UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda TanganNIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode

A. IdentitasNama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Agama :

Mondok di bangsal :

Pekerjaan :

Tanggal masuk :

Nomer CM :

B. AnamnesisDiberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal :

Sistem Cardiovaskular :

Sistem Respiratorius :

Sistem Gastrointestinal :

Sistem Urogenitale :

Sistem Integumentum :

Sistem Musculoskeletal :

Resume Anamnesis :

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum :

Kesadaran :

Status Gizi :

Status Antopometri :

Tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Warna Kulit :

Cephal :

Collum :

Thorax :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Urogenitale :

Extremitas

Superior dextra : Superior sinistra :

Inferior dextra : Inferior sinistra :

II. Status Lokalis

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. DIAGNOSIS BANDING

1.

2.

3.

4.

F. DIAGNOSIS KERJA

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS

Ad Vitam :

Ad Sanam :

Ad Functionam :

Ad Cosmeticam :