Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas...

103
Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik DINAS KAB. CILACAP CILACAP 1. N U P T K : 1356732636200003 2. Nama Lengkap : SATIN ISWOYO 3. Status PNS : NON PNS 4. NIP : 5. Golongan : 6. SK Inpasing : 7. TMT Pendidik : 25-08-1999 8. Jenis Kelamin : Laki-laki 9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-10-1954 10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA Nama Perguruan Tinggi : Paket C Tahun Lulus : 2011 11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________ 13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________ 14. Beban Kerja : 0 jam perminggu 15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru) 16. Tugas Tambahan : 18. Sekolah / Tempat Tugas a. Nama : MI AN NUUR KARANGTAWANG b. Alamat : Jl. Semangka RT 03 RW 01 Karangtawang c. Kecamatan : Nusawungu d. Telepon : e. N P S N : 20341260 Cilacap, 2013 Peserta, Satin Iswoyo NIP. Kepala Sekolah MI AN NUUR KARANGTAWANG NIP. Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data *) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Transcript of Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas...

Page 1: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1356732636200003

2. Nama Lengkap : SATIN ISWOYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-1999

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-10-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Paket C

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MI AN NUUR KARANGTAWANG

b. Alamat : Jl. Semangka RT 03 RW 01 Karangtawang

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341260

Cilacap, 2013

Peserta,

Satin IswoyoNIP.

Kepala SekolahMI AN NUUR KARANGTAWANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 2: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6543763665110043

2. Nama Lengkap : DEDI KUSWOYO S.Pd.Jas

3. Status PNS : PNS

4. NIP : -

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-12-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Yogyakarta, PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REKREASI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGPUTAT 02

b. Alamat : KARANGPUTAT

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301326

Cilacap, 2013

Peserta,

Dedi Kuswoyo S.pd.jasNIP. -

Kepala SekolahSDN KARANGPUTAT 02

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 3: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6842759661200002

2. Nama Lengkap : SUMARLAN S.Pd. SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-05-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka ( Ut ), PGSD ( Guru Kelas )

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KEDUNGBENDA 3

b. Alamat : KEDUNGBENDA

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301176

Cilacap, 2013

Peserta,

Sumarlan S.pd. SdNIP.

Kepala SekolahSDN KEDUNGBENDA 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 4: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7043746648200003

2. Nama Lengkap : SAPONO S.Pd.I.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150302318

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 11-07-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, PAI

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGSEMBUNG 03

b. Alamat : KARANGSEMBUNG

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301324

Cilacap, 2013

Peserta,

Sapono S.pd.i.NIP. 150302318

Kepala SekolahSDN KARANGSEMBUNG 03

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 5: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8852765666210122

2. Nama Lengkap : ATIN SITI TARYANTI A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-05-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWADADI 1

b. Alamat : JALAN TEMBELANG KUNING NO. 31

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300179

Cilacap, 2013

Peserta,

Atin Siti Taryanti A.maNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN PURWADADI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 6: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2959754656300062

2. Nama Lengkap : ARI DWIAVIANINGSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-05-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-06-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Upbjj Ut Purwokerto, PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGTAWANG 1

b. Alamat : DESA KARANGTAWANG

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301322

Cilacap, 2013

Peserta,

Ari Dwiavianingsih S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KARANGTAWANG 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 7: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2939749655200002

2. Nama Lengkap : AHLI KHISOMUDIN MADYA

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100520

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-06-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri Walisongo Semarang, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN JETIS 01

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO 49,LAPANGAN Jetis Kec. Nusawungu CILACAP

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301165

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahli Khisomudin MadyaNIP. 113100520

Kepala SekolahSDN JETIS 01

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 8: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7045762664300053

2. Nama Lengkap : TUTIK SUGIARTI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 11-02-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, S1 PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGPAKIS 2

b. Alamat : Karangpakis Rt 01/IV Kec. Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341254

Cilacap, 2013

Peserta,

Tutik Sugiarti S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KARANGPAKIS 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 9: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2438760661300012

2. Nama Lengkap : DARIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-01-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN DANASRI 4

b. Alamat : JALAN RAWAGABUS

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301494

Cilacap, 2013

Peserta,

Dariyah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDN DANASRI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 10: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7052745647300013

2. Nama Lengkap : SITI MA RIFAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150375069

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PAI

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGPAKIS 5

b. Alamat : JALAN YOS SUDARSO

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301351

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Ma Rifah S.pd.iNIP. 150375069

Kepala SekolahSDN KARANGPAKIS 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 11: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7139764667110013

2. Nama Lengkap : AGUS WANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-08-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Smk Ype Sumpiuh

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BANJAREJA 03

b. Alamat : Jl. Satria No. 30 Kec. Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341259

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus WantoNIP. -

Kepala SekolahSDN BANJAREJA 03

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 12: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3339746646200003

