CASE REPORTPerempuan Usia 40 Tahun dengan Asthma Bronkiale

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

AULIA LUTHFI KUSUMAJ500100059

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Pembimbing:

dr.Y. M. AGUNG, SpPD

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. SUmur ` : 40 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status Perkawinan : menikah Alamat : KaranganyarTanggal MRS : 03-03-2015Tanggal Pemeriksaan : 04 -03- 2015No. RM : 003304xx

Autoanamnesispenderita pada tanggal 04 Maret 2015

Keluhan Utama : sesak nafas

3

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh sesak nafas dan dada terasa berat,Keluhan muncul dipicu karena kedinginan ketika hujan seharian. nafas berbunyi “ngik-ngik”. Pasien juga mengeluh batuk, dahak susah dikeluarkan. Saat sesak nafas pasien memgeluh keluar keringat dingin..

7 hari SMRS

Pasien mengakui sering mengeluh gatal-gatal saat udara dingin dan makan ikan laut.

Pasien mengeluh sesak nafas semakin memberat dan dada terasa berat,nafas berbunyi “ngik-ngik”. Keluhan muncul dipicu adanya bedu dan udara dingin. mengeluh batuk belum mereda tetapi dahak tidak keluar

1 hari SMRS

Pasien berusaha mengurangi sesak dengan menggunakan obat yang di hisap untuk melegakan nafas yang di berikan oleh dokter setempat. Karna sesak tidak tertahankan sehingga pasien di bawa ke rumah sakit

• Pasien mengeluhan sesak nafas sering kambuh,

• Sebulan bisa kambuh 2-3 x tersering di picu oleh debu dan udara dingin.

• Sesak memberat saat pasien beraktivitas dan berkurang jika diberi obat hisap “ ventolin”. Sesak biasanya berlangsung selama ± 1 jam. Pasien sering terbangun saat malam hari karna sesak.

7

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Asma : diakui sejak kecilRiwayat Alergi : diakui Riwayat Hipertensi : disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM : disangkal

8

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Asma : diakui Riwayat Alergi : diakui Riwayat Hipertensi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit DM : disangkal

9

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat alergi : Alergi debu (+), dingin(+), makanan (+), obat (-)

Riwayat aktivitas :Sehari-hari pasien hanya melakukan kesibukan di rumah saja sebagai ibu rumah tangga.Riwayat merokok : diakui sebagai perokok pasif

Sistem Cerebelospinal Pusing (+), Kejang (-), demam (-)

Sistem Cardiovaskuler Kelelahan (-), Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-)

Sistem Respiratorius Sesak napas (+), batuk (+), dahak susah keluar (+) dada terasa berat (+), bunyi napas ngik-ngik (+).

Sistem Genitoursanius BAK (+) dbn

Sistem Gastrointestinal Mual (-), muntah (-), BAB cair (-)

Sistem Musculosceletal Badan lemas (+), pegal-pegal (-)

Sistem Integumentum Gatal (+), keringat dingin saat sesak (+), bintik

pendarahan (-), sikatrik (-), penyakit kulit (-)

ANAMNESIS SISTEMIK

11

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 03 MARET 2015

Keadaan Umum : Tampak sesak Status gizi : baik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Tanda VitalTD : 120/80 mmHgSuhu : 36ºC (axiler)HR : 88 kali/menit N : 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukupRR : 28 kali/menit

Pemeriksaan Thorax

Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (+), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).Paru-Paru

Inspeksi : Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (+/+).Palpasi: Fremitus kanan kiri sama normalPerkusi : Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextraAuskultasi : Suara dasar : Bronkhial (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra , tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra.

Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis Sinistra.

Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS

Pinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistra

Kesan : batas jantung tidak melebar.

14

03 Maret 2015

Hb 11,0 (12-16 g%)

Hct 32,7 % (37-43 %)

Eritrosit 4,00 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3)

Leukosit 16,33x103 mm3 (5000-10000/mm3)

Trombosit 506000 (150000-300000 mm3)

GDS 122 mmol

DATA PENUNJANG

15

1. Keluhan utama : Sesak nafas

1. Anamnesis :

RPS: pasien sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, sesak nafas diawali karena

kedinginan setelah seharian hujan, sesak nafas berbunyi ngik-ngik, disertai dada terasa berat

dan batuk. Batuk dengan dahak susah keluar. Biasanya semakin ringan jika menggunakan

obat hirup pelega nafas , tapi kali ini keluhan tidak berkurang. Selain dingin biasanya sesak

juga sering dipicu karena debu rumah. Keluhan lain sering terbangun saat malam hari karna

sesak. Pasien mengatakan dalam sebulan kira-kira 2-3 kali serangan.

RPD: riwayat asma (+), alergi debu (+)

RESUME DATA DASAR

1.Pemeriksaan fisik dan vital sign:

T.120/80, RR. 28x, N 88x,

Paru terdapat whezzing (+/+), dada

terdapat retraksi otot-otot pernapasan

2. Pemeriksaaan tambahan:

Lab Darah rutin : Hb 11,0 (12-16 g

%) ,Leukosit : 16,33x103 mm3 (5000-

10000/mm3), Eritrosit: 4,00 juta/mm3(4,0-

5,0 juta/mm3), Hematokrit : 32,7 % (37-43

%)

ASTHMA BRONKIALE

Diagnosis Kerja

Terapi Umum:Monitor KU dan Vital sign

Medikamentosa O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm + aminophilin 1amp/drip/24 jamNebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalau perluInjeksi Ceftriaxone 1gr/12 jamInjeksi Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.Inadryl syr 3x C1Citirizine 2x1 tab

Tanggal Follow Up Terapi atau Tindakan

03/03/15 S : sesak nafas, berbunyi ngik-ngik disertai keringat dingin, batuk dahak susah keluar. O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHg Suhu

: 37ºCN: 88 kali/menit RR: 30 kali/menitKepala :

Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)

Thorax :Pulmo : SD bronkial (+/+), rh (-/-), wh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)

Abdomen : NT (-)Extremitas :

Edema (-), akral dinginA :- Asthma bronkiale

P :

O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm +

aminophilin

Inj. Antrain 1amp/8jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.

Obh syr 3xc1

Cefixime 2x1

Follow up pasien

04/03/15 S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk dahak masih susah keluar. Semalam masih susah tidur .

O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHg Suhu

: 37ºCN: 88 kali/menit RR: 30 kali/menitKepala :

Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)

Thorax :Pulmo : SD bronkhial (+/+), rh (-/-), wh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)

Abdomen : NT (-)Extremitas :

Edema (-), akral dinginA :- Asthma bronkiale,

P :

O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm

Nebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalo perlu

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.

Cefixime 2x1

Citirizine 2x1

Inadryl syr 3x C1

05/1/

15

S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk dahak sudah bisa keluar, semalam bisa tidur

O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHg Suhu : 37ºCN: 88 kali/menit RR: 24 kali/menitKepala :

Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)

Thorax :Pulmo : SD bronchial (+/+), rh (-/-), wh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)

Abdomen : NT (-)Extremitas :

Edema (-), akral dinginA : Asthma bronkiale,

P :O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm

Nebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalo perlu

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.

Cefixime 2x1

Citirizine 2x1

Inadryl syr 3x C1

06/1/

15 S : sesak berkurang, tidak keringat dingin, suara nafas ngik-ngik tidak terdengar, batuk berkurang, semalam bisa tidur

O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 120/100 mmHg Suhu : 36ºCN: 88 kali/menit RR: 24 kali/menitKepala :

Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-), Pembesaran KGB (-)

Thorax :Pulmo : SD bronchial (+/+), rh (-/-), wh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)

Abdomen : NT (-)Extremitas :

Edema (-), akral dinginA : Asthma bronkiale,

P :O2 2-3 lpmInfus RL 20 tpm

Nebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp kalo perlu

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.

Cefixime 2x1

Citirizine 2x1

Inadryl syr 3x C1

TINJAUAN PUSTAKA

Asma penyakit inflamasi kronis pada saluran napas yang diperankan oleh berbagai sel dan elemen sel. Berhubungan dengan peningkatan

kepekaan saluran napas.

gejala kambuh-kambuhan berupa wheezing, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk

terutama pada malam atau pagi hari (Ezzie et al, 2008)

Episode tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi, dan seringkali

bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan (GINA, 2011).

DEFINISI

Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatanGejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hariDiawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilator

Riwayat penyakit/gejala

Riwayat keluarga (atopi)Riwayat alergi / atopiPenyakit lain yang

memberatkan Perkembangan penyakit

dan pengobatan

Hal yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit

PATOFISIOLOGI

Ditemukan wheezing pada auskultasi.Sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napasPada serangan ringan, wheezing hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa.

Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi

biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan

penggunaan otot bantu napas.

Pemeriksaan Fisik

Klasifikasi berdasar gejala klinis

• Anamnesis yang baik cukup Gejala yang bersifat episodik dan reversibel, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca.

• Pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.

Dasar Diagnosis

Keluhan terjadi dikarenakan kedinginan karena seharian hujan, Keluhan serupa

sering terjadi paling sering disebabkan oleh debu rumah. Keluhan biasnay

berkurang dengan penggunaaan obat pelega nafas.

Pasien ini ditegakkan diagnosis asma bronkiale berdasarkan anamnesis

adanya sesak nafas disertai bunyi nafas “ ngik-ngik” dada terasa

berat, dan batuk,

Dari pemeriksaaan fisik didapatkan wheezing dan retraksi otot-otot pernapasan. Diagnosis

yang mengarah pada pasien ini yaitu asma bronkial intermiten eksaserbasi. Karna pasien

mengatakan dalam sebulan bisa 2-3 kali serangan pada malam hari dan biasanya mereda

dengan pelega nafas.

mengatakan sering terbangun saat malam hari saat tengah tidur. Pasien mengatakan memiliki riwayat asma yang sebelumnya telah didiagnosa oleh dokter.

Program penatalaksanaan asma meliputi tujuh komponen yaitu :

1. Edukasi2. Menilai dan monitor berat asma secara

berkala3. Identifikasi dan mengendalikan faktor

pencetus4. Merencanakan dan memberikan pengobatan

jangka panjang, menetapkan pengobatan pada serangan akut,

5. Kontrol secara teratur6. Pola hidup sehat (PDPI, 2006).

Obat-obat anti asmaPencegah atau

controlerKortikosteroid

Long acting beta-2 agonis Teofilin lepas lambat

Pelega atau releiverShort acting beta-2 agonis

KortikosteroidAntikolinergikbronkodilator

Penatalaksanaan

Terimakasih