KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUD SUBANG

UNIVERSITAS YARSIPERIODE AGUSTUS – SEPTEMBER

2014

PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. Engkay• Umur : 56 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Pusakajati• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• No. RM : 277980• Tanggal masuk RS : 17 Agustus 2014

• dr. Edi Prasetyo, Sp.SPembimbing:

• Dahlia Ardhyagarini Poernomo110 2010 062

Oleh:

II. ANAMNESIS

Keluhan utama: Tidak bisa bicara sejak 6 jam SMRS

Alloanamnesis dengan Ny. Erni (anak)Tanggal : 19 Agustus 2014

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien kesulitan bicara dan mengeluh nyeri kepala (deskripsikan ciri tension/cluster/migrain/undescribeable)

Esok harinya saat bangun tidur di siang hari, pasien mendadak tidak bisa bicara sama sekali.

3 jam setelah itu pasien dibawa ke Puskesmas dan hari itu juga dirujuk ke RSUD Subang dengan alasan denyut nadi yang lemah.

- Pasien dibawa ke IGD dan didapatkan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. (ada muntah, kejang, demam, atau apa ga di IGD) - Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), trauma (-)

- BAK 3 x/hari, belum BAB sejak masuk RS- Sulit makan dan minum (nyeri menelan)- Sering mengeluarkan air liur

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat keluhan serupa : disangkal• Riwayat hipertensi : diakui. Tidak rutin

dikontrol.• Riwayat DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Riwayat trauma kepala : disangkal• Pasien sering mengeluh nyeri kepala dan membaik

dengan obat warung.• Pasien pernah pingsan dan dirawat di RS karena

hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Kebiasaan• Merokok : disangkal• Minum alkohol : disangkal• Makan jeroan, gorengan : diakui.• Minum kopi diakui.• Aktivitas fisik kurang• Pasien jarang olahraga

III. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Sakit sedang Tanda vital

- Tekanan darah : 130 / 90 mmHg- Nadi : 76 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit- Suhu : 36,5 oC

Kepala : Normocephal Leher : Tidak teraba pembesaran KGB Thorax

- Jantung : BJ reguler, murmur (-), gallop (-)- Paru : Vesikuler, wheezing (-). rhonki (-)

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

IV. STATUS NEUROLOGIS• E4 M6 V kesan afasia motorikGCS

• Reflex cahaya : +/+• Diameter : ±3mmPupil

• Kaku kuduk : (-)• Laseque : >70°/ >70°• Kernig

:>135°/>135°• Brudzinski I : -/-• Brudzinski II : -/-

Tanda Rangsang Meningeal

V. Nervus Cranialis

N. I Subjektif (Tidak bisa dilakukan)Objektif

N. II VisusLapang Pandang (Tidak bisa dilakukan)Melihat WarnaFundus Okuli

N. III, IV, VIPergerakan Mata Baik / BaikStrabismus - / -Exophtalmus - / -Nistagmus - / -Diploplia Tidak dinilaiSela Mata

N. VMembuka mulut Baik / BaikMengunyah Baik / Baik Menggigit Baik / BaikReflek Kornea + / +Sensibilitas Muka (Tidak dilakukan)

N. VIIMengerutkan dahi Baik / BaikMenutup mata Baik / BaikMemperlihatkan gigi Baik / BaikLekukan nasolabialis Baik / Baik

N. VIIIDetik arlojiSuara berbisikTes Schwabach (Tidak dilakukan)Tes RinneTes Webber

N. IXSensibilitas Faring

N. XArkus Faring

N. XIMengangkat bahu Baik / BaikMemalingkan kepala Baik

N. XIIPergerakan lidah BaikTremor lidah -Artikulasi Afonia

BadanRespirasi Teratur, baikPergerakan Kolumna Vertebralis BaikSensibilitas

TaktilNyeri (Tidak dilakukan)Suhu

Reflek kulit perut

Anggota Gerak AtasMotorik

Pergerakan + / +Kekuatan 3333 / 5555 kesan hemiparese dextraTrofi (-)Tonus (+)

Reflek FisiologisBiceps (+)Triceps (+)

SensibilitasTaktil (Tidak dilakukan)NyeriSuhuDiskriminasi 2 titik

Anggota Gerak BawahMotorik

Pergerakan + / +Kekuatan 4444 / 5555 KESAN H.DEXTRA (yg GCS<15 pake kesan)Trofi (-)Tonus (+)

Reflek FisiologisPatella (+)Achilles (+)

Reflek PatologisBabinski + / -Chaddock - / -Schaeffer - / -Oppenheim - / -Gordon - / -Mendel TdRossolimo Td

KlonusPatella (-)Kaki

(-)Sensibilitas

TaktilNyeriSuhu (Td)Diskriminasi 2 titikGetar

Koordinasi, Gait, dan KeseimbanganCara Berjalan :Romberg Test : Tidak bisa dilakukanDisdiadokokinesis:Ataksia :Rebound Phenomen:Dismetri :

Gerakan – gerakan AbnormalTremor : (-)Athetose : (-)Mioklonik : (-)Chorea : (-)

Alat VegetativeMiksi : Dalam batas normalDefekasi : TergangguReflek Anal : TdReflek Kremaster : TdReflek Bulbukavernosus : Td

Skor Siriraj (dipakai pada serangan stroke <24 jam)

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (2 x diastol) – (3 x faktor ateroma) -12

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12= -4 Stroke iskemik / non hemoragik

V. ASSESMENTa) Dx 1

Diagnosa klinis (apa yg nampak dari anamnesa dan PF): kesan hemiparese dextra, afasia motorik, hipertensi, disfagia

Diagnosa Topis (letak) : Sub korteks hemisphere serebri sinistra

Diagnosa Etiologis (patofnya) : Iskemik serebri

Diagnosa Patologis (karena ada apa) : trombotik waktu istirahat. Ada proses. Dari lemah sampe gabisa ngapa-ngapain

VI. RESUME (yg positif” aja)Ny. Engkay 56 tahun, ibu rumah tangga tidak bisa bicara saat bangun tidur di siang hari dibawa ke puskesmas IGD

VII. RENCANA

a. Diagnostik : CT Scan non kontras Kesan infark lama basis frontalis sinistra

massa sugestif meningioma di parietal dextra dengan ukuran 5 x 4 cm

b. Terapi

Non medikamentosa - Diet cair 1900 kalori per NGT

Medikamentosa (yg umum2 aja, bukan merk obat) : - NaCl 0,9% 2x1 - Neuroprotektor Citicoline 250 mg IV - Anti kolesterol dan stabilisasi plak Simvastatin 1 x 10 mg - Piracetam 1 gr 3 x 1 IV - Anti hiperhomosistein (Vit. B12 Metilkobalamin, - asam folat 2 x 1

- Ranitidin 50mg/2 ml IV 2X1 - Manitol 4 X 125 mg

Rehabilitasi : Fisioterapi : speech therapy

d. Monitoring : a. Tanda vital b. Profil lipid - LDL, HDL - Trigliserida 132 mg / dl (18-8-14)

- Kolesterol total 346 mg /dl (18-8-14) c. Glukosa darah puasa 107 mg/dl (18-8-14) Glukosa darah sewaktu 74 mg/dl (18-8-14) d. EKG dalam batas normal (18-8-14) e. Tes fungsi ginjal f. Tes fungsi hati

e. Edukasi : Jauhi faktor risiko : makanan tinggi kolesterol Aktivitas fisik ditingkatkan Kontrol tekanan darah secara rutin Minum obat secara teratur

VIII. PROGNOSIS

a. Ad vitam : Dubia ad bonamb. Ad sanam : Dubia ad malamc. Ad fungsionam : ad malam

A. DEFINISIStroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh

sumbatan pada pembuluh darah servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih (Goetz, 2007).

Tinjauan Pustaka

(Ropper, et.al, 2005).

Penyebab Stroke Infark

•Defisit neurologis akan menghilang dalam waktu kurang dari 24 jam.

TIA (Transient Ischemic

Attack)

•Defisit neurologis akan menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam tapi kurang dari 21 hari

RIND(Reversible Ischemic Neurologik Deficit)

•Defisit neurologi berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.

Progressing Stroke (Stroke in Evolution)

•Kelainan neurologis sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

Complete Stroke

Klasifikasi

Faktor Resiko Stroke Infark

Tidak dapat dimodifikasi

• Usia• Jenis Kelamin• Faktor genetik atau

keturunan• Ras atau etnik

Dapat Dimodifikasi

• Hipertensi• Diabetes melitus• Dislipidemia• Alkohol• Kelainan Anatomis• Penyakit jantung• TIA• Merokok• Kurang aktivitas

fisik• Stress fisik dan

mental

Faktor Risiko Tambahan

• Lipoprotein (a)/Lp (a)

• LDL yang teroksidasi

• Inflamasi dan infeksi

• Hiperhomosisteinemi

• Baal atau lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh

• Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata

• Hilangnya keseimbangan atau koordinasi

• Dan nyeri kepala mendadak tanpa sebab yang jelas (Hartwig, 2006).

Gejala umum

Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut (De Freitas et al., 2009)

PATOGENESIS

Infark serebri

Terjadi bila suatu daerah diotak mengalami iskhemia

dan nekrosis

Akibat berkurangnya aliran darah keotak sampai dibawah

level kritis yang dibutuhkan untuk kehidupan sel.

DIAGNOSIS KLINIS• Untuk menegakkan diagnosis stroke, terlebih

dahulu dilakukan anamnesis mengenai gejala awal, perkembangan gejala, riwayat penyakit sebelumnya, faktor risiko yang ada, pengobatan yang sedang diajalani. Berikutnya adalah melakukan pemeriksaan neurologis lengkap untuk mengetahui kemungkinan letak lesi.

• Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan pemeriksaan gold standar untuk menegakkan diagnosis stroke (Rumantir, 2007).