DIARE

Oleh:Frieska Laksmita

Pembimbing:dr Monique N, SpA

PENDAHULUAN

Sampai saat ini penyakit diare masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia.

Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya.

DEFINISI

Diare berasal dari kata diarrola (bahasaYunani) yang berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Diare

a. Infeksib. Umurc. Status Gizid. Lingkungane. Susunan Makanan

Patogenesis

Menurut kelainan tinja yang didapat, pada dasarnya mekanisme patogenesis diare infeksi dapat dibagi menjadi:

1. Diare sekretorik karena toksin.2. Patomekanisme invasif.3. Diare karena perlukaan oleh substansi intraluminal.

Patofisiologi

• Berdasarkan gangguan fungsi fisiologis saluran cerna dan macam penyebab diare, maka patofisiologi diare dapat dibagi dalam tiga macam kelainan pokok yang berupa:

a. Kelainan Gerakan Transmukosal Air dan Elektrolitb. Kelainan Laju Gerakan Bolus Makanan dalam Lumen

Ususc. Kelainan Tekanan Osmotik dalam Lumen Usus

Etiologi

Diare akutEnteral    : -    Infeksi :-   Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain.- Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia,

Campylobacter.- Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika).- Jamur . dll.- Intoksikasi makanaN. Parenteral :-Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih,

OMA, dll.

Diare berkepanjangan (prolonged diare)

• Infeksi.• Malabsorpsi.• Penanganan diare akut yang tidak

adekuat.

Diare kronik• Infeksi :• Ekstraintestinal : sering UTI

– Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering :– Enteroadherent E.Coli (EAEC).– Cryptosporadium.– Enteropathogenic E.Coli (EPEC).– Salmonella non typus

• Faktor penderita :• Usia kurang dari 3 bulan.• Gizi buruk.• Depresi sistem immunologik.• Ensim-ensim yang berkurang.• Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu

merupikan resiko terjadinya diare kronik. Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

Gejala KlinisDiare Akut• Frekuensi buang air besar bertambah

dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.  

Diare berkepanjangan (prolonged diare)

• Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung.

Diare kronik• Diare lebih dari dua minggu, disertai

gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.

Derajat Dehidrasi

Kehilangan berat badan• Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan

berat badan 2,5% - 5%.• Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan

berat badan 5% - 10%.• Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan

berat badan > 10%.

Skor Maurice King

Bagian tubuh yang

diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengang,

apatis, ngantuk

Mengigau, koma, atau

syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering & sianosis

Denyut nadi per menit Kuat > 120 Sedang (120-140) >140

Catatan:Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perlu

dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepas.• 2-5 detik : turgor agak kurang ( dehidrasi ringan).• 5-10 detik : turgor kurang ( dehidrasi sedang ).• >10 detik : turgor sangat kurang ( dehidrasi berat

).

Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasinya:

• Skor 0-2 : dehidrasi ringan.• Skor 3-6 : dehidrasi sedang.• Skor >7 : dehidrasi berat.

Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

Letargis atau tidak sadar.

Mata cekung.

Tidak bisa minum atau malas minum.

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat.

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda –tanda berikut:

Gelisah, rewel/marah.

Mata cekung.

Haus, minum dengan lahap.

Cubitan kulit perut kembalinya lambat.

DEHIDRASI RINGAN / SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai

dehidrasi berat atau ringan/sedang.TANPA DEHIDRASI

• Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas:

• Dehidrasi isotonik, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131 – 150mEq/L.

• Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+ < 131 mEq/L.• Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+ > 150 mEq/L.

Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Haroen Noerasid (Modifikasi)

Ditambah :

Ditambah :

Pemeriksaan penunjang

Diare akutEtiologis : § Klinis (sulit membedakan).§ Kultur faeces.Gangguan elektrolit :§ Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia,

hiponatremia, hipokalemia). Gangguan Gas Darah : § Pemeriksaan gas darah.

Diare berkepanjagan• Gangguan elektrolit :• Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia,

hiponatremia, hipokalemia). • Gangguan Gas Darah : • Pemeriksaan gas darah.

Diare Kronik• Anamnesis yang teliti.

• Pemeriksaan Fisis.a. Adanya gagal tumbuh b. Gejala lain yang menyertai c. Pemeriksaan anorektal

• Laboratorium Kultur faeces. Uji malabsorpsi. gula : pH, Clinitest. Lemak : butir-butir lemak. Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine. X-foto abdomen/barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis. Biopsi usus serial.

• Penatalaksanaan Diare Akut• Resusitasi Cairan & Elektrolit sesuai derajat

dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya.• Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O.)

Usia Dehidrasi Ringan – 3 jam

pertama (50ml/kg)

Tanpa Dehidrasi

- jam selanjutnya

(10-20 ml/kg/setiap diare

Bayi sp 1 tahun 1,5 gelas * 0,5 gelas*

Bayi sp 5 tahun 3 gelas ** 1 gelas **

Bayi > 5 tahun 6 gelas 2 gelas

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus

 PLAN DERAJAT

DEHIDRASI

KEBUTUHAN

CAIRAN

JENIS CAIRAN CARA/LAMA

PEMBERIAN

C BERAT +30 ml/kg/1 jam

= 10 tts/kg/mnt

RL T.I.V/ 3 Jam atau

lebih cepat

 *)

B

SEDANG

6-9 %

 

 

RINGAN

 

 

 +70 ml/kg/3 jam

= 5 tts/kg/mnt

 

 

+50 ml/kg//3 jam

= 3- 4 tts/kg/mnt

 HSD

Atau

Oralit

 

HSD

atau

oralit

T.I.V/ 3 Jam

Atau

T.I.G/ 3 Jam

 

Oral 3 jam

T.I.V/ 3 Jam

Atau

T.I.G/ 3 Jam

A TANPA

DEHIDRASI

+10-20 ml/kg/ setiap

kali diare

Larutan RT atau

oralit

Oral sampai diare

berhenti

• Perkecualian :A. Neonatus ( < 3 bulan )D10%/0,18NaCl 30 ml/kg.BB 2 jamD10%/0,18NaCl 70 ml/kg.BB 6 jamB. Penyakit Penyerta (Broncopneumonia., Malnutrisi berat,

dsb)HSD 30 ml/kg.BB 2 jam HSD 70 ml/kg.BB 6 jam C. Hipernatremia : HSD 320 ml/kg.BB 48 jam Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan

HSD secara lambat.Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses :

± 320 mi/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit).

D. Dietetik Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula

diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.

E. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 Tahun)

F. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari.G. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial.Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu

dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan adal penyakit penyerta.

H. Pengobatan problem penyerta.I. Obat-obat diare tidak dianjurkan.

Penatalaksanaan diare berkepajangan• Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan. • Identifikasi penyebab.• Pengobatan sesuai penyebab.• Pengelolaan diit yang rasional.

Penatalaksanaan diare berkepanjangan

Penyebab Test Pengobatan

Intolerasi gulaAdanya reducing subtance dalam faeces Eksklusi gula

Food protein

Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus

Eksklusi protein makanan

Malnutrisi Klinis & test biochemis Rehabilitasi makanan

Adanya enterobakter yang patogen yang persistent

Pemeriksaan faeces, cairan  & mukosa duodenum & jejunum

Antibiotik yang sesuai

Parasite Pemeriksaan faeces, cairan  & mukosa duodenum & jejunum

Antibiotik yang sesuai

UTI Kultur urine Antibiotik yang sesuai

Penatalaksanaan Diare Kronik• Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada • Kausal • Supportif dan dietetik

Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m. Vit B-compleks, Vit C.Dietetik.

• Dalam keadaan yang berat mungkion diperlukan parenteral nutrisi.

• Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose ).

• Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula.

• Probiotik.

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak.

Penyebab (1)

Antibiotika Terpilih

(2)

Pilihan Lain

Kolera Tetraksiklin

§     Anak diatas 7 thn 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis 

untuk 2 hari.

Furasolidon

§     Anak 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari

Shigella2 Trimetoprim (TMP)

§     Sulfametoksasol (SMX)

§     Anak –TMP 10 mg/kg/hr dan SMX 50 mg/kg/hr

Dibagi 2 dosis selama 5 hari.

 

Asam nalikdisat

§     Anak –55 mg/kg/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari

 

Trimetoprim (TMP)

Sulfametoksasol (SMX) 4

Semua umur – TMP 8 mg/kg/hr

Dibagi 2 dosis selama 3 hari.

 

 

Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik yang

lain lebih murah tetapi cukup sensitif

Amebiasis

Usus akut

Metronidasol

-      Anak – 30 mg/kg/hr selama  5 – 10 hari

 

Pada kasus yang berat : injeksi intra muskuler,

dalam dehidro emetin hidrokhlorida

1 – 1,5 mg/kg (maks 90 mg)  s.d. 5 hari tergantung

reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis Metronidasol

-      Anak –15 mg/kg/hr      selama  5  hari

Kuinakrin

-      Anak – 7 mg/hr dosis terbagi dalam dosis

terbagi – 5 hari

Komplikasi Diare akutAwal : • Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam

basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak.

• Lambat : - Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea).- Intoleransi klinik hidrat arang yang berkepanjangan. - Diare persisten.• Diare kronik : - Sindrom postenteritis. - Diare intraktabel.

Komplikasi Diare berkepanjangan• Diare kronik/intraktabel.

Komplikasi Diare kronik• Sepsis.• Malnutrisi :gangguan tumbuh kembang.