Post on 08-Jul-2016
description
Anatomi :
Mengetahui anatomi kompartemen merupakan hal yang penting untuk
memahami patofisiologi, diagnosis dan terapi sindroma kompartemen. Kompartemen
adalah merupakan daerah tertutup yang dibatasi oleh tulang, interosseus membran dan
fascia yang melibatkan jaringan otot, syaraf dan pembuluh darah. Otot mempunyai
perlindungan khusus yaitu fascia, dimana fascia ini melindungi semua serabut otot
dalam satu kelompok .
Secara anatomi sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak, antara
lain :
Lengan atas terbagi menjadi dua kompartemen, yaitu :
Anterior : terdiri dari otot biceps brachii, brachialis, choracobrachialis dibatasi
tulang humerus, septum intermusculer lateral dan medial serta dipersarafi oleh
nervus musculocutaneus. Diperdarahi oleh arteri brachialis dan vena
chepalica. Posterior : terdiri dari otot triceps brachii, anconeus dibatasi oleh
tulang humerus, septum intermusculer lateral dan medial serta dipersarafi oleh
nervus radialis. Diperdarahi oleh arteri brachialis dan vena chepalica.
Lengan bawah terbagi menjadi tiga kompartemen, yaitu :
Fleksor superficial : terdiri dari otot pronator teres, fleksor digitorum
superficial, fleksor carpi radialis, palmaris longus, fleksor carpi ulnaris,
ekstensor carpi radialis, brachioradialis. Dibatasi oleh tulang radius, septa
profunda serta dipersarafi oleh nervus radialis. Diperdarahi oleh arteri radialis
dan vena chepalica.
Fleksor profundus : terdiri dari otot pronator quadrates, fleksor digitorum
profundus, fleksor policis longus. Dibatasi oleh tulang radius, ulna dan
membrana interossea. Dipersarafi nervus medianus dan nervus ulnaris.
Diperdarahi oleh arteri ulnaris.
Ekstensor : terdiri dari otot extensor digitorum, extensor digiti minimi,
extensor carpi ulnaris, supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis
brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. Dibatasi oleh tulang radius,
ulna dan membrana interossea. Dipersarafi oleh nervus radialis, interosseous
dorsal. Diperdarahi oleh interosseous dorsal.
Tungkai atas terbagi menjadi tiga kompartemen, yaitu :
Anterior : terdiri dari otot rectus femoris, vastus intermedius, vastus medialis.
Dibatasi oleh tulang femur, septum intermusculare lateral, medial dan fascia
lata. Dipersarafi oleh nervus femoralis.
Medial : terdiri dari otot gracilis, sartorius, adductor manus, adductor longus.
Dibatasi oleh tulang femur, fascia lata. Dipersarafi oleh nervus ischiadicus.
Diperdarahi oleh arteri perforans.
Posterior : terdiri dari otot biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus.
Dibatasi oleh tulang femur, septum intermusculare lateral, medial dan fascia
lata. Dipersarafi oleh nervus tibialis.
Tungkai bawah terbagi menjadi empat kompartemen, yaitu :
Anterior : terdiri dari otot tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor
hallucis longus dan peroneus tertius. Dibatasi oleh tulang tibia, fibula,
membran interosseus dan septum intermuscular anterior. Dipersafari oleh
nervus peroneus profunda.
Leteral : terdiri dari otot peroneus longus dan brevis. Dipersarafi oleh nervus
peroneal superficial. Dibatasi oleh tulang fibula, septum intermuscular
anterior, septum intermuscular posterior dan fascia profunda.
Posterior superficial : dikelilingi oleh fascia profunda tungkai, terdiri dari otot
gastrocnemius, soleus dan plantaris.
Posterior profunda : berada diantara tulang tibia, fibula, fascia profunda
transversa dan membran interosseous. Terdiri dari otot fleksor digitorum
longus, fleksor hallucis longus, popliteus dan tibialis posterior. Diperdarahi
oleh arteri dan vena tibialis posterior dan dipersarafi oleh nervus tibialis.
Terapi Pembedahan / Operatif
Indikasi untuk dilakukan terapi operatif untuk sindrom kompartemen
yaitu apabila tekanan intrakompartemen > 30 mmHg dan memerlukan
tindakan yang cepat dan segera untuk dilakukan fasciotomi. Tujuan dari
melakukan fasciotomi ini adalah untuk menurunkan tekanan dengan
memperbaiki perfusi otot.
Apabila tekanannya < 30 mmHg dapat dilakukan observasi terlebih
dahulu dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam – jam berikutnya, kalau
keadaan tungkai itu membaik evaluasi klinik yang berulang – ulang
dilanjutkan hingga bahaya telah terlewati. Kalau tidak ada perbaikan atau
kalau tekanan kompartemen meningkat maka harus segera dilakukan
fasciotomi. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam.
Ada dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal atau insisi
ganda. Tidak ada keuntunganyang utama dari kedua teknik ini. Insisi ganda
pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih
efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan
resiko kerusakan arteri dan vena peroneal. Pada tungkai bawah fasciotomi
dapat berarti membuka keempat kompartemen, kalau perlu dengan mengeksisi
satu segmen fibula. Luka harus dibiarkan terbuka, kalau terdapat nekrosis otot
dapat dilakukan debridemen jika jaringan sehat luka dapat dijahit ( tanpa
regangan ) atau dilakukan pencangkokan kulit.
Indikasi untuk melakukan operasi dekompresi, antara lain :
Adanya tanda – tanda sindrom kompartemen seperti nyeri hebat.
Gambaran klinik yang meragukan dengan resiko tinggi ( pasien koma, pasien
dengan masalah psikiatrik dan dibawah pengaruh narkoba ), dengan tekanan
jaringan > 30 mmHg pada pasien yang diharapkan memiliki tekanan jaringan
yang normal.
Bila ada indikasi operasi dekompresi harus segera dilakukan karena
penundaan akan meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan intrakompartemen
sebagaimana terjadinya komplikasi.
Waktu adalah inti dari diagnosis dan terapi sindrom kompartemen. Kerusakan
nervus permanen mulai setelah 6 jam terjadinya hipertensi intrakompartemen. Jika
dicurigai adanya sindrom kompartemen, pengukuran dan konsultasi yang diperlukan
harus segera dilakukan secepatnya.
Beberapa teknik telah diterapkan untuk operasi dekompresi untuk semua
sindrom kompartemen akut. Prosedur ini dilakukan tanpa torniket untuk mencegah
terjadinya periode iskemia yang berkepanjangan dan operator juga dapat
memperkirakan derajat dari sirkulasi lokal yang akan didekompresi. Setiap yang
berpotensi mambatasi ruang termasuk kulit dibuka di sepanjang daerah kompartemen,
semua kelompok otot harus lunak pada palpasi setelah prosedur selesai. Debridemen
otot harus seminimal mungkin selama operasi dekompresi kecuali terdapat otot yang
telah nekrosis.
Fasciotomi untuk sindrom kompartemen akut :
Teknik Tarlow
Incisi lateral dibuat mulai dari distal garis intertrocanterik sampai ke
epikondilus lateral. Dieksisi subkutaneus digunakan untuk mengekspos daerah
iliotibial dan dibuat insisi lurus sejajar dengan insisi kulit sepanjang fascia iliotibial.
Perlahan – lahan dibuka sampai vastus lateralis dan septum intermuskular terlihat,
perdarahan ditangani bila ada. Insisi 1 – 5 cm dibuat pada septum intermuskular
lateral perpanjangan ke proksimal dan distal. Setelah kompartemen anterior dan
posterior terbuka, tekanan kompartemen medial diukur. Jika meningkat dibuat insisi
setengah medial untuk membebaskan kompartemen adductor.
Facsiotomi kompartemen tungkai bawah :
Fibulektomi :
Prosedur radikal dan jarang dilakukan dan jika ada, termasuk indikasi
pada sindrom kompartemen akut. Insisi tunggal dapat digunakan untuk
jaringan lunak pada ekstremitas. Teknik insisi ganda lebih aman dan efektif .
Fasciotomi insisi tunggal ( darvey, Rorabeck dan Fowler ) :
Dibuat insisi lateral, longitudinal pada garis fibula, sepanjang mulai
dari distal caput fibula sampai 3 – 4 cm proksimal malleolus lateralis. Kulit
dibuka pada bagian anterior dan jangan sampai melukai nervus peroneal
superficial. Dibuat fasciotomi longitudinal pada kompartemen anterior dan
lateral. Berikutnya kulit dibuka ke bagian posterior dan dilakukan fasciotomi
kompartemen posterior superficial. Batas antara kompartemen superficial dan
lateral dan interval ini diperluas ke atas dengan memotong soleus dari fibula.
Otot dan pembuluh darah peroneal ditarik ke belakang, kemudian
diidentifikasi fascia otot tibialis posterior ke fibula dan dilakukan insisi secara
longitudinal.
Insisi sepanjang 20 – 25 cm dibuat pada kompartemen anterior,
setengah antara fibula dan caput tibia. Diseksi subkutaneus digunakan untuk
mengekspos fascia kompartemen. Insisi transversal dibuat pada septum
intermuskular lateral dan identifikasi nervus peroneal superficial pada bagian
posterior septum. Buka kompartemen anterior kearah proksimal dan distal
pada garis tibialis anterior. Kemudian dilakukan fasciotomi pada
kompartemen lateral ke arah proksimal dan distal pada garis tubulus fibula.
Insisi kedua dibuat secara longitudinal 1 cm dibelakang garis posterior
tibia. Digunakan diseksi subkutaneus yang luas untuk mengidentifikasi fascia.
Dibuat insisi transversal untuk mengidentifikasi septum antara kompartemen
posterior profunda dan superficial. Kemudian dibuka fascia gastrocsoleus
sepanjang kompartemen. Dibuat insisi lain pada otot fleksor digitorum longus
dan dibebaskan seluruh kompartemen otot tibialis posterior. Jika terjadi
peningkatan tekanan pada kompartemen ini segera dibuka.
Fasciotomi pada lengan bawah :
Pendekatan Volar ( Henry )
Dekompresi kompartemen fleksor volar profunda dan superficial dapat
dilakukan dengan insisi tunggal. Insisi kulit dimulai dari proksimal ke fossa
antecubiti sampai ke palmar pada daerah tunnel carpal. Tekanan kompartemen
dapat diukur selama operasi untuk mengkonfirmasi dekompresi, tidak ada
penggunaan torniket. Insisi kulit mulai dari medial ke tendon bicep
bersebelahan dengan siku kemudian ke sisi radial tangan dan diperpanjangan
ke arah distal sepanjang brachioradialis dilanjutkan ke palmar. Kemudian
kompartemen fleksor superficial di insisi mulai titik 1 atau 2 cm diatas siku ke
arah bawah sampai pergelangan tangan.
Kemudian nervus radialis diidentifikasi dibawah brachioradialis,
keduanya kemudian ditarik ke arah radial. Kemudian fleksor carpi radialis dan
arteri radialis ditarik ke sisi ulnar yang akan mengekspos fleksor digitorum
profundus, fleksor pollicis longus, pronatus quadratus dan pronator teres.
Karena sindrom kompartemen biasanya melibatkan kompartemen fleksor
profunda harus dilakukan dekompresi fascia disekitar otot tersebut untuk
memastikan bahwa dekompresi yang adekuat telah dilakukan.
Pendekatan Volar Ulnar
Pendekatan volar ulnar dilakukan dengan cara yang sama dengan
pendekatan Henry. Lengan disupinasikan dan insisi mulai dari medial bagian
atas tendon bicep melewati lipatan siku terus ke bawah melewati garis ulnar
lengan bawah dan sampai ke carpal tunnel sepanjang lipatan thenar.
Fascia superficial pada fleksor carpi ulnaris di insisi ke atas sampai ke
aponeurosis siku dan ke carpal tunnel ke arah distal. Kemudian dicari batas
antara fleksor carpi ulnaris dan fleksor digitorum sublimis. Pada dasar fleksor
digitorum sublimis terdapat arteri dan nervus ulnaris yang harus dicari dan
dilindungi. Fascia pada kompartemen fleksor profunda kemudian di insisi.
Pendekatan Dorsal
Setelah kompartemen superficial dan fleksor profunda lengan bawah
didekompresi, harus diputuskan apakah perlu dilakukan fasciotomi dorsal
(ekstensor). Hal ini lebih baik ditentukan dengan pengukuran tekanan
kompartemen intraoperatif setelah dilakukan fasciotomi kompartemen fleksor.
Jika terjadi peningkatan tekanan pada kompartemen dorsal yang terus
meningkat, fasciotomi harus dilakukan dengan posisi lengan bawah pronasi.
Insisi lurus dari epikondilus lateral sampai garis tengah pergelangan tangan,
batas antara ekstensor carpi radialis brevis dan ekstensor digitorum komunis di
identifikasi kemudian dilakukan fasciotomi.
Fasciotomi untuk sindroma kompartemen kronik :
Fasciotomi insisi tunggal : Teknik FronekDibuat sebuah insisi 5 cm pada pertengahan fibula dan kaput tibia atau
melalui defek fascia jika terdapat hernia muskuler pada daerah keluarnya
nervus peroneal. Nervus peroneal segera dicari dan dilewatkan fasciotom ke
kompartemen anterior pada garis otot tibialis anterior. Pada kompartemen
lateral, fasciotom diarahkan ke posterior nervus peroneal superficial pada garis
fibular. Tutup kulit dengan cara biasa dan pasang pembalut steril.
Fasciotomi insisi ganda : Teknik RorebeckDibuat 2 insisi pada tungkai bawah 1 cm dibelakang garis
posteromedial tibia. Kemudian dicari vena saphenus pada insisi proksimal dan
tarik ke anterior bersama dengan saraf, masuk dan dibuka kompartemen
superficial kemudian fascia profunda di insisi. Kompartemen profunda
diekspos termasuk otot digitorum longus dan tibialis posterior dengan
merobek sambungan soleus. Kumparan neurovaskuler dan tendo tibialis
posterior kemudian di insisi ke proksimal dan distal fascia pada tendon
tersebut. Tibialis posterior adalah kunci dekompresi kompartemen posterior
dan biasanya berkontraksi ke proksimal antara fleksor hallucis longus,
lebarkan batas antaranya untuk memeriksa kontraksinya. Tutup luka diatas
drain untuk meminimalkan pembentukan hematom.
Perawatan pasca operasi :
Luka harus dibiarkan terbuka selama 5 hari kalau terdapat nekrosis otot dapat
dilakukan debridemen, kalau jaringan itu sehat luka dapat dijahit ( tanpa tegangan )
atau dilakukan pencangkokan kulit atau dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder.