27

I. PENDAHULUANHaid merupakan proses alamiah yang dialami setiap wanita dewasa yang sehat dan normal. Namun terdapat beberapa keadaan yang memungkinkan seorang wanita untuk menunda haid atau memajukan haidnya karena berbagai alasan, salah satunya adalah karena kepentingan ibadah haji dan umrah. Pengaturan haid dilakukan karena ada beberapa ibadah yang tidak boleh dilakukan saat wanita sedang mengalami haid. Ibadah tersebut antara lain: thawaf, sholat, membaca Al Quran, puasa dan berdiam diri di masjid. Oleh karena itu, ibadah haji yang memerlukan waktu sekitar 40 hari, haji menjadi permasalahan bagi wanita muslim karena haid yang memiliki rata-rata siklus 21-35 hari tidak dapat dihindari oleh setiap wanita normal yang sehat. Solusi untuk menangani masalah tersebut adalah dengan cara mengatur sikus haid, yaitu memajukan atau memundurkan (menunda) haid dengan menggunakan preparat hormonal. 1-4 Mekanisme pengaturan haid dengan preparat hormonal adalah dengan menekan produksi hormon estrogen dan progesteron endogen (ovarium) melalui pemberian kombinasi hormon eksogen agar ovulasi tidak terjadi. Beberapa rejimen yang dapat diberikan untuk mengatur siklus haid meliputi pemberian progestin (turunan progesteron ataupun testosteron), penggunaan kontrasepsi oral kombinasi hormon estrogen dan progestin, serta pemberian agonis gonadotropin releasing hormone (GnRH). Pemberian preparat tersebut tidak mengakibatkan infertilitas permanen dan haid dapat kembali terjadi setelah rejimen pengaturan siklus haid dihentikan. 1-4 Pengaturan haid saat haji dan umrah akan memberikan hasil lebih baik apabila dilakukan pengaturan siklus haid minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya. Pengaturan siklus haid, baik memajukan maupun menunda haid, dilakukan dengan harapan haid terjadi beberapa saat sebelum ibadah haji dimulai. Pemilihan preparat untuk pengaturan haid tetap perpegang pada prinsip mudah, rasional, efektif, efisien, dan murah. Noretisteron sebagai salahsatu jenis progestin dipilih karena mudah didapat dan aman serta efektivitas yang tinggi dalam pengaturan haid.5-6 Telah menjadi tanggung jawab para dokter ahli kebidanan dan kandungan untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan reproduksi terutama mengenai pengaturan haid bagi para calon jemaah haji wanita agar haid tidak menjadi halangan beribadah haji. Pada referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai penggunaan noretisteron dalam pengaturan haid pada saat haji dan umrah.

II. PENGATURAN HAID MENURUT PANDANGAN ISLAM DAN KAITANNYA DENGAN IBADAH HAJI DAN UMRAHA. Perbedaan darah Haid dan Istihadah Menurut IslamDarah haid adalah perdarahan yang terjadi akibat keluarnya endometrium yaitu sel-sel yang membentuk lapisan dalam uterus. Haid normal akan terjadi pada setiap wanita sehat, siklusnya sekitar 21-35 hari sekali, lamanya 3-6 hari, jumlahnya sekitar 2-6 pembalut perhari dan tidak disertai rasa nyeri. Sedangkan darah istihadah adalah perdarahan dari saluran reproduksi wanita akibat penyakit seperti mioma, polip dan kelainan pembekuan darah. Perdarahan akibat pemberian rejimen penundaan haid yang benar digolongkan dalam darah istihadah. Oleh karena itu wanita yang mengalami perdarahan ini dapat mengerjakan semua ibadah dengan tetap menjaga dan memelihara kebersihannya.1,3,7 Dari Aisyah ra berkata, Fatimah binti Abi Hubaisy mendapat darah istihadah, maka Rasulullah SAW bersabda kepadanya : Darah haid itu berwarna hitam dan dikenali. Bila yang keluar seperti itu, janganlah sholat. Bila sudah selesai, maka berwudhulah dan lakukan sholat.7,8,9

Gambar 1: Sumber Perdarahan Pervaginam (Istihadah) Dikutip dari Netter 10

B. Hukum Tawaf Wanita HaidHaid dapat terjadi kapan saja dalam rangkaian ibadah haji. Pada saat menjelang ihram di miqat, ketika di Makkah ketika akan tawaf umrah bagi haji tammatu, tawaf qudum bagi haji ifrad, atau haji qiran. Juga sangat mungkin terjadi haid menjelang tawaf ifadhah, sedang tawaf ifadhah, sesudah tawaf ifadhah, menjelang tawaf wada, dan bahkan ketika sedang thawaf wada. Di antara tawaf tersebut yang merupakan rukun haji adalah tawaf ifadhah, maka kalau hal ini bersamaan dengan datangnya haid dan jemaah haji/umrah wanita tersebut segera pulang ke tanah air, akan menimbulkan kecemasan, maka untuk menjawabnya perlu dasar hukum tawaf bagi wanita haid ini. Jika haid terjadi sesudah tawaf ifadhah, menjelang atau di saat melakukan tawaf wada maka yang bersangkutan boleh tidak melakukan tawaf, tetapi haid yang terjadi menjelang dan atau pada saat mengerjakan tawaf ifadhah, tidak boleh meneruskan tawafnya sehingga suci atau berakhir haidnya. Ia harus menunggu sampai suci baru melakukan tawaf ifadhah. Sampai berapa lama, ia menunggu di Makkah sehingga ia dapat tawaf, para ulama berbeda pendapat, sebagaimana telah diterangkan sebelumnya tentang batas waktu awal dan yang akhir bagai tawaf ifadhah. Jika menunggu berakhirnya haid itu harus sampai 15 hari, maka hal ini bisa menimbulkan banyak masalah, seperti habisnya bekal nafaqah atau habisnya masa berlakunya paspor dan lain-lain, ia boleh pulang ke tanah air dengan status tahallul awal, sesudah memungkinkan ia kembali ke Makkah untuk tawaf.9,11,12 Dalil-dalil yang berkaitan mengenai ibadah haji dan umrah bagi wanita haid dan upaya untuk mengatur datangnya haid antara lain: Dari Aisyah ra : berkata bahwa Rasulullah SAW bersabda: Bila kamu mendapat haid, lakukan semua praktek ibadah haji kecuali bertawaf disekililing kabah hingga kamu suci. 9,11,12 Wanita yang sedang haid tidak dilarang melakukan kegiatan manasik haji, seperti wukuf di Arafah, mabit di Mudzalifah, melontar jumrah, kecuali tawaf di sekitar Baitullah. Dari segi hukum syari wanita yang sedang haid itu dilarang salat, puasa dan tawaf. Tentang ihram dan tawaf haji ini sebenarnya sudah ada petunjuk teoritis dan praktis dari Nabi Muhammad SAW. Masalahnya kalau haid itu terjadi pada saat yang bersangkutan akan melakukan tawaf ifadhah atau tawaf umrah bagi haji tamattu, sampai hari tarwiyah belum tawaf karena terhalang haid yang baru dialami, padahal masa haid itu antara orang yang satu dengan yang lain tidak sama. Kalau hal ini menimpa pada wanita dari Indonesia, misalnya, yang terikat dengan rombongan transportasi pemulangan jamaah padahal yang bersangkutan biasanya masa haidnya minimal 7 hari tentu hal ini menimbulkan masalah bagi dirinya dan mungkin penyelenggara perjalanan haji. 9,11,12C. Hukum Penundaan Haid dengan Obat Menurut Pandangan IslamSolusi agar seluruh jemaah haji wanita usia reproduksi dapat menjalankan seluruh ibadah haji adalah melalui pengaturan haid, yaitu dengan cara memajukan dan memundurkan haid sesuai dengan jadwal dan kebutuhan selama menunaikan ibadah haji. Cara tersebut dapat tercapai dengan memberikan beberapa obat hormonal yang menekan haid. 1-6 Hingga saat ini masih terdapat perbedaan pendapat mengenai hukum minum obat penunda haid atau pencegah haid, namun sebagian besar ulama memperbolehkan obat tersebut dengan syarat bahannya terbuat dari zat yang halal dan tidak berbahaya bagi yang mengkonsumsi obat tersebut. 9,11 Penggunaan obat memang disyariatkan dalam Islam, maka timbul pertanyaan apakah haid itu penyakit sehingga diperlukan obat untuk menundanya, padahal haid itu merupakan sunatullah atas diri wanita. Apakah hal itu tidak berarti mengubah sunatullah? Apakah penundaan haid itu tidak bertentangan dengan syariah? Kalau tidak bagaimana caranya? sebab kalau bertentangan dengan syariat tentu dilarang, lalu apa obatnya? Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, para ilmuwan meneliti penunda haid dengan menggunakan obat-obatan. Dan, ini sudah berjalan lama. Pada masa Nabi sampai pada masa Imam-Imam Mujtahidin, belum ada obat penunda haid, supaya dapat melaksanakan semua amalan-amalan haji, termasuk dalam tawaf. 9,11 Jadi tidak ada nash yang menunjukkan boleh dan tidaknya menunda kedatangan haid, maka penundaan haid ini merupakan masalah ijtihadiyah, yang pemecahannya dengan ijtihad. Ijtihad ini mengenal manhaj atau metode yang bermacam-macam. Masalah sementara yang bisa ditarik dari penundaan haid adalah dapat melaksanakan amalan haji tanpa kendala, udzur syari yang berupa haid. 9,11 Pengaturan haid dapat dilakukan dengan cara menunda atau memajukan haid tersebut. Haid dapat ditunda dengan pemberian sediaan yang mengandung hormon seks wanita. Salah satu di antaranya adalah dengan menggunakan hormon progesteron. Penundaan haid dengan cara ini secara tidak langsung mempengaruhi sistem endokrinologi reproduksi manusia, sehingga pada penggunaan yang tidak rasional dapat mengganggu siklus haid. Penundaan itu hendaknya hanya dilakukan bila benar-benar dianggap perlu, seperti pada saat menunaikan ibadah haji. Penggunaan terapi hormonal diperbolehkan karena ada fatwa Majelis Ulama Indonesia tanggal 12 Januari 1979 menyebutkan bahwa penggunaan obat anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya adalah mubah. 1-9,11

III. FARMAKOLOGI NORETISTERONA. Nama KimiaNoretisteron atau noretindron 17 -Ethynyl-17 -hydroxy-4-estren-3-oneFormula: C20H26O2Berat molekul : 298.419 g/mol

(17)-17-ethynyl-17-hydroxy-4-estren-3-one;(8R,9S,10R,13S,14S,17S)-17-ethynyl-17-hydroxy-13-methyl-1,2,6,7,8,9,10,11,12,14,15,16-dodecahydrocyclopenta[a]phenanthren-3-one

Gambar 2: Struktur dan nama kimia Noretisteron Dikutip dari: Katzung 14Nama dagang: Primolut NTM, RegumenTM, NorelutTM,AnoreTM,

B. Sejarah Penemuan NoretisteronKemajuan Penting di bidang kimia organik sintetik salah satunya adalah sintesis senyawa 19-nor, merupakan progestin yang pertama kalinya aktif secara oral pada awal tahun 1950-an oleh Carl Djerassi, yang mensintesis noretisteron di Syntex. Penemuan inilah yang akhirnya mengarahkan pada perkembangan kontrasepsi oral yang efektif. 14 Golongan 19-nortestosteron lebih bersifat progestasional daripada androgenik. Analog 19-nortestosteron seperti noretisteron, noretosteron asetat, noretinodrel dan etinodiol diasetat yang aktif secara oral disebabkan karena substituen etinil pada C17 menurunkan metabolisme di hati. Aktivitas tiga senyawa terakhir tersebut terutama dikarenakan konversi yang cepat secara in vivo menjadi noretisteron.14

Gambar 3: Jalur Biosintesis Hormon Steroid Dikutip dari : Greenspan 15

Gambar 4: Perubahan Struktur Kimia Noretisteron Dikutip dari: Speroff 16

Gambar 5: Struktur Kimia Berbagai Progestin Dikutip dari: Goodman&Gilman 17

C. IndikasiNoretisteron dapat digunakan untuk Pengaturan Haid (Timing of menstruation), perdarahan uterus abnormal, premenstrual tension dan endometriosis.16-20D. FarmakodinamikNoretisteron adalah suatu progestational oral. Seperti progesteron, Noretisteron akan menghasilkan perubahan sekretori pada endometrium. Noretisteron menunda haid bila diberikan sebelum atau pada saat perdarahan haid. Noretisteron menunjukkan aktivitas biologiknya terutama melalui interaksi dengan reseptor-reseptor yang terdapat pada berbagai jaringan, khususnya pada saluran reproduksi, payudara, hepar dan otak. Pada sejumlah jaringan, terutama endometrium, Noretisteron berikatan dengan reseptor progesteron. Afinitas pengikatan Noretisteron pada reseptor di endometrium serupa dengan progesteron. 16-21 Pada eksperimen binatang, efek endokrin lainnya mencakup efek androgenik dan anabolik dengan potensi sekitar 2% dan 10% dari testosteron propionat. Tetapi pada manusia aktivitas androgenik tidak terlihat, walaupun digunakan dosis besar. Seperti progestogen lainnya, Noretisteron memiliki efek termogenik yang menyerupai progesteron dan terlihat pada hari kedua dari siklus haid. Sebagai tambahan pada mekanisme reseptor, obat ini dapat bekerja langsung dan mempengaruhi fungsi hipotalamus dan fungsi serebral. Pada hipotalamus dan glandula pituitari anterior, Noretisteron menekan produksi LH tetapi efeknya kurang pada sekresi FSH. Dosis 5-10 mg perhari akan menekan ovulasi. Perdarahan menyerupai haid umumnya dimulai 2 sampai 4 hari setelah penghentian terapi. 16-21 E. FarmakokinetikSetelah pemberian oral, absorpsi terjadi dengan cepat dan lengkap, kadar puncak plasma dicapai antara 1 -3 jam. Akibat metabolisme presistemik lintas pertama di dinding usus dan hepar, bioavailabilitasnya hanya 60%. Distribusi cepat dan luas ke seluruh jaringan tubuh, dengan kadar tertinggi terakumulasi dan dimetabolisme di hati, ginjal, intestin dan empedu. Tidak ada sirkulasi enterohepatik. Kurang dari 5% terdapat di plasma dalam bentuk bebas, dengan sekitar 60% terikat albumin dan 35% pada SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). Sebagian besar jaringan dapat memetabolisme Noretisteron. Waktu paruh eliminasi 5-12 jam , rata-rata 7,6 jam. Dengan dosis tunggal, kadar mantap (steady-state) dicapai dalam 5-10 hari. Sejumlah kecil Noretisteron dapat melewati air susu, dengan kadar 10-20% dari plasma. Noretisteron terutama dimetabolisme di hati . Kurang dari 1% diekskresi dalam bentuk utuh. Sekitar 60% diekskresi sebagai metabolit dalam urin dan faeces. 16-21

Gambar 6: Kadar Progestin dalam Serum Dikutip dari : Greenspan15

F. Dosis dan Cara Pemberian1. Pengaturan Haid (Timing of menstruation) .Pemberian 1 tablet 2-3 x sehari dapat memajukan dan menunda haid, tergantung pada saat kapan dimulai dan diakhirinya pemberian obat. Dosis dan cara pemberian noretisteron akan dibahas lebih lanjut pada referat ini.2. Perdarahan uterus abnormal .Harus dipastikan bahwa perdarahan tidak disertai dengan adanya kelainan organik. Pemberian 1 tablet, 3 kali sehari selama 10 hari dapat menghentikan perdarahan dalam 1-3 hari. Perdarahan menyerupai haid dapat timbul 2-4 hari setelah penghentian terapi. Untuk mencegah rekurensi, dianjurkan pemberian tablet profilaksis selama 3 siklus berikutnya, yaitu 1 tablet 2-3 kali sehari dimulai dari hari ke19-26 dari siklus (hari pertama siklus = hari pertama dari perdarahan terakhir). Perdarahan "withdrawal" terjadi beberapa hari setelah pemberian tablet terakhir.18,19,22,233. Premenstrual tension .1 tablet 2-3 kali sehari, mulai hari ke 19-26, siklus haid. 234. EndometriosisTerapi dimulai pada hari kelima dari siklus dengan 1 tablet 2 kali sehari, ditingkatkan menjadi 2 tablet 2 kali sehari bila ada perdarahan (spotting). Bila perdarahan berhenti, dapat diberikan lagi sesuai dosis awal. Jangka waktu terapi paling kurang 4-6 bulan. Selama terapi tidak terjadi ovulasi dan haid. Perdarahan putus obat akan terjadi setelah penghentian terapi.23

Tabel 1: Beberapa Jenis Progestin yang digunakan dalam Pengaturan HaidJenis ProgestinDosis/hariNama Dagang

Noretisteron2 x 5 mgPrimolut N

Medroksiprogesteron asetat2x 5 mgProvera, Prothyra

Linesterol2 x 5 mgEndometril

Nomogesterol asetat2x 5 mgLutenyl

Didrogesteron2 x 5 mgDuphaston

Dikutip dari: Baziad 2

G. KontraindikasiKehamilan, riwayat herpes gestasionis, riwayat kolestasis atau ikterikpruritus selama kehamilan, gangguan fungsi hati berat atau sindroma Dubin-Johnson dan Rotor, perdarahan abnormal vagina yang tidak terdiagnosa, amenore akibat gonadotropin pituitari, dan hirsutisme.16-21 Sebelum memulai terapi, pastikan tidak ada kehamilan. Tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui. Hentikan terapi jika terjadi gangguan pendengaran atau penglihatan, muncul tanda-tanda tromboembolik ataupun tanda-tanda depresi. 16-21

H. Efek SampingPerdarahan (spotting), amenore, edema, alergi. Kadang-kadang timbul mual.Gangguan fungsi hati, penyakit kuning, eksaserbasi epilepsi dan migren, jerawat, urtikaria, retensi urin, gangguan saluran cerna. Perubahan libido, rasa tidak nyaman pada payudara, gejala pra-haid, siklus haid tidak teratur, mual, insomnia, alopesia, hirsutisme, depresi dan somnolen. Kehamilan, gangguan fungsi hati yang parah, riwayat sakit kuning, gatal seluruh tubuh selama hamil. 16-21Pemberian noretisteron perlu diperhatikan pada kondisi berikut ini: Diabetes, hipertensi, gangguan fungsi jantung dan ginjal. Keluhan abdominal bagian atas. Sakit kepala hebat, migren, gangguan pencernaan, sakit bernafas, batuk tanpa sebab, peundaan operasi (6 minggu sebelumnya), immobilisasi, sakit kuning, kenaikan tekanan darah. 16-21I. Interaksi ObatInteraksi obat yang menimbulkan peningkatan klirens hormon seks dapat menimbulkan penurunan efikasi terapetik, hal ini berlaku terhadap berbagai obat yang menginduksi enzim hepar (termasuk fenitoin, barbiturat, pirimidon, karbamazepin, dan rifampisin), griseofulvin, okskarbamazepin dan rifabutin juga diduga memiliki pengaruh yang sama. 16-21 Penggunaan progestogen dapat mempengaruhi hasil dari beberapa tes laboratorium, termasuk parameter biokimia dari hati, tiroid, fungsi adrenal dan ginjal, tingkat plasma dari protein pembawa, seperti globuin pengikat kortikosteroid dan fraksi lipid/lipoprotein, parameter dari metabolisme karbohidrat dan parameter koagulasi dan fibrinolisis. Perubahan biasanya tetap dalam batasan normal laboratorium. 16-21J. SediaanTablet 5 mg x 3 blister @ 10 tablet. 23

IV. MEKANISME PENGATURAN POLA HAID PADA PENGGUNAAN NORETISTERONA. Fisiologi HaidHaid atau haid merupakan proses alamiah bagi semua wanita yang normal, karena merupakan salah satu tanda bahwa wanita tersebut dalam keadaan subur. Haid yang normal rata rata 28 hari namun dapat maju atau mundur sehingga variasinya berkisar antara 22 hari hingga 35 hari dengan rata-rata volume darah sekitar 130 ml. Biasa pada hari ke-14 sebelum haid mendatang, ovarium kiri atau kanan akan melepaskan 1 sel ovum, Pada beberapa kasus dapat terjadi pelepasan lebih dari 1 sel telur. Siklus haid dibagi dalam beberapa fase, yaitu:1. Fase haid (hari ke-1 sampai dengan ke-4)2. Fase folikular atau fase proliferasi ( hari ke-5 sampai dengan hari ke-13)3. Ovulasi (hari ke-14)4. Fase luteal atau fase sekresi (hari ke-15 sampai dengan ke-28)Haid terjadi karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron yang ada dalam darah wanita bersangkutan. Haid merupakan proses kompleks yang melibatkan interaksi antara organ-organ spesifik dengan perantara hormon mekanisme regulasi haid diatur oleh poros hipotalamus-hifosis-ovarium. hipotalamus memproduksi GnRH, hipofisis memproduksi FSH dan LH dibawah kendali hipotalamus. FSH dan LH mempengaruhi ovarium untuk memproduksi hormon estrogen dan progesteron yang akan bekerja pada lapisan endometrium. 1,24,25 Proses siklik tersebut memerlukan komunikasi di antara kelenjar-kelenjar yang terlibat dan diregulasi oleh hormon GnRH, FSH, LH, estrogen dan progesteron. Hormon steroid, estrogen dan progesteron diproduksi oleh ovarium memiliki efek umpan balik positif dan negatif terhadap sekresi gonadotropin (LH,FSH) pada hifosisis dan GnRH pada hipotalamus. 1,24,25

Gambar 7: Perubahan Kadar Hormon pada siklus Haid Dikutip dari : Kronenberg25

Gambar 8 : Interaksi Endokrin pada Siklus Haid Dikutip dari: Astarto1 Pasca haid, kadar hormon estrogen meningkat dan berakibat pembuluh darah halus dalam dinding rahim bagian bertumbuh lebih panjang dan berkelok - kelok. Kondisi tersebut akan menyebabkan penebalan dinding rahim bagian dalam dan merangsang matangnya satu atau beberapa sel telur. 1,24,25Sekitar hari ke-14 sebelum haid mendatang, kadar hormon progesteron secara otomatis akan meningkat sehingga menyebabkan pecahnya dinding sel telur yang telah matang dan keluarnya sel telur dari indung telur. Sel telur tersebut dapat bertemu dan bersatu dengan sel sperma pria sehingga terjadi proses pembuahan yang potensial dapat menyebabkan wanita tersebut hamil. Apabila tidak terjadi pembuahan, kadar hormon estrogen akan menurun, dan pada hari ke-28 dinding rahim bagian dalam akan terlepas. Terlepasnya dinding rahim bagian dalam akan menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah halus yang memanjang dan berkelok-kelok yang ada di dinding rahim. Proses yang berlangsung secara teratur dan berkala ini dikenal sebagai "Haid" pada wanita. Untuk dapat memajukan siklus haid atau memundurkan haid, perlu diketahui terlebih dahulu pola haid wanita yang bersangkutan, karena pola haid setiap wanita berbeda. Memajukan atau memundurkan haid dapat memakai preparat yang mengandung progesteron dosis rendah antara lain pil KB, suntik KB, susuk KB, dan tablet turunan progesteron seperti noretisteron. 1,24,25 B. Memundurkan atau Menunda HaidPenundaan haid sebaiknya dilakukan mulai hari ke-5 siklus haid dan paling lambat hari ke-14 yang dihitung dari kebiasaan datangnya hari haid. Dengan memimum pil yang mengandung progestin sekitar 7-10 hari sebelum haid yang diperkirakan datang, akan mampu menunda datangnya haid dan bila dihentikan pemakaiannya maka tiga hari kemudian haid yang dikehendaki biasanya akan datang. 1,4,24,25

Gambar 9: Penggunaan Progestin dalam penundaan haid Dikutip dari: Astarto1

Sebagai contoh, Puncak haji tahun 2013 akan jatuh pada tanggal 14 Oktober 2013, maka sejak tanggal 1 Oktober 2013 pil noretisteron mulai diminum. Bila wanita yang bersangkutan langsung pulang ke tanah air , pil tersebut diminum hingga tiba waktu pulang agar haid tiba sekitar 3-5 hari setibanya di tanah air. Bila wanita tersebut kemudian menuju Madinah untuk sholat Arbain, proses tersebut dilangsungkan sesuai dengan kapan haid tersebut diharapkan datang.C. Memajukan HaidMemajukan haid jarang sekali dilakukan karena lazimnya wanita ingin menunda haidnya. Cara ini dilakukan dengan memakai pil progesteron mulai hari ke-5 haid hingga hari ke-19 haid. Haid akan dapat dimajukan sekitar 5-6 hari sebelum waktunya. Misalnya diperkirakan wanita yang bersangkutan akan haid pada waktu sholat arbain, sehingga ia akan memajukan haidnya sebelum keberangkatannya. 1,4

Gambar 10: Penggunaan progestin dalam memajukan haid Dikutip dari : Astarto1

Pemakaian tablet hormonal tidak menjamin 100 persen tidak terjadi perdarahan selama haid. Kadang kala terjadi perdarahan sela (breakthrough bleeding) yang sebenarnya tidak menghalangi ibadah haji.

V. CARA LAIN DALAM PENGATURAN POLA HAID A. Penggunaan Kombinasi Hormon Estrogen dan ProgestinPenundaan haid dapat dilakukan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi (PKK) hormon estrogen dan progestin. Bila pil kontrasepsi kombinasi yang diberikan mengandung tablet plasebo, maka tidak perlu diminum. Pil kontrasepsi kombinasi dikonsumsi mulai hari ke-5 siklus haid sampai ibadah selesai. Pil kontrasepsi kombinasi juga dapat diberikan mulai 14 hari sebelum perkiraan haid yang akan datang dan dilanjutkan sampai ibadah selesai. Bila seorang wanita ingin memajukan haidnya 6 hari lebih awal dari haid yang akan datang, maka PKK diberikan antara hari ke-5 sampai hari ke-19 siklus haid. Dibutuhkan 2-3 keping PKK selama ibadah haji. 1,4,24-29 Penggunaan PKK untuk pengaturan haid sangat sedikit menimbulkan perdarahan bercak. Beberapa kontraindikasi pemberian PKK antara lain riwayat tromboflebitis/tromboemboli, varises berat, kanker payudara, perdarahan yang belum diketahui dengan jelas penyebabnya, penyakit hati berat riwayat penyakit kuning dalam kehamilan, riwayat preeklampsia berat, penyakit kardiovaskular, penyakit diabetes melitus yang disertai dengan komplikasi, hipertensi berat, sedang menggunakan obat anti tuberkulosis maupun hipoglikemik oral. Adapun efek samping yang paling sering adalah mual, muntah, sakit kepala, dan nyeri payudara. Untuk mengurangi kemungkinan efek samping dipilih PKK yang mengandung estrogen dosis rendah dan progestin yang memiliki efek anti mineralokortikoid dan antiandrogenik. 1,4,24-29

Tabel 2: Jenis Pil Kontrasepsi Kombinasi dalam Pengaturan HaidJenis-jenis PKKDosis /hariNama dagang

Levonorgestrel 15 mcg, Etinilestradiol 75mcg1 x 1 tabletMicrogynon

Siproteron Asetat 2 mg, Etinilestradiol 30 mcg1 x 1 tabletDiane 35

Desogestrel 150 mcg, Etinilestradiol 30 mcg1 x 1 tabletMercilon

Drospirenon 3mg,Etinilestradiol 30 mcg1 x 1 tabletYasmin

Dikutip dari: Baziad 2

Gambar 11: Penggunaan PKK dalam Penundaan haid Dikutip dari: Astarto1

Gambar 12 : Plasebo dalam PKK Dikutip dari: Astarto1Tabel 3: Properties of some progestational agentsDurationActivities

RouteOf ActionEstrogenicAndrogenicAntiestrogenicAntiandrogenicAnabolic

Progesteron and derivatives

ProgesteronIM1 day--+--

Hydroxyprogesteron caproateIM8-14 dayslsl---

Medroxyprogesteron acetateIM, POTabs: 1-3 daysInj:4-12 week-++--

Megestrol acetatePO1-3 days-+-+-

17-Ethinyl testosterone derivates

Dimethisterone PO1-3 days-+sl--

19-Nortestosterone derivates

DesogestrelPO1-3 days-----

NorethynodrelPO1-3 days+----

LynesterolPO1-3 days++--+

NorethindronePO1-3 dayssl++-+

Norethindrone acetatePO1-3 dayssl++-+

Ethynodiol diacetatePO1-3 dayssl++--

L-NorgestrelPO1-3 days-++-+

Interpretation: +=active, - = inactive.sl=slightly active. Activities have been reported in various species using various end points and may not apply to humans. Dikutip dari: Katzung14

Gambar 13: Penggunaan PKK dalam memajukan haid Dikutip dari : Astarto1

B. Penggunaan Agonis Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH)Agonis GnRH merupakan alternatif untuk mengatur siklus haid bagi wanita yang tidak bisa menerima efek samping perdarahan atau bercak akibat penggunaan progestin dan PKK. Agonis GnRH yang dapat digunakan adalah Leuprolin asetat 3,75 mg. 1,4 Agonis GnRH diberikan antara hari pertama sampai hari ke-5 siklus haid secara subkutan atau intramuskular. Untuk keperluan ibadah haji, cukup diberikan 2 kali saja. Beberapa hari setelah suntikan pertama akan terjadi perdarahan (bukan haid) karena efek flare up yang lamanya 5-10 hari. Setelah suntikan kedua umumnya tidak terjadi perdarahan. 1,4 Efek samping yang dapat terjadi, meskipun jarang, pada penggunaan agonis GnRH adalah hot flushes, berkeringat, sakit kepala, berdebar-debar, nyeri otot, dan sendi serta depresi. Untuk mengatasi efek samping tersebut maka dapat diberikan tablet estrogen (estrogen equin konjugasi 0.625mg atau 17-estradiol 2mg) + progestin (nomegestrol asetat 5 mg, medroksi progesteron asetat 5mg, atau noretisteron asetat 1mg-2.5mg) sampai keluhan hilang. Sebaiknya, tablet estrogen dan progestin sebagai add back therapy diberikan selama wanita tersebut belum merasakan efek samping. 1,4,32

Gambar 14: Penggunaan injeksi GnRH agonis dalam menunda haid Dikutip dari : Astarto1

VI. PENGELOLAAN SAAT PENGATURAN HAID GAGAL DILAKUKANPada penggunaan sedian tablet progestogen sering ditemukan adanya perdarahan bercak (spotting). Pada umumnya kebanyakan wanita beranggapan bahwa spotting termasuk merupakan darah haid. Adanya spotting sebenarnya merupakan akibat pemberian hormon progestogen itu sendiri. Bila perdarah bercak masih terjadi dan dianggap mengganggu dapat diberikan tablet progestogen tambahan. Bila bercak tersebut berhenti, maka hentikan penambahan tablet. Namun bila dengan penambahan tablet progesteron tidak berhasil menghentikan perdarahan bercak, maka jangan diteruskan lagi pemberian tambahan tablet tersebut. 1,4,24-32Ada beberapa hal yang bisa dilakukan untuk menghindari dan mengatasi perdarahan bercak, yaitu: 1. Upayakan mengonsumsi pil pada saat yang sama setiap hari dan jangan sampai terlupa, karena kalau terlupa bisa menimbulkan spot darah.2. Bila terjadi perdarahan bercak tambahkan satu pil setiap hari dan kurangi aktivitas sebanyak mungkin.3. Jika perdarahan tidak berhenti, bisa mengonsumsi obat yang membantu penghentian darah seperti asam traneksamat.4. Hentikan tambahan pil satu hari setelah perdarahan bercak berhenti. 4-31 Kegagalan terhadap penggunaan obat penunda haid kemungkinan saja tetap ada, sehingga perlu diantisipasi agar tetap dapat memenuhi syarat pelaksanaan ibadah haji. Sebagai seorang dokter, kita dapat memberikan nasehat kepada jamaah haji dan memberikan solusi. Misalnya pada saat mengambil umrah haji (untuk haji tamattu) terjadi beberapa kondisi : 1. Ketika tiba di Miqat, ternyata datang haid . Yang dapat dilakukan adalah tetap berniat umrah haji dan melafadkan Labbaika umratan (menjaga larangan ihram) dan terus bertalbiyah tanpa masuk kedalam masjid untuk melakukan sholat sunnah. Selanjutnya menunggu bersih (menunggu di penginapan), setelah bersih, mandi besar (junub) lalu melanjutkan ritual umrah : Tawaf, sai dan Tahalul hingga selesai umrah haji.2. Jika selesai tawaf baru datang haid, maka keluarlah dari masjid tanpa meneruskan sai (walaupun sai diperbolehkan tanpa bersuci tetapi karena masai /tempat sai berada di dalam masjidil haram maka akan terhalang untuk melakukannya akibat hadast besar). Pelaksanaan sai dan tahalul dapat ditunda sampai haid selesai, dan mandi besar/junub baru melaksanakan sai dan tahalul. 3. Ketika akan berangkat ke Mina (tanggal 8 Dzulhijah) atau langsung ke Arafah, tiba-tiba haid datang, maka dapat tetap berniat haji setelah membersihkan diri lalu berniat serta melafadzkan Labbaik Allahumma Hajjan (selanjutnya tetap menjaga larangan ihram) dan teruslah bertalbiyah. Dalam keadaan belum bersih diperbolehkan dan sah mengerjakan mabit di Mina, wukuf di Arafah, melontar Jumrah, kemudian menunggu bersih, mandi besar/junub lalu mengerjakan tawaf dan sai. 3,8,11,32

VII.RINGKASAN1. Haji merupakan ibadah wajib bagi yang mampu pada usia setelah baligh (reproduksi). Bagi wanita usia reproduktif, haid dapat menjadi penghalang dalam mengerjakan rangkaian ibadah haji dan umrah. 2. Kegiatan dalam ibadah haji dan umrah ada ibadah yang tidak boleh dilakukan dalam haid, yaitu: thawaf, sholat, membaca Al Quran, puasa dan berdiam diri di masjid. Sedangkan ibadah yang boleh dalam keadaan haid yaitu: wukuf, sai, mabit di Mina, melontar jamarat dan tahallul.3. Penggunaan noretisteron dalam pengaturan haid dapat dilakukan dengan cara menunda haid atau memajukan haid. Sehinga diperlukan konseling kepada calon jemaah haji wanita metode mana yang ingin dilakukan dan pada saat kapan kedatangan haid tidak diinginkan. Sehingga dapat ditentukan metode yang sesuai. 4. Perlunya pemahaman mengenai perbedaan darah haid dan istihadah dan menjelaskan kepada calon jemaah haji wanita agar tidak timbul keraguan.5. Fatwa Majelis Ulama Indonesia tanggal 12 Januari 1979 menyebutkan bahwa penggunaan obat anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya adalah mubah.6. Pemakaian obat-obat hormonal seperti noretisteron akan mempengaruhi sistem endokrin wanita, untuk itu perlu pemahaman tentang siklus haid, preparat yang digunakan, cara pemberian, efek samping yang ditimbulkan serta kontra indikasi pemakaian.

VIII.RUJUKAN1. Astarto NW, Djuwantono D, Tjahyadi D. Menunda Haid dan Mengatasi Masalahnya ketika Beribadah Haji dan Umrah. Step by Step Penanganan Kelainan Endokrinologi reproduksi dan Fertilitas dalam Praktik sehari-hari.CV.Sagung Seto.Jakarta.2012.2. Baziad A, Wiweko B, Hendarto H. Kiat Mengatur Pola Haid saat Haji dan Umrah: Mekanisme Dasar, Masalah dan Solusinya. Jakarta:Himpunan Endokrinologi reproduksi dan Fertilitas Indonesia.2007.3. Rajuddin.Ibadah Haji dan Upaya Mengatur Siklus Haid.Majalah Ilmiah Ukhuwah, Universitas Al Wasliyah, Medan.2009,Vol4 no 2;169-179.4. Baziad A. Penggunaan Progesteron dalam Pengobatan. Ilmu Kandungan. PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Jakarta.2009;648.5. Caitlin WH, Ellen SR. Menstrual Manipulation: Options for Supressing The Cycle.Cleveland Clinic Journal of Medicine.2010;27:445-51.6. Frankovich RJ, Lebrun CM.Menstrual Cycle, Contraception and Perfomance. Clin Sport Med.2000;19:251-71.7. Munir bin Husain, AlMarfui. Haid dan Nifas dalam Madzhab Syafii. Pustaka arafah.Solo.2012.8. Al Atsariyyah UI.Haid, Ibadah Haji dan Umrah. Majalah Asyyariah.Ed.060.2012.9. Aziz A, Latif M. Fatwa Manasik Haji untuk Manusia. Maktab Dakwah dan Bimbingan Jalujar Rabwah.2009. 10. Netter FH, Craig J, Machado C. Atlas of Human Anatomy. CIBAs Med Ed Dept Ceast. New York.2000.11. Dahlan S, Sarjana. Kontroversi Pil Tunda Haid Selama Haji. 2007. Available at: http://www.wordpress.com/2007.html 12. Syafwan A. Menyikapi Haid saat Haji. Available at: http://abusyafwan.blogspot.com/2009/10/menyikapi.html 13. Bararah VF.Menunda haid selama Ibadah Haji. Available at: http://www.fiqihislam.com14. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology.11th ed.A lange Medical Book. Singapore:Mc.Graw Hill.2009;706-709.15. Greenspan D,Sholac D. Basic and Clinical Endrocrinology. 8th ed.Mc.Graw Hill.2009.16. David E, Armen H, Ehrin J. Principle of Pharmacology:The Pathophysiologics Basis of drug Therapy. 2nd ed.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins.2008:525-28.17. Goodman & Gilman. Dasar Farmakologi Terapi,Vol 2, ed 10, Jakarta;EGC.2008:1513-32.18. Conyngham RB.Noretisterone in menorrhagia.New Zealand med J.64.697-701.19. Singh RH, Blumenthal P. Hormonal of abnormal bleeding. Clinical obstetric and gynaecology,48(2), 337-352.20. Sterrenburg MD, Macklon NS. Drugs in Reproductive Medicine.19:8,elsevier.2009;203-209.21. Greenblat RB, Junck EC. Delay of menstruation with norethindrone, an orally given progestational compound.J.A.M.A.162(12).1461-63.22. Hestiantoro A, Muharram, Sumapraja K, Wiweko B, Pratama G. Best Practise on IMPERIAL: Perdarahan Uterus Abnormal.Jakarta: CV.Sagung Seto.2012; 135-157.23. Arimjie. Obat-obat Sistem Endokrin. Available at: http://arimjie.blogspot.com/18/4/2012.24. Sperrof L, Fritz MA. Clinical Gynecologic endocrinology and Infertility.8th ed. Carolina: Lippincott Williams & wilkins.2011.25. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Karsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. Ed.11. Philadelphia:Saunders Elsevier.2008.541-63.26. Mochtar R. Kependudukan dan KB. Dalam: Sinopsis Obstetri:Obstetri Operatif,Obstetri Sosial, Jilid 2, ed.2, Jakarta; Penerbit EGC.1998.255-78.27. Bari A, Biran A, Enriquito. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2004;41-52.28. Rhyner S. Reproductive cycles. In: Obstetric and Gynecology. 6th ed. ACOG with Charles RB, Ling FW, Barzansky BM, Herbert WN, Laube DW. Philadelphia; Lippincot and Wilkins.2010;303-308.29. Bradshaw KD. The ovary and the menstrual cycle. In: ACOG.Precis:an update in obstetrics and gynecology;Reproductive Endocrinology. 3rd ed. Washington DC; Am Col of Obstet Gynecol.2007;56-68.30. Miller L, Hughes JP. Continous Combination on contraceptive pils to eliminate withdrawal bleeding. A randomized trial. Obstet gynecol. 2003;101;653-66.31. Sulak P, Kueh T, Ortiz M, Shull BL. Acceptance of altering the standard 21 day 17 day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J obstet gynecol.2002;186:1142-9.32. Saman RR. Kesehatan Penerbangan dalam Ibadah Haji. Jakarta: Badan Penerbit FK UI;2011.