2. Nama Lengkap : PARSONO A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100510

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-10-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Wali Songo Semarang, PAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN NUSAWANGKAL 2

b. Alamat : DESA NUSAWANGKAL

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300425

Cilacap, 2013

Peserta,

Parsono A.maNIP. 113100510

Kepala SekolahSDN NUSAWANGKAL 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 13: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7635736637300002

2. Nama Lengkap : SUJIATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 130653377

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1978

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-03-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN NUSAWANGKAL 2

b. Alamat : DESA NUSAWANGKAL

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20300425

Cilacap, 2013

Peserta,

Sujiati S.pd.sdNIP. 130653377

Kepala SekolahSDN NUSAWANGKAL 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 14: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6044765667110033

2. Nama Lengkap : MUJI NUR HIDAYAT A.Ma.Pd.OR

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-07-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PENDOR

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN DANASRI 4

b. Alamat : JALAN RAWAGABUS

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301494

Cilacap, 2013

Peserta,

Muji Nur Hidayat A.ma.pd.orNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN DANASRI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 15: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3848754655200032

2. Nama Lengkap : ROHMANTO S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2006

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 16-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbjj Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGPAKIS 2

b. Alamat : Karangpakis Rt 01/IV Kec. Nusawungu

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341254

Cilacap, 2013

Peserta,

Rohmanto S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KARANGPAKIS 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 16: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9342760663200003

2. Nama Lengkap : - SUHENDRA A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 10-10-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MI AN NUUR KARANGTAWANG

b. Alamat : Jl. Semangka RT 03 RW 01 Karangtawang

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341260

Cilacap, 2013

Peserta,

- Suhendra A.maNIP.

Kepala SekolahMI AN NUUR KARANGTAWANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 17: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3756765666220002

2. Nama Lengkap : ADE ARYATI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 24-04-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KEDUNGBENDA 1

b. Alamat : Jl. Tambangan Bodo No. 46 Rt 02 Rw 02

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301178

Cilacap, 2013

Peserta,

Ade Aryati S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN KEDUNGBENDA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 18: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6440749651300083

2. Nama Lengkap : SITI NURFAIZAH M.S.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150359396

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-06-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 08-11-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PAIS

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN DANASRI 4

b. Alamat : JALAN RAWAGABUS

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301494

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Nurfaizah M.s.iNIP. 150359396

Kepala SekolahSDN DANASRI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 19: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3457764665210112

2. Nama Lengkap : ETIKA NUR BAETI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 25-01-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KEDUNGBENDA 2

b. Alamat : JALAN JETIS

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20301177

Cilacap, 2013

Peserta,

Etika Nur Baeti S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KEDUNGBENDA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 20: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5957748651200042

2. Nama Lengkap : MUIS GIYANTO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-08-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan Kebumen

Tahun Lulus : 1990

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : MI AN NUUR KARANGTAWANG

b. Alamat : Jl. Semangka RT 03 RW 01 Karangtawang

c. Kecamatan : Nusawungu

d. Telepon :

e. N P S N : 20341260

Cilacap, 2013

Peserta,

Muis GiyantoNIP. NON-PNS

Kepala SekolahMI AN NUUR KARANGTAWANG

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 21: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5440763665300003

2. Nama Lengkap : YANI WINARSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-11-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWODADI 2

b. Alamat : Ds. Purwadadi Kec. Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338593

Cilacap, 2013

Peserta,

Yani Winarsih S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN PURWODADI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 22: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5560760661300013

2. Nama Lengkap : SULIMAH S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BULUPAYUNG 2

b. Alamat : BYULUPAYUNG

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301400

Cilacap, 2013

Peserta,

Sulimah S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN BULUPAYUNG 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 23: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2833764665300102

2. Nama Lengkap : CIPTANINGSIH S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-05-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN CINYAWANG 1

b. Alamat : JL. PAKU ALAM 31 CINYAWANG

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301379

Cilacap, 2013

Peserta,

Ciptaningsih S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN CINYAWANG 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 24: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4060762664300003

2. Nama Lengkap : YULL AGUSTYAN MARGIANTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 991069002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 28-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka Upbjj Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PATIMUAN 4

b. Alamat : PATIMUAN

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338591

Cilacap, 2013

Peserta,

Yull Agustyan Margianti S.pd.sdNIP. 991069002

Kepala SekolahSDN PATIMUAN 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 25: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6358763663210003

2. Nama Lengkap : YUNDIASIH S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 26-10-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWODADI 2

b. Alamat : Ds. Purwadadi Kec. Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338593

Cilacap, 2013

Peserta,

Yundiasih S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN PURWODADI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 26: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3352764665300023

2. Nama Lengkap : POPON KARTIKA S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 20-10-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN RAWAAPU 3

b. Alamat : JL. SEGARA ANAKAN No. 380

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300149

Cilacap, 2013

Peserta,

Popon Kartika S.pdNIP.

Kepala SekolahSDN RAWAAPU 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 27: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7852754656200052

2. Nama Lengkap : GUNARTO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-05-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMUKTI 1

b. Alamat : Ds. SIDAMUKTI Kec. PATIMUAN

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338596

Cilacap, 2013

Peserta,

Gunarto S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN SIDAMUKTI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 28: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1241762664200013

2. Nama Lengkap : ASEP SAEPULOH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 09-09-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Latifah Mubarokiah (iailm), PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMUKTI 2

b. Alamat : JL. ALIMURJA No. 151

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300235

Cilacap, 2013

Peserta,

Asep Saepuloh S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDN SIDAMUKTI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 29: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1046762664200013

2. Nama Lengkap : BERRNA ZULIAWANSYAH S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : GARUT, 14-07-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN CINYAWANG 2

b. Alamat : CINYAWANG

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301378

Cilacap, 2013

Peserta,

Berrna Zuliawansyah S.pdNIP.

Kepala SekolahSDN CINYAWANG 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 30: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4262754656200003

2. Nama Lengkap : MAS'AL HAKIM S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 30-09-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, GURU KELAS

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN CIMRUTU 1

b. Alamat : JL. SALAM No. 01

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301384

Cilacap, 2013

Peserta,

Mas'al Hakim S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN CIMRUTU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 31: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1438747651200012

2. Nama Lengkap : IMAM MUJIONO S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150300898

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-01-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iailm Tasikmalaya, PAI

Tahun Lulus : 1999

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN CINYAWANG 1

b. Alamat : JL. PAKU ALAM 31 CINYAWANG

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301379

Cilacap, 2013

Peserta,

Imam Mujiono S.agNIP. 150300898

Kepala SekolahSDN CINYAWANG 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 32: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1546764666200023

2. Nama Lengkap : FATHONI NUR HIDAYAT S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 14-12-1986

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta, Ilmu Pendidikan / Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMUKTI 3

b. Alamat : Jl. Pisang No.41

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20338597

Cilacap, 2013

Peserta,

Fathoni Nur Hidayat S.pd.NIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN SIDAMUKTI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 33: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2133763664300013

2. Nama Lengkap : Sri Suwarni A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 01-08-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stain Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWODADI 3

b. Alamat : JL. KAYUMATI DUKUH No. 96

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300172

Cilacap, 2013

Peserta,

Sri Suwarni A.maNIP.

Kepala SekolahSDN PURWODADI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 34: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1156724627200003

2. Nama Lengkap : TIMOTIUS SURYADI A.Ma. Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1997

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-08-1946

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD KRISTEN PATIMUAN

b. Alamat : Ds. Purwodadi Kec. Patimuan

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20341251

Cilacap, 2013

Peserta,

Timotius Suryadi A.ma. PdNIP.

Kepala SekolahSD KRISTEN PATIMUAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 35: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8237755657200003

2. Nama Lengkap : EKO SUTRISNO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 05-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut Upbbj Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWODADI 1

b. Alamat : Jl. Kauman 91

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20300173

Cilacap, 2013

Peserta,

Eko Sutrisno S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN PURWODADI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 36: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2235765666200023

2. Nama Lengkap : SEPTIA WIDIANTORO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-09-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh, PJKR

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN CINYAWANG 2

b. Alamat : CINYAWANG

c. Kecamatan : Patimuan

d. Telepon :

e. N P S N : 20301378

Cilacap, 2013

Peserta,

Septia Widiantoro S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN CINYAWANG 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 37: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5441765665300012

2. Nama Lengkap : EVI WIJAYANTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 09-01-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD S1

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGJATI 1

b. Alamat : KARANGJATI

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301314

Cilacap, 2013

Peserta,

Evi Wijayanti S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KARANGJATI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 38: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5359741644200003

2. Nama Lengkap : WAHIDUN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100490

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-10-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Iaig, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN NUSAJATI 2

b. Alamat : JL. ARSADI No. 130

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300428

Cilacap, 2013

Peserta,

Wahidun S.pd.iNIP. 113100490

Kepala SekolahSDN NUSAJATI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 39: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4052763665300063

2. Nama Lengkap : IDA YULI ASTUTI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 20-07-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka Upbjj Purwokerto, PGSD GURU KELAS

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PABERASAN

b. Alamat : JL. PROTOKOL

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300420

Cilacap, 2013

Peserta,

Ida Yuli Astuti S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN PABERASAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 40: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9947761663300092

2. Nama Lengkap : IKA ADI WAHYUNI RUSILIANA A. Md

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-11-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-06-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D3

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Soedirman, Bahasa Inggis

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGASEM 1

b. Alamat : Jl. Tipar No. 7

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301085

Cilacap, 2013

Peserta,

Ika Adi Wahyuni Rusiliana A. MdNIP.

Kepala SekolahSDN KARANGASEM 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 41: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0759763664200032

2. Nama Lengkap : EKO JATMIKO S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 25-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGTENGAH 2

b. Alamat : JL. BENDASARI

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301317

Cilacap, 2013

Peserta,

Eko Jatmiko S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN KARANGTENGAH 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 42: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5544745648200062

2. Nama Lengkap : AHMAD SEKHU S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 12-02-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : S1 Ut Upbj Purwokerto, S1,PGSD

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BRANI 2

b. Alamat : JL. GERILYA

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300858

Cilacap, 2013

Peserta,

Ahmad Sekhu S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN BRANI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 43: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4738757659210102

2. Nama Lengkap : ENI WIDIASTUTI S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-07-2006

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 06-04-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stain, PAI

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGTENGAH 3

b. Alamat : JL. MARGO MULYO

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301316

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni Widiastuti S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDN KARANGTENGAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 44: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5960762664300002

2. Nama Lengkap : AJENG DINA KUSUMAWATI S.Pd. SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 991020007

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 28-06-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, S1. PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN NUSAJATI 1

b. Alamat : JL. SAMPANG SIKAMPUH

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300429

Cilacap, 2013

Peserta,

Ajeng Dina Kusumawati S.pd. SdNIP. 991020007

Kepala SekolahSDN NUSAJATI 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 45: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0533754655200023

2. Nama Lengkap : AGUS IMAM SANTOSA S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150359365

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-12-1976

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Sunan Gunung Djati Bandung, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1998

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGJATI 03

b. Alamat : Jl. Sukardan, Karangjati, Sampang

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20338703

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Imam Santosa S.agNIP. 150359365

Kepala SekolahSDN KARANGJATI 03

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 46: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5549740641200003

2. Nama Lengkap : SAIKHUN S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131184798

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-12-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PABERASAN

b. Alamat : JL. PROTOKOL

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300420

Cilacap, 2013

Peserta,

Saikhun S.pd.NIP. 131184798

Kepala SekolahSDN PABERASAN

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 47: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9639739641200002

2. Nama Lengkap : Ngadi NGADI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131184837

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : KULON PROGO, 07-03-1961

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Wates, Psikologi Pendidikan dan Bimbingan

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGJATI 03

b. Alamat : Jl. Sukardan, Karangjati, Sampang

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20338703

Cilacap, 2013

Peserta,

Ngadi Ngadi S.pdNIP. 131184837

Kepala SekolahSDN KARANGJATI 03

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 48: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9236755657300003

2. Nama Lengkap : ENDANG WAHYUNI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-09-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : S1 Ut Upbj Purwokerto, S1,PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BRANI 2

b. Alamat : JL. GERILYA

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300858

Cilacap, 2013

Peserta,

Endang Wahyuni S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN BRANI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 49: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2556762665200002

2. Nama Lengkap : DONNY MASKUT A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 24-02-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, GURU PENDIDIKAN JASMANI SEKOLAH DASAR

Tahun Lulus : 2005

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGASEM 2

b. Alamat : JL. TILOMBOK No. 26

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301084

Cilacap, 2013

Peserta,

Donny Maskut A.maNIP.

Kepala SekolahSDN KARANGASEM 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 50: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2633762663300012

2. Nama Lengkap : - WINDARI S. Pd. SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-03-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, S1 PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN NUSAJATI 2

b. Alamat : JL. ARSADI No. 130

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300428

Cilacap, 2013

Peserta,

- Windari S. Pd. SdNIP.

Kepala SekolahSDN NUSAJATI 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 51: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2938748650200072

2. Nama Lengkap : S.Pd PARDAN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2001

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BANYUMAS, 06-06-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Darma Klaten, PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOIAL

Tahun Lulus : 2002

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PAKETINGAN 03

b. Alamat : Jl. Jumbre - Paketingan Kec. Sampang

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20300365

Cilacap, 2013

Peserta,

S.pd PardanNIP.

Kepala SekolahSDN PAKETINGAN 03

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 52: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2152761663200023

2. Nama Lengkap : AGUS NGABDUL HAKIM S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 20-08-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uniba, PENDIDIKAN SEJARAH

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SAMPANG 01

b. Alamat : Jl. Dulang Mas No. 56, Sampang

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20338706

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Ngabdul Hakim S.pdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN SAMPANG 01

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 53: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1741763667200002

2. Nama Lengkap : BASUKI S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 09-04-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Ut, Guru Kelas

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SAMPANG 01

b. Alamat : Jl. Dulang Mas No. 56, Sampang

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20338706

Cilacap, 2013

Peserta,

Basuki S.pd.sdNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN SAMPANG 01

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 54: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1543731633200023

2. Nama Lengkap : SUGENG A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131241474

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-04-1983

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-11-1953

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Iain Wali Songo, PAI

Tahun Lulus : 1997

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGTENGAH 3

b. Alamat : JL. MARGO MULYO

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301316

Cilacap, 2013

Peserta,

Sugeng A.maNIP. 131241474

Kepala SekolahSDN KARANGTENGAH 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 55: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9152736638200003

2. Nama Lengkap : Akh.Sya'bani S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 131371753

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Banyumas, 20-08-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGTENGAH 1

b. Alamat : Jln. Aksaia No. 18

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301318

Cilacap, 2013

Peserta,

Akh.sya'bani S.pd.iNIP. 131371753

Kepala SekolahSDN KARANGTENGAH 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 56: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5440759660200003

2. Nama Lengkap : WIDIYANTO A. Ma.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 08-11-1981

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret, PGSD

Tahun Lulus : 2004

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGASEM 1

b. Alamat : Jl. Tipar No. 7

c. Kecamatan : Sampang

d. Telepon :

e. N P S N : 20301085

Cilacap, 2013

Peserta,

Widiyanto A. Ma.NIP.

