Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas...

397
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. CILACAP CILACAP 1. N U P T K : 9638761663300072 2. Nama Lengkap : Tursini S.Pd 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : NON-PNS 5. Golongan : 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 07-07-2008 8. Jenis Kelamin : Perempuan 9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 06-03-1983 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1 Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA ,SASTRA INDONE Tahun Lulus : 2008 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : 0 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP b. Alamat : JL. RAWA No. 166 c. Kecamatan : d. Telepon : e. N P S N : 20300441 Cilacap, 2013 Peserta, Tursini S.pd NIP. NON-PNS Kepala Sekolah SMP PGRI 1 CILACAP NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9638761663300072

2. Nama Lengkap : Tursini S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 06-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA ,SASTRA INDONESIA DAN DAERAH

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Tursini S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0640758660200042

2. Nama Lengkap : - FATWAHUDIN SHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, Muamalah

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 KROYA

b. Alamat : JL. TEMULAWAK 1 GENTASARI

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300501

Cilacap, 2013

Peserta,

- Fatwahudin ShiNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0733764665110062

2. Nama Lengkap : - Heri Apriyanto S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 13-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-04-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, PENDIDIKAN FISIKA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65 SIDAMULYA, SIDAREJA

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20360413

Cilacap, 2013

Peserta,

- Heri Apriyanto S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6335743646300033

2. Nama Lengkap : Warasdiyanti S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 03-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Warasdiyanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6554759660200003

2. Nama Lengkap : Nur Sahid Gotot Nugroho S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 22-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Veteran Bangun Nusantara Sukoharjo, MIPA / PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Nur Sahid Gotot Nugroho S. PdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9355763666110003

2. Nama Lengkap : DADANG, S.Pd S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : Jl. Puskesmas No. 2 Datar, Dayeuhluhur

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20353817

Cilacap, 2013

Peserta,

Dadang, S.pd S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3748761661200002

2. Nama Lengkap : ANDRI KUSTANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Andri Kustanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8633746649300022

2. Nama Lengkap : Sri Mulyani S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113100529

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 01-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan ilmu pengetahuan sosial/PPKn

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Mulyani S.pdNIP. 113100529

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3235765666110033

2. Nama Lengkap : SAHDI, S.Pd S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-09-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : Jl. Puskesmas No. 2 Datar, Dayeuhluhur

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20353817

Cilacap, 2013

Peserta,

Sahdi, S.pd S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4137751654200003

2. Nama Lengkap : TARYONO A.Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-07-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, TEKNIK SIPIL

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65 SIDAMULYA, SIDAREJA

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20360413

Cilacap, 2013

Peserta,

Taryono A.md.NIP.

Kepala SekolahSMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1561715618200003

2. Nama Lengkap : Macharius Samidjo S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1976

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Wonogiri, 29-12-1947

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Galuh, Pendidikan Bahasa dan Seni

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Macharius Samidjo S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1541723626200002

2. Nama Lengkap : Sumardi BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 09-02-1945

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 KROYA

b. Alamat : JL. TEMULAWAK 1 GENTASARI

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300501

Cilacap, 2013

Peserta,

Sumardi BaNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8440759660300063

2. Nama Lengkap : LAILI HIDAYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, PENDIDIKAN PSIKOLOGI DAN BIMBINGAN

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Laili Hidayati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1955763664210132

2. Nama Lengkap : Umy Habibah S. Pd, SI.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 23-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65 SIDAMULYA, SIDAREJA

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20360413

Cilacap, 2013

Peserta,

Umy Habibah S. Pd, Si.NIP.

Kepala SekolahSMP IT BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2556759660300012

2. Nama Lengkap : SUTARTI S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-02-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Sutarti S.komNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1342743644200043

2. Nama Lengkap : SIMAN S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Siman S.agNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8156759660200013

2. Nama Lengkap : WAWAN SETYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 197205112007012012

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 24-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjanawiyata Taman Siswa, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Wawan Setyanto S.pdNIP. 197205112007012012

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2147760662300023

2. Nama Lengkap : ERNA SUHERTI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 15-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, BAHASA SASTRA INDONESIA DAN DAERAH

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Erna Suherti SpdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9035751653200023

2. Nama Lengkap : Eko Yudiyanto S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 03-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 CILACAP

b. Alamat : JL. RAWA No. 166

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300441

Cilacap, 2013

Peserta,

Eko Yudiyanto S.agNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0439763664200042

2. Nama Lengkap : SUDARSO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjanawiyata Taman Siswa, Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 4 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. KARANG PAKIS

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20300468

Cilacap, 2013

Peserta,

Sudarso S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 4 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4936729632200022

2. Nama Lengkap : IMAM SUTORO, Ama. Pd AMa.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 131241400

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-06-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Tarbiyah Walisongo, AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : Jl. Puskesmas No. 2 Datar, Dayeuhluhur

c. Kecamatan :

d. Telepon :

e. N P S N : 20353817

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Sutoro, Ama. Pd Ama.pdNIP. 131241400

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8540760661200023

2. Nama Lengkap : SIGIT ADI NUGROHO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-08-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 ADIPALA

b. Alamat : JL. LAUT No. 105

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300558

Cilacap, 2013

Peserta,

Sigit Adi Nugroho S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4842754657200012

2. Nama Lengkap : ROKHMAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 10-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Negeri Purbalingga

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH ADIPALA

b. Alamat : JL. BALAI DESA No. 2

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300499

Cilacap, 2013

Peserta,

RokhmanNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3437764665120003

2. Nama Lengkap : AJI MANDAYARATNA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-11-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 ADIPALA

b. Alamat : JL. LAUT No. 105

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300558

Cilacap, 2013

Peserta,

Aji Mandayaratna S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3144745647300023

2. Nama Lengkap : - TURIYAH A.Md.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708121994122004

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Yogyakarta, PMP dan Kn

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 ADIPALA

b. Alamat : JL. LAUT No. 105

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300558

Cilacap, 2013

Peserta,

- Turiyah A.md.pdNIP. 196708121994122004

Kepala SekolahSMPN 1 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9454759661300003

2. Nama Lengkap : PADMIASIH S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, AMINISTRASI NEGARA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN ADIPALA

b. Alamat : JL. SRANDIL ADIPALA

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300494

Cilacap, 2013

Peserta,

Padmiasih S.sosNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5151751653200003

2. Nama Lengkap : TEGUH PRAYITNO S.PAK

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Teologi Diakonos, PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN ADIPALA

b. Alamat : JL. SRANDIL ADIPALA

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300494

Cilacap, 2013

Peserta,

Teguh Prayitno S.pakNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0452759661300143

2. Nama Lengkap : GANDHES CUKAT PERMATY S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : -

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 20-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 ADIPALA

b. Alamat : JL. SRANDIL No. 100

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300577

Cilacap, 2013

Peserta,

Gandhes Cukat Permaty S.pdNIP. -

Kepala SekolahSMPN 2 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3460750651300002

2. Nama Lengkap : DALMINI AGUSTIN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-01-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, PBS/PBSID

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PEMDA ADIPALA

b. Alamat : JL. SRANDIL 408

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300443

Cilacap, 2013

Peserta,

Dalmini Agustin S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PEMDA ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2741761662220002

2. Nama Lengkap : EVA NURHAENY S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : TENGGARONG, 09-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, PAI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 ADIPALA

b. Alamat : JL. LAUT No. 105

c. Kecamatan : Adipala

d. Telepon :

e. N P S N : 20300558

Cilacap, 2013

Peserta,

Eva Nurhaeny S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 ADIPALA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2640746650120002

2. Nama Lengkap : NURHASIM SP.D

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjana Wiyata Taman Siswa, FISIKA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 BANTARSARI

b. Alamat : JL. BENDUNGAN

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300557

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurhasim Sp.dNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2654750652220002

2. Nama Lengkap : PARWANTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 22-03-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Jurusan Pendidikan Geografi

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 BANTARSARI

b. Alamat : JL. BENDUNGAN

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300557

Cilacap, 2013

Peserta,

Parwanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1734763664220002

2. Nama Lengkap : DEDE MARIANA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Bimbingan Konseling

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 BANTARSARI

b. Alamat : Jl Lapang Rawajaya

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331746

Cilacap, 2013

Peserta,

Dede Mariana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 2 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3340745647200003

2. Nama Lengkap : SARNO SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unisba (universitas Islam Bandung), AKUNTANSI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 23 BANTARSARI

b. Alamat : JL. RAYA BANTARSARI

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300472

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarno SeNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 23 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3237750652300063

2. Nama Lengkap : ISMI USWATUN HASANAH S.AG

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131350

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 BANTARSARI

b. Alamat : JL. BENDUNGAN

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300557

Cilacap, 2013

Peserta,

Ismi Uswatun Hasanah S.agNIP. 500131350

Kepala SekolahSMPN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1961765666120002

2. Nama Lengkap : NUR WAHYU SETIYAJI SP.D

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-06-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, BIMBINGAN DAN KONSELING

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 BANTARSARI

b. Alamat : JL. BENDUNGAN

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300557

Cilacap, 2013

Peserta,

Nur Wahyu Setiyaji Sp.dNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1335747650200013

2. Nama Lengkap : TRI LISTIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-10-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kristen Sidareja

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 23 BANTARSARI

b. Alamat : JL. RAYA BANTARSARI

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300472

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri ListiyantoNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 23 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8948754656200002

2. Nama Lengkap : MUHFADI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131353

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 BANTARSARI

b. Alamat : Jl Lapang Rawajaya

c. Kecamatan : Bantarsari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331746

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhfadi S.pd.iNIP. 500131353

Kepala SekolahSMPN 2 BANTARSARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6555755658300003

2. Nama Lengkap : SITI ROFINGAH SPd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI BINANGUN

b. Alamat : JL. KORAMIL

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20300471

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Rofingah Spd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4838761662200012

2. Nama Lengkap : Luthfi Syarifudin S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198305062009031004

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 31-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 06-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 BINANGUN

b. Alamat : Jl. Jodipati Ds.Kemojing, Binangun

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20339247

Cilacap, 2013

Peserta,

Luthfi Syarifudin S.pd.NIP. 198305062009031004

Kepala SekolahSMPN 3 BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3358758659200013

2. Nama Lengkap : OKTAVIAN SHOLIKHUDIN SS

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 26-10-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan, SASTRA INGGRIS

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 BINANGUN

b. Alamat : Jl. Jodipati Ds.Kemojing, Binangun

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20339247

Cilacap, 2013

Peserta,

Oktavian Sholikhudin SsNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8947749651300012

2. Nama Lengkap : MASRIYAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Purwokerto, BAHASA ARAB

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPI BINANGUN

b. Alamat : JL. JEND. A. YANI No. 7

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20300560

Cilacap, 2013

Peserta,

Masriyah S.agNIP.

Kepala SekolahSMP YPI BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1842758660200012

2. Nama Lengkap : SAKUR SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 02130388025

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pgri Yogyakarta, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP 10 NOPEMBER BINANGUN

b. Alamat : JL. JETIS KM. 39

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20300699

Cilacap, 2013

Peserta,

Sakur SpdNIP. 02130388025

Kepala SekolahSMP 10 NOPEMBER BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0546754656200012

2. Nama Lengkap : IMAM MAHMUDI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 14-02-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 BINANGUN

b. Alamat : Jl. Jodipati Ds.Kemojing, Binangun

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20339247

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Mahmudi S.agNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2836726628200002

2. Nama Lengkap : SARPIN A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 150071414

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-08-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-05-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PEND AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPI BINANGUN

b. Alamat : JL. JEND. A. YANI No. 7

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20300560

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarpin A.mdNIP. 150071414

Kepala SekolahSMP YPI BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1640761662120002

2. Nama Lengkap : SARJANA TEGUH SUBAGYO, S.Pd PENDIDIKAN

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 08-03-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, SENI RUPA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 BINANGUN

b. Alamat : Jl. Jodipati Ds.Kemojing, Binangun

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20339247

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarjana Teguh Subagyo, S.pd PendidikanNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2149751653200023

2. Nama Lengkap : NGADIRAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 403400012

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 05-10-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-08-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPI BINANGUN

b. Alamat : JL. JEND. A. YANI No. 7

c. Kecamatan : Binangun

d. Telepon :

e. N P S N : 20300560

Cilacap, 2013

Peserta,

Ngadiran S.pdNIP. 403400012

Kepala SekolahSMP YPI BINANGUN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6553741642300022

2. Nama Lengkap : - PARTINI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-1988

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 21-02-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp, PMP

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 1 CILACAP

b. Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 144 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300464

Cilacap, 2013

Peserta,

- PartiniNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4755742644200012

2. Nama Lengkap : IMAM RIYADI A.P

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BEJI, 23-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Negeri Purwokerto, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Riyadi A.pNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2635744646300062

2. Nama Lengkap : AMINAH SH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, Perdata Dagang

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 1 CILACAP

b. Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 144 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300464

Cilacap, 2013

Peserta,

Aminah ShNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1453748651300023

2. Nama Lengkap : KASIAH S. Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 21-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig) Cilacap, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 1 CILACAP

b. Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 144 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300464

Cilacap, 2013

Peserta,

Kasiah S. AgNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7738737639211072

2. Nama Lengkap : D3 Widyaningsih Sumarah A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 06-04-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Satya Wacana, IPS

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN CILACAP

b. Alamat : Jl. Mayor Laut Wiratno No. 1, Tambakreja, Cilacap Selatan

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300559

Cilacap, 2013

Peserta,

D3 Widyaningsih Sumarah A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1849742643300052

2. Nama Lengkap : NIRWAN DWIKORA MEIYATI AMd.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Negeri, BAHASA

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPE CILACAP

b. Alamat : JL. Dr. SUTOMO No. 9

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300563

Cilacap, 2013

Peserta,

Nirwan Dwikora Meiyati Amd.pdNIP.

