

Krisno SudiroNIP. 196712152000121003

Kepala SekolahSD N 12 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8935756657200032

2. Nama Lengkap : RUSDIONO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197803062009011006

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Setia Walisanga Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WANAMULYA

b. Alamat : JL.GROGOL

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324801

Pemalang, 2012

Peserta,

Rusdiono A.maNIP. 197803062009011006

Kepala SekolahSD N 02 WANAMULYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2844747647300002

2. Nama Lengkap : NUR INDAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196905122007032029

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PEGONGSORAN

b. Alamat : JL. ARBEI RAYA NO 01

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:53218

d. Telepon :

e. N P S N : 20324013

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Indah S.pd.iNIP. 196905122007032029

Kepala SekolahSD N 02 PEGONGSORAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2859736637300002

2. Nama Lengkap : MUSIYAM S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195805271984052001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-05-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 13 MULYOHARJO

b. Alamat : JL.TANGKUBAN PERAHU NO.7E

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324937

Pemalang, 2012

Peserta,

Musiyam S.agNIP. 195805271984052001

Kepala SekolahSD N 13 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8846739640300002

2. Nama Lengkap : SADIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196105141982012008

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-05-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA NO. 20

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon :

e. N P S N : 20324895

Pemalang, 2012

Peserta,

Sadiyah S.pd.iNIP. 196105141982012008

Kepala SekolahSDN 1 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2842748648300002

2. Nama Lengkap : SRI WAHYUNINGSIH A.Md

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197005102009012001

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-08-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 10-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip, PPKN

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PADURAKSA

b. Alamat : JALAN KERTAYUDA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324726

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Wahyuningsih A.mdNIP. 197005102009012001

Kepala SekolahSD N 02 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2852761662300012

2. Nama Lengkap : DWI ASIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198305202008012007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGONGSORAN

b. Alamat : JLN R SUTAWIJAYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324170

Pemalang, 2012

Peserta,

Dwi Asih A.maNIP. 198305202008012007

Kepala SekolahSD N 03 PEGONGSORAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7548755657300013

2. Nama Lengkap : NUR ROCHMI ENDANG KUSRINI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 199712162009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 16-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGTKI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA BARAT 07

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon : (0284) 5810692

e. N P S N : 20324781

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Rochmi Endang Kusrini A.maNIP. 199712162009012003

Kepala SekolahSDN 2 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7553759661300013

2. Nama Lengkap : UMI SAEBAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198112212009012002

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu Muhammadiyah

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL.SUKUN NO 02

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324096

Pemalang, 2012

Peserta,

Umi SaebahNIP. 198112212009012002

Kepala SekolahSDN 3 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2945758661300002

2. Nama Lengkap : EEN RATNA SUHAEMI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006132009012008

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGTK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 11 PELUTAN

b. Alamat : JL. ANGKATAN 45 NO. 34

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284580740

e. N P S N : 20324861

Pemalang, 2012

Peserta,

Een Ratna Suhaemi A.maNIP. 198006132009012008

Kepala SekolahSD N 11 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2946756657300012

2. Nama Lengkap : NUR LATIFAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197806012009012002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-06-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. KEMUNING NO.23

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon :

e. N P S N : 20324311

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Latifah S.pdNIP. 197806012009012002

Kepala SekolahSD N 06 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1352745648300013

2. Nama Lengkap : JAETIN S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196710202002122002

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SURAJAYA

b. Alamat : JLN PANGERAN PURBAYA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324899

Pemalang, 2012

Peserta,

Jaetin S.pd.sdNIP. 196710202002122002

Kepala SekolahSD N 01 SURAJAYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2733736636200002

2. Nama Lengkap : MUHASIM S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195804011982011004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-04-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Pekalongan, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PADURAKSA

b. Alamat : JALAN KERTAYUDA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324726

Pemalang, 2012

Peserta,

Muhasim S.agNIP. 195804011982011004

Kepala SekolahSD N 02 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7639734636300002

2. Nama Lengkap : SRI HIMAYATI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195603301979122001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-03-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 PELUTAN

b. Alamat : JL. RE MARTADINATA NO. 76

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52311

d. Telepon : 0284-326114

e. N P S N : 20324310

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Himayati S.agNIP. 195603301979122001

Kepala SekolahSD N 06 PELUTAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7638737639300002

2. Nama Lengkap : DAIROH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-01-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-06-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns , Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 MULYOHARJO

b. Alamat : JL. AHMAD YANI UTARA NO.125

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52313

d. Telepon : 0284-5802152

e. N P S N : 20324572

Pemalang, 2012

Peserta,

Dairoh S.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 01 MULYOHARJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2659762663300012

2. Nama Lengkap : DYAH CAHYANINGTYAS A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198403272008012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit, PGSDI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PADURAKSA

b. Alamat : PADURAKSA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324558

Pemalang, 2012

Peserta,

Dyah Cahyaningtyas A.maNIP. 198403272008012006

Kepala SekolahSD N 01 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9644738641200042

2. Nama Lengkap : SLAMET MULYO S.AG

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196003121982011009

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-03-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PADURAKSA

b. Alamat : JL SANTADIHARJA NO 48

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52319

d. Telepon :

e. N P S N : 20324160

Pemalang, 2012

Peserta,

Slamet Mulyo S.agNIP. 196003121982011009

Kepala SekolahSD N 03 PADURAKSA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9456762662300002

2. Nama Lengkap : NOK PUJI SLAMET AMa

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198401242009012005

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Pemalang, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 SEWAKA

b. Alamat : DESA SEWAKA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52327

d. Telepon :

e. N P S N : 20324043

Pemalang, 2012

Peserta,

Nok Puji Slamet AmaNIP. 198401242009012005

Kepala SekolahSD N 04 SEWAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1041754656300013

2. Nama Lengkap : HOTIJAH NUR'AINI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TANJUNGSARI

b. Alamat : JL.MANYUNG

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52315

d. Telepon :

e. N P S N : 20324132

Pemalang, 2012

Peserta,

Hotijah Nur'aini S.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 03 TANJUNGSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1349743648300003

2. Nama Lengkap : MARZUKOH A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196510171994032003

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KEBONDALEM

b. Alamat : JL. SERAYU Gg. REMAJA NO. 38

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284321823

e. N P S N : 20323923

Pemalang, 2012

Peserta,

Marzukoh A.ma.pdNIP. 196510171994032003

Kepala SekolahSD N 04 KEBONDALEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8751755656300002

2. Nama Lengkap : NUR IDA APRIYANTI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik :

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-04-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PGSD

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 LAWANGREJO

b. Alamat : JL. HOS COKROAMINOTO

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52312

d. Telepon : 0284-323705

e. N P S N : 20324763

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Ida Apriyanti A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 02 LAWANGREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8861746649300002

2. Nama Lengkap : DIAH MURNIATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196805292007012001

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1995

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 29-05-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTK

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 BOJONGNANGKA

b. Alamat : JL. SUKUN BOJONGNANGKA

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52318

d. Telepon :

e. N P S N : 20324337

Pemalang, 2012

Peserta,

Diah Murniati A.maNIP. 196805292007012001

Kepala SekolahSD N 06 BOJONGNANGKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2736744646200012

2. Nama Lengkap : GIYANTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196604041999031008

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 04-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 SEWAKA

b. Alamat : JALAN PISANG NO. 113

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52327

d. Telepon :

e. N P S N : 20324833

Pemalang, 2012

Peserta,

Giyanto S.pd.sdNIP. 196604041999031008

Kepala SekolahSD N 02 SEWAKA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0952758660200052

2. Nama Lengkap : MURTOYO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198006202006041010

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 TAMBAKREJO

b. Alamat : JL.MARKISA BARAT 07

c. Kecamatan : PEMALANG Kode Pos:52317

d. Telepon : (0284) 5810692

e. N P S N : 20324781

Pemalang, 2012

Peserta,

Murtoyo A.maNIP. 198006202006041010

Kepala SekolahSDN 2 TAMBAKREJO

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8157757659300013

2. Nama Lengkap : LIRIS CINTYA RINALA A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197908252009012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stainu Kebumen, PGSDI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 PETARUKAN

b. Alamat : KENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 02845811227

e. N P S N : 20324772

Pemalang, 2012

Peserta,

Liris Cintya Rinala A.maNIP. 197908252009012006

Kepala SekolahSD N 07 PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3943743645200002

2. Nama Lengkap : MARGONO S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196506112008011008

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SUKOHARJO, 11-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ Attaihriyah, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 ISER

b. Alamat : JL.RAYA PETARUKAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20341327

Pemalang, 2012

Peserta,

Margono S.pd.iNIP. 196506112008011008

Kepala SekolahSD N 01 ISER

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8440737639200003

2. Nama Lengkap : KUSNAN A Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195911081979121006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-08-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Wali Songo Smg, PAI

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 PESUCEN

b. Alamat : JL. RAYA PESUCEN TIMUR

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324534

Pemalang, 2012

Peserta,

Kusnan A MaNIP. 195911081979121006

Kepala SekolahSDN 1 PESUCEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 3956751654300002

2. Nama Lengkap : KUSMIATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197306242007012013

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-09-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PGTK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK MUSLIMAT NU PETARUKAN

b. Alamat : PESUCEN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324816

Pemalang, 2012

Peserta,

Kusmiati A.maNIP. 197306242007012013

Kepala SekolahTK MUSLIMAT NU PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5158762664300003

2. Nama Lengkap : IIS NAENI A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323943

Pemalang, 2012

Peserta,

Iis Naeni A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5847759660300012

2. Nama Lengkap : ISTIQOMAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198105152006042035

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324315

Pemalang, 2012

Peserta,

Istiqomah S.pd.sdNIP. 198105152006042035

Kepala SekolahSD N 06 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5147739640200003

2. Nama Lengkap : KOMARUDIN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196108151984041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324070

Pemalang, 2012

Peserta,

Komarudin S.pd.iNIP. 196108151984041001

Kepala SekolahSD N 03 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4442759661300013

2. Nama Lengkap : RETNO PALUPI KRISTIANI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Unnes

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PEGUNDAN

b. Alamat : JL.MUTIARA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324025

Pemalang, 2012

Peserta,

Retno Palupi Kristiani S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSD N 04 PEGUNDAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5841758661200012

2. Nama Lengkap : FURQON A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198005092008011007

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 6 PETARUKAN

b. Alamat : JL PRAMUKA KEBONSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324309

Pemalang, 2012

Peserta,

Furqon A.maNIP. 198005092008011007

Kepala SekolahSDN 6 PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2048740641300013

2. Nama Lengkap : SOPIYAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196207161982012010

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 BULU

b. Alamat : JL. KARTINI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0284 3279467

e. N P S N : 20324483

Pemalang, 2012

Peserta,

Sopiyah A.maNIP. 196207161982012010

Kepala SekolahSD N 01 BULU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0437738639300012

2. Nama Lengkap : SUMERI S.PD.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196001051979112001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1979

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-01-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Fkip, PPKn

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 LONING

b. Alamat : JL.KAKATUA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324341

Pemalang, 2012

Peserta,

Sumeri S.pd.NIP. 196001051979112001

Kepala SekolahSD N 02 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9140763664300003

2. Nama Lengkap : SAMIASIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198508082006042002

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 25 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 09 PETARUKAN

b. Alamat : JL. RAYA PETARUKAN BARAT

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324384

Pemalang, 2012

Peserta,

Samiasih S.pd.sdNIP. 198508082006042002

Kepala SekolahSD N 09 PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5151748649300003

2. Nama Lengkap : MUNAWAROH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197008192007012007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 19-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Cirebon, PAI

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 2 PEGUNDAN

b. Alamat : Jl.MUTIARA PEGUNDAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324729

Pemalang, 2012

Peserta,

Munawaroh S.pd.iNIP. 197008192007012007

Kepala SekolahSDN 2 PEGUNDAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5148737639200013

2. Nama Lengkap : AGUS SALIM S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195908161982011007

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-08-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, PAI

Tahun Lulus : 0

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 TEMUIRENG

b. Alamat : TEMUIRENG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323994

Pemalang, 2012

Peserta,

Agus Salim S.pd.iNIP. 195908161982011007

Kepala SekolahSD N 04 TEMUIRENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7540766668300003

2. Nama Lengkap : MUTOFIYAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-08-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman 1 Comal

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUH.03 PANJUNAN

b. Alamat : PANJUNAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0285 4473975

e. N P S N : 20324651

Pemalang, 2012

Peserta,

MutofiyahNIP.

Kepala SekolahSD MUH.03 PANJUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1156757659300013

2. Nama Lengkap : ARIS SUSANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197908242007012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-08-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Setia Ws, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 TEGALMLATI

b. Alamat : TEGALMLATI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324015

Pemalang, 2012

Peserta,

Aris Susanti A.maNIP. 197908242007012006

Kepala SekolahSDN 4 TEGALMLATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4438754654300002

2. Nama Lengkap : SUGI HASTUTI S.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197601062008012008

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-05-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 06-01-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [157] Bahasa Inggris

13. Bidang Studi Sertifikasi : [157] Bahasa Inggris

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KENDALSARI

b. Alamat : KENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324069

Pemalang, 2012

Peserta,

Sugi Hastuti S.pdNIP. 197601062008012008

Kepala SekolahSDN 3 KENDALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5257743644300013

2. Nama Lengkap : SITI MA'RIFAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196509252007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 25-09-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324462

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Ma'rifah A.maNIP. 196509252007012010

Kepala SekolahSDN 1 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6033755657300013

2. Nama Lengkap : NUR KHASANAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197707012008012014

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 BULU

b. Alamat : JALAN RAYA BULU

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323972

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Khasanah A.maNIP. 197707012008012014

Kepala SekolahSDN 4 BULU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8958749652300002

2. Nama Lengkap : NITI DEWI INDRAWATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197106262007012008

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-03-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 26-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324070

Pemalang, 2012

Peserta,

Niti Dewi IndrawatiNIP. 197106262007012008

Kepala SekolahSD N 03 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 2362750652300013

2. Nama Lengkap : KRISTIN SULISTYOWATI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsdi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324542

Pemalang, 2012

Peserta,

Kristin Sulistyowati A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 01 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8335746649200003

2. Nama Lengkap : WALUYO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196810032006041006

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Surakarta

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PETANJUNGAN

b. Alamat : JL AMANGKURAT NO 376

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324020

Pemalang, 2012

Peserta,

WaluyoNIP. 196810032006041006

Kepala SekolahSD N 04 PETANJUNGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1437762663300012

2. Nama Lengkap : SRI PUJININGRUM S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198401052006042006

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-01-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323998

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Pujiningrum S.pd.sdNIP. 198401052006042006

Kepala SekolahSD N 05 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5947743647300002

2. Nama Lengkap : ENTI WARIYAH RUBAI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196506152008012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-06-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Pemalang

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KLAREYAN

b. Alamat : JL.AMARTA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324552

Pemalang, 2012

Peserta,

Enti Wariyah RubaiNIP. 196506152008012003

Kepala SekolahSD N 01 KLAREYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4341741642200003

2. Nama Lengkap : RISWANDI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196310091988061001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo N Tegal

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 28 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 KENDALSARI

b. Alamat : kENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323934

Pemalang, 2012

Peserta,

RiswandiNIP. 196310091988061001

Kepala SekolahSDN 4 KENDALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8962753655200002

2. Nama Lengkap : EDI WAHONO A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-03-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 30-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Fkip, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 05 KENDALSARI

b. Alamat : KENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323981

Pemalang, 2012

Peserta,

Edi Wahono A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 05 KENDALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8337737639300013

2. Nama Lengkap : MUSYAROFAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195910051982012010

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-05-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SERANG

b. Alamat : JL.TAMTAMA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324882

Pemalang, 2012

Peserta,

Musyarofah A.maNIP. 195910051982012010

Kepala SekolahSD N 01 SERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 6045747650300003

2. Nama Lengkap : RUMINI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196907132007012013

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-09-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 13-07-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ups Tegal, Bimb.& Konseling

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WIDODAREN

b. Alamat : JL.KAKATUA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324341

Pemalang, 2012

Peserta,

Rumini S.pdNIP. 196907132007012013

Kepala SekolahSD N 02 WIDODAREN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0439744647300013

2. Nama Lengkap : CASMIATI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196611072007012011

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 07-11-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Cirebon

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 5 KENDALSARI

b. Alamat : KENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323981

Pemalang, 2012

Peserta,

CasmiatiNIP. 196611072007012011

Kepala SekolahSDN 5 KENDALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0048749652300013

2. Nama Lengkap : LIEN YULIWATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197107162009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 16-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 BULU

b. Alamat : JL. KARTINI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0284 3279467

e. N P S N : 20324483

Pemalang, 2012

Peserta,

Lien Yuliwati A.maNIP. 197107162009012002

Kepala SekolahSDN 1 BULU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1436741646200002

2. Nama Lengkap : SURINTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196301041991031004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Spg, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGASEM

b. Alamat : KARANGASEM

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323919

Pemalang, 2012

Peserta,

Surinto S.pd.sdNIP. 196301041991031004

Kepala SekolahSD N 04 KARANGASEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8444742643300012

2. Nama Lengkap : SRI SAYEKTINING UTAMI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196401122007012003

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 12-01-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324156

Pemalang, 2012

Peserta,

Sri Sayektining Utami S.pd.sdNIP. 196401122007012003

Kepala SekolahSDN 3 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8342750651200003

2. Nama Lengkap : KUSDIYANTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197210102003121008

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Spg N Pemalang, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 26 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 PETANJUNGAN

b. Alamat : PETANJUNGAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324533

Pemalang, 2012

Peserta,

Kusdiyanto S.pd.sdNIP. 197210102003121008

Kepala SekolahSD N 01 PETANJUNGAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4647740644200002

2. Nama Lengkap : TAHYARI A.MA.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196203151984051004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-01-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-03-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain, PGSD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 ISER

b. Alamat : JALAN RAYA ISER

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324475

Pemalang, 2012

Peserta,

Tahyari A.ma.pdNIP. 196203151984051004

Kepala SekolahSD N 01 ISER

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1950761662300012

2. Nama Lengkap : ROMISTYANI KHASANAH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198306182005012010

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 18-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smarang, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324493

Pemalang, 2012

Peserta,

Romistyani Khasanah S.pd.sdNIP. 198306182005012010

Kepala SekolahSD N 04 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1437752654300013

2. Nama Lengkap : MURINI AMA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197411052009012002

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 05-11-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PERTIWI 1 LONING BARAT

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323943

Pemalang, 2012

Peserta,

Murini AmaNIP. 197411052009012002

Kepala SekolahTK PERTIWI 1 LONING BARAT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7441741643300002

2. Nama Lengkap : CIASTUTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196301092008012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Tkpaget C, TK

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 TEMUIRENG

b. Alamat : TEMUIRENG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323994

Pemalang, 2012

Peserta,

CiastutiNIP. 196301092008012001

Kepala SekolahSDN 4 TEMUIRENG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1646742643300012

2. Nama Lengkap : SUGIHARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196403141984052002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 14-03-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo Tegal

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 36 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 KARANGASEM

b. Alamat : KARANGASEM

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324755

Pemalang, 2012

Peserta,

SugihartiNIP. 196403141984052002

Kepala SekolahSD N 02 KARANGASEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8642746649200042

2. Nama Lengkap : ALIMIN

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196803102007011022

5. Golongan : II/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 27-12-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sgo N Tegal

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 SERANG

b. Alamat : JL.TAMTAMA

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324882

Pemalang, 2012

Peserta,

AliminNIP. 196803102007011022

Kepala SekolahSD N 01 SERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4936761664300022

2. Nama Lengkap : DUWI KURNIASIH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-04-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsd, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WIDODAREN

b. Alamat : WIDODAREN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324795

Pemalang, 2012

Peserta,

Duwi Kurniasih A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 02 WIDODAREN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5549752655200003

2. Nama Lengkap : BURHANUDIN S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197412172006041014

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 17-12-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 26 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KALIRANDU

b. Alamat : KALIRANDU

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324052

Pemalang, 2012

Peserta,

Burhanudin S.pd.sdNIP. 197412172006041014

Kepala SekolahSDN 3 KALIRANDU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0253740642300013

2. Nama Lengkap : MUSTAJABAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196209211982012001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1982

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEKALONGAN, 21-09-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PGMI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 06 PETARUKAN

b. Alamat : JL PRAMUKA KEBONSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324309

Pemalang, 2012

Peserta,

Mustajabah S.pd.iNIP. 196209211982012001

Kepala SekolahSD N 06 PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4640759660300012

2. Nama Lengkap : SITI AISYAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198103082009012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 08-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stit, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324329

Pemalang, 2012

Peserta,

Siti Aisyah A.maNIP. 198103082009012006

Kepala SekolahSD N 07 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0033749651200013

2. Nama Lengkap : MULYANTO S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 01-07-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KARANGASEM

b. Alamat : KARANGASEM

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323919

Pemalang, 2012

Peserta,

Mulyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSD N 04 KARANGASEM

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1733763663300002

2. Nama Lengkap : SONI ARIES TRI WAHYUNINGRUM A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsdi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PESUCEN

b. Alamat : PESUCEN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324162

Pemalang, 2012

Peserta,

Soni Aries Tri Wahyuningrum A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 03 PESUCEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 0352757658300013

2. Nama Lengkap : MUSYAROPAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197910202007012011

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 20-10-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KLAREYAN

b. Alamat : KLAREYAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323947

Pemalang, 2012

Peserta,

Musyaropah S.pd.iNIP. 197910202007012011

Kepala SekolahSD N 04 KLAREYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8935746648300012

2. Nama Lengkap : RIYATI A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196806032007012017

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsdi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324542

Pemalang, 2012

Peserta,

Riyati A.maNIP. 196806032007012017

Kepala SekolahSD N 01 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 9050755656300003

2. Nama Lengkap : NINING YULIANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197707182009012003

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-12-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PERTIWI KENDALSARI

b. Alamat : KENDALSARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324314

Pemalang, 2012

Peserta,

Nining Yulianti A.maNIP. 197707182009012003

Kepala SekolahTK PERTIWI KENDALSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1341744647300023

2. Nama Lengkap : JURIYAH A.MA.PD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196610091987022002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 09-10-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Smg, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

13. Bidang Studi Sertifikasi : [220] Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

14. Beban Kerja : 36 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 TEGALMLATI

b. Alamat : RT.06/01 NO. 176

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 02845801181

e. N P S N : 20324130

Pemalang, 2012

Peserta,

Juriyah A.ma.pdNIP. 196610091987022002

Kepala SekolahSD N 03 TEGALMLATI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4834758659200002

2. Nama Lengkap : TIMBUL PRIANTO A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 02-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 PESUCEN

b. Alamat : JL. KAMBOJA NO.155

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324021

Pemalang, 2012

Peserta,

Timbul Prianto A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 04 PESUCEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4759750653300012

2. Nama Lengkap : NUR CASMIYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197204272007012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 27-04-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stainu Kebumen, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 04 KLAREYAN

b. Alamat : KLAREYAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20323947

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Casmiyati A.maNIP. 197204272007012010

Kepala SekolahSD N 04 KLAREYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4755763664300012

2. Nama Lengkap : NUR LASIFAH A.MA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 23-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 WIDODAREN

b. Alamat : WIDODAREN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324795

Pemalang, 2012

Peserta,

Nur Lasifah A.maNIP.

Kepala SekolahSD N 02 WIDODAREN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1553750652300013

2. Nama Lengkap : ATMI NURHASTITAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197212212007012006

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 21-12-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stia Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 4 SERANG

b. Alamat : SERANG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324044

Pemalang, 2012

Peserta,

Atmi Nurhastitah A.maNIP. 197212212007012006

Kepala SekolahSDN 4 SERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 7341761663300003

2. Nama Lengkap : KULSUM A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198310092009012010

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Pgsdi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 3 KLAREYAN

b. Alamat : JL. KARTINI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 02845804074

e. N P S N : 20324066

Pemalang, 2012

Peserta,

Kulsum A.maNIP. 198310092009012010

Kepala SekolahSDN 3 KLAREYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4850744647300012

2. Nama Lengkap : RIRIN HARYANTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196605181992032008

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-05-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 01 KENDALDOYONG

b. Alamat : KENDALDOYONG

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324462

Pemalang, 2012

Peserta,

Ririn Haryanti S.pd.sdNIP. 196605181992032008

Kepala SekolahSD N 01 KENDALDOYONG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8650761662200002

2. Nama Lengkap : ASTRIO FIRMAN SYAH A.MA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198303182009011009

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-09-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 18-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, Pendidikan Jasmani

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 1 PANJUNAN

b. Alamat : PANJUNAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324519

Pemalang, 2012

Peserta,

Astrio Firman Syah A.maNIP. 198303182009011009

Kepala SekolahSDN 1 PANJUNAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4735745647300022

2. Nama Lengkap : KUNAENI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196704032006042010

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta, Bahasa/sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [027] Guru Kelas SD

13. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

14. Beban Kerja : 24 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 LONING

b. Alamat : LONING

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324156

Pemalang, 2012

Peserta,

Kunaeni S.pdNIP. 196704032006042010

Kepala SekolahSD N 03 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1640746653300002

2. Nama Lengkap : FARIDHATUN MUSLIMAH AMA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196808032007012017

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-01-1991

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 03-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stainu, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 KLAREYAN

b. Alamat : JL. AMARTA RT.01/04 NO.30

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324328

Pemalang, 2012

Peserta,

Faridhatun Muslimah AmaNIP. 196808032007012017

Kepala SekolahSD N 07 KLAREYAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8842747649200012

2. Nama Lengkap : SUKARDI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196910052007011072

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 10-05-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Semarang, BPA

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 07 LONING

b. Alamat : JL.KENARI

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324327

Pemalang, 2012

Peserta,

Sukardi S.agNIP. 196910052007011072

Kepala SekolahSD N 07 LONING

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 4556736639200003

2. Nama Lengkap : TARYONO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195812241979111002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 24-12-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1979

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 03 PEGUNDAN

b. Alamat : PEGUNDAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 02845804056

e. N P S N : 20324169

Pemalang, 2012

Peserta,

TaryonoNIP. 195812241979111002

Kepala SekolahSD N 03 PEGUNDAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1743751651300002

2. Nama Lengkap : FADILLAH S.AG

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan : NON PNS

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 11-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain, Syariah

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUH.01 PETARUKAN

b. Alamat : JL.RAYA PETARUKAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20341327

Pemalang, 2012

Peserta,

Fadillah S.agNIP.

Kepala SekolahSD MUH.01 PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 8736742643300012

2. Nama Lengkap : WIJANARTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196404042008012001

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1981

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 04-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kpg

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK ABA PETARUKAN

b. Alamat : JL KARTINI GANG JATISARI 01 PERON

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324353

Pemalang, 2012

Peserta,

WijanartiNIP. 196404042008012001

Kepala SekolahTK ABA PETARUKAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 5047742643300083

2. Nama Lengkap : ENDANG YULIANI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196407151986082001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 15-07-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ut, PGSD

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD N 02 PESUCEN

b. Alamat : PESUCEN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324816

Pemalang, 2012

Peserta,

Endang Yuliani A.maNIP. 196407151986082001

Kepala SekolahSD N 02 PESUCEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. PEMALANG PEMALANG 1. N U P T K : 6463751653300002

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. PEMALANG PEMALANG

1. N U P T K : 1244747650300013

2. Nama Lengkap : TULASIH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196909122007012014

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PEMALANG, 09-12-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ump, PGTKI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : ____ jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : ___-___-______, (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : TK PERTIWI 2 SERANG

b. Alamat : PETARUKAN

c. Kecamatan : PETARUKAN Kode Pos:52362

d. Telepon : 0

e. N P S N : 20324865

Pemalang, 2012

Peserta,

Tulasih A.maNIP. 196909122007012014

Kepala SekolahTK PERTIWI 2 SERANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan