Post on 14-Apr-2017
TATA LAKSANA GANGGUAN HAID
DI LAYANAN PRIMER
Anita Rachmawati
Divisi Fertilitas, Endokrinologi Reproduksi
Departemen Obstetri Ginekologi
FK Unpad/RS Hasan Sadikin
Pendahuluan
• Spektrum gangguan haid
–Amenore
–Perdarahan uterus abnormal (PUA)
• Perdarahan irreguler
• Perdarahan banyak
• Perdarahan intermenstrual
–Dismenore
Definisi PUA
Gangguan haid berupa kelainan dalam hal
– frekuensi
– keteraturan
– lama
– jumlah darah
yang disebabkan oleh faktor patologis, fisiologis atauiatrogenik
Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002
Mohan S et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, vol. 21, No. 6, pp. 891–903, 2007
Prevalensi
–WHO: 18 juta perempuan 30-55 tahun mengalami perdarahan haid berlebih
–1 dari 20 perempuan datang ke dokter karena PUA
–30% perempuan mengalami perdarahan haid berlebih pada suatu saat di masa reproduksinya
ESHRE 2007; Matterson et al, 2007
Perdarahan akut
Perdarahan ireguler
Perdarahan kronis
Penggunaan KB
Pengobatan yang sesuai ?
POLA PERDARAHAN
Perlu memahami patofisiologi
Perdarahan
Uterus
Abnormal
Fisiologi Haid
Progesterone withdrawal
TXA2Endothelin-1
Aliran darah menurun
Iskemia endometrium
Destruksi matriks ekstraselular
MMPs
Lysosome endometrium
makrofag, PMN, limfosit
Permeabilitas vaskularmeningkat
PGE2 PGI2
Asam arakidonat
Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002
PGF2α
HAID
Progesterone withdrawal
Mekanisme onset perdarahan haid
Fibrinolisis
VEGF Fibroblast growth factor+ + Estradiol
PGE2 + VasodilatasiTXA2 PGI2
Hemostasis lokal endometrium
Prostaglandin
PGF2α
HAID STOP
KoagulasiVasokonstriksi
Repair epitel
HAID NORMAL
• Lamanya haid bervariasi umumnya 4-6 hari, dan umumnya akan sama dari siklus ke siklus pada siklus ovulatoir.
• Lamanya haid dikatakan tidak normal jika < 2 hari atau > 7 hari
• Jumlah darah haid normal adalah 25-60 mL
Yen, Jaffe, 2004
Klasifikasi Penyebab PUA (FIGO 2011)
STRUKTURAL NONSTRUKTURAL
• PUA yang disebabkan faktor koagulopati, gangguanhemostatis lokal endometrium dan gangguanovulasi merupakan kelainan yang sebelumnyatermasuk dalam Perdarahan Uterus Disfungsional(PUD)
Bagaimana dengan Perdarahan Uterus
Disfungsional (PUD)?
Baziad, dkk; 2011; Panduan Tata Laksana Uterus Abnormal, HIFERI
Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa adanya
kelainan saluran reproduksi, komplikasi kehamilan,
penyakit sistemik atau faktor iatrogenik .
Diagnosis PUD ditegakkan pereklusionam
Elly JW et al. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590–602
SOGC Cinical Practice Guidelines, 2001
Mohan S et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, vol. 21, No. 6, pp. 891–903, 2007
PUA
PUD
74-95 %
Mekanisme PerdarahanAnovulasi kronis:
perimenopause/SPOK
Oovorektomi bilateral/ERT
Penggunaan kontrasepsi progestin/POK
Mekanisme Perdarahan
Siklustidak berovulasi
80-90%
Siklus berovulasi
10-20%
Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002
Ovulatory DUB
A shift in the ratio of endometrial vasoconstrictingPGF2a to vasodilatory prostacyclin and PGE2Increased tissue plasminogen activator (tPA)
Favors vasodilatation and fibrynolytic activity
Anovulatory DUB
Persistently proliferativeendometrium, the availability of arachidonic acid is reduced and prostaglandin production is impaired
Perdarahan
iregular
Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007
No Definisi Deskripsi
1 Normal Interval antara 26-35 hari, lamanya 2-7 hari.
Jumlah perdarahan < 1 pembalut per 3 jam
2 Perdarahan akut dan
banyakJumlah perdarahan > I pembalut per jam atau
bila dijumpai gangguan hemodinamik
3 Perdarahan ireguler Termasuk metrorragia, menometrorragia,
oligomenorrea, intermenstrual bleeding atau
perdarahan tidak teratur lainnya
4 Menorragia Perdarahan banyak dan reguler (jumlahnya > 80
cc atau lebih dari 7 hari)
5. Perdarahan kronik >3 bulan, lama, jumlah dan frekuensi
perdarahan tidak dapat diramalkan
Pola Perdarahan
Elly JW et al. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590–602
Penatalaksanaan
• Investigasi
• Terapi
Investigasi
Umum
Singkirkan kehamilan
Yakinkan perdarahan dari OUE
Ada tidaknya Anemia
Sistematis
Anamnesis terstruktur
Pemeriksaan fisik
Investigasi tambahan
- Riwayat haid- Mulai PUA- Penggunaan
kontrasepsi/obat- Riwayat penyakit
Contoh kasus pentingnya anamnesis
• Ny. AA, P1A0, 23 tahun, perdarahan haid banyak.
Sejak kapan?
>6 pembalut/hari, bergumpal
Regularitas? Teratur
Volume?
Sejak menars
10-14 hariLama?
Riwayat perdarahan pascasalin, memar (+),
epistaksis (+)Keluhan lain?
Diagnosis: PUA karena kelainan hemostasis
Perdarahan haid banyak sejak menars
Minimal 1 dari keadaan dibawah ini:- Perdarahan pasca salin- Perdarahan terkait operasi- Perdarahan saat perawatan gigi
Minimal 2 dari keadaan dibawah ini:- Memar 1-2 x/bulan- Epistaksis 1-2x/bulan- Perdarahan gusi sering- Riwayat keluarga dengan perdarahan
(-)Kontrasepsi/
obat
Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007
Algoritma Investigasi
Langkah Diagnoatik PUA menurut Strata PelayananPrimer Sekunder tersier
Anamnesis + + +
PF + + +
Pemeriksaan ginekologi + + +
Laboratorium
Tes kehamilan + + +
DPL, BT, CT + + +
PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer + + +
vWF,, agregasi trombosit + +
SGOT/SGPT +
Hormonal
FT4, TSH + +
FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS + +
RFT +
Metabolik (SPOK): GD, insulin +
USG TA + + +
USG TV/TR + +
SIS +
Histeroskopi office/diagnostik +
Dilatasi dan kuretase + + +
MRI/CT scan + +
Papsmear/IVA + + +
Kolposkopi +
Menghentikan perdarahan
Mengatur siklus haid
Mencegah kekambuhan
Mencegah kejadian anemia
Meningkatkan kualitas hidup
TUJUAN PENGOBATAN
Hormonal Non Hormonal
Terapi
Hormon E+P
Pembuluh darah Stroma Epitel
Kelainan angiogenesis
Kelainan hemostasis
Peningkatan MMP
GANGGUAN HAID
Rasio PGE2:PGF2a > PGI2
meningkat
Aktivitas fibrinolisis >
koagulasi
HORMON
ANTIPROSTAGLANDIN
ANTIFIBRINOLITIK
Aplikasi Terapi
Contoh kasus
Ny. TM, P0A0A, 27 tahun mengeluh haid 2-3 bulan sekali selama 5 tahun. Perdarahan intermenstrual atau nyeri haid disangkal. Menstruasi terakhir 3 bulan yang lalu. TD 120/75 mmHg BMI 34. Ada gejala alopesia dan akne. Pemeriksaan pelvis dalam batas normal
Diagnosis: SOPK ̴ Gangguan Ovulasi
Disfungsi ovulasi
Periksa hormon tiroid , bila ada amenore / oligomenore periksa prolaktin. Lakukan pap smear
Umur > 35 th / risiko tinggi kanker endometrium
Pertimbangkan kelainan sistemik
Ingin Hamil?
Kontra indikasi PKK
PKK selama 3 bulan Progestin selama 14 hari, stop 14 hari. Diulang 3 bulan
BiopsiUSG TV
Perdarahan berkurang Teruskan atau stop terapihormonal
Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosistinggi, bila tdk berhasil pertimbangkan ablasi
endometrium, reseksi, histerektomi
Tata laksana infertilitas
Ya
Tidak
Ya
YaTidak
Tidak
Tidak
Ya
Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007
Contoh Kasus
Ny. SB,P2A0, 24 tahun mengeluh perdarahan haid lama 10-14 hari. Siklus menstruasi 28-30 hari. perdarahan intermenstrual atau nyeri haid, riwayat perdarahan pascasalin/ mimisan/gusi disangkal. Riwayat penggunaan kontrasepsi/obat-obatan (-). Riwayat penyakit kronis (-)
TD 120/75 mmHg BMI 28. Pemeriksaan pelvis dalam batas normal
Diagnosis: PUA faktor endometrium
PUA Endometrial
Periksa hormon tiroid, USG TV, SIS
Asam Traneksamat 3 x 1 gAsam Mefenamat 3 x 500 mg
Memerlukan kontrasepsi
Kontraindikasi PKK
Progestin 14 hari on/off selama 3 siklusTawarkan LNG-IUS
PKK 3 siklus
Catat siklus haidMonitoring Hb
Observasi 3 siklus
Polip /MiomsubmukosumUSG TV / SIS
Respon tdk adekuatRespon tdk adekuat
Fx reproduksi komplit
Normal / tdk dan tdk dptdilakukan terapi konservatif
Pertimbangkan ablasi end / histerektomi
Adenomiosis
Hiperplasia end > 10cmm
Pertimbangkanreseksi dengan
histeroskopi
Ambil sampelendometrium
Lih tx-nya
Tidak Ya
YaTidak
Tidak
Ya
PUA Iatrogenik karena PKK
Perdarahan sela (BTB)
3 bln pertama penggunaan PKK
Memerlukan kontrasepsi
> 3 bln penggunaan PKK
AmenoreaCek klamidia dan GO(endometritis)
Tanyakan kepatuhanNaikan dosis estrogenJika > 35 th biopsi
endometrium
Lanjutkan PKK, catat 3 siklus
Singkirkankehamilan
Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi utkmenyingkirkan kelainan sal
reproduksi
Pasien tdk ingin PKK / menetap > 3 bln
Naikan dosisestrogen / lanjutkan
pil yang sama
Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007
PUA Iatrogenik karena kontrasepsi progestin
AmenoreaUsia >35 th atau risiko tinggi
karsinoma endometrium
Biopsi endometrium4-6 bln pertamakontrasepsi
Edukasi pasien itumerupakan hal yg
diharapkan
• Lanjutkan kontrasepsi• Ganti PKK• Suntik DMPA setiap 2 bln
(khusus akseptor DMPA
Berikan estrogen jangka pendek. Dpt diulang jikaperdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan
metode kontrasepsi lainnya
Perdarahan berlanjut> 6 bln
YaTidak
Ya
Tidak
PUA Iatrogenik karena AKDR
Nyeri Uterus
• Doksisiklin 2 x 100 mg/hari utk 10 hari• Pertimbangkan pengangkatan AKDR
4-6 bln pertamakontrasepsi
• Lanjutkan penggunaan AKDR• Jikap perlu tambahkan NSAID
Berikan PKK untuk 1 siklusPerdarahan berlanjut
> 6 bln
Ya
Tidak
Jika perdarahan abnormal penetap , angkat AKDR
Pada pasien berusia > 35 th
Ya
Tidak
Daftar Obat yang Dapat Digunakan
Primer Sekunder Tersier
Stop perdarahan + + +
Apabila menggunakan USG + + +
Endometrium tipis <6 mm : PKK + + +
Endometrium tebal >6 mm: P (10-22 hari)- MPA 10 mg- NE 10 mg- NOMA 5 mg- LE 10 mg- Dienogest
+ + +
Tidak USG: PKK 2x1 +
Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007
Kesimpulan
• Gangguan haid mempunyai spektrum yang lebar. PUA adalah salah satunya.
• Penyebab PUA terdiri dari penyebab struktural (PALM) dan nonstruktural (COEIN)
• PUD adalah PUA karena gangguan koagulasi, ovulasi dan endometrium
• Penegakan diagnostik PUA memerlukan investigasi umum dan sistematik yang dapat dilakukan mulai dari layanan primer
• PUD dapat diterapi dengan kombinasi hormonal dan nonhormonal
TERIMA KASIH