Kepala SekolahSMP YPE CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1756742644300102

2. Nama Lengkap : WARTANDIYANI S.Kom

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 24-04-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Ilmu Komputer

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Wartandiyani S.komNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8453759662210013

2. Nama Lengkap : EVA FAUZIAH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198111212009032006

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 CILACAP

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN No. 109

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300516

Cilacap, 2013

Peserta,

Eva Fauziah S.pd.NIP. 198111212009032006

Kepala SekolahSMPN 3 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6850757659300022

2. Nama Lengkap : CHOMSIYATUN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (stain) Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 1 CILACAP

b. Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 144 Cilacap

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300464

Cilacap, 2013

Peserta,

Chomsiyatun S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6750749651200042

2. Nama Lengkap : SUPARNO S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132071764

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, KEPENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CILACAP

b. Alamat : JL. JENDRAL A.YANI 15

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300574

Cilacap, 2013

Peserta,

Suparno S.pd.NIP. 132071764

Kepala SekolahSMPN 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2157762663300113

2. Nama Lengkap : ATIKA AYUNINGTYAS S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, Matematika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Atika Ayuningtyas S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5252747650300033

2. Nama Lengkap : SUTARMIATI A.Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, IPA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP BAHARI CILACAP

b. Alamat : Jl Sirkaya No 62

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20331741

Cilacap, 2013

Peserta,

Sutarmiati A.md.NIP.

Kepala SekolahSMP BAHARI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4146745647200023

2. Nama Lengkap : AGUS SUPRIYATNO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-01-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kristen Cilacap

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus SupriyatnoNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5834752654300012

2. Nama Lengkap : UPIK NUR ROKHMAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-05-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Pendidikan Bahasa dan Seni

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Upik Nur Rokhmah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4653755658300012

2. Nama Lengkap : S1 RIRIN SUNDARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stie Kerjasama Yogyakarta, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP TAMAN HIDAYAH CILACAP

b. Alamat : JL. MAYJEN. SUTOYO No. 48

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300455

Cilacap, 2013

Peserta,

S1 Ririn SundariNIP.

Kepala SekolahSMP TAMAN HIDAYAH CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9642755657300012

2. Nama Lengkap : SITI NURJANAH S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-03-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Nurjanah S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0453744646300012

2. Nama Lengkap : KRISYATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ut Purwokerto, PENDIDIKAN IPA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP BAHARI CILACAP

b. Alamat : Jl Sirkaya No 62

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20331741

Cilacap, 2013

Peserta,

Krisyati A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP BAHARI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4653744646200012

2. Nama Lengkap : SUROSO TRIYONO S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : NUSAKAMBANGAN, 21-03-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Suroso Triyono S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9435758660300003

2. Nama Lengkap : NOVI IRAWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unwidha, Pendidikan Bahasa dan Seni

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CILACAP

b. Alamat : JL. JENDRAL A.YANI 15

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300574

Cilacap, 2013

Peserta,

Novi Irawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4053761662200033

2. Nama Lengkap : TOMI DWI YULIANTORO A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-11-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ist Akprind Yogyakarta, TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Tomi Dwi Yuliantoro A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5649762663300112

2. Nama Lengkap : NUR LAILA FAJARWATI SPd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, Pendidikan Matematika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

b. Alamat : Jl. Let. Jend. Suprapto No. 63

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300508

Cilacap, 2013

Peserta,

Nur Laila Fajarwati SpdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4946751653200022

2. Nama Lengkap : WILHELMUS WAGO NOI S. Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : FLORES, 14-06-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Pastoral Kateketik St. Fransiskus Asissi, Kateketik Pastoral

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PIUS CILACAP

b. Alamat : JL. JENDRAL A. YANI No. 38

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300466

Cilacap, 2013

Peserta,

Wilhelmus Wago Noi S. AgNIP.

Kepala SekolahSMP PIUS CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3442736637300043

2. Nama Lengkap : KOES HARYANTI A.Md.PAK

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131755020

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SOLO, 19-09-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Apgakpn Tarutung, PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CILACAP

b. Alamat : JL. JENDRAL A.YANI 15

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300574

Cilacap, 2013

Peserta,

Koes Haryanti A.md.pakNIP. 131755020

Kepala SekolahSMPN 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3444760662200012

2. Nama Lengkap : RISWANTO, S.Pd S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns, PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI 8 CILACAP

b. Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 29, Sidakaya, Cilacap Selatan

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300541

Cilacap, 2013

Peserta,

Riswanto, S.pd S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NEGERI 8 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1038743644200013

2. Nama Lengkap : GONO EKWAN MULYANTO SARJANA MUDA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196306202007012005

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 06-03-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Sanata Dharma, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI 8 CILACAP

b. Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 29, Sidakaya, Cilacap Selatan

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300541

Cilacap, 2013

Peserta,

Gono Ekwan Mulyanto Sarjana MudaNIP. 196306202007012005

Kepala SekolahSMP NEGERI 8 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1039746648300053

2. Nama Lengkap : RINA SAPTA SARI S.E.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upn "veteran" Yogyakarta, Manajemen Perusahaan

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 8 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP BAHARI CILACAP

b. Alamat : Jl Sirkaya No 62

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20331741

Cilacap, 2013

Peserta,

Rina Sapta Sari S.e.NIP.

Kepala SekolahSMP BAHARI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6933738639300032

2. Nama Lengkap : Ekowati BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1997

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Surakarta, 01-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Aba Yogyakarta, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN CILACAP

b. Alamat : Jl. Mayor Laut Wiratno No. 1, Tambakreja, Cilacap Selatan

c. Kecamatan : Cilacap Selatan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300559

Cilacap, 2013

Peserta,

Ekowati BaNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7146749652200023

2. Nama Lengkap : AGUS SANTOSO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-08-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Mengah Karawitan Indonesia

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MARIA IMMACULATA

b. Alamat : JL. KENDENG

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300511

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus SantosoNIP.

Kepala SekolahSMP MARIA IMMACULATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2659745647300042

2. Nama Lengkap : Dra SITI NURIKHAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 27-03-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL MANAAR CILACAP

b. Alamat : Jl Nusa Indah No 97

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20331740

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra Siti NurikhahNIP.

Kepala SekolahSMP AL MANAAR CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1848753654300032

2. Nama Lengkap : WINDA DAMAYANTI S.S.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 1031001379

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 16-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran, Bahasa dan Sastra Arab

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

b. Alamat : JL. CERME No. 24

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300484

Cilacap, 2013

Peserta,

Winda Damayanti S.s.NIP. 1031001379

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5457742643300022

2. Nama Lengkap : SULISTYO KEN UTAMI -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 199202008

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-01-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp, PENDIDIKAN MORAL PANCASILA

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

Sulistyo Ken Utami -NIP. 199202008

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2451764665120003

2. Nama Lengkap : NOVRICO TWETINAR STEFANUS S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-11-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Seni Musik

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 CILACAP

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN No. 37

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300553

Cilacap, 2013

Peserta,

Novrico Twetinar Stefanus S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8351760662300023

2. Nama Lengkap : CAHYANINGRUM S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-05-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-AZHAR 15 CILACAP

b. Alamat : Jl. Galunggung No. 8 Sidanegara, Cilacap Tengah

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300485

Cilacap, 2013

Peserta,

Cahyaningrum S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-AZHAR 15 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2437760661120002

2. Nama Lengkap : ATES BUDIARTO S. Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya, PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 CILACAP

b. Alamat : JL. DR. SUTOMO 13

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300548

Cilacap, 2013

Peserta,

Ates Budiarto S. PdNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9862760661210102

2. Nama Lengkap : SITI KHOERIYAH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-05-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unsoed, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Khoeriyah SeNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7939739641200032

2. Nama Lengkap : MARDHONIUS S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 07-06-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, FISIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MARIA IMMACULATA

b. Alamat : JL. KENDENG

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300511

Cilacap, 2013

Peserta,

Mardhonius S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MARIA IMMACULATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7849758659200012

2. Nama Lengkap : ZAINAL ABIDIN Lc

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 10310

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 17-05-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Al Madinah International University, DAKWAH AND USULUDDIN

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

b. Alamat : JL. CERME No. 24

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300484

Cilacap, 2013

Peserta,

Zainal Abidin LcNIP. 10310

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5433730631300012

2. Nama Lengkap : - SURATMI -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 01-01-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Seni Indonesia Yogyakarta, TARI

Tahun Lulus : 1975

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

- Suratmi -NIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8254747649300033

2. Nama Lengkap : SULISTIOWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-09-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg Negeri Cilacap

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MARIA IMMACULATA

b. Alamat : JL. KENDENG

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300511

Cilacap, 2013

Peserta,

SulistiowatiNIP.

Kepala SekolahSMP MARIA IMMACULATA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2342741643200053

2. Nama Lengkap : Drs JOKO SUMPENO MSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-04-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, KONSENTRASI PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL MANAAR CILACAP

b. Alamat : Jl Nusa Indah No 97

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20331740

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Joko Sumpeno MsiNIP.

Kepala SekolahSMP AL MANAAR CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2640721619200002

2. Nama Lengkap : Yayak Sudjiyat

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 3461

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-09-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Kediri, 08-03-1943

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Taman Guru

Tahun Lulus : 1960

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP TAMAN SISWA CILACAP

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 36

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300433

Cilacap, 2013

Peserta,

Yayak SudjiyatNIP. 3461

Kepala SekolahSMP TAMAN SISWA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1658741643120002

2. Nama Lengkap : Drs Didin Karsudin

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 26-03-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

b. Alamat : JL. CERME No. 24

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300484

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Didin KarsudinNIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8438753654300022

2. Nama Lengkap : SRI HIDAYATI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Hidayati S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4441754657210023

2. Nama Lengkap : AKHIRUL NADIYATUN SPd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 09-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 9 CILACAP

b. Alamat : JL. PURING No. 01

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300540

Cilacap, 2013

Peserta,

Akhirul Nadiyatun SpdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMPN 9 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1436755657120003

2. Nama Lengkap : SAIDI,S.KOM S. Kom

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmik Raharja, Teknik Informatika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 CILACAP

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN No. 37

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300553

Cilacap, 2013

Peserta,

Saidi,s.kom S. KomNIP.

Kepala SekolahSMPN 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1436749651300022

2. Nama Lengkap : Supriyatin S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992043012

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 04-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Kesugihan Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP TAMAN SISWA CILACAP

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 36

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300433

Cilacap, 2013

Peserta,

Supriyatin S.pd.iNIP. 992043012

Kepala SekolahSMP TAMAN SISWA CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3934753656210022

2. Nama Lengkap : TRI HARTATI SS

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 02-06-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada, SEJARAH

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Hartati SsNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8954740642200022

2. Nama Lengkap : SURYANTONO S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-11-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Purbalingga, 22-06-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL MANAAR CILACAP

b. Alamat : Jl Nusa Indah No 97

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20331740

Cilacap, 2013

Peserta,

Suryantono S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP AL MANAAR CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5949755655200002

2. Nama Lengkap : OKI PRIYATNA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : TASIKMALAYA, 17-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Sabili Bandung, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-AZHAR 15 CILACAP

b. Alamat : Jl. Galunggung No. 8 Sidanegara, Cilacap Tengah

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300485

Cilacap, 2013

Peserta,

Oki Priyatna S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-AZHAR 15 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1548763663220002

2. Nama Lengkap : FEBY NURLIANA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, PENDIDIKAN GEOGRAFI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 9 CILACAP

b. Alamat : JL. PURING No. 01

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300540

Cilacap, 2013

Peserta,

Feby Nurliana S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 9 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5851742643200002

2. Nama Lengkap : DI EKO SUDARYANTO

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131420326

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 19-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Fkip Universitas Tanjungpura, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 9 CILACAP

b. Alamat : JL. PURING No. 01

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300540

Cilacap, 2013

Peserta,

Di Eko SudaryantoNIP. 131420326

Kepala SekolahSMPN 9 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1043751653300033

2. Nama Lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH Ahli Madya

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 200102017

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-07-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, Pendidikan bahasa Jawa

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA 2 CILACAP

b. Alamat : JL. D. I. PANJAITAN 35 CILACAP

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300463

Cilacap, 2013

Peserta,

Khusnul Khotimah Ahli MadyaNIP. 200102017

Kepala SekolahSMP PURNAMA 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0937747649200052

2. Nama Lengkap : NASRUDIN, S.AG S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150300897

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, Pendidikan Agma Islam

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 CILACAP

b. Alamat : JL. DI PANJAITAN No. 37

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300553

Cilacap, 2013

Peserta,

Nasrudin, S.ag S.agNIP. 150300897

Kepala SekolahSMPN 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1050750652200033

2. Nama Lengkap : S MUHAMMAD SYARIF MUBAROK Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 1031003455

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 18-07-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PERBANDINGAN MADZHAB

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

b. Alamat : JL. CERME No. 24

c. Kecamatan : Cilacap Tengah

d. Telepon :

e. N P S N : 20300484

Cilacap, 2013

Peserta,

S Muhammad Syarif Mubarok AgNIP. 1031003455

Kepala SekolahSMP ISLAM AL-IRSYAD CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0362759661300043

2. Nama Lengkap : RUMIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-02-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-10-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, Pendidikan Bilogi

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 7 CILACAP

b. Alamat : JL. KANCIL No. 4

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300542

Cilacap, 2013

Peserta,

Rumiyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 7 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8444763664210122

2. Nama Lengkap : AZIZAH S.Psi

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan, Psikologi

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 CILACAP

b. Alamat : JL. DAMAR No. 14

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300503

Cilacap, 2013

Peserta,

Azizah S.psiNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 104: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9762745649300002

2. Nama Lengkap : SAINAH A.Md

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100606

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPLB NEGERI CILACAP

b. Alamat : Jl Ketapang No 5 A

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20331743

Cilacap, 2013

Peserta,

Sainah A.mdNIP. 113100606

Kepala SekolahSMPLB NEGERI CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 105: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2656751653200022

2. Nama Lengkap : LUKMAN DAHLAWI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MAKMUR 1 CILACAP

b. Alamat : JL. PUCANG No.99

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300512

Cilacap, 2013

Peserta,

Lukman Dahlawi S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MAKMUR 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 106: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2842753655300052

2. Nama Lengkap : INDRI PURWANTI SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SEMARANG, 10-05-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MAKMUR 1 CILACAP

b. Alamat : JL. PUCANG No.99

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300512

Cilacap, 2013

Peserta,

Indri Purwanti SeNIP.

Kepala SekolahSMP MAKMUR 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 107: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2235752651200003

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD JAMHARI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197109032000031001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 5 CILACAP

b. Alamat : JL.KETAPANG No. 73

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300546

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhammad Jamhari S.agNIP. 197109032000031001

Kepala SekolahSMPN 5 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 108: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9555738639200003

2. Nama Lengkap : BA SUGENG DARMANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 23-12-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Yayasan Pendidikan Klaten, Keguruan Sastra Seni/ Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MAKMUR 1 CILACAP

b. Alamat : JL. PUCANG No.99

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300512

Cilacap, 2013

Peserta,

Ba Sugeng DarmantoNIP.

Kepala SekolahSMP MAKMUR 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 109: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2637748649300002

2. Nama Lengkap : Dra TRIMA ARIS SUBEKTI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132197434

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-03-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Puwokerto, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 5 CILACAP

b. Alamat : JL.KETAPANG No. 73

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300546

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra Trima Aris SubektiNIP. 132197434

Kepala SekolahSMPN 5 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 110: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1937744646300022

2. Nama Lengkap : Dra SITI MARHAMAH

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-07-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, AQIDAH & FILSAFAT / S1

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 7 CILACAP

b. Alamat : JL. KANCIL No. 4

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300542

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra Siti MarhamahNIP.

Kepala SekolahSMPN 7 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 111: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6647753654200032

2. Nama Lengkap : AHMAD MUJIANTO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BLORA, 15-03-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 8 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 CILACAP

b. Alamat : JL. DAMAR No. 14

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300503

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Mujianto S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 112: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7955760661110032

2. Nama Lengkap : RONI SIGIT WIDARTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : -

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN SENI DRAMA TARI DAN MUSIK

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 7 CILACAP

b. Alamat : JL. KANCIL No. 4

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300542

Cilacap, 2013

Peserta,

Roni Sigit Widarto S.pdNIP. -

Kepala SekolahSMPN 7 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 113: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4139743645210023

2. Nama Lengkap : DRA SRI SUGIYANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 07-08-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, JPMIPA/BIOLOGI

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 6 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MAKMUR 1 CILACAP

b. Alamat : JL. PUCANG No.99

c. Kecamatan : Cilacap Utara

d. Telepon :

e. N P S N : 20300512

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra Sri SugiyantiNIP.

Kepala SekolahSMP MAKMUR 1 CILACAP

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 114: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1062763674220003

2. Nama Lengkap : Yuli Cahyawati S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Brebes, 30-07-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Cirebon, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI SATU ATAP 1 CIMANGGU

b. Alamat : Jl. Kubang No. 1 Desa Karangsari Kec. Cimanggu 53255

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20340998

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuli Cahyawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NEGERI SATU ATAP 1 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 115: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5357751653200003

2. Nama Lengkap : SLAMET SUBAGYO S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-10-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, PERBANDINGAN AGAMA

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Slamet Subagyo S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 116: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4044726629200003

2. Nama Lengkap : CARTIMAN S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 130377647

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-07-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 18 CIMANGGU

b. Alamat : JL. CISALAK KM. 12

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300452

Cilacap, 2013

Peserta,

Cartiman S.pd.NIP. 130377647

Kepala SekolahSMP PGRI 18 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 117: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9957766666300002

2. Nama Lengkap : YUNI HANI PURWANTI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-06-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig) Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DARUSSALAM CIMANGGU

b. Alamat : Bantarmangu KEc. Cimanggu

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20350704

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuni Hani Purwanti S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP DARUSSALAM CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 118: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3543766667200012

2. Nama Lengkap : MUSTOFA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-02-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Mustofa, BIOLOGI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 18 CIMANGGU

b. Alamat : JL. CISALAK KM. 12

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300452

Cilacap, 2013

Peserta,

Mustofa S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 18 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 119: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7742729631300002

2. Nama Lengkap : SITI AMINAH -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 131754916

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1980

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-04-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp, BAHASA JAWA

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : Jl Raya Genteng Kulon

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300458

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Aminah -NIP. 131754916

Kepala SekolahSMP RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 120: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4857755656200002

2. Nama Lengkap : SUTOPO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-02-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-05-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah Majenang

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : Jl Raya Genteng Kulon

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300458

Cilacap, 2013

Peserta,

SutopoNIP.

Kepala SekolahSMP RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 121: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3439758661200003

2. Nama Lengkap : AKROM NURJAZULI S.Pd.I.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 500131352

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghazali Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 CIMANGGU

b. Alamat : Pesahangan Rt. 01 Rw. 01

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300552

Cilacap, 2013

Peserta,

Akrom Nurjazuli S.pd.i.NIP. 500131352

Kepala SekolahSMPN 2 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 122: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5443754656300023

2. Nama Lengkap : ANA MUTI'AH S.H.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-11-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta, MUAMALAH

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Ana Muti'ah S.h.i.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 123: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7440762663300003

2. Nama Lengkap : MILA NURLAELA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : Jl Raya Genteng Kulon

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300458

Cilacap, 2013

Peserta,

Mila Nurlaela S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 124: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2960755656120002

2. Nama Lengkap : HENDRO SAPUTRA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-11-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Majalengka, PENDIDIKAN OLAH RAGA

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Hendro Saputra S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 125: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0540764667300013

2. Nama Lengkap : RIANA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-12-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 18 CIMANGGU

b. Alamat : JL. CISALAK KM. 12

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300452

Cilacap, 2013

Peserta,

Riana S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 18 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 126: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2052760662210113

2. Nama Lengkap : EKA FITRIA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MANONJAYA, 20-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Cipasung Tasikmalaya, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : Jl Raya Genteng Kulon

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300458

Cilacap, 2013

Peserta,

Eka Fitria S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 127: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1246764666220003

2. Nama Lengkap : LAILA MURTOFIAH S.Si., S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-12-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-09-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Laila Murtofiah S.si., S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 128: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9235763665110033

2. Nama Lengkap : WIDIYASTOMO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-03-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 03-09-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhamadiyah Cimanggu

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 9 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO CIMANGGU

b. Alamat : Jl. Raya Cimanggu KM 10 Majenang, Cimanggu

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300489

Cilacap, 2013

Peserta,

WidiyastomoNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 129: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1847766666220002

2. Nama Lengkap : RIAN BUDIARTI S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-11-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-05-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Rian Budiarti S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 130: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1433751654120003

2. Nama Lengkap : ALI FITRIADI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-12-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-11-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Ali Fitriadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 131: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1456749650120002

2. Nama Lengkap : YOGI HIDAYATULLOH SE

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, MANAJEMEN

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Yogi Hidayatulloh SeNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 132: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1246729633200003

2. Nama Lengkap : KARDI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 130377644

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-09-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD Guru Kelas

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 18 CIMANGGU

b. Alamat : JL. CISALAK KM. 12

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300452

Cilacap, 2013

Peserta,

Kardi A.maNIP. 130377644

Kepala SekolahSMP PGRI 18 CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 133: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1457766668220003

2. Nama Lengkap : NADA DANIYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-12-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-11-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Majenang

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Nada DaniyatiNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 134: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1460755657200002

2. Nama Lengkap : DARTONO S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 28-01-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Ibrahimy Sukorejo Situbondo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO CIMANGGU

b. Alamat : Jl. Raya Cimanggu KM 10 Majenang, Cimanggu

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300489

Cilacap, 2013

Peserta,

Dartono S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 135: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0747760662110052

2. Nama Lengkap : IMAM SAFII

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 15-04-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm Muhamadiyah Majenang

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO CIMANGGU

b. Alamat : Jl. Raya Cimanggu KM 10 Majenang, Cimanggu

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300489

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam SafiiNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 136: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8562750652200023

2. Nama Lengkap : HARYANTO S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-12-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig) Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

b. Alamat : JL. RAYA CIMANGGU No. 496

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300498

Cilacap, 2013

Peserta,

Haryanto S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 137: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0341727630210013

2. Nama Lengkap : ATIK WAHYATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-09-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smkn Purwokerto

Tahun Lulus : 1969

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP RADEN FATAH CIMANGGU

b. Alamat : Jl Raya Genteng Kulon

c. Kecamatan : Cimanggu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300458

Cilacap, 2013

Peserta,

Atik WahyatiNIP. -

Kepala SekolahSMP RADEN FATAH CIMANGGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 138: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3254750653200003

2. Nama Lengkap : LUKMAN SOBIRIN S. Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 000000000007310321

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-11-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-07-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM CARUY-CIPARI

b. Alamat : JL. MASJID KR JAMBU

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300483

Cilacap, 2013

Peserta,

Lukman Sobirin S. Ag.NIP. 000000000007310321

Kepala SekolahSMP ISLAM CARUY-CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 139: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2944764665220002

2. Nama Lengkap : YULIANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan, Pendidikan Fisika

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 CIPARI

b. Alamat : Jl. Pondok Bambu Ds. Sidasari Kec. Cipari

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20343695

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuliani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 140: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8842748649200002

2. Nama Lengkap : Aminudin M.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 10-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Manajemen Pendidikan

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NU CIPARI

b. Alamat : Komplek Masjid Al Amanah

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331750

Cilacap, 2013

Peserta,

Aminudin M.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NU CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 141: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1934762663300132

2. Nama Lengkap : SITI MISKIYAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 28-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Ponorogo, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL ISLAM CIPARI

b. Alamat : Jl Utara Pintu Kereta Api No. 31 Cipari Kode Pos 53262

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331738

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Miskiyah S.pd.NIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP AL ISLAM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 142: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1536756658220003

2. Nama Lengkap : SUWARIYANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 04-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, Bimbingan dan konseling

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 CIPARI

b. Alamat : Jl. Pondok Bambu Ds. Sidasari Kec. Cipari

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20343695

Cilacap, 2013

Peserta,

Suwariyani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 143: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1463759660120002

2. Nama Lengkap : BAMBANG DWI HARYONO S1

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PACITAN, 31-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stmik Raharja, SISTEM INFORMASI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CIPARI

b. Alamat : JL. MT HARYONO No. 02

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300576

Cilacap, 2013

Peserta,

Bambang Dwi Haryono S1NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 144: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2742761662120002

2. Nama Lengkap : SUHARDI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 10-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns Surakarta, Pendidikan Matematika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 CIPARI

b. Alamat : Jl. Pondok Bambu Ds. Sidasari Kec. Cipari

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20343695

Cilacap, 2013

Peserta,

Suhardi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 145: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4046761661300003

2. Nama Lengkap : Takrimah

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 14-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Negeri Majenang

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NU CIPARI

b. Alamat : Komplek Masjid Al Amanah

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331750

Cilacap, 2013

Peserta,

TakrimahNIP.

Kepala SekolahSMP NU CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 146: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9948760661300072

2. Nama Lengkap : YUHDI FARIDAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-06-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Puwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM CARUY-CIPARI

b. Alamat : JL. MASJID KR JAMBU

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300483

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuhdi Faridah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM CARUY-CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 147: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0457749650200012

2. Nama Lengkap : MOH CHANIF MA SUM M.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197101251998021001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Sidareja, 25-01-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Darussalam Ciamis, Pendidikan Islam

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CIPARI

b. Alamat : JL. MT HARYONO No. 02

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300576

Cilacap, 2013

Peserta,

Moh Chanif Ma Sum M.pd.iNIP. 197101251998021001

Kepala SekolahSMPN 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 148: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8133761662300003

2. Nama Lengkap : Rosna Mirani Imaarotulunsiyah S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113400419

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, Tarbiyah/Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NU CIPARI

b. Alamat : Komplek Masjid Al Amanah

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331750

Cilacap, 2013

Peserta,

Rosna Mirani Imaarotulunsiyah S.pd.iNIP. 113400419

Kepala SekolahSMP NU CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 149: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7752743647110022

2. Nama Lengkap : MASDAR S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-04-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Staima, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 3 CARUY CIPARI

b. Alamat : JL. A. Yani No 42 PO BOX 10 Majenang

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300469

Cilacap, 2013

Peserta,

Masdar S.agNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 3 CARUY CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 150: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5539756658200033

2. Nama Lengkap : KHAYATUL MAKI S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staisa Jakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL ISLAM CIPARI

b. Alamat : Jl Utara Pintu Kereta Api No. 31 Cipari Kode Pos 53262

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331738

Cilacap, 2013

Peserta,

Khayatul Maki S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMP AL ISLAM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 151: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4537750652200082

2. Nama Lengkap : HARTONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-02-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto Yogyakarta, PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 CIPARI

b. Alamat : JL. MT HARYONO No. 02

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300576

Cilacap, 2013

Peserta,

Hartono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 152: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5746746649200012

2. Nama Lengkap : MAHRURRODIN A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-08-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-04-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL ISLAM CIPARI

b. Alamat : Jl Utara Pintu Kereta Api No. 31 Cipari Kode Pos 53262

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331738

Cilacap, 2013

Peserta,

Mahrurrodin A.ma.NIP.

Kepala SekolahSMP AL ISLAM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 153: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0934750651300012

2. Nama Lengkap : ATIK SULTONAH S. Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM CARUY-CIPARI

b. Alamat : JL. MASJID KR JAMBU

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300483

Cilacap, 2013

Peserta,

Atik Sultonah S. Ag.NIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM CARUY-CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 154: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2147746649200033

2. Nama Lengkap : AGUS WAHEDI S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-08-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unwida Klaten, PENDIDIKAN DAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 3 CARUY CIPARI

b. Alamat : JL. A. Yani No 42 PO BOX 10 Majenang

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300469

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Wahedi S. PdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 3 CARUY CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 155: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3842730632200042

2. Nama Lengkap : SAMINGUN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1979

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-10-1952

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhammadiyah Jakarta, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL ISLAM CIPARI

b. Alamat : Jl Utara Pintu Kereta Api No. 31 Cipari Kode Pos 53262

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20331738

Cilacap, 2013

Peserta,

Samingun S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP AL ISLAM CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 156: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6454744647200002

2. Nama Lengkap : TRI KARYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PAKANBARU, 22-01-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhammadiyah Purworejo

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 3 CARUY CIPARI

b. Alamat : JL. A. Yani No 42 PO BOX 10 Majenang

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300469

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri KaryantoNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 3 CARUY CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 157: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4239764667210013

2. Nama Lengkap : ENDAH NAFISAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-09-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 3 CARUY CIPARI

b. Alamat : JL. A. Yani No 42 PO BOX 10 Majenang

c. Kecamatan : Cipari

d. Telepon :

e. N P S N : 20300469

Cilacap, 2013

Peserta,

Endah Nafisah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 3 CARUY CIPARI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 158: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3460760662300052

2. Nama Lengkap : UMI MA'RIFAH SPd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198201282009032003

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 28-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH/PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. MERGO

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300530

Cilacap, 2013

Peserta,

Umi Ma'rifah Spd.iNIP. 198201282009032003

Kepala SekolahSMPN 2 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 159: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6450745647200003

2. Nama Lengkap : DEDE SUMINAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 18-11-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Stm N Ciamis

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Dede SuminarNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 160: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1140744647200013

2. Nama Lengkap : WARDO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-08-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaid Darusalam Ciamis, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 BOLANG DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. DESA No. 3 BOLANG

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300504

Cilacap, 2013

Peserta,

Wardo S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 BOLANG DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 161: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6454760661200022

2. Nama Lengkap : ANGGUN MULTRIANA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Anggun Multriana S.pd.NIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 162: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5552760661200023

2. Nama Lengkap : NUROKHMAT A. Md.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Unair, Teknologi Kesehatan Ikan

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurokhmat A. Md.NIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 163: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3347760662200003

2. Nama Lengkap : IKHSAN NUGRAHA S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Pendidikan Biologi

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Ikhsan Nugraha S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 164: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0540751652300012

2. Nama Lengkap : SITI UMI AMANAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-02-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, AKTA MENGAJAR

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL PRAWIRANEGARA No. 52

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300507

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Umi Amanah S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 165: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0934747649300042

2. Nama Lengkap : ENI ROHAENI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196906021999032003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iai Darussalam, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. Sindanglangu

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300593

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni Rohaeni S.agNIP. 196906021999032003

Kepala SekolahSMPN 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 166: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8143759660200023

2. Nama Lengkap : RASKA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-08-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Pend. Akuntansi

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Raska S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 167: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1445727631200002

2. Nama Lengkap : CARTIWA A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 150292018

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-01-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL PRAWIRANEGARA No. 52

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300507

Cilacap, 2013

Peserta,

Cartiwa A.maNIP. 150292018

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 168: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3237745648110053

2. Nama Lengkap : Drs YOSEP HARIANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi, Pend. Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Yosep HariantoNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 169: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2750727631200002

2. Nama Lengkap : SUMARTONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 131147953

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1977

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-04-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, PKn

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL PRAWIRANEGARA No. 52

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300507

Cilacap, 2013

Peserta,

Sumartono S.pdNIP. 131147953

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 170: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2453749650200002

2. Nama Lengkap : ALIMAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL PRAWIRANEGARA No. 52

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300507

Cilacap, 2013

Peserta,

AlimanNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 171: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2456765666220002

2. Nama Lengkap : RIEZKI RIANASARI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 24-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Bimbingan dan Konseling

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. Sindanglangu

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300593

Cilacap, 2013

Peserta,

Riezki Rianasari S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 172: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2541766667200002

2. Nama Lengkap : ABDUL SIDIK S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2013

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-02-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Sabili, PAI

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. PELALANGAN No. 24

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300435

Cilacap, 2013

Peserta,

Abdul Sidik S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 12 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 173: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1759766667220002

2. Nama Lengkap : ENDANG WERDININGSIH S.Pd.Si.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-04-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Biologi

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 DAYEUHLUHUR

b. Alamat : JL. Sindanglangu

c. Kecamatan : Dayeuhluhur

d. Telepon :

e. N P S N : 20300593

Cilacap, 2013

Peserta,

Endang Werdiningsih S.pd.si.NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 DAYEUHLUHUR

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 174: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2260745648300013

2. Nama Lengkap : MURDIYATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1994

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MORAL PANCASILA DAN KEWARGAAN NEGARA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. KEBANARAN

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300592

Cilacap, 2013

Peserta,

Murdiyati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 175: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6547728631200002

2. Nama Lengkap : MUCHSON AL KASRIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992000002

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-02-1950

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Mu'alimin Sidareja

Tahun Lulus : 1982

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. RAYA 88 GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300449

Cilacap, 2013

Peserta,

Muchson Al KasrinNIP. 992000002

Kepala SekolahSMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 176: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1844763664220002

2. Nama Lengkap : HENI MEI ASIH S.Kom

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widhya Dharma Klaten, ILMU KOMPUTER

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. KEBANARAN

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300592

Cilacap, 2013

Peserta,

Heni Mei Asih S.komNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 177: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0450762664300083

2. Nama Lengkap : DIAN NOFIATUN FARICHI S.Pd.Ing

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BREBES, 18-11-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

b. Alamat : JL. ALUR BULU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300440

Cilacap, 2013

Peserta,

Dian Nofiatun Farichi S.pd.ingNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 178: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4050741644200003

2. Nama Lengkap : YUNIANTO .

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992000005

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Magelang, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. RAYA 88 GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300449

Cilacap, 2013

Peserta,

Yunianto .NIP. 992000005

Kepala SekolahSMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 179: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1335764665120003

2. Nama Lengkap : DONY ARIEF KARTIKA S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 03-10-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tunas Pembangunan Surakarta, PENDIDIKAN OLAH RAGA DAN KESEHATAN

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300515

Cilacap, 2013

Peserta,

Dony Arief Kartika S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 3 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 180: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3960749651200042

2. Nama Lengkap : Yuni Utomo

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 28-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Pgri 4 Gandrungmangu

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. RAYA GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300496

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuni UtomoNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 181: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4159758661300003

2. Nama Lengkap : MAHMUDAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

b. Alamat : JL. ALUR BULU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300440

Cilacap, 2013

Peserta,

Mahmudah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 182: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4149758659200023

2. Nama Lengkap : - AGUS SLAMET S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Banjar, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL IRSYAD GANDRUNGMANGU

b. Alamat : Jl Gatot Subroto No 1 Gintungreja

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20331737

Cilacap, 2013

Peserta,

- Agus Slamet S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP AL IRSYAD GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 183: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9737751652300002

2. Nama Lengkap : SRI HAMBARINI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GAMPING SLEMAN, 05-04-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Yogyakarta, PENDIDIKAN MORAL PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. KEBANARAN

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300592

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Hambarini S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 184: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9362755657200003

2. Nama Lengkap : GUNAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-10-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unwidha Klaten, PEND. BHS. INGGRIS

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

b. Alamat : JL. ALUR BULU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300440

Cilacap, 2013

Peserta,

Gunawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 185: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9739747650200052

2. Nama Lengkap : MOHAMAD SAMSULLOH SPd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MIFTAHUL FALAH GANDRUNGMANGU

b. Alamat : KARANGANYAR GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20338572

Cilacap, 2013

Peserta,

Mohamad Samsulloh Spd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP MIFTAHUL FALAH GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 186: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8141742643200003

2. Nama Lengkap : ARIS SUKANDAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-08-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Angkasa Yogyakarta

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

b. Alamat : JL. ALUR BULU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300440

Cilacap, 2013

Peserta,

Aris SukandarNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 187: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8837729632200002

2. Nama Lengkap : M. NAIB

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992000003

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1981

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-05-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan 6 Tahun Rejoso

Tahun Lulus : 1972

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. RAYA 88 GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300449

Cilacap, 2013

Peserta,

M. NaibNIP. 992000003

Kepala SekolahSMP NURUL HUDA GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 188: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2355750652300013

2. Nama Lengkap : SITI FITRIYAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150359379

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300515

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Fitriyah S.agNIP. 150359379

Kepala SekolahSMPN 3 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 189: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2433758660220003

2. Nama Lengkap : DHIAN SUSILOWATI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 01-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN GEOGRAFI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300515

Cilacap, 2013

Peserta,

Dhian Susilowati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 190: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9757747649300002

2. Nama Lengkap : RUSIFATUN BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Yogyakarta, SENI TARI

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

b. Alamat : JL. ALUR BULU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300440

Cilacap, 2013

Peserta,

Rusifatun BaNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 5 GANDRUNGMANGU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 191: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1459758659300013

2. Nama Lengkap : WENNY NURUL AINI S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-11-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL IRSYAD GANDRUNGMANGU

b. Alamat : Jl Gatot Subroto No 1 Gintungreja

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20331737

Cilacap, 2013

Peserta,

Wenny Nurul Aini S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMP AL IRSYAD GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 192: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1450747647300002

2. Nama Lengkap : Dra. SRI KUNDARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : JL. KEBANARAN

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300592

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra. Sri KundariNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 193: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1249716619300003

2. Nama Lengkap : KAMSITIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-09-1938

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1975

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 6 GANDRUNGMANGU 2

b. Alamat : Desa Karanggintung

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20331753

Cilacap, 2013

Peserta,

KamsitinNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 6 GANDRUNGMANGU 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 194: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2338760661220003

2. Nama Lengkap : RAKHMIATUN AMALIAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI SATU ATAP 1 GANDRUNGMANGU

b. Alamat : Jl. R.A Kartini No. 43

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20338424

Cilacap, 2013

Peserta,

Rakhmiatun Amaliah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NEGERI SATU ATAP 1 GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 195: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8842763664210222

2. Nama Lengkap : INDAR RETMIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-02-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANTUL, 10-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sarjana Wiyata Taman Siswa, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YOS SUDARSO GANDRUNGMANGU

b. Alamat : Jl Cisumur 11 Tromol Pos 206

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20331757

Cilacap, 2013

Peserta,

Indar Retmiyati S.pdNIP. -

Kepala SekolahSMP YOS SUDARSO GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 196: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3537746647200002

2. Nama Lengkap : Drs. Naim Muhammad Zuhri

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 000000000000260161

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 05-02-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, Tafsir Hadist

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MIFTAHUL FALAH GANDRUNGMANGU

b. Alamat : KARANGANYAR GANDRUNGMANGU

c. Kecamatan : Gandrungmangu

d. Telepon :

e. N P S N : 20338572

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs. Naim Muhammad ZuhriNIP. 000000000000260161

Kepala SekolahSMP MIFTAHUL FALAH GANDRUNGMANGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 197: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0842764665110062

2. Nama Lengkap : HUSEIN YAHYA S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198605102010011015

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 10-05-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Sunan Kalijaga Yogyakarta, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JAMBUSARI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300528

Cilacap, 2013

Peserta,

Husein Yahya S.pd.iNIP. 198605102010011015

Kepala SekolahSMPN 2 JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 198: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6045752653300003

2. Nama Lengkap : SUTRININGSIH S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, PBS/BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 JERUKLEGI

b. Alamat : Jl. Balai Desa, Cikorol, Brebeg, Jeruklegi

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20338934

Cilacap, 2013

Peserta,

Sutriningsih S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 3 JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 199: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2345752653300003

2. Nama Lengkap : AMIN SUMIARTI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992118004

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-04-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto, Tarbiyah

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA TRITIH LOR

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300461

Cilacap, 2013

Peserta,

Amin Sumiarti S.pdNIP. 992118004

Kepala SekolahSMP PURNAMA JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 200: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5033761662110063

2. Nama Lengkap : EDI WICATUR MUHAMMAD YULIANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JAMBUSARI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300475

Cilacap, 2013

Peserta,

Edi Wicatur Muhammad Yulianto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 201: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3757757659300002

2. Nama Lengkap : TAEFUR SAEFUL ANAM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992126023

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JAMBUSARI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300475

Cilacap, 2013

Peserta,

Taefur Saeful Anam S.pdNIP. 992126023

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 202: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1361727630200003

2. Nama Lengkap : KIYAT B.A

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 130490594

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 29-10-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Klaten, DIKDATIK KURIKULUM

Tahun Lulus : 1975

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NUSANTARA JERUKLEGI

b. Alamat : JL. GERILYA SUMINGKIR

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300447

Cilacap, 2013

Peserta,

Kiyat B.aNIP. 130490594

Kepala SekolahSMP NUSANTARA JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 203: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2861765666210102

2. Nama Lengkap : HARI FITRIANI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-05-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

b. Alamat : JL. RAYA JAMBUSARI

c. Kecamatan : Jeruklegi

d. Telepon :

e. N P S N : 20300475

Cilacap, 2013

Peserta,

Hari Fitriani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH JERUKLEGI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 204: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3536765667220003

2. Nama Lengkap : Yugianti S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 04-12-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA JAWA

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KAMPUNG LAUT

b. Alamat : Dusun Lempongpucung RT 01/07

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20338712

Cilacap, 2013

Peserta,

Yugianti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 2 KAMPUNG LAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 205: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8343761663300003

2. Nama Lengkap : KHIKAYAH S.Pd.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-10-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Matematika

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 SATU ATAP KAMPUNG LAUT

b. Alamat : Kampung Laut

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20350709

Cilacap, 2013

Peserta,

Khikayah S.pd.siNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 SATU ATAP KAMPUNG LAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 206: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1242758659220003

2. Nama Lengkap : Tri Budiarti S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 10-09-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uns, Pendidikan Fisika

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KAMPUNG LAUT

b. Alamat : Dusun Lempongpucung RT 01/07

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20338712

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Budiarti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 2 KAMPUNG LAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 207: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1549762663120002

2. Nama Lengkap : Budi Ahyana S.Kom.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 17-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Teknologi Yogyakarta, Teknik Informatika

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KAMPUNG LAUT

b. Alamat : Dusun Lempongpucung RT 01/07

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20338712

Cilacap, 2013

Peserta,

Budi Ahyana S.kom.NIP.

Kepala SekolahSMPN 2 KAMPUNG LAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 208: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6055765666200033

2. Nama Lengkap : Erik Nurdiansyah S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Banjar, 23-07-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KAMPUNG LAUT

b. Alamat : Dusun Lempongpucung RT 01/07

c. Kecamatan : Kampung Laut

d. Telepon :

e. N P S N : 20338712

Cilacap, 2013

Peserta,

Erik Nurdiansyah S.pd.NIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMPN 2 KAMPUNG LAUT

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 209: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3857743648200002

2. Nama Lengkap : SUYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah Cimanggu

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 7 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAHRAGA No. 07

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300502

Cilacap, 2013

Peserta,

SuyonoNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 210: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2646751654300002

2. Nama Lengkap : TORIYAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100899

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-03-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, IPS GEOGRAFI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA KM. 1 KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300590

Cilacap, 2013

Peserta,

Toriyah S.pdNIP. 113100899

Kepala SekolahSMPN 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 211: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0144741644300033

2. Nama Lengkap : WILIYANTI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2012

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-08-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah Majenang

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA SURUSUNDA KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300474

Cilacap, 2013

Peserta,

WiliyantiNIP. -

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 212: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4757753654300072

2. Nama Lengkap : SITI MUSFIROH S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 197504252008012009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2012

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-04-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA SURUSUNDA KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300474

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Musfiroh S. Pd.NIP. 197504252008012009

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 213: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9738757659300002

2. Nama Lengkap : SITI BAROKAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 10 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL A. YANI KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL.TAYEM TIMUR KM 1,5 KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300478

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Barokah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP JENDRAL A. YANI KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 214: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1857762663220002

2. Nama Lengkap : ALFIANI ROHANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Wongso Truno Ds. Ciruyung, Kec. Karangpucung

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340914

Cilacap, 2013

Peserta,

Alfiani Rohanah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 215: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8434759661300002

2. Nama Lengkap : PUJI ASTUTI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-01-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. DESA BABAKAN

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300481

Cilacap, 2013

Peserta,

Puji Astuti S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 216: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2452734634200002

2. Nama Lengkap : SOBIHIN YUSUF

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-01-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgaa N 6 Tahun

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. DESA BABAKAN

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300481

Cilacap, 2013

Peserta,

Sobihin YusufNIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 217: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2148762664120003

2. Nama Lengkap : NAMRIYANTO S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-09-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-08-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, PENDIDIKAN PKn

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA SURUSUNDA KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300474

Cilacap, 2013

Peserta,

Namriyanto S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 218: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5439763663200002

2. Nama Lengkap : Supriyadi S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 07-01-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA CIPOROS

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300439

Cilacap, 2013

Peserta,

Supriyadi S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP PGRI 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 219: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5247745649300003

2. Nama Lengkap : YUMI ASIH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1992

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Purnama Majenang

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAHRAGA No. 07

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300502

Cilacap, 2013

Peserta,

Yumi AsihNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 220: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2556761662200023

2. Nama Lengkap : ANGGIT WAHONO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-12-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL A. YANI KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL.TAYEM TIMUR KM 1,5 KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300478

Cilacap, 2013

Peserta,

Anggit Wahono S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP JENDRAL A. YANI KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 221: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4938738640200012

2. Nama Lengkap : TRISNO BA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 40300244

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-06-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Muhammadiyah Jakarta, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. ABDI PRAJA TAYEM

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300527

Cilacap, 2013

Peserta,

Trisno BaNIP. 40300244

Kepala SekolahSMPN 2 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 222: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1862759661300072

2. Nama Lengkap : KARSUTI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : cilacap, 30-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Laa Roiba, PAI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Wongso Truno Ds. Ciruyung, Kec. Karangpucung

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340914

Cilacap, 2013

Peserta,

Karsuti S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 223: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3552747650200002

2. Nama Lengkap : MASRURUDIN S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 20-02-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Gunung Djati Bandung, SEJARAH DAN KEBUDAYAAN ISLAM

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. LAPANGAN OLAHRAGA No. 07

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300502

Cilacap, 2013

Peserta,

Masrurudin S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 224: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5939754656200002

2. Nama Lengkap : WAHYONO A.Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 26-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Gozali, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. DESA BABAKAN

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300481

Cilacap, 2013

Peserta,

Wahyono A.ma.NIP.

Kepala SekolahSMP ISLAM KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 225: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8936763665110042

2. Nama Lengkap : DATIM S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-06-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Wongso Truno Ds. Ciruyung, Kec. Karangpucung

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340914

Cilacap, 2013

Peserta,

Datim S.pd.iNIP. -

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 226: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5248755659200003

2. Nama Lengkap : SUDIYANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Purnama, Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

b. Alamat : Jl. Wongso Truno Ds. Ciruyung, Kec. Karangpucung

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20340914

Cilacap, 2013

Peserta,

Sudiyanto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 3 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 227: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3552763664300112

2. Nama Lengkap : SITI JAMILAH S. Pd. I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 24-07-2012

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

b. Alamat : JL. RAYA SURUSUNDA KARANGPUCUNG

c. Kecamatan : Karangpucung

d. Telepon :

e. N P S N : 20300474

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Jamilah S. Pd. I.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KARANGPUCUNG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 228: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6552756660200003

2. Nama Lengkap : MUHAMAD SUBARKAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhamad Subarkah S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 229: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5843741644110032

2. Nama Lengkap : MUHTADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-05-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Paket C Dinas P Dan K Kabupaten Cilacap

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

MuhtadiNIP. -

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 230: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6852759660200002

2. Nama Lengkap : EDI SUTOYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-06-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Ahmad Yani Kawunganten

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jl. Raya Tegalsari

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20331736

Cilacap, 2013

Peserta,

Edi SutoyoNIP.

Kepala SekolahSMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 231: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4739763665210072

2. Nama Lengkap : WIWI MUMBASIROH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

Wiwi Mumbasiroh S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 232: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2750759661200002

2. Nama Lengkap : MUJIMAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, PMIPA/ PEND. MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. K. NUR KOSIM No. 10

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300569

Cilacap, 2013

Peserta,

Mujiman S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 233: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9937750652200132

2. Nama Lengkap : ARIF MIFTAHUZZAMAN DIPLOMA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-06-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Lpti D.1 Perhotelan, SERVICE

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jalan Kauman Lama Nomor 12 Rt.05 Rw.01 Dusun Panjatan

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300457

Cilacap, 2013

Peserta,

Arif Miftahuzzaman DiplomaNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 234: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1653766667120002

2. Nama Lengkap : ZARIAT SYAMSU SUMURUNG S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 21-03-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, Pendidikan Seni Rupa

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 KAWUNGANTEN

b. Alamat : DESA SIDAURIP, KEC.KAWUNGANTEN, KAB.CILACAP,PROP.JAWATENGAH

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300532

Cilacap, 2013

Peserta,

Zariat Syamsu Sumurung S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 235: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5060758660210103

2. Nama Lengkap : DWI HARYANI S.E

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto Yogyakarta, AKUNTANSI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. K. NUR KOSIM No. 10

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300569

Cilacap, 2013

Peserta,

Dwi Haryani S.eNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 236: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3153760661110043

2. Nama Lengkap : AGUNG PRASETYO S.T

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-08-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Teknik Wiworotomo Purwokerto, TEKNIK ELEKTRO

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. K. NUR KOSIM No. 10

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300569

Cilacap, 2013

Peserta,

Agung Prasetyo S.tNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 237: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9037752654200023

2. Nama Lengkap : AHMAD MARZUKI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197407052007011054

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, Pendidikan bahasa Arab

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jl. Raya Tegalsari

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20331736

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Marzuki S.agNIP. 197407052007011054

Kepala SekolahSMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 238: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5534743646200043

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD MAKMUR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 22-07-1986

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Cilacap

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jalan Kauman Lama Nomor 12 Rt.05 Rw.01 Dusun Panjatan

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300457

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhammad MakmurNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 239: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3751765666210062

2. Nama Lengkap : SITI NASIROH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-04-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Purwokerto, Pendidikan Matematika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Nasiroh S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 240: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1950764664220002

2. Nama Lengkap : LINTANG KUSUMA S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 07-07-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 18-06-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. RAYA BOJONG

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300589

Cilacap, 2013

Peserta,

Lintang Kusuma S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMPN 1 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 241: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2045752653110023

2. Nama Lengkap : SISWIDYARKO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-07-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, PEND. BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

Siswidyarko S.pdNIP. -

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 242: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8342750652200103

2. Nama Lengkap : MULYADI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-10-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Bahasa Indonesia

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. Raya Kubangkangkung, Kubangkangkung, Kawunganten

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300448

Cilacap, 2013

Peserta,

Mulyadi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP NURUL MUBTADI'IN KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 243: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7661752655200002

2. Nama Lengkap : AKHSANUL QISHOSH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah 2 Cilacap

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jalan Kauman Lama Nomor 12 Rt.05 Rw.01 Dusun Panjatan

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300457

Cilacap, 2013

Peserta,

Akhsanul QishoshNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 244: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6145755658210013

2. Nama Lengkap : Tusriyati SP.d

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 SATU ATAP KAWUNGANTEN

b. Alamat : Ds. Mentasan Rt. 01/03

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20354017

Cilacap, 2013

Peserta,

Tusriyati Sp.dNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 SATU ATAP KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 245: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3761759660200012

2. Nama Lengkap : FARHAN LUTHFI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 20-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP BAHARI KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. MASJID AGUNG

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300513

Cilacap, 2013

Peserta,

Farhan Luthfi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP BAHARI KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 246: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6150748649200003

2. Nama Lengkap : AGUNG AFANDI S.Pd I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Miftahul Huda Al Azhar, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YOS SUDARSO KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. GEREJA NO. 715 KAWUNGANTENKEC. KAWUNGANTEN - KABUPATEN CILACAP PROVINSI. JAWA TENGAH

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300565

Cilacap, 2013

Peserta,

Agung Afandi S.pd INIP.

Kepala SekolahSMP YOS SUDARSO KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 247: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2136752653200013

2. Nama Lengkap : SUGENG PRASETYO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 15359369

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-08-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. RAYA BOJONG

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300589

Cilacap, 2013

Peserta,

Sugeng Prasetyo S.agNIP. 15359369

Kepala SekolahSMPN 1 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 248: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1137765666220003

2. Nama Lengkap : RATNA TRI WARDANI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 05-08-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang (unnes), BIMBINGAN DAN KONSELING

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 KAWUNGANTEN

b. Alamat : DESA SIDAURIP, KEC.KAWUNGANTEN, KAB.CILACAP,PROP.JAWATENGAH

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300532

Cilacap, 2013

Peserta,

Ratna Tri Wardani S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 249: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9659759660200002

2. Nama Lengkap : ANUNG YULANDARI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 08-08-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. K. NUR KOSIM No. 10

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300569

Cilacap, 2013

Peserta,

Anung Yulandari S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 4 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 250: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2138758660210123

2. Nama Lengkap : HAMIDATUSSALAMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-06-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, ADMINISTRASI PENDIDIKAN

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jl. Raya Tegalsari

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20331736

Cilacap, 2013

Peserta,

Hamidatussalamah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 251: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5844742644200072

2. Nama Lengkap : SAINO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-05-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Citangkolo Banjar, PENDIDIKA AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jalan Kauman Lama Nomor 12 Rt.05 Rw.01 Dusun Panjatan

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300457

Cilacap, 2013

Peserta,

Saino S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP SULTAN AGUNG KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 252: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2160761663110053

2. Nama Lengkap : AGUS ATIQ MURTADLO S.Hum

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Sunan Kalijaga Yogyakarta, SEJARAH DAN KEBUDAYAAN ISLAM

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 7 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jl. Raya Tegalsari

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20331736

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Atiq Murtadlo S.humNIP.

Kepala SekolahSMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 253: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1355760662300023

2. Nama Lengkap : CATUR RIYANTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 23-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Magelang, BIMBINGAN DAN KONSELING

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. RAYA BOJONG

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300589

Cilacap, 2013

Peserta,

Catur Riyanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 254: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7943735637300002

2. Nama Lengkap : SARJUNI RAKHMANHADI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 11-06-1957

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, IPS

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YOS SUDARSO KAWUNGANTEN

b. Alamat : JL. GEREJA NO. 715 KAWUNGANTENKEC. KAWUNGANTEN - KABUPATEN CILACAP PROVINSI. JAWA TENGAH

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20300565

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarjuni Rakhmanhadi S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP YOS SUDARSO KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 255: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5740759660300012

2. Nama Lengkap : ENI FATMAWATI S.H.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-04-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Sunan Kalijaga Yogyakarta, MU'AMALAT

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

b. Alamat : Jl. Raya Tegalsari

c. Kecamatan : Kawunganten

d. Telepon :

e. N P S N : 20331736

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni Fatmawati S.h.iNIP.

Kepala SekolahSMP AL HIKMAH KAWUNGANTEN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 256: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9052760662200003

2. Nama Lengkap : YAYAN AMINUDIN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smu Negeri 1 Kedungreja

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl. Raya Untung HS. No. 28 Desa Tambaksari

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300477

Cilacap, 2013

Peserta,

Yayan AminudinNIP.

Kepala SekolahSMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 257: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9942747650200002

2. Nama Lengkap : Drs. MUSTOFA M.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196906101998021002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-06-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Alaudin Makasar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI 1 KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl. Panisihan 5 Tambakreja, Kedungreja

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300588

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs. Mustofa M.pd.iNIP. 196906101998021002

Kepala SekolahSMP NEGERI 1 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 258: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5437746649200012

2. Nama Lengkap : SAHIDIN BUDIMANSAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196801052008011009

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 05-01-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KEDUNGREJA

b. Alamat : JATISARI

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300525

Cilacap, 2013

Peserta,

Sahidin Budimansah S.pdNIP. 196801052008011009

Kepala SekolahSMPN 2 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 259: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4537755656200002

2. Nama Lengkap : MUHSIN S.Pd.i

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 11 KEDUNGREJA

b. Alamat : JL. BALAI DESA No2

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300438

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhsin S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 11 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 260: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3735740642200102

2. Nama Lengkap : SOBIKHUN A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 04-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl Raya Kedungreja No 80

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331744

Cilacap, 2013

Peserta,

Sobikhun A.maNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 261: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1734721625110002

2. Nama Lengkap : Drs. IRFA'I USMAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-01-1945

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Al-jami'ah Al-islamiyah Al-hukumiyah Sunan Kalijaga Yogyakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl. Raya Untung HS. No. 28 Desa Tambaksari

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300477

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs. Irfa'i UsmanNIP. -

Kepala SekolahSMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 262: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3933755658200002

2. Nama Lengkap : ANAS LUTHFI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992087014

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl. Raya Untung HS. No. 28 Desa Tambaksari

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300477

Cilacap, 2013

Peserta,

Anas Luthfi S.pd.iNIP. 992087014

Kepala SekolahSMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 263: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2457761663110063

2. Nama Lengkap : ASAS WATID MSI

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198311252009031005

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 25-11-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia, MAGISTER STUDI ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KEDUNGREJA

b. Alamat : JATISARI

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300525

Cilacap, 2013

Peserta,

Asas Watid MsiNIP. 198311252009031005

Kepala SekolahSMPN 2 KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 264: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4442740644110023

2. Nama Lengkap : Drs. AKHMAD FADOLI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-11-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri "walisongo" Semarang, AQIDAH DAN FILSAFAT

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

b. Alamat : Jl. Raya Untung HS. No. 28 Desa Tambaksari

c. Kecamatan : Kedungreja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300477

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs. Akhmad FadoliNIP. -

Kepala SekolahSMP JENDRAL SUDIRMAN KEDUNGREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 265: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4857761663110072

2. Nama Lengkap : MOCH. MUNTAQIL ALA SHI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-05-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Satin Purwokerto, AHWALUL SYAKHSIYYAH

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA KESUGIHAN

b. Alamat : JL. CANDRAYUDA No. 22

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300460

Cilacap, 2013

Peserta,

Moch. Muntaqil Ala ShiNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 266: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8542755657200003

2. Nama Lengkap : MOKHAMAD MUHDI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. Diponegoro No. 11

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300570

Cilacap, 2013

Peserta,

Mokhamad Muhdi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 267: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1647721623200002

2. Nama Lengkap : NON GELAR MACHFUD NON GELAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 430305780001000

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1978

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-03-1943

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Negeri Purwokerto, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PEMBUDI DARMA 1 KESUGIHAN

b. Alamat : Jl Serayu 2 Kesugihan

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20331751

Cilacap, 2013

Peserta,

Non Gelar Machfud Non GelarNIP. 430305780001000

Kepala SekolahSMP PEMBUDI DARMA 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 268: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1549766667220002

2. Nama Lengkap : PARTINI,S.Pd Sarjana Pendidikan

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-02-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NUSANTARA KARANGKANDRI

b. Alamat : JL. LINGKAR TIMUR

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300446

Cilacap, 2013

Peserta,

Partini,s.pd Sarjana PendidikanNIP.

Kepala SekolahSMP NUSANTARA KARANGKANDRI

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 269: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1758756656300002

2. Nama Lengkap : MUNI'MATUL MUNDARIYAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-04-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. RANUWISASTRO

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300568

Cilacap, 2013

Peserta,

Muni'matul Mundariyah A.maNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 270: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0036754655300013

2. Nama Lengkap : Anni Muthoharoh S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 04-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikaha Tebuireng Jombang, Ahwalussahsiyyah

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

b. Alamat : Jalan Raya Kesugihan No. 135

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300571

Cilacap, 2013

Peserta,

Anni Muthoharoh S.agNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 271: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6454753655300013

2. Nama Lengkap : FAIZAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 042A/YBS/VII/

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-11-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. RANUWISASTRO

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300568

Cilacap, 2013

Peserta,

Faizah S.pd.iNIP. 042A/YBS/VII/

Kepala SekolahSMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 272: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8433748649300012

2. Nama Lengkap : Dra USWATUN KHASANAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 06-07-2002

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 01-01-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Darul Ulum / Universitas Widya Dharma Klaten, Perbandingan Agama / Bahasa dan Sastra Indonesia

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 8 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. Diponegoro No. 11

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300570

Cilacap, 2013

Peserta,

Dra Uswatun Khasanah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 273: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1954757661200002

2. Nama Lengkap : Soiman M.H.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 22-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Ilmu Hukum

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 4 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

b. Alamat : Jalan Raya Kesugihan No. 135

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300571

Cilacap, 2013

Peserta,

Soiman M.h.NIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 274: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3360745649200003

2. Nama Lengkap : TASNO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132192476

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-10-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NEGERI 3 KESUGIHAN

b. Alamat : Jl. Raya Kuripan- Kuripan

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300533

Cilacap, 2013

Peserta,

Tasno S.agNIP. 132192476

Kepala SekolahSMP NEGERI 3 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 275: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2548763664110042

2. Nama Lengkap : GIAT MAHASINA S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198502162009031007

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 16-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. LETNAN SUTRISNO No 7

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300587

Cilacap, 2013

Peserta,

Giat Mahasina S.pd.iNIP. 198502162009031007

Kepala SekolahSMPN 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 276: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2636752652300002

2. Nama Lengkap : NUR HABIBAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-03-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. Diponegoro No. 11

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300570

Cilacap, 2013

Peserta,

Nur Habibah S.agNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 277: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7555755658300003

2. Nama Lengkap : HINDUN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, Tarbiyah

Tahun Lulus : 1989

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA KESUGIHAN

b. Alamat : JL. CANDRAYUDA No. 22

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300460

Cilacap, 2013

Peserta,

Hindun S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 278: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1543732633200003

2. Nama Lengkap : MASDAR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-03-1982

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-12-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma

Tahun Lulus : 1980

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. Diponegoro No. 11

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300570

Cilacap, 2013

Peserta,

MasdarNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 279: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5639757659200012

2. Nama Lengkap : CHAERUL ROFIK S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 200402024

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PEMBUDI DARMA 2 KESUGIHAN

b. Alamat : Jl. Blimbing No. 17, Menganti, Kesugihan

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300445

Cilacap, 2013

Peserta,

Chaerul Rofik S.pd.iNIP. 200402024

Kepala SekolahSMP PEMBUDI DARMA 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 280: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5433741643110063

2. Nama Lengkap : B. SUDARYO S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-01-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Kesugihan, PAI

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. Diponegoro No. 11

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300570

Cilacap, 2013

Peserta,

B. Sudaryo S.agNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 2 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 281: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1141744644300003

2. Nama Lengkap : DEWI PURWIYATI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131854038

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-08-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Negeri Purwokerto, BAHASA JAWA

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. LETNAN SUTRISNO No 7

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300587

Cilacap, 2013

Peserta,

Dewi Purwiyati A.maNIP. 131854038

Kepala SekolahSMPN 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 282: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4758745647200002

2. Nama Lengkap : RUSWANTO S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 024/YB5/VIII/0

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. RANUWISASTRO

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300568

Cilacap, 2013

Peserta,

Ruswanto S.pd.iNIP. 024/YB5/VIII/0

Kepala SekolahSMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 283: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4959754655300002

2. Nama Lengkap : Ahmad Subekhan S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Batang, 27-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikaha Tebuireng Jombang, Ahwalussahsiyyah

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

b. Alamat : Jalan Raya Kesugihan No. 135

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300571

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Subekhan S.agNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 284: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1142722624200003

2. Nama Lengkap : Achmadi Wahab

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 10-08-1944

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pga Negeri 4 Tahun

Tahun Lulus : 1976

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

b. Alamat : JL. RANUWISASTRO

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300568

Cilacap, 2013

Peserta,

Achmadi WahabNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 5 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 285: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1436757658300022

2. Nama Lengkap : Wijhatu Amalina S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 04-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

b. Alamat : Jalan Raya Kesugihan No. 135

c. Kecamatan : Kesugihan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300571

Cilacap, 2013

Peserta,

Wijhatu Amalina S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP YA BAKII 1 KESUGIHAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 286: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6845738639200002

2. Nama Lengkap : MAHMUDIN B. A

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-05-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Darul Ulum, PENDIDIKAN SOSIAL

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Mahmudin B. ANIP.

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 287: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7442739642200003

2. Nama Lengkap : MUHAMMAD ABDU L FATTAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 10-11-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Kulliatul Muallimin Al Islamiyah Gontor

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

b. Alamat : JL. RAYA MUJUR

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300506

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhammad Abdu L FattahNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 288: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4458763664220003

2. Nama Lengkap : Muji Handayani S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-05-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 26-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, FISIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Muji Handayani S.siNIP.

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 289: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2343753655300083

2. Nama Lengkap : Murniyati S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 11-10-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates Yogyakarta, Psikologi Pendidikan dan bimbingan

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 KROYA

b. Alamat : JL. BAYANGKARA 333 B

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300437

Cilacap, 2013

Peserta,

Murniyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 290: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2355746648200003

2. Nama Lengkap : MAHRURI SPd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992039003

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, Pendidikan Agama islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Mahruri Spd.iNIP. 992039003

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 291: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2842743646200042

2. Nama Lengkap : Rosid S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132261620

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 10-05-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 5 KROYA

b. Alamat : JL. LETTU SUPARTO No. 22

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300545

Cilacap, 2013

Peserta,

Rosid S.agNIP. 132261620

Kepala SekolahSMPN 5 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 292: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2857750652200012

2. Nama Lengkap : ALFI AINI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992039008

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 25-05-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, TAFSIR HADIST

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Alfi Aini S.agNIP. 992039008

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 293: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2541751654200003

2. Nama Lengkap : IMAM BAHRONI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-12-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, Aqidah Filsafat/S1

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

b. Alamat : JL. RAYA MUJUR

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300506

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Bahroni S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 294: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3153756657200003

2. Nama Lengkap : HUSEN SA'IDI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-07-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, pai

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 KROYA

b. Alamat : JL. CITARUM

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300534

Cilacap, 2013

Peserta,

Husen Sa'idi S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMPN 3 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 295: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1755761662220002

2. Nama Lengkap : Menik Setiyawati Nugroheni S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 23-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Menik Setiyawati Nugroheni S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 296: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7434760661110062

2. Nama Lengkap : Amdan Ruskhani S.Si

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 02-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unnes, Fisika

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 1 KROYA

b. Alamat : JL. BAYANGKARA 333 B

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300437

Cilacap, 2013

Peserta,

Amdan Ruskhani S.siNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 297: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4062755657200003

2. Nama Lengkap : SYARIFUDIN S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992039017

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 30-07-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, Pend. Agama Islam

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Syarifudin S.pd.iNIP. 992039017

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 298: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4544733635200012

2. Nama Lengkap : AMIR S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 12-02-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ump, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

b. Alamat : JL. RAYA MUJUR

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300506

Cilacap, 2013

Peserta,

Amir S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 299: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1858757657220002

2. Nama Lengkap : PURWI ISTIYARINI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOKERTO, 26-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PKK

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 KROYA

b. Alamat : JL. LETKOL SUDARSO

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300586

Cilacap, 2013

Peserta,

Purwi Istiyarini S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 300: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1347752653220003

2. Nama Lengkap : Dwi Sugiyanti S.Sos

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 15-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma, ADMINISTRASI NEGARA

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MASYITHOH KROYA

b. Alamat : Jl. Merak, Bajing Kulon, Kroya

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300491

Cilacap, 2013

Peserta,

Dwi Sugiyanti S.sosNIP.

Kepala SekolahSMP MASYITHOH KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 301: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1259754656220003

2. Nama Lengkap : FITRIANA KURNIA DEWI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 27-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP Negeri 4 KROYA

b. Alamat : Jln. Temugiring No. 1 Gentasari, Kec. Kroya, Kab. Cilacap

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300547

Cilacap, 2013

Peserta,

Fitriana Kurnia Dewi S.agNIP.

Kepala SekolahSMP Negeri 4 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 302: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9446743644300003

2. Nama Lengkap : SRIYANI SITARATA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 5175

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 14-07-1990

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Darma, PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL/PKN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPE KROYA

b. Alamat : JL. SLAMET No. 85

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300562

Cilacap, 2013

Peserta,

Sriyani Sitarata S.pdNIP. 5175

Kepala SekolahSMP YPE KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 303: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1738761661200002

2. Nama Lengkap : MURDIA RAHMAN S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198304062009031005

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SRAGEN, 06-04-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang, PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REKREASI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 KROYA

b. Alamat : JL. Sindoro No 107

c. Kecamatan : Kroya

d. Telepon :

e. N P S N : 20300523

Cilacap, 2013

Peserta,

Murdia Rahman S.pdNIP. 198304062009031005

Kepala SekolahSMPN 2 KROYA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 304: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7544756657300002

2. Nama Lengkap : LAELA NAHDIYAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992078016

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 29-12-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-02-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sts Jambi, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ISLAM MAJENANG

b. Alamat : JL. KAPTEN SUYONO 20

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300480

Cilacap, 2013

Peserta,

Laela Nahdiyah S.agNIP. 992078016

Kepala SekolahSMP ISLAM MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 305: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1445743643300003

2. Nama Lengkap : SRI REDJEKI -

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131593967

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1986

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA, 13-11-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Jakarta, PENDIDIKAN KETRAMPILAN PKK

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 MAJENANG

b. Alamat : JL. BENDA No. 21

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300551

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Redjeki -NIP. 131593967

Kepala SekolahSMPN 3 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 306: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5239750652200023

2. Nama Lengkap : HIZBULLOH HUDA SH.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 99212015

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-09-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Wijayakusuma, ILMU HUKUM

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO MAJENANG

b. Alamat : Jl. Diponegoro No. 33

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300488

Cilacap, 2013

Peserta,

Hizbulloh Huda Sh.NIP. 99212015

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 307: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7742750652200002

2. Nama Lengkap : AM RIDLOL MUFTI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-04-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, BAHASA ARAB

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ALMA ATA MAJENANG

b. Alamat : Jl. K. Suhud No. 14, Padangsari, Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20340683

Cilacap, 2013

Peserta,

Am Ridlol Mufti S.agNIP.

Kepala SekolahSMP ALMA ATA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 308: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7757762663210122

2. Nama Lengkap : FATINA ERNAWATI SUSANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 198404252010012022

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 25-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 5 SATU ATAP MAJENANG

b. Alamat : Jl. Ki Bangun No. 25 Dsn. Gempalan Ds. Salebu Kec. Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20341406

Cilacap, 2013

Peserta,

Fatina Ernawati Susanto S.pdNIP. 198404252010012022

Kepala SekolahSMPN 5 SATU ATAP MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 309: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0459745647200032

2. Nama Lengkap : ABDUL MUHID S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196701272006041001

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-01-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 MAJENANG

b. Alamat : Sepatnunggal Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20331749

Cilacap, 2013

Peserta,

Abdul Muhid S.pd.iNIP. 196701272006041001

Kepala SekolahSMPN 4 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 310: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0148747650300023

2. Nama Lengkap : HENI HARYANI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : SINDANGSARI, 16-08-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Kesugihan Cilacap, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO MAJENANG

b. Alamat : Jl. Diponegoro No. 33

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300488

Cilacap, 2013

Peserta,

Heni Haryani S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 311: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1638754655200012

2. Nama Lengkap : ALI MANSUR S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-09-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-03-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO MAJENANG

b. Alamat : Jl. Diponegoro No. 33

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300488

Cilacap, 2013

Peserta,

Ali Mansur S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 312: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8434748651200013

2. Nama Lengkap : SLAMET KURNIANTO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100526

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1995

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN SEJARAH

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 MAJENANG

b. Alamat : JL. BENDA No. 21

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300551

Cilacap, 2013

Peserta,

Slamet Kurnianto S.pdNIP. 113100526

Kepala SekolahSMPN 3 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 313: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9745752654200042

2. Nama Lengkap : M. NASIKHUDIN S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-04-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, BAHASA ARAB

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ALMA ATA MAJENANG

b. Alamat : Jl. K. Suhud No. 14, Padangsari, Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20340683

Cilacap, 2013

Peserta,

M. Nasikhudin S.agNIP.

Kepala SekolahSMP ALMA ATA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 314: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1644749652200012

2. Nama Lengkap : BADRUDIN LATIF M.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150359377

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1996

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-03-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Unigal Ciamis, MSP

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. BHAYANGKARA KP. 04

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300585

Cilacap, 2013

Peserta,

Badrudin Latif M.pdNIP. 150359377

Kepala SekolahSMPN 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 315: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0556761663300052

2. Nama Lengkap : SITI UTAMI S.H.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 24-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai An-nawawi, sarjana hukum islam

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ALMA ATA MAJENANG

b. Alamat : Jl. K. Suhud No. 14, Padangsari, Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20340683

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Utami S.h.iNIP.

Kepala SekolahSMP ALMA ATA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 316: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1061758660120003

2. Nama Lengkap : S.Pd ENTANG YULIA

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-07-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PENDIDIKAN JASMANI,KESEHATAN DAN REKREASI

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 4 MAJENANG

b. Alamat : Sepatnunggal Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20331749

Cilacap, 2013

Peserta,

S.pd Entang YuliaNIP.

Kepala SekolahSMPN 4 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 317: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1661742646200002

2. Nama Lengkap : BEJO -

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131787914

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-1988

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PONOROGO, 29-03-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, SENI RUPA

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 MAJENANG

b. Alamat : JL. BENDA No. 21

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300551

Cilacap, 2013

Peserta,

Bejo -NIP. 131787914

Kepala SekolahSMPN 3 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 318: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9545749651300012

2. Nama Lengkap : KHULLATUL KIROMAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-02-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Semarang, TARBIYAH

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

b. Alamat : JL. KH A. DAHLAN NO 11 MAJENANG

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300505

Cilacap, 2013

Peserta,

Khullatul Kiromah S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 1 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 319: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5633758659200002

2. Nama Lengkap : HAMBAR HERU PURNOMO A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-03-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Pengelolaan Sumberdaya Perikanan ( Biologi Aquatik )

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

b. Alamat : JL. MASJID BAITUL MU`MININ

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300510

Cilacap, 2013

Peserta,

Hambar Heru Purnomo A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 320: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3360760661200033

2. Nama Lengkap : MUHTARUL ANAM S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ALMA ATA MAJENANG

b. Alamat : Jl. K. Suhud No. 14, Padangsari, Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20340683

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhtarul Anam S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP ALMA ATA MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 321: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3441757658300003

2. Nama Lengkap : TITI FARIDA S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Islam Malang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

b. Alamat : JL. MASJID BAITUL MU`MININ

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300510

Cilacap, 2013

Peserta,

Titi Farida S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 322: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3744744646200012

2. Nama Lengkap : ANO SUTISNO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196604122007011024

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-04-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, Pendidikan Sejarah

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 5 SATU ATAP MAJENANG

b. Alamat : Jl. Ki Bangun No. 25 Dsn. Gempalan Ds. Salebu Kec. Majenang

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20341406

Cilacap, 2013

Peserta,

Ano Sutisno S.pdNIP. 196604122007011024

Kepala SekolahSMPN 5 SATU ATAP MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 323: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6544756658300013

2. Nama Lengkap : TRI WAHYUNI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-12-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Darussalam, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

b. Alamat : JL. MASJID BAITUL MU`MININ

c. Kecamatan : Majenang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300510

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Wahyuni S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP MA`ARIF NU 2 MAJENANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 324: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3761762663300112

2. Nama Lengkap : TITIK WIDIATI S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-04-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 9 MAOS

b. Alamat : JL. SUMURMUDAL No. 5

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300467

Cilacap, 2013

Peserta,

Titik Widiati S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 9 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 325: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2039734636200013

2. Nama Lengkap : MUSLIH ARIFIN MM.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 500075839

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 02-09-2013

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-07-1956

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jendral Sudirman, Pasca Sarjana Magister Management

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH MAOS

b. Alamat : JL. RAYA MAOS LOR

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300473

Cilacap, 2013

Peserta,

Muslih Arifin Mm.pdNIP. 500075839

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 326: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8544738640200002

2. Nama Lengkap : DARIKIN SARJANA PENDIDIKAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-02-1960

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 9 MAOS

b. Alamat : JL. SUMURMUDAL No. 5

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300467

Cilacap, 2013

Peserta,

Darikin Sarjana PendidikanNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 9 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 327: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4354742643200003

2. Nama Lengkap : MAHWARI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992045006

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-10-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smea Negeri Cilacap

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH MAOS

b. Alamat : JL. RAYA MAOS LOR

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300473

Cilacap, 2013

Peserta,

MahwariNIP. 992045006

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 328: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4054740641200003

2. Nama Lengkap : IRFAN BUDIYONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992045007

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-07-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muh Maos

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH MAOS

b. Alamat : JL. RAYA MAOS LOR

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300473

Cilacap, 2013

Peserta,

Irfan BudiyonoNIP. 992045007

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 329: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7544764664300022

2. Nama Lengkap : NUR YATIMAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-02-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Pendidikan Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 9 MAOS

b. Alamat : JL. SUMURMUDAL No. 5

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300467

Cilacap, 2013

Peserta,

Nur Yatimah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 9 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 330: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9452748651300003

2. Nama Lengkap : NURCHAEDAH S.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-11-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 9 MAOS

b. Alamat : JL. SUMURMUDAL No. 5

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300467

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurchaedah S.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 9 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 331: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2655763664220002

2. Nama Lengkap : MUJI LESTARI S.Pd.Si

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-03-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, Pendidikan Fisika

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 MAOS

b. Alamat : KARANGREJA

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300584

Cilacap, 2013

Peserta,

Muji Lestari S.pd.siNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 332: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1638759661300072

2. Nama Lengkap : ALMUBAROKAH S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANDUNG, 06-03-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Almubarokah, MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH MAOS

b. Alamat : JL. RAYA MAOS LOR

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300473

Cilacap, 2013

Peserta,

Almubarokah S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 333: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7534746648300003

2. Nama Lengkap : MUKHSONAH A.Md

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100810

5. Golongan : II/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-12-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Haluoleo, BIOLOGI

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 MAOS

b. Alamat : JL. KANTOR TELEPON MAOS

c. Kecamatan : Maos

d. Telepon :

e. N P S N : 20300521

Cilacap, 2013

Peserta,

Mukhsonah A.mdNIP. 113100810

Kepala SekolahSMPN 2 MAOS

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 334: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4639753655300002

2. Nama Lengkap : TARWIYAH S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150359386

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-03-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. SUKARELAWAN

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300583

Cilacap, 2013

Peserta,

Tarwiyah S.agNIP. 150359386

Kepala SekolahSMPN 1 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 335: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0144739641200023

2. Nama Lengkap : TARMAN PUJIATMOKO A.P

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 5165

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1989

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-08-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 1992

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPE NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. Raden. Said Danasri Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300561

Cilacap, 2013

Peserta,

Tarman Pujiatmoko A.pNIP. 5165

Kepala SekolahSMP YPE NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 336: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6253749652200003

2. Nama Lengkap : ARIF SUTIKNO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

b. Alamat : JL PERINTIS No. 8

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300497

Cilacap, 2013

Peserta,

Arif Sutikno S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 337: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1757749650220002

2. Nama Lengkap : MUKHAROROH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 12-02-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-04-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Jogjakarta, AQIDAH FILSAFAT

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

b. Alamat : JL PERINTIS No. 8

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300497

Cilacap, 2013

Peserta,

Mukharoroh S.agNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 338: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3436757659300013

2. Nama Lengkap : ONI RAHMAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-11-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PENDIDIKAN BIOLOGI

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPE NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. Raden. Said Danasri Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300561

Cilacap, 2013

Peserta,

Oni Rahmawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP YPE NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 339: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7433747649200032

2. Nama Lengkap : SUTIKNO S.Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132196041

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Darul 'ulum Jombang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. P. DIPONEGORO

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300520

Cilacap, 2013

Peserta,

Sutikno S.ag.NIP. 132196041

Kepala SekolahSMPN 2 NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 340: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8563743646300073

2. Nama Lengkap : Karmiyah

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992038003

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1987

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 31-12-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Menengah Karawitan Indonesia Negeri Surakarta

Tahun Lulus : 1986

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PEMDA NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. LAPANGAN NUSAWUNGU

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300442

Cilacap, 2013

Peserta,

KarmiyahNIP. 992038003

Kepala SekolahSMP PEMDA NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 341: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8840740642200002

2. Nama Lengkap : NADIM TRIHARYONO A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 5206

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-05-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, IPA

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP YPE NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. Raden. Said Danasri Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300561

Cilacap, 2013

Peserta,

Nadim Triharyono A.ma.pdNIP. 5206

Kepala SekolahSMP YPE NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 342: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1350764667120003

2. Nama Lengkap : SAFARUN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 18-10-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Tunas Pembangunan Surakarta, PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

b. Alamat : JL PERINTIS No. 8

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300497

Cilacap, 2013

Peserta,

Safarun S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 343: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1556758660120003

2. Nama Lengkap : ROSIHAN NUR HIDAYAT A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-12-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka Purwokerto, perpustakaan

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 10 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

b. Alamat : JL PERINTIS No. 8

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300497

Cilacap, 2013

Peserta,

Rosihan Nur Hidayat A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 344: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6957759661110042

2. Nama Lengkap : TEGUH WAHYUDI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-06-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Bahasa dan Seni

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PEMDA NUSAWUNGU

b. Alamat : JL. LAPANGAN NUSAWUNGU

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300442

Cilacap, 2013

Peserta,

Teguh Wahyudi S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PEMDA NUSAWUNGU

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 345: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3548761661110003

2. Nama Lengkap : RANTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, PJKR

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN PATIMUAN

b. Alamat : JL. GEREJA No. 6

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300493

Cilacap, 2013

Peserta,

Ranto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 346: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1543763665220003

2. Nama Lengkap : DWI ARUM WIJAYANTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia, dan Daerah

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 PATIMUAN

b. Alamat : JL. SAWUNGGALIH

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300582

Cilacap, 2013

Peserta,

Dwi Arum Wijayanti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 347: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5634727630200002

2. Nama Lengkap : IMAM ABDUL HALIM BA

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 02-03-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri "sunan Kalidjaga", AGAMA

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO PATIMUAN

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 1

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300487

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Abdul Halim BaNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 348: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3535748650300033

2. Nama Lengkap : DARMINI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132192474

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-12-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo Fak. Tarbiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 PATIMUAN

b. Alamat : JL. SAWUNGGALIH

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300582

Cilacap, 2013

Peserta,

Darmini S.agNIP. 132192474

Kepala SekolahSMPN 1 PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 349: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3139740642200013

2. Nama Lengkap : SUKONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992087010

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-08-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Negeri 1 Kroya

Tahun Lulus : 1983

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO PATIMUAN

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 1

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300487

Cilacap, 2013

Peserta,

SukonoNIP. 992087010

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 350: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1163748649200003

2. Nama Lengkap : TOIF AKHMADI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 31-08-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Ell-firdaus

Tahun Lulus : 1993

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO PATIMUAN

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 1

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300487

Cilacap, 2013

Peserta,

Toif AkhmadiNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 351: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6933746648300012

2. Nama Lengkap : Tri Pudyastuti A.Ma.Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-06-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Yogyakarta, PENDIDIKAN FISIKA

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO PATIMUAN

b. Alamat : JL. KAUMAN No. 1

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300487

Cilacap, 2013

Peserta,

Tri Pudyastuti A.ma.pd.NIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 352: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2554763664220002

2. Nama Lengkap : WIWIT NUR LAELI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 22-02-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PBSID

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU TIMUR NO. 34

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300581

Cilacap, 2013

Peserta,

Wiwit Nur Laeli S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 1 SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 353: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4433751654200072

2. Nama Lengkap : ZAINURI MSI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : LAMPUNG TENGAH, 01-01-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, PSIKOLOGI PENDIDIKAN ISLAM

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU BARAT No. 24

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300451

Cilacap, 2013

Peserta,

Zainuri MsiNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 354: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1245746648120003

2. Nama Lengkap : MUKHLISON S.Pd.PKn

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-09-1991

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PPKn

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 11 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO SAMPANG

b. Alamat : JL. GERILYA No. 70 Sampang Telp (0282) 697182

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300486

Cilacap, 2013

Peserta,

Mukhlison S.pd.pknNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 355: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7544761662300002

2. Nama Lengkap : ELIS FEMBRIYANTI A. Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-02-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jendral Soedirman, Bahasa Inggris

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU TIMUR No. 46

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300459

Cilacap, 2013

Peserta,

Elis Fembriyanti A. MdNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 356: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7236761662300083

2. Nama Lengkap : KUSRIYATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-09-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU BARAT No. 24

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300451

Cilacap, 2013

Peserta,

Kusriyati S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 357: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3533755656200002

2. Nama Lengkap : YUYUN AMRUDIN S.Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Malang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU BARAT No. 24

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300451

Cilacap, 2013

Peserta,

Yuyun Amrudin S.ag.NIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 358: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9646757659200022

2. Nama Lengkap : IBNU UBAIDILLAH S.Pd.I.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197903142005011002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-03-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Unsiq Jateng Di Wonosobo, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU TIMUR NO. 34

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300581

Cilacap, 2013

Peserta,

Ibnu Ubaidillah S.pd.i.NIP. 197903142005011002

Kepala SekolahSMPN 1 SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 359: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4941755657300012

2. Nama Lengkap : INA SOLIKHATI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 1062006

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-06-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO SAMPANG

b. Alamat : JL. GERILYA No. 70 Sampang Telp (0282) 697182

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300486

Cilacap, 2013

Peserta,

Ina Solikhati S.agNIP. 1062006

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 360: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0055741644200033

2. Nama Lengkap : SADILI S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307231991021

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2012

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, PPB / BK

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU TIMUR NO. 34

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300581

Cilacap, 2013

Peserta,

Sadili S.pd.NIP. 196307231991021

Kepala SekolahSMPN 1 SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 361: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2562724626200003

2. Nama Lengkap : SYAHRIR A. Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 03-05-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-12-1948

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri Walisongo Semarang, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PURNAMA SAMPANG

b. Alamat : JL. TUGU TIMUR No. 46

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300459

Cilacap, 2013

Peserta,

Syahrir A. MdNIP.

Kepala SekolahSMP PURNAMA SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 362: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5037754655200003

2. Nama Lengkap : FADLAN ZULIANTO ROSADI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 1312005

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-07-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO SAMPANG

b. Alamat : JL. GERILYA No. 70 Sampang Telp (0282) 697182

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300486

Cilacap, 2013

Peserta,

Fadlan Zulianto Rosadi S.agNIP. 1312005

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 363: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4546760661110062

2. Nama Lengkap : ARIEF KURNIAWAN S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2012

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN MATEMATIKA

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP DIPONEGORO SAMPANG

b. Alamat : JL. GERILYA No. 70 Sampang Telp (0282) 697182

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300486

Cilacap, 2013

Peserta,

Arief Kurniawan S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP DIPONEGORO SAMPANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 364: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5257749652300013

2. Nama Lengkap : MESTERIA SINAGA S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BAHTONANG, 25-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stkip Budidaya Binjai, Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia dan Daerah

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PIUS SIDAREJA

b. Alamat : SIDAREJA

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300465

Cilacap, 2013

Peserta,

Mesteria Sinaga S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PIUS SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 365: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5458740641200003

2. Nama Lengkap : KHO HOK LIEM

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 26-11-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Kristen Sidareja

Tahun Lulus : 1981

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN No. 147

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300495

Cilacap, 2013

Peserta,

Kho Hok LiemNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 366: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1057715618200003

2. Nama Lengkap : TUKIMIN HARYADI AMd.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGETAN, 25-07-1938

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Apik, Fakultas Keguruan

Tahun Lulus : 1973

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH SIDAREJA

b. Alamat : JL. AMPERA No. 29 Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300509

Cilacap, 2013

Peserta,

Tukimin Haryadi Amd.pdNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 367: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5242746648200063

2. Nama Lengkap : MAKMUM S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 000000000000260137

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Indonesia, DAKWAH

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NASIONAL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN No. 01

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300450

Cilacap, 2013

Peserta,

Makmum S.agNIP. 000000000000260137

Kepala SekolahSMP NASIONAL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 368: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7137744647200013

2. Nama Lengkap : Aminudin S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 992204008

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-05-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 05-08-1966

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Kota Banjar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP AL-HIDAYAH SIDAREJA

b. Alamat : JL. MAKAM PAHLAWAN No. 1

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300676

Cilacap, 2013

Peserta,

Aminudin S.pd.i.NIP. 992204008

Kepala SekolahSMP AL-HIDAYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 369: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0337741643200043

2. Nama Lengkap : Drs NUGRAHA NANANG PP

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196310052000031003

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 05-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Negeri Yogyakarta, Pendidikan Sejarah

Tahun Lulus : 1988

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 SIDAREJA

b. Alamat : JL. Karanggedang Desa Penyarang Kec. Sidareja Kab. Cilacap

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300549

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs Nugraha Nanang PpNIP. 196310052000031003

Kepala SekolahSMPN 3 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 370: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4445753656200002

2. Nama Lengkap : MUJIONO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-01-1975

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Ma Al. Ittihad Sidareja

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN No. 147

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300495

Cilacap, 2013

Peserta,

MujionoNIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 371: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8149746649200033

2. Nama Lengkap : SUKANDAR S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150311198

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-08-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, PAI

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 SIDAREJA

b. Alamat : Jl. Kunci Tromol Pos 202

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300579

Cilacap, 2013

Peserta,

Sukandar S.agNIP. 150311198

Kepala SekolahSMPN 1 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 372: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2251748649200003

2. Nama Lengkap : TASNARTO S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-09-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PMP-KN

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL A. YANI No. 55

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300518

Cilacap, 2013

Peserta,

Tasnarto S.pdNIP.

Kepala SekolahSMPN 2 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 373: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2837751653200022

2. Nama Lengkap : IMAWAN ANASRIYADI S.PdI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-05-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Surakarta, Pendidikan Agama Islam ( Tarbiyah)

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH SIDAREJA

b. Alamat : JL. AMPERA No. 29 Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300509

Cilacap, 2013

Peserta,

Imawan Anasriyadi S.pdiNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 374: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2549741643300013

2. Nama Lengkap : KASTINAH -

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 17-12-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Pgsmtp Negeri Purwokerto, PMP

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP KRISTEN SIDAREJA

b. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN No. 147

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300495

Cilacap, 2013

Peserta,

Kastinah -NIP.

Kepala SekolahSMP KRISTEN SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 375: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4440759662300003

2. Nama Lengkap : IDA NOVARIYANTI S. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 08-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN BAHASA SASTRA INDONESIA DAN DAERAH

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP NASIONAL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN No. 01

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300450

Cilacap, 2013

Peserta,

Ida Novariyanti S. PdNIP.

Kepala SekolahSMP NASIONAL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 376: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6448749651300003

2. Nama Lengkap : SITI CHULIYAH S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1998

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Chuliyah S.agNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 377: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1133727629110053

2. Nama Lengkap : SUPARDI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-08-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pendidikan Guru Agama Islam Untuk Sd

Tahun Lulus : 1969

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

SupardiNIP. -

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 378: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2355752654300013

2. Nama Lengkap : ARIYANI RISMAWATI A.Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1999

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : JEPARA, 23-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Kesejahteraan Sosial, Kesejahteraan sosial

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Ariyani Rismawati A.mdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 379: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3852756657300012

2. Nama Lengkap : PURNAMA HIDAYATI S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197805202010012011

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-05-1978

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Darussalam, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 WANAREJA

b. Alamat : JL. RAYA MADURA No. 45 WANAREJA CILACAP

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300517

Cilacap, 2013

Peserta,

Purnama Hidayati S.agNIP. 197805202010012011

Kepala SekolahSMPN 2 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 380: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1854745647200012

2. Nama Lengkap : Drs. SAIFUL ANAM

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 132191886

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURWOREJO, 22-05-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Semarang, Pendidikan Geografi

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 2 WANAREJA

b. Alamat : JL. RAYA MADURA No. 45 WANAREJA CILACAP

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300517

Cilacap, 2013

Peserta,

Drs. Saiful AnamNIP. 132191886

Kepala SekolahSMPN 2 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 381: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2642746649200012

2. Nama Lengkap : SURATMAN S. Ag.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113400100

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga Yogyakarta, PERADILAN AGAMA

Tahun Lulus : 1994

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

Suratman S. Ag.NIP. 113400100

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 382: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8541768668210002

2. Nama Lengkap : SRI RAHAYU S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-02-1990

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Rahayu S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 383: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0252745648200013

2. Nama Lengkap : TARYONO SISWO DARMANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 02190017

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-09-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma N Majenang

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Taryono Siswo DarmantoNIP. 02190017

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 384: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2436767667300002

2. Nama Lengkap : ENI SUNGKAWATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113400110

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 16-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-01-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sman 1 Majenang

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 7 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni SungkawatiNIP. 113400110

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 385: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7259754656300023

2. Nama Lengkap : ETI ROHAETI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, PPKN

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Eti Rohaeti S.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 386: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9043760661200003

2. Nama Lengkap : ULUN NUHA S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 50013136

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-07-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 3 WANAREJA

b. Alamat : Palugon

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331748

Cilacap, 2013

Peserta,

Ulun Nuha S.pd.iNIP. 50013136

Kepala SekolahSMPN 3 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 387: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7636733635200002

2. Nama Lengkap : ATMANTO S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150248408

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1994

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 04-03-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMPN 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl Cileneng Wanareja

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300514

Cilacap, 2013

Peserta,

Atmanto S.pd.iNIP. 150248408

Kepala SekolahSMPN 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 388: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3039729631200003

2. Nama Lengkap : Endang Suherman

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 0140707510404

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 07-07-1951

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pga Padaherang

Tahun Lulus : 1970

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ANAK SOLEH WANAREJA

b. Alamat : Dusun Tambleg Rt 02 Rw 05

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300595

Cilacap, 2013

Peserta,

Endang SuhermanNIP. 0140707510404

Kepala SekolahSMP ANAK SOLEH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 389: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1242763665120003

2. Nama Lengkap : AMRUL MUTTAQIN S. Pd.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-09-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Majalengka, PENJASORKESREK

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 9 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

Amrul Muttaqin S. Pd.NIP.

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 390: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5457760661300012

2. Nama Lengkap : SUKINAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113400103

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Banjar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM/TARBIYAH

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

Sukinah S.pd.iNIP. 113400103

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 391: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1640739641200012

2. Nama Lengkap : SUPARLAN d1

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1990

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D1

Nama Perguruan Tinggi : Kpg Negeri Wates, kpg

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Suparlan D1NIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 392: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4059762664210123

2. Nama Lengkap : MASFUFAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MUHAMMADIYAH 2 WANAREJA

b. Alamat : JL. DESA LIMBANGAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300500

Cilacap, 2013

Peserta,

Masfufah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSMP MUHAMMADIYAH 2 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 393: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4551759660300003

2. Nama Lengkap : MUNIFAH

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 113400108

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-12-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Man Majenang

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

b. Alamat : Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 9 Dusun Tarisi Rt 03 Rw 12

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20341277

Cilacap, 2013

Peserta,

MunifahNIP. 113400108

Kepala SekolahSMP MA'ARIF NU 1 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 394: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9545755656200003

2. Nama Lengkap : Muhamad Firdaus S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 13-12-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Kalijaga, Bahasa Arab

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ANAK SOLEH WANAREJA

b. Alamat : Dusun Tambleg Rt 02 Rw 05

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300595

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhamad Firdaus S.agNIP.

Kepala SekolahSMP ANAK SOLEH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 395: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1152727630200003

2. Nama Lengkap : CHAYUN TRI SAPUTRA A.Ma.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 19-07-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-08-1949

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, guru SD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Chayun Tri Saputra A.ma.pdNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 396: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4635746648200012

2. Nama Lengkap : KASWAD D.HARYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Purnama Majenang

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP PGRI 7 WANAREJA

b. Alamat : Jl Sirkaya No 15

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20331754

Cilacap, 2013

Peserta,

Kaswad D.haryantoNIP.

Kepala SekolahSMP PGRI 7 WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 397: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] _____ 13. Bidang Studi Sertifikasi

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5149755656200003

2. Nama Lengkap : Agus Mutholib S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Pemalang, 17-08-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 1 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SMP ANAK SOLEH WANAREJA

b. Alamat : Dusun Tambleg Rt 02 Rw 05

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300595

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Mutholib S.agNIP.

Kepala SekolahSMP ANAK SOLEH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan