Post on 28-Apr-2017
MORNING REPORT
IDENTITAS Nama : Ridho Mandala
Saputra Alamat : monjok Umur : 7 bulan Jenis kelamin : laki-laki MRs : 7 April 2014 (19.00 WITA) NO RM : 536201
ANAMNESIS KU : mencret RPS : pasien dikeluhkan mencret sejak 3 hari
SMRSUP BAB cair disertai ampas ± 7 kali dalam sehari berwarna kuning, lendir (-), darah (-), bau busuk (-), seperti cucian beras (-)
Pasien juga dikeluhkan muntah-muntah sejak 3 hari SMRSUP dan muncul bersamaan dengan mencret, frekuensi muntah ± 3-4 kali dalam sehari, jumlahnya ± 3cc setiap kali muntah (dasar gelas belimbingan), muntah tidak hanya setelah makan, muntah bercampur makanan. Ibu pasien mengaku mencret dan muntah muncul bersamaan.
LANJUTAN Pasien mengalami demam yang muncul sejak
± 1 hari setelah mencret dan muntah, demam terus menerus sepanjang hari, namun anak tidak pernah sampai menggigil.
Selama sakit BAK (+) ± 2-3 kali dalam sehari, jumlahnya banyak (ibu sulit untuk menakarnya)
Pasien dikatakan oleh ibunya banyak minum air putih selama sakit ini (2-3 cangkir dalam sehari) namun ASI tidak terlalu bnyak, minum air putih lahap jika diberikan minum.
Pasien lebih rewel sejak sakit ini dari pada sebelumnya
RPD : pasien tidak pernah mencret seperti ini sebelumnya, kejang (-), demam (-), riwayat opname (-)
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa dengan pasien
RPO : pada hari sabtu 5 April 2014 09.00 pagi hari pasien dibawa ke puskesmas terdekat dengan keluhan mencret, muntah dan demam kemudian diberikan zink 1x20 mg, dan obat puyer penurun panas.
Pada malam minggu ibu pasien mengaku anaknya tampak lemas kemudian dibawa ke IGD RS swasta terdekat
Diberikan infus 1 flash dan obat sirup kaolin pectin, cotrimoksazole, dan L-Bio. Paginya pasien dibawa pulang dan ibu mengaku keluhan mencretnya berkurang, namun masih BAB 4-5 kali dalam sehari dengan konsistensi cair (air+ampas), karena mencret tidak berhenti dan anaknya tampak lemas akhirnya ibu pasien membawanya ke IGD RSUP dan disarankan untuk MRS
Riwayat kehamilan dan persalinan : Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit berat selama kehamilannya, riwayat mengkonsumsi obat-obata selama kehamilan (-), ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu dan Puskesmas terdekat. Ibu pasien rutin mengkonsumsi makanan bergizi selama kehamilannya.
Pasien lahir spontan normal dengan BBL 3100 gram, langsung menangis, ditolong oleh bidan di polindes
Riwayat nutrisi : 0-6 bulan : ASI eksklusifSekarang : bubur sun + ASIPasien tidak pernah mengkonsumsi buah-buahan, ibu membuatkan anaknya bubur setiap kali makan
Riwayat tumbang : saat ini pasien mulai belajar duduk, pasien dapat mengamati ibunya waktu menyusui, pasien sudah mampu menyebut pa... Pa....
Riwayat sosial dan Lingkungan : Pasien tinggal berdelapan dalam satu rumah. Jarak rumah dilingkungan tersebut berdekatan, untuk keperluan minum anggota keluarganya termsuk membuat bubur menggunakan air galon isi ulang
Ibu pasien mengatakan sejak 1 bulan terakhir ini anaknya sering memasukan mainan-mainan ke dalam mulutnya
Untuk keperluan masak, mandi, mencuci, menggunakan air sumur.
Pasien setiap hari dirawat oleh ibunya, ibu tidak rutin mencuci tangan ataupun payudaranya saat ingin menyusui anaknya, ibu mengganti pakaian dalamnya ± 1x dalam sehari
Jika anaknya makan ibu selalu menyaupinya dan ibu rutin mencuci tangan sebelum menyuapi anaknya
Makanan untuk anaknya dan anggota keluarga lain selalu ditutup
Ikhtisar keluarga :
Keterangan
Laki-laki
perempuan
RIWAYAT IMUNISASIA. Dasar Ulangan BCG +/- 1x pada umur 7 hari skar 1x1mmHepatitis 3x pada umur 2 hari, 2, 3, 4 bulanPolio 4x pada umur 2, 3, 4 bulan DPT 3x pada umur 2, 3, 4, bulan Campak belum
PMERIKSAAN FISIK (07-04-2014, 20.00 WITA) Ku : sedang GCS : copose mentis RR : 48x/menit Nadi : 120x/ menit, reguler, kuat angkat Suhu : 38°C
Status gizi (kurva WHO untuk anak laki-laki 0 bulan sampai 5 tahun) :
BB: 7,6 kg, PB : 64 cm, LK : 42 cm BB/U : -2SD- 0SD gizi baik PB/U : -3SD- (-2SD) pendek BB/PB : 0SD-1SD normal LK : normosefali
Status lokalis : Kepala : normocepali, ubun-ubun datar
mata : anemis-/-, ikterus-/-, mata cowong-/-, sianosis -/-, edema palpebra-/-, isokor+/+, simetris OD/OS, air mata +/+ waktu menangis
Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-
Leher : pembesaran KGB-/- Thorak I : bentuk normal, sikatrik -/-,
hiperremis-/-, retraksi-/-, ketinggalan gerak-/-
P : gerakan dinding dada simetris kiri kanan
P : sulit dievaluasi P : bves+/+, Rh-/-, wh-/-
S1S2 Tunggsl, Reguler, M(-), g(-)
Abdomen : I : distensi (-) A : BU(+) meningkat Perkusi : timpani Palpasi : turgor kulit baik (kembali dalam
<2 dtik), Hepar, Lien tidak teraba, ginjal sulit dievaluasi
EKSTRIMITASTungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat + + + +
Edema - - - -
Pucat - - - -
Kelainan bentuk - - - -
Pembesaran KGB
Axilla
Inguinal
-
-
-
-
-
-
-
-
DIAGNOSIS Diare akut tanpa dehidrasi
RENCANA TERAPI Rencana terapi Orait 380 ml tiap kali
BAB Zink 1x10 mg 10 hari Parasetaml syrup 120mg
3x67mg (jika demam) KIE pasien untuk
melanjutkan makanan dan ASI
Cuci tangan, cegah masukan benda-benda ke dalam mulut,kenali tanda bahaya
Terapi UGD IVFD RL 14 tpm Inj.ampisilin
3x100 mg Cotrimoxazole
2dd1 Paracetamol
3dd1cth
Kebutuhan cairan harian 7,6 x 100 cc =
760 cc/hariPasien dapat
minum : 2-3 cangkir/hari + bubur (260cc)
Dapat diberikan 500cc iv (6tpm makro)
RENCANA PEMERIKSAAN Pro pemeriksaan
FL, dan DL