Kepala SekolahSDN KARANGASEM 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 57: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6551750652300063

2. Nama Lengkap : SUPRIHATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 23-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-12-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma N 01 Sidareja

Tahun Lulus : 1991

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SUDAGARAN 1

b. Alamat : SUDAGARAN

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300193

Cilacap, 2013

Peserta,

SuprihatiNIP.

Kepala SekolahSDN SUDAGARAN 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 58: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5837757659210152

2. Nama Lengkap : ENI HASMIYATI SOLIHAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197905052009032008

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2009

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : MAGELANG, 05-05-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto, PAI

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAREJA 6

b. Alamat : JL. PERTABATAN No. 45

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300253

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni Hasmiyati Solihah A.maNIP. 197905052009032008

Kepala SekolahSDN SIDAREJA 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 59: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9945757659200002

2. Nama Lengkap : YUNUS SALIM S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2003

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 13-06-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MATHA'UL ANWAR SIDAREJA

b. Alamat : Jl. Serbaguna Sudagaran, Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20338694

Cilacap, 2013

Peserta,

Yunus Salim S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSD MATHA'UL ANWAR SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 60: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8747747650200002

2. Nama Lengkap : MUFIDUN S.Ag

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196904152005011002

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-04-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhamadiyah Purwokerto, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMULYA 01 SIDAREJA

b. Alamat : JL. SADIR, SIDAMULYA, SIDAREJA, CILACAP

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20354242

Cilacap, 2013

Peserta,

Mufidun S.agNIP. 196904152005011002

Kepala SekolahSDN SIDAMULYA 01 SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 61: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6542760663300003

2. Nama Lengkap : MA'ONAH S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-10-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-12-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Banjar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN GUNUNGREJA 1

b. Alamat : JL.Cipicung no.1 GUNUNGREJA

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20301463

Cilacap, 2013

Peserta,

Ma'onah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSDN GUNUNGREJA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 62: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5347743646200013

2. Nama Lengkap : KHAMID S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196510152008041002

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-10-1965

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Stai Yamisa Soreang Bandung, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 5 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN GUNUNGREJA 2

b. Alamat : JL. SLAMET RIYADI

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20301462

Cilacap, 2013

Peserta,

Khamid S.pd.iNIP. 196510152008041002

Kepala SekolahSDN GUNUNGREJA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 63: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1234749651300033

2. Nama Lengkap : KUSMIYATUN S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 02-09-1971

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, S1 GURU KELAS SD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SUDAGARAN 1

b. Alamat : SUDAGARAN

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300193

Cilacap, 2013

Peserta,

Kusmiyatun S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN SUDAGARAN 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 64: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1259728630200003

2. Nama Lengkap : SLAMET S.Pd.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : 130987379

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2007

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-09-1950

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MATHA'UL ANWAR SIDAREJA

b. Alamat : Jl. Serbaguna Sudagaran, Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20338694

Cilacap, 2013

Peserta,

Slamet S.pd.iNIP. 130987379

Kepala SekolahSD MATHA'UL ANWAR SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 65: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1350766667220003

2. Nama Lengkap : TRIANA ISTIQOMAH S.PD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 18-10-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH SIDAREJA

b. Alamat : SUDAGARAN

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300793

Cilacap, 2013

Peserta,

Triana Istiqomah S.pdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 66: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 1133767668120003

2. Nama Lengkap : AGUNG SULISTIYO

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2009

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : BOGOR, 01-08-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Sma Muhammadiyah Sidareja

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH SIDAREJA

b. Alamat : SUDAGARAN

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300793

Cilacap, 2013

Peserta,

Agung SulistiyoNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 67: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3242747650200013

2. Nama Lengkap : ADIB RAHMAT SA'DANI S. Ag.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150308467

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-09-1969

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Keislaman Hasyim Asy'ari, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAREJA 1

b. Alamat : JL. GATOT SUBROTO No. 05

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300256

Cilacap, 2013

Peserta,

Adib Rahmat Sa'dani S. Ag.NIP. 150308467

Kepala SekolahSDN SIDAREJA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 68: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2235757658210073

2. Nama Lengkap : ENY WIDIASTUTI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP : -

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 03-09-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN 65 SIDAREJA

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300757

Cilacap, 2013

Peserta,

Eny Widiastuti S.pd.sdNIP. -

Kepala SekolahSD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 69: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3142765667120003

2. Nama Lengkap : EKA AGUS PURNOMO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : cilacap, 10-08-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret Surakarta, PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KARANGGEDANG 3

b. Alamat : Jl. Sirkaya, Karanggedang, Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20338701

Cilacap, 2013

Peserta,

Eka Agus Purnomo S.pdNIP.

Kepala SekolahSDN KARANGGEDANG 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 70: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3035761662210123

2. Nama Lengkap : YULIANTI ENDAH FAJARWATI S.S.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-07-1983

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Uin Sunan Kalijaga Yogyakarta, BAHASA DAN SASTRA ARAB

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN 65 SIDAREJA

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300757

Cilacap, 2013

Peserta,

Yulianti Endah Fajarwati S.s.NIP.

Kepala SekolahSD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 71: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4144758660200003

2. Nama Lengkap : AGUS RIYANTO S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 10-06-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-08-1980

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Imam Ghozali (iaiig) Cilacap, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN 65 SIDAREJA

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300757

Cilacap, 2013

Peserta,

Agus Riyanto S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSD ISLAM TERPADU BINA INSAN KAMIL SIDAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 72: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0148745648300023

2. Nama Lengkap : MINARSIH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196708162008012009

5. Golongan : II/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 17-01-2008

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-08-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Banjar, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2013

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SUDAGARAN 1

b. Alamat : SUDAGARAN

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300193

Cilacap, 2013

Peserta,

Minarsih S.pd.iNIP. 196708162008012009

Kepala SekolahSDN SUDAGARAN 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 73: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0036750652300023

2. Nama Lengkap : PONIYATI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KLATEN, 04-07-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka Upbjj Purwokerto, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAREJA 4

b. Alamat : JL. JENDRAL SUDIRMAN No. 93

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300254

Cilacap, 2013

Peserta,

Poniyati S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN SIDAREJA 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 74: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4446733637200003

2. Nama Lengkap : SLAMET

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195511141984051001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1985

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : PURBALINGGA, 14-11-1955

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Program Khusus Guru Olah Raga

Tahun Lulus : 1984

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN KUNCI 4

b. Alamat : CIKONDANG

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300318

Cilacap, 2013

Peserta,

SlametNIP. 195511141984051001

Kepala SekolahSDN KUNCI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 75: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4451755657300003

2. Nama Lengkap : MUSLIHATUL KIROM S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 150303951

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-03-2000

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 19-11-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Darussalam, Pendidikan Agama Islam

Tahun Lulus : 2003

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAREJA 3

b. Alamat : JL. JENDRAL GATOT SUBROTO No. 14 Desa Sidareja Kecamatan Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300255

Cilacap, 2013

Peserta,

Muslihatul Kirom S.pd.iNIP. 150303951

Kepala SekolahSDN SIDAREJA 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 76: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4847748650200012

2. Nama Lengkap : - ILHAM NURI S.Ag

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-2002

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-05-1970

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Cokroaminoto Yogyakarta, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 1996

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MARGASARI 01

b. Alamat : Jl. Menganti, Margasari, Sidareja

c. Kecamatan : Sidareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20338704

Cilacap, 2013

Peserta,

- Ilham Nuri S.agNIP.

Kepala SekolahSDN MARGASARI 01

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 77: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9957752654200012

2. Nama Lengkap : MUHANAN S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 18-07-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 25-06-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, S1-PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN LIMBANGAN 8

b. Alamat : LIMBANGAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300335

Cilacap, 2013

Peserta,

Muhanan S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN LIMBANGAN 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 78: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 8644741644300002

2. Nama Lengkap : SUPRIATI

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 12-03-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Spg

Tahun Lulus : 1985

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMULYA 05

b. Alamat : Sidamulya Kec. Wanareja

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300268

Cilacap, 2013

Peserta,

SupriatiNIP.

Kepala SekolahSDN SIDAMULYA 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 79: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2442757661200002

2. Nama Lengkap : SARIFUDIN A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2004

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-01-1979

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, D2 PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWASARI 05

b. Alamat : jln.pudaksari

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300174

Cilacap, 2013

Peserta,

Sarifudin A.maNIP.

Kepala SekolahSDN PURWASARI 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 80: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7853732633200002

2. Nama Lengkap : SUHDI A.Ma.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195405211975121004

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1975

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CIAMIS, 21-05-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, Pendidikan Guru Sekolah Dasar

Tahun Lulus : 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN JAMBU 2

b. Alamat : RT. 05 / RW. 04

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20301432

Cilacap, 2013

Peserta,

Suhdi A.ma.pd.NIP. 195405211975121004

Kepala SekolahSDN JAMBU 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 81: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2050741642300013

2. Nama Lengkap : NUROHATUN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196307181984052002

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 18-07-1963

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Banjar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN TARISI 4

b. Alamat : SIDADADI

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300650

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurohatun S.pd.iNIP. 196307181984052002

Kepala SekolahSDN TARISI 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 82: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9947742644300012

2. Nama Lengkap : MANISAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196406152007012011

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1985

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-06-1964

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Al Azhar, Tarbiyah

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN ADIMULYA 3

b. Alamat : JALAN GATOT SUBROTO

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300779

Cilacap, 2013

Peserta,

Manisah S.pd.iNIP. 196406152007012011

Kepala SekolahSDN ADIMULYA 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 83: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 0748745648200012

2. Nama Lengkap : BADRUN

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-1987

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-04-1967

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : SMA

Nama Perguruan Tinggi : Pgan

Tahun Lulus : 1987

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN SIDAMULYA 05

b. Alamat : Sidamulya Kec. Wanareja

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300268

Cilacap, 2013

Peserta,

BadrunNIP.

Kepala SekolahSDN SIDAMULYA 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 84: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9659746648300032

2. Nama Lengkap : RASINI S.Pd.I.

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1989

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 27-03-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, PAI

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MAJINGKLAK 3

b. Alamat : JALAN WANAREJA - PALUGON

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300279

Cilacap, 2013

Peserta,

Rasini S.pd.i.NIP.

Kepala SekolahSDN MAJINGKLAK 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 85: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 9335767668210023

2. Nama Lengkap : ERNAWATI S.Pd

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-09-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 03-10-1989

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Galuh Ciamis, BAHASA INGGRIS

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH WANAREJA

b. Alamat :

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300795

Cilacap, 2013

Peserta,

Ernawati S.pdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 86: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2447766667220003

2. Nama Lengkap : MELIA YUDIASTUTI S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 15-11-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia Kampus Tasikmalaya, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MADURA 1

b. Alamat : JALAN CIMALATI

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300311

Cilacap, 2013

Peserta,

Melia Yudiastuti S.pdNIP.

Kepala SekolahSDN MADURA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 87: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2448766667220002

2. Nama Lengkap : LINDA KHARISMA S.Pd.

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : III/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2011

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 16-01-1988

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia, PGSD

Tahun Lulus : 2010

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MADURA 2

b. Alamat : JALAN GAJAH MADA NO. 119

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300310

Cilacap, 2013

Peserta,

Linda Kharisma S.pd.NIP.

Kepala SekolahSDN MADURA 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 88: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 7444750654300003

2. Nama Lengkap : SUPINAH A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2004

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 12-11-1972

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri Semarang, D2 PGSD

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWASARI 05

b. Alamat : jln.pudaksari

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300174

Cilacap, 2013

Peserta,

Supinah A.maNIP.

Kepala SekolahSDN PURWASARI 05

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 89: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5535768668210012

2. Nama Lengkap : NURUL HIKMAH A.Ma

3. Status PNS : PNS

4. NIP : -

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 03-02-1990

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sebelas Maret (uns), PGSD

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MALABAR 2

b. Alamat : CIHEJO - MALABAR

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300276

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurul Hikmah A.maNIP. -

Kepala SekolahSDN MALABAR 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 90: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5543740643110022

2. Nama Lengkap : Haryadi S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196202111993021001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-02-1993

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 11-02-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto, PSKJ pendidikan Guru SD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MALABAR 1

b. Alamat : RT 01 / RW 10

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300277

Cilacap, 2013

Peserta,

Haryadi S.pdNIP. 196202111993021001

Kepala SekolahSDN MALABAR 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 91: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4853763664300002

2. Nama Lengkap : ETIKA NUGRAHA ENI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-08-2005

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 21-05-1985

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BANTAR 4

b. Alamat : BABAKAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300903

Cilacap, 2013

Peserta,

Etika Nugraha Eni S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN BANTAR 4

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 92: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5549760662200012

2. Nama Lengkap : ATANG PURWANTO A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2005

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-02-1982

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Ikip Pgri, DII-PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN LIMBANGAN 8

b. Alamat : LIMBANGAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300335

Cilacap, 2013

Peserta,

Atang Purwanto A.maNIP.

Kepala SekolahSDN LIMBANGAN 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 93: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 4243737638200003

2. Nama Lengkap : YUSTINUS TUGIYO S.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195909111979111006

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-12-1980

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : SLEMAN, 11-09-1959

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Widya Dharma Klaten, PENDIDIKAN BAHASA DAN SENI

Tahun Lulus : 2009

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PURWASARI 3

b. Alamat : PURWASARI RT 02 / RW 03

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300176

Cilacap, 2013

Peserta,

Yustinus Tugiyo S.pdNIP. 195909111979111006

Kepala SekolahSDN PURWASARI 3

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 94: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6337752654300003

2. Nama Lengkap : SODIYAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 197410052008012011

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-12-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : Cilacap, 05-10-1974

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima, PAI

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BANTAR 1

b. Alamat : DUSUN BABAKAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300905

Cilacap, 2013

Peserta,

Sodiyah S.pd.iNIP. 197410052008012011

Kepala SekolahSDN BANTAR 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 95: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3961736639200002

2. Nama Lengkap : SUCIPTO A.Ma.Pd

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195806291984041001

5. Golongan : IV/A

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-05-1984

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 29-06-1958

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD Penjaskes

Tahun Lulus : 2001

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN BANTAR 5

b. Alamat : JALAN PANENJOAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300902

Cilacap, 2013

Peserta,

Sucipto A.ma.pdNIP. 195806291984041001

Kepala SekolahSDN BANTAR 5

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 96: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3655765665210022

2. Nama Lengkap : RESKY NASTITI A.Ma

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 21-07-2007

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 23-03-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : D2

Nama Perguruan Tinggi : Stai Putera Galuh Ciamis, PGSD

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH WANAREJA

b. Alamat :

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300795

Cilacap, 2013

Peserta,

Resky Nastiti A.maNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 97: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3536732635200012

2. Nama Lengkap : ENDANG SUTOMO S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 195402041992011001

5. Golongan : III/D

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-1992

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 04-02-1954

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Staima Miftahul Huda Al-azahar, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM/TARBIYAH

Tahun Lulus : 2008

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN MADURA 1

b. Alamat : JALAN CIMALATI

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300311

Cilacap, 2013

Peserta,

Endang Sutomo S.pd.iNIP. 195402041992011001

Kepala SekolahSDN MADURA 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 98: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 3249746646300003

2. Nama Lengkap : TUNISIYATI S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 196809172008012006

5. Golongan : III/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 17-09-1968

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri Walisongo Semarang, S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN LIMBANGAN 6

b. Alamat : JALAN SAUNG LUHUR LIMBANGAN WANAREJA

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300337

Cilacap, 2013

Peserta,

Tunisiyati S.pd.iNIP. 196809172008012006

Kepala SekolahSDN LIMBANGAN 6

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 99: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 6839762664300072

2. Nama Lengkap : NURKHANIFAH S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : NON-PNS

5. Golongan : III/B

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 07-05-1984

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Walisongo, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2007

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN JAMBU 1

b. Alamat : RT. 05 / RW. 03

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20301454

Cilacap, 2013

Peserta,

Nurkhanifah S.pd.iNIP. NON-PNS

Kepala SekolahSDN JAMBU 1

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 100: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2851765666220002

2. Nama Lengkap : RINA MURNI ASIH S.Pd.SD

3. Status PNS : PNS

4. NIP :

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2010

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : KEBUMEN, 19-05-1987

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, S1-PDSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN LIMBANGAN 8

b. Alamat : LIMBANGAN

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300335

Cilacap, 2013

Peserta,

Rina Murni Asih S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSDN LIMBANGAN 8

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 101: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2742746641110002

2. Nama Lengkap : RAKIMUN S.Pd.I

3. Status PNS : PNS

4. NIP : 113100517

5. Golongan : II/C

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-01-2008

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 10-04-1962

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iain Wali Songo, PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN PALUGON 2

b. Alamat : PALUGON

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300358

Cilacap, 2013

Peserta,

Rakimun S.pd.iNIP. 113100517

Kepala SekolahSDN PALUGON 2

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 102: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 2533755656210102

2. Nama Lengkap : ENI MARYAMAH S.PD.I

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 15-07-1996

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 01-02-1977

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Iaiig Cilacap, TARBIYAH

Tahun Lulus : 2006

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 0 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH WANAREJA

b. Alamat :

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300795

Cilacap, 2013

Peserta,

Eni Maryamah S.pd.iNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

Page 103: Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat Pendidik · PDF fileSekolah / Tempat Tugas a. Nama : SDN PURWADADI 1 b. ... Upbjj Ut Purwokerto, ... Institut Agama Islam Negeri

Form Verifikasi Data Guru Belum Memiliki Sertifikat PendidikDINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K : 5239751652300013

2. Nama Lengkap : SITI ROHAYATI S.Pd.SD

3. Status PNS : NON PNS

4. NIP :

5. Golongan :

6. SK Inpasing :

7. TMT Pendidik : 01-09-2003

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : CILACAP, 07-09-1973

10. Pendidikan Terakhir, Prodi : S1

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka, PGSD

Tahun Lulus : 2011

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SD

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : [ _ _ _ ] ____________________________________

13. Bidang Studi Sertifikasi : [ _ _ _ ] ____________________________________

14. Beban Kerja : 2 jam perminggu

15. TMT Pengawas, Status Pengawas : , (Sekolah / Guru)

16. Tugas Tambahan :

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SD MUHAMMADIYAH WANAREJA

b. Alamat :

c. Kecamatan : Wanareja

d. Telepon :

e. N P S N : 20300795

Cilacap, 2013

Peserta,

Siti Rohayati S.pd.sdNIP.

Kepala SekolahSD MUHAMMADIYAH WANAREJA

NIP.